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1、高血压治疗策略的改变目的目的报告结束时我们能够：知道高血压治疗最新的指南。根据JNC-VI指南定义高血压。讨论JNC-VI推荐的诊疗方案。说明信息提供者在患者依从性中作用。了解逐步治疗的一些争论。新指南新指南美国联合会（JNC)6有关高血压预防、诊断、评估和治疗的报道（JNC6)1997世界卫生组织/国际高血压协会（WHO/ISH),针对初级保健医生处理高血压的指南1999英国高血压协会对高血压处理的指南1999国内：巴基斯坦高血压联盟国家合作组对高血压的首次报道1998JNC6(总结循证医学和共识）逐步讨论高血压的诊疗涵盖诸如美国黑人、孕妇和合并其它疾病状态的特殊人群的治疗策略定义正常高血压
2、分三组18岁以上成人高血压分三期18岁以上成人血压分类种类收缩压舒张压(mmHg)(mmHg)最佳120并且80正常130并且180或者110高血压治疗策略的改变（续）2次以上不同时间的随诊、每回测量2次以上，其平均值血压升高（140mmHg)则为高血压坐在椅子上，上臂平放,齐心脏水平在测量血压之前30分钟不能吸烟或者喝咖啡袖带长度应该是被测上臂周径的80高血压治疗策略的改变（续）测量血压必须在休息5分钟以后进行。重复测量血压至少间隔在2分钟以上，取平均值，如果两次测量的血压相差5mmHg以上应重复测量紧张的患者血压可以升高，导致误测（白大衣高血压）高血压治疗策略的改变（续）大多数人的血压随着
3、年龄的增长而升高但是血压升高不能看成老龄化的一部分单纯收缩压升高被认为是收缩压大于140mmHg，而且舒张压小于90mmHg治疗三种方式改变生活习惯合理的药物治疗（根据患者特点个体化用药）专业的卫生保健支持增强依从性改变生活习惯改变生活习惯对各期高血压均有效，并且是正常高限血压和1期高血压患者的首选方案改变生活习惯（续）减肥：同时降低胆固醇和糖尿病腹型肥胖者患高血压的风险上升腰围：女性34cm男性39cm运动运动快速步行保持4060的最大活动强度运动3045分钟一般最大活动强度由心率决定（220年龄0.4或0.6）高血压治疗策略的改变（续）DASH：膳食方案预防高血压和糖尿病膳食一样，DASH
4、膳食包括一些特殊的膳食及饮食的用量与糖尿病膳食不同，DASH膳食没有提供食物换算的方案食物来源以蔬菜为主每天仅有23种动物蛋白供应高血压治疗策略的改变（续）限钠：尤其对于美国黑人老年人糖尿病患者钠的摄入控制在75mg/day或更少（可以使收缩压降低5mmHg,舒张压降低2.6mmHg)戒烟节制饮酒：10oz葡萄酒2oz威士忌55岁女性65岁吸烟总胆固醇6.5mmol/l糖尿病早发心血管病的家族史左心室肥大（心电图，超声心动图，X线）蛋白尿和/或血清肌酐轻度升高1.2-2mg/dl（106-177mol/L超声或者放射学依据证实存在粥样硬化斑块（颈动脉，髂动脉，股动脉和主动脉）脑血管疾病缺血性卒
5、中脑出血一过性脑缺血发作心脏疾患心肌梗死心绞痛冠脉血管重建充血性心力衰竭危险分层（续）心血管疾病危险因子靶器官损害（TOD)并存的临床疾病2.其它影响预后的可逆性因素HDL降低LDL升高糖尿病患者微量白蛋白尿空腹血糖受损肥胖久坐的生活习惯纤维蛋白原上升高危因素社会经济和种族问题高危的地理区域灶状或者广泛的视网膜动脉病变(视网膜病变）肾脏疾病糖尿病肾病用药剂量及联合用药若不需要紧急降压，可以每天给药一次间隔4-6周随访来观察效果如果能够赖受药物但是疗效甚微，可以考虑逐步增加剂量或者加药直到血压控制当血压控制充分地控制后可以逐步减量许多高血压患者需要联合用药才能使血压降到目标水平用药剂量及联合用药
6、（续）不同种类的药物联合时可以强化降压效果小剂量的两种药物联合应用可以获得较好的疗效和较少的副反应例如： 利尿剂阻滞剂利尿剂ACEICCBACEI当单一治疗无效时，固定剂量的联合用药方便且易于接受用药剂量及联合用药（续）老年高血压：初始药物治疗利尿剂CCB合并特殊疾病的推荐用药合并特殊疾病的推荐用药并存疾病/特征推荐用药可选用药通常不用或有禁忌症的药物糖尿病合并蛋白尿ACEICCB（所有类型ACEI血管紧张素受体阻滞剂（ARB)谨慎使用利尿剂阻滞剂心衰ACEI利尿剂卡维地洛洛沙坦阻滞剂CCB单纯收缩性高血压利尿剂CCB（非二氢吡啶类）长效制剂ACEI血管紧张素受体阻滞剂(ARB)阻滞剂合并特殊
7、疾病的推荐用药合并特殊疾病的推荐用药并存疾病/特征推荐用药可选用药通常不用或有禁忌症的药物心肌梗死阻滞剂(无内在拟交感活性）ACEI降低心梗后死亡率利尿剂ACEIARB非二氢吡啶类CCB（地尔硫卓，维拉帕米）二氢吡啶类CCB，如硝苯地平（迅速释放加重心肌缺血）美国黑人利尿剂CCB（所有类型）ARB阻滞剂ACEI房性心动过速/房颤阻滞剂CCB（所有类型）利尿剂ACEIARB合并特殊疾病的推荐用药合并特殊疾病的推荐用药并存疾病/特征推荐用药可选用药通常不用或有禁忌症的药物心绞痛阻滞剂CCB利尿剂ACEIARB糖尿病小剂量利尿剂（密切监测）ACEIARBCCB（所有类型）阻滞剂血脂异常ARBACEI
8、CCB（所有类型）警惕使用利尿剂阻滞剂合并特殊疾病的推荐用药合并特殊疾病的推荐用药并存疾病/特征推荐用药可选用药通常不用或有禁忌症的药物原发性/老年性震颤阻滞剂ACEIARBCCB利尿剂甲状腺功能亢进阻滞剂偏头痛阻滞剂（非内源性拟交感活性）非二氢吡啶类CCB利尿剂ACEIARB二氢吡啶类CCB合并特殊疾病的推荐用药合并特殊疾病的推荐用药并存疾病/特征推荐用药可选用药通常不用或有禁忌症的药物骨质疏松噻嗪类利尿剂ACEI，ARBCCB，利尿剂围手术高血压阻滞剂前列腺疾病ARB利尿剂ACEI（肾功能严重功能不全时禁用）肾功能不全ARBCCB（所有类型）阻滞剂WHO/ISH高血压治疗指南高血压治疗指南
9、要点：运用分级而不是分期来评估高血压，其它评估指标和JNC-VI相同。在WHO/ISH高血压指南中，用 1，2，3级取代了JNC-VI中的轻中重分级临界高血压是1级高血压的亚组，如收缩压140149mmHg,舒张压9095mmHg英国高血压协会高血压诊疗指南英国高血压协会高血压诊疗指南要点：运用分级而不是分期对高血压分类对冠心病危险因素进行评估和分层单纯收缩期高血压定义为：收缩压160mmHg,舒张压180DBP1101:无危险因素低危中危高危2:1-2危险因素中危中危极高危3:3个及以上危险因素或合并糖尿病，TOD高危高危极高危4:ACC极高危极高危极高危高血压药物选择高血压药物选择:药物强
10、适应症相对适应症绝对禁忌症相对禁忌症利尿剂心衰老年性高血压收缩性高血压糖尿病痛风血脂异常性活跃的青年人受体阻滞剂 心绞痛心肌梗死后心动过速心衰妊娠糖尿病哮喘慢性阻塞性肺病心脏传导阻滞血脂异常运动员体力劳动者周围血管疾病高血压药物选择高血压药物选择:药物强适应症相对适应症绝对禁忌症相对禁忌症ACEI心衰左室功能不全心肌梗死后糖尿病肾病妊娠双侧肾动脉狭窄高钾血症心脏传导阻滞CCB心绞痛老年性高血压收缩性高血压周围血管疾病充血性心力衰竭高血压药物选择高血压药物选择:药物强适应症相对适应症绝对禁忌症相对禁忌症受体阻滞剂前列腺增生糖耐量异常血脂异常体位性低血压ARB其它药物有副作用时（如ACEI)心衰妊
11、娠双侧肾动脉狭窄高钾血症心脏传导阻滞参考文献BMJ 1999 Sep 4; 319:630- 635 - British Hypertension Society guidelines for Hypertension management 1999; Summary NEW: 9 - 13vEditorial - British guidelines on managing hypertensionWorld Health Organization- International Society of Hypertension - 1999 WHO-ISH Guidelines for the
12、 management of Hypertension - Journal of Hypertension (see on line articles, Volume 17, Issue 2, pages 151 - 183, February 1999).The Sixth Report of the Joint National Committee on the Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure JNC-V1- PDF format from the National Heart,
13、Lung and Blood Institute (NHLBI), National Institutes of Health (NIH) NEW updated URL 2-11参考文献vNHLBL JNC IV References Sheet.vNational Guideline Clearing House - Brief Summary NEW: 2 - 11.vArchives of Internal Medicine 1997 Nov 24 BAD LINK -NEW URL -waiting for 1997 back issues to be placed on-line
14、? vJNC V1: timing is everything Commentary - The Lancet 15 Nov 97.v JNC - 6 Guidelines Editorial - American Journal of Kidney Diseases May 1998vJNC Redux Editorial - American Journal of Kidney Diseases May 1998vTreatment of hypertension; insights from the JNC V1 report. Am Fam Physician 1998 Oct 15; 58 (6; 1323 - 30 - PubMed abstract)附注：附注：译者：译者：yaoyian2005yaoyian2005丁香园丁香园网址：丁香园网址：丁香园
