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1、临床执医病历分析题库临床执医病历分析题库( (带答案带答案) )病例摘要:男性,13 岁,因高热、头痛、频繁呕吐 4 天。患者 4 天前(1 月 15 日)突然高热达 40,伴发冷,寒战,同时出现剧烈头痛,头痛为全头痛。频繁呕吐,呈喷射性,吐出食物和胆汁,无上腹部不适,进食少,二便正常。所在学校有类似病人发生。查体:T395,P100 次/分,R22 次/分,Bp120/90mmHg,急性热病容,神清,皮肤散在少量出血点,浅表淋巴结未触及,巩膜无黄染,咽充血,扁桃体无肿大,颈强(+) ,两肺叩清音,无啰音,心界叩诊不大,心率 110 次/分,律齐,腹平软,肝脾肋下未触及,下肢不肿,Brudzi
2、nski 征(+),Kernig 征(+),Babinski 征(-)化验:血 WBC17.2109/L,N86,L14。要求:根据以上病史摘要,请将:诊断及诊断依据;鉴别诊断;进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间:12 分钟标准答案请根据以下标准给自自已打分:评分要点:(总分 20 分)一、诊断及诊断依据:8 分(一)诊断流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大。(4 分)(二)诊断依据1冬春季节发病(1 月 15 日),当地有本病发生(学校有类似病人)。(1 分)2急起高热,剧烈头痛,频繁喷射性呕吐,皮肤出血点和脑膜刺激征。(2 分)3化验血 WBC 总数及中性粒细胞比例增高。(1 分)二、鉴
3、别诊断:5 分1其他细菌引起的化脓性脑膜炎。(2 分)2结核性脑膜炎。(2 分)3病毒性脑膜炎。(1 分)三、进一步检查:4 分1腰穿:测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查(培养和涂片)。(1 分)2血培养或皮肤瘀点涂片。(1 分)3胸片除外肺炎和结核。(1 分)四、治疗原则:3 分1病原治疗:尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗生素药物,首选大剂量青霉素,并可应用氯霉素及三代头孢菌素。(2 分)2对症治疗:甘露醇降颅压及物理降温或用退热药。(1 分)病例摘要男性 25 岁,发热伴咳嗽一周,加重伴出血倾向三天。患者一周前前无明互诱因出现发热 385,伴全身酸痛,轻度咳嗽,无痰,给一般抗感
4、冒药治疗无效,一周来病情加重,刷牙时牙龈出血。病后一般状态差。既往体健,无药物过敏史。查体:T38.9,P100 次/分,R20 次/分,Bpl10/80mmHg。胸部皮肤有少许出血点,巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及,咽充血(+),扁桃体不大,胸骨轻压痛,心率 96 次/分,律齐肺部叩诊清音,右下肺少许湿啰音,腹平软,肝脾未及。化验:Hb80g/L,网织红细胞:0.5,WBC:4.4109/L,原幼细胞 25,plt:25109/L。要求:根据以上病史摘要,请将:诊断及诊断依据;鉴别诊断;进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间:12 分钟标准答案请根据以下标准给自自已打分:评分要点:(总分 20
5、 分)一、诊断及诊断依据:8 分(一)诊断l.急性白血病。(3 分)2肺部感染。(1 分)(二)诊断依据1急性白血病:急性发病,有发热和出血表现;查体:皮肤出血点,胸骨压痛(+);化验:Hb和 plt 减少,外周血片见到 25的原幼细胞。(2 分)2.肺感染:咳嗽,发热 38;查体发现右下肺湿啰音。(2 分)二、鉴别诊断:5 分1.白血病类型鉴别。(1 分)2.骨髓增生异常综合征。(2 分)三、进一步检查:4 分1骨髓穿刺检查及组化染色,必要时骨髓活检。(1.5 分)2进行 MIC 分型检查。(1.5 分)3胸片,腹部 B 超,痰细菌学检查,肝肾功能。(1 分)四、治疗原则:3 分1化疗:根据
6、细胞类型选择适当的化疗方案。(1.5 分)2支持对症治疗:包括抗生素控制感染。(1 分)3有条件者完全缓解后进行骨髓移植。(0.5 分)病史摘要:男性 52 岁,咳嗽二个月,加重并有血丝痰一周。患者二月来时常刺激性咳嗽,无痰,近一周来咳嗽加重,咳中等量白痰,痰中带血,无发热及胸痛。胸片示右肺阴影收入院发病以来,食欲精神好,体重无减轻。既往体健,无药物过敏史,无肝炎、肺结核史,吸烟 30 余年,12 支/日。查体:T:36.2,P:75 次分,R:16 次分,BP:12085mmHg,浅表淋巴结未触及,胸廓无畸形,心肺无异常,腹软,肝、脾未及,无压痛。化验:血常规 Hb120gL,WBC7.51
7、09L 胸片:右上肺可见 34cm 大小阴影。要求:根据以上病史摘要,请将:诊断及诊断依据;鉴别诊断;进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间:12 分钟标准答案请根据以下标准给自自已打分:评分要点:(总分 20 分)一、诊断及诊断依据:8 分(一)、诊断:右上肺占位性病变待查(原发性肺癌可能性大)。(4 分)(二),诊断依据:1刺激性咳嗽伴咳痰病史。(1 分)2有肺癌诱因既往三十年吸烟史。(1 分)3胸片右肺可见 33cm 大小阴影。(2 分)二、鉴别诊断:5 分1肺结核。(2 分)2肺部炎性肿块。(1.5 分)3肺良性肿瘤。(1.5 分)三、进一步检查:4 分1支气管镜检和或病灶细针穿刺活检
8、。(1 分)2胸部 CT。(1 分)3腹部 B 超,了解有无转移灶。(1 分)4痰细胞学检查。(1 分)四、治疗原则 3 分1手术治疗,右侧肺切除术。(2 分)2根据病理类型,术后化疗、放疗。(1 分)病例摘要:男性,50 岁,工人,发热、咳嗽五天。患者五天前雨淋后,出现寒战,发热,体温高达 40,伴咳嗽、咳少量白色粘痰。无痰中带血。无胸痛,无咽痛及关节痛。 在当地门诊口服退热止咳药及红霉素片后, 体温仍高, 在 38到 40之间波动。病后纳差,睡眠差,大小便正常,体重无变化。既住体健,无药物过敏史,个人史,家族史无特殊。体检:T38.2,P96 次分,R20 次分,Bpl2080mmHg.发
9、育正常,急性病容,营养中等,神清,无皮疹,浅表淋巴结不大,头部器官大致正常,咽无充血,扁桃体不大,颈静脉无怒张,气管居中,胸廓无畸形,呼吸平稳,左上肺叩浊,语颤增强,可闻湿性罗音,心界不大,心率 96 次分,律齐,无杂音,腹软,无压痛,肝脾未及。化验:Hb140gL,WBCl2.8109/L,中性 79,嗜酸 1%,淋巴 20,尿常规(-),粪便常规(-)。要求:根据以上病史摘要,请将:诊断及诊断依据;鉴别诊断;进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间:12 分钟标准答案请根据以下标准给自自已打分:评分要点:(总分 20 分)一、诊断及诊断依据(一)诊断左侧肺炎(肺炎球菌可能性大) 。(4 分)
10、(二)诊断依据1.发病急,高热,咳嗽,白粘痰。(1 分)2.左上肺叩诊浊音,语颤增强,可闻及湿性罗音。(2 分)3.血象 WBC 数增高,伴中性粒细胞比例增高。(1 分)二、鉴别诊断:5 分1.其他类型肺炎:葡萄球菌肺炎,干酪性肺炎,革兰阴性杆菌肺炎。(1 分)2.肺脓肿。(1 分)3.肺癌。(1 分)三、进一步检查:4 分1.X 线胸片。(2 分)2.痰培养+药敏试验。(2 分)四、治疗原则:3 分1.抗感染:抗生素。(2 分)2.对症治疗。(1 分)病例摘要:男性,40 岁,上腹部隐痛 2 月,黑便 1 周。2 月前开始出现上腹部隐痛不适,进食后明显,伴饱胀感,食欲逐渐下降,无明显恶心,呕
11、吐及呕血,自服胃药斯达舒胶囊,稍好转。近半月自觉乏力,消瘦,体重较 2 月前下降 3 公斤。近日大便色黑。来我院就诊,大便潜血(+),血 Hb90g/L,为进一步诊治收入院。既往:无消化道疾病史。查体:一般状况尚可,浅表淋巴结未及肿大,皮肤无黄染,结膜、口唇苍白,心肺未见异常,腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,肝脾未及,腹部未及包块,剑突下深压痛,移动性浊音(-),肠鸣音正常。辅助检查:上消化道造影示:胃窦小弯侧可见约 2.5cm 大小龛影,位于胃轮廓内,周围粘膜僵硬粗糙,腹部 B 超检查肝脾未见肝异常。要求:根据以上病史摘要,请将:诊断及诊断依据;鉴别诊断;进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
12、时间:12 分钟标准答案请根据以下标准给自自已打分:评分要点:(总分 20 分)一、诊断及诊断依据:8 分(一)诊断1胃癌。(3 分)2失血性贫血。(1 分)(二)诊断依据1腹痛、黑便、食欲下降、乏力、消瘦。(1 分)2结膜苍白,剑突下深压痛。(1 分)3上消化道造影所见。(1 分)4.大便潜血(+),血 Hb90gL。(1 分)二、鉴别诊断:5 分1消化性溃疡。(2.5 分)2胃炎。(2.5 分)三、进一步检查:4 分1胃镜检查,组织病理检查。(2 分)2放射线检查:CT、胸部 X 片。(2 分)四、治疗原则:3 分1胃癌根治术加化疗。(2 分)2支持疗法、对症治疗。(1 分)病例摘要:女性
13、,58 岁,渐进性劳累后呼吸困难 6 年,加重伴双下肢浮肿一个月患者 6 年前,在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷,休息约 1 小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降,稍微活动即感气短、胸闷,夜间时有憋醒,无心前区痛。曾在当地诊断为“心律失常、房颤” ,服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽,咳少量白色粘痰,气短明显,不能平卧,尿少,颜面及两下肢浮肿,腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170100mmHg)未经任何治疗。八年前有阵发心悸、气短发作。无结核、肝病和肾病史,无长期咳嗽、咳痰史;吸烟 40 年,不饮酒。查体:T371,P72 次分,R20 次分,Bp16096mmHg,神清合作,半卧位
14、,口唇轻度发绀,巩膜无黄染,颈静脉充盈,气管居中,甲状腺不大;两肺叩清音,左肺可闻及细湿罗音,心界向两侧扩大,心律不整,心率 92 次分,心前区可闻 III5 级收缩期吹风样杂音;腹软,肝肋下 2.5cm,有压痛,肝颈静脉反流征(+),脾未及,移动性浊音(-),肠鸣音减弱;双下肢明显凹陷性水肿。化验: 血常规 Hbl29gL, WBC6.7109L, 尿蛋白(), 比重 1.016, 镜检(-), BUN7.0mmolL,Crll3umolL,肝功能 ALT56uL,TBIL196umolL。要求:根据以上病史摘要,请将:诊断及诊断依据;鉴别诊断;进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间:12
15、分钟标准答案请根据以下标准给自自已打分:评分要点:(总分 20 分)一、诊断及诊断依据:8 分(一)诊断1高血压性心脏病:心脏扩大,心房纤颤,心功能 IV 级。(2 分)2高血压病 III 期(2 级,极高危险组)。(1 分)3肺部感染。(1 分)(二)诊断依据1高血压性心脏病:高血压病病史时间长,未治疗;心功能不全表现:心脏向两侧扩大,心律不齐。(2 分)2高血压病 III 期(2 级,极高危险组)。(2 分)二十余年血压高(170100mmHg);现在 Bp160100mmHg。(1 分)3肺部感染:咳嗽,发烧,左侧肺有细小湿啰音。(1 分)二、鉴别诊断:5 分1冠心病。(2 分)2扩张性
16、心肌病。(2 分)3风湿性心脏病二尖瓣关闭不全。(1 分)三、进一步检查:4 分1心电图、超声心动图。(1 分)2x 线胸片,必要时胸部 CT。(1 分)3腹部 B 超。(1 分)4血 AG,血 K+,Na+,Cl-。(1 分)四、治疗原则:3 分1病因治疗:合理应用降血压药。(1 分)2心衰治疗:吸氧、利尿、扩血管、强心药。(1 分)3对症治疗:控制感染等。(1 分)病例摘要:女性,64 岁,间歇腹胀、停止排便、排气伴腹痛 2 个月,加重 5 天急诊入院。患者 2 个多月来,无明显诱因间歇发作腹胀腹痛,停止排便,每次发作持续一周左右,经服药和对症治疗或输液后尚可缓解。5 天前起,再次发作,上
17、述症状加重,服药无效,且较前加重,近日不排便,不排气,呕吐一次,呕吐为胃内容物,不能进食。发病以来,乏力,消瘦,无明显发热。既往无结核及手术史。查体:T374,P70 次分,R20 次分,BP14090mmHg 慢性病容,神清,皮肤稍松弛,弹性尚可,浅表淋巴结未触及,巩膜无黄染。心肺检查未见异常全腹明显膨隆,未见胃肠型,叩鼓,肝脾未触及,全腹部轻度压痛,无肌紧张。左下腹深部隐约可及包块,约 5cm 直径大小,实性感,包块轻度压痛。移动性浊音(),肠鸣音活跃。辅助检查:Hb130gL,WBC53109Lx 线腹平片:右上腹可见液气平面。要求:根据以上病史摘要,请将:诊断及诊断依据;鉴别诊断;进一
18、步检查与治疗原则写在答题纸上。时间:12 分钟标准答案请根据以下标准给自自已打分:评分要点:(总分 20 分)一、诊断及诊断依据:8 分(一)诊断1.肠梗阻(不全性)。(3 分)2.左半结肠癌可能性大。(2 分)(二)诊断依据1.腹痛腹胀,停止排便排气,呕吐。(1 分)2.全腹膨胀,左下腹包块,肠鸣音活跃。(1 分)3.腹平片可见液气平面,提示肠梗阻。(1 分)二、鉴别诊断:5 分1.Corhn 病。(2 分)2.乙状结肠扭转。(2 分)3.肠结核。(1 分)三、进一步检查:4 分1.腹部 B 超。(1 分)2.钡剂灌肠造影。(2 分)3.纤维结肠镜检查。(1 分)四、治疗原则:3 分1.胃肠
19、减压,输液,低张灌肠。(1.5 分)2.开腹探查:肿瘤切除,肠道重建。(1.5 分)病例摘要:女性,40 岁,间断尿频、尿急,尿痛、腰痛和发热 15 年,再发加重 3 天。患者 15 年前无明显诱因出现间断发作尿频、尿急、尿痛,有时伴腰痛、发热,经抗炎和对症治疗后好转,平均每年发作 23 次。入院前 2 天无明显诱因发热达 39,无寒战,伴腰痛、尿频、尿急、尿痛,无肉眼血尿,无浮肿。自服氟哌酸无效,为进一步诊治入院。发病以来饮食可,大便正常,睡眠好,体重无明显变化。既往 47 年前患“十二指肠溃疡” ,经治疗已愈,无结核病密切接触史,无药物过敏史。查体:T389,P110 次分,R20 次分,
20、Bp12080mmHg,急性热病容,无皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,眼睑不肿,心肺无异常,腹平软,下腹部轻压痛,无肌紧张和反跳痛,肝脾未触及,双肾区叩痛(+),双下肢不肿。化验:Hbl32gL,WBC289109L,中性分叶 85,杆状 5,淋巴 5;尿蛋白(+),WBC 充满Hp,可见脓球和白细胞管型,RBC5-10Hp。要求:根据以上病史摘要,请将:诊断及诊断依据;鉴别诊断;进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间:12 分钟标准答案请根据以下标准给自自已打分:评分要点:(总分 20 分)一、诊断及诊断依据:8 分(一)诊断慢性肾盂肾炎急性发作。(4 分)(二)诊断依据1.反复发作的尿路
21、刺激症状,伴腰痛、发热,病程迁延。本次发病急剧。(2 分)2.下腹部轻压痛,双肾区叩痛(+)。(1 分)3.血 WBC 数和中性粒细胞比例均增高,尿蛋白(+),尿 WBC 充满Hp,可见脓球和 WBC 管型。(1 分)二、鉴别诊断:5 分1下尿路感染。(2 分)2肾、尿路结核。(2 分)3慢性肾小球肾炎。(1 分)三、进一步检查:4 分1血培养、尿培养、尿细菌苗落计数+药敏试验。(2 分)2肾功能(BUN,Scr,尿浓缩试验,尿渗透压,血尿2-MG)。(1 分)3泌尿系影像学检查(1VP),B 超。(1 分)四、治疗原则:3 分1抗感染治疗:合理有效抗生素。(2 分)2去除诱因,防止复发。(1
22、 分)病例摘要:男性,18 岁,咽部疼痛不适 3 周,浮肿,尿少 1 周。3 周前咽部疼痛不适,轻咳,无发热,未予治疗。近 1 周双眼睑浮肿,晨起时明显,同时尿量减少,200500ml日,尿色较红。于外院查尿蛋白(+),RBC、WBC 不详,血压增高,口服“阿莫西林”症状无好转来诊发病以来精神食欲可,轻度腰酸、乏力,无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡,体重 3 周来增加 6kg。既往体健,青霉素过敏,个人、家族史无特殊。查体:T368,P75 次分,R18 次分,Bp16098mmHg,无皮疹,浅表淋巴结未触及,眼睑水肿,巩膜无黄染,咽红,扁桃体不大,心肺无异常,腹软,肝脾不大,
23、移动性浊音(-),双肾区无叩痛,双下肢可凹性浮肿。化验:Hb140gL,WBC67109/L,plt210109L,尿蛋白(+),定量 3g24 小时,尿 WBC:01Hp,RBC:2030Hp,偶见颗粒管型,肝功能正常,Alb35.5gL,BUN8.5mmolL,Scr140molL。血 IgG、IgM、IgA 正常,C3:0.5gL,ASO8001UL,乙肝两对半(-)要求:根据以上病史摘要,请将:诊断及诊断依据;鉴别诊断;进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间:12 分钟标准答案请根据以下标准给自自已打分:评分要点:(总分 20 分)一、诊断及诊断依据:8 分(一)诊断急性肾小球肾炎(链
24、球菌感染后)。(4 分)(二)诊断依据1在部感染后 2 周发生少尿,浮肿(眼睑、下肢),尿色红,血压高(16096mmHg)。(1.5 分)2化验尿蛋白(+),有镜下血尿(RBC2030Hp),化验血有氮质血质,C2 低。(1.5 分)3链球菌感染史和 ASO 高。(1 分)二、鉴别诊断:5 分1其他病原体感染后急性肾炎,如病毒性肾炎。(1 分)2膜增殖肾小球肾炎。(1 分)3IgA 肾病。(1 分)4急进性肾小球肾炎。(1 分)5全身系统性疾病肾脏受累,如系统性红斑狼疮肾炎。(1 分)三、进一步检查:4 分1.腹部及双肾 B 超。(2 分)2必要时肾活检。(1 分)3ANA 谱。(1 分)四
25、、治疗原则:3 分1一般治疗:卧床休息,低盐饮食等。(1 分)2抗感染治疗、对症治疗:利尿消肿,降压等。(1 分)3中医药治疗;若进展发生急性肾衰时可透析治疗。(1 分)病例摘要:男性,60 岁,劳累后胸骨后疼痛 3 年,加重伴大汗 2 小时。患者 4 年前始无明显诱因出现劳累后性胸骨后疼痛,被迫停止活动后可缓解。患者于 2 小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛,压榨性,有濒死感。休息与口含硝酸甘油均不能缓解,伴大汗、恶心,呕吐过两次,为胃内容物。二便正常。既往无高血压和心绞痛病史,无药物过敏史。吸烟 20 余年,每天 1 包查体:T36.8,P101 次分,R20 次分,BPl0060mmHg。
26、急性痛苦病容,表情痛苦,平卧位,无紫绀,颈软,颈静脉无怒张,心界不大,心率 100 次分,有期前收缩 56 次分,心尖部可闻及第四心音,肺清无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。心电图示:STV1-5 升高,QRSV1-5 呈 Qr 型,T 波倒置和室性早搏。要求:根据以上病史摘要,请将:诊断及诊断依据;鉴别诊断;进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间:12 分钟标准答案请根据以下标准给自自已打分:评分要点:(总分 20 分)一、诊断及诊断依据:8 分(一)诊断1.冠心病急性前壁心肌梗死。(2.5 分)2.室性期前收缩。(1 分)3.心功能 1 级。(0.5 分)(二)诊断依据1.典型心绞痛史
27、,疼痛持续 2 小时不缓解,休息与口含硝酸甘油均无效,有吸烟史(危险因素)。(1 分)2.心电图示急性前壁心肌梗死,室性期前收缩。(2 分)3.查体心界不大,有期前收缩,心尖部有第四心音。(1 分)二、鉴别诊断:5 分1.心绞痛。(2 分)3.夹层动脉瘤。(2 分)3.急性心包炎。(1 分)三、进一步检查:4 分1.继续心电图检查,观察其动态变化。(1 分)2.化验心肌酶谱。(1 分)3.凝血功能检查,以备溶栓抗凝治疗。(1 分)4.化验血脂、血糖、肾功、超声心动图检查。(1 分)四、治疗原则:3 分1.绝对卧床休息 35 天,持续心电监护,低脂半流食。(1 分)2.溶栓治疗:发病 6 小时内
28、,无出凝血障碍及溶栓禁忌证,可用尿激酶、链激酶或 t-PA 溶栓治疗;抗凝治疗;溶栓后用肝素静滴,口服阿期匹林。(1 分)3.吸氧,解除疼痛哌替啶或吗啡,静滴硝酸甘油;消除心律失常:利多卡;有条件和必要时行介入治疗;保持大便通畅。(1 分)病例摘要:男性,10 岁,外伤后右肘肿痛,活动受限一小时。患儿一小时前奔跑中向前跌倒,手掌着地后,诉右肘部痛,不敢活动右上肢遂来急诊就医。急诊室检查:尚能合作右肘向后突出处于半屈曲位肘部肿胀,有皮下瘀斑。局部压痛明显,有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端,肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱,右手感觉运动正常。要求:根据以上病史摘要,请将:诊断及诊断依据;鉴别诊断
29、;进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间:12 分钟标准答案请根据以下标准给自自已打分:评分要点:(总分 20 分)一、诊断及诊断依据:8 分(一)诊断右肱骨髁上骨折(伸直型)。(4 分)(二)诊断依据1典型受伤机制。(2 分)2局部压痛及轴向挤压痛,并触及骨折近端。(1 分)3肘后三角关系正常。(1 分)二、鉴别诊断:5 分肘关节后脱位。(4 分)三、进一步检查:4 分右肘侧位 x 线片,明确诊断。(4 分)四、治疗原则:3 分手法复位(3 分)病例摘要:男性,24 岁,工人,高处坠地后呼吸困难 20 分钟患者 20 分钟前工作时从 3 米高处坠地,左侧胸先着落于地面的砖上,出现呼吸困难,被
30、急送入院。既往体健,无特殊可载查体:T365,P148 次分,R40 次分,Bp8050mmHg神清合作,痛苦状,呼吸急促,伴口唇膏紫,颈静脉怒张不明显。气管移向右侧,左胸廓饱满,呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音(第 4,5 肋)局部压痛明显。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓,呼吸音消失,右肺呼吸音较粗,未闻及啰音左心界叩诊不清,心律整,心率 130 次分,心音较弱,未闻及杂音。腹部平软,无压痛肌紧张,肝脾未及,肠鸣音正常,下肢无浮肿,四肢活动正常,未引出病理反射。要求:根据以上病史摘要,请将:诊断及诊断依据;鉴别诊断;进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间:12 分钟标准答
31、案请根据以下标准给自自已打分:评分要点:(总分 20 分)一、诊断及诊断依据:8 分(一)诊断1张力性气胸(左侧)。(2 分)2外伤性休克。(1 分)3多根肋骨骨折。(1 分)(二)诊断依据1外伤性休克(胸外伤史,BP8050mmHg)。(2 分)2多根肋骨骨折(左胸肋有骨擦音,局限性压痛明显)。(1 分)3张力性气胸(外伤性肋骨骨折,休克,进行性呼吸困难,青紫,广泛性皮下气肿,气管右移,左胸叩鼓,呼吸音消失)。(1 分)二、鉴别诊断:5 分1闭合性气胸(多半无紫绀,休克等)。(1 分)2心包压塞(无颈静脉努张,无舒张压上升,脉压差缩小等)。(1 分)3血胸(无胸腔积液体征,如伤侧胸部叩浊等)
32、。(1 分)4多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁,无反常呼吸等)。(1 分)三、进一步检查:4 分1胸穿。(2 分)2胸片正侧位。(1 分)3EKG,持续监测血压及其它生命体征,血气分析等。(1 分)四、治疗原则:3 分1纠正休克,输血输液,保证呼吸道通畅,吸氧。(1 分)2胸腔穿刺、闭式引流,必要时开胸探查。(1 分)3抗生素防治感染,对症治疗:镇痛、固定胸廓。(1 分)病例摘要:男性 25 岁,发热,咳嗽、乏力 10 天,加重牙龈出血、一周。10 天前着凉后出现发热 385,伴全身酸痛,轻度咳嗽,无痰,口服抗感冒药治疗无效,一周来病情加重,刷牙时牙龈出血并出现鼻衄。病后进食减少,睡眠差,体重无明
33、显变化。既往体健,无药物过敏史。查体:T38,P96 次分,R20 次分,Bpl2080mmHg。前胸和下肢皮肤有少许出血点,浅表淋巴结不大,巩膜不黄,咽充血(+),扁桃体不大,胸骨轻压痛,心率 96 次分,律齐肺部扣诊清音,右下肺少许湿罗音,腹平软,肝脾未及。化验:Hb80gL,网织红细胞 0.5,WBC5.4109L,原幼细胞 25,plt20109L,尿粪常规(-)。要求:根据以上病史摘要,请将:诊断及诊断依据;鉴别诊断;进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间:12 分钟标准答案请根据以下标准给自自已打分:评分要点:(总分 20 分)一、诊断及诊断依据:8 分(一)诊断l急性白血病。(3
34、 分)2肺部感染。(1 分)(一)诊断依据1急性白血病:急性发病,有发热和出血表现;查体:皮肤出血点,胸骨压痛(+);化验:Hb和 pit 减少,外周血片见到 25的原幼细胞。(2 分)2.肺感染:咳嗽,发热 38;查体发现右下肺湿罗音(2 分)二、鉴别诊断:5 分1.骨髓增生异常综合征。(1 分)2.类白血病反应。(1 分)3再生障碍性贫血。(1 分)三、进一步检查:4 分1骨髓穿刺检查及组化染色,分进行 MICM 分型检查。(2 分)2胸片,痰细菌学检查。(1 分)四、治疗原则((3 分))1根据细胞类型选择适当的化疗方案进行化疗。(1.5 分)2抗炎、支持对症治疗。(1 分)3骨髓移植。
35、(0.5 分)病例摘要:男性,7 岁,颜面浮肿 15 天,血尿、进行性少尿 3 天患儿 15 天前晨起发现双眼睑浮肿,尿色发红,3 天前,出现尿量进行性减少(具体不详) 。患儿两月来有咽部不适,无用药史,患病以来精神食欲稍差,大便正常,睡眠可既往曾患“气管炎、咽炎” ,无肾病史。查体:T369,P90 次分,R24 次分,Bpl4580mmHg,发育正常,营养中等,重病容,精神差,眼睑浮肿,结膜稍苍白,巩膜无黄染。咽稍充血,扁桃体 III肿大,未见脓性分泌物,粘膜无出血点。心肺无异常腹稍膨隆,肝肋下 2cm,无压痛,脾未及,移动性浊音(),肠鸣音存在。双下肢可压陷性水肿。化验:Hb90gL,R
36、BC301012L,网织红 14,WBC12.1109L,中性 82,淋巴 16,单核 2%,plt207109L,ESR110mmh,尿蛋白(+),红细胞 10-12高倍,白细胞 1-4高倍比重 1.010,24 小时尿蛋白定量 22g。血生化:BUN367mmolL,肌酐 54660umolL,总蛋白 60.9gL,白蛋白 354gL,胆固醇 45mmolL,补体 C3045gL,ASO:800IUL。要求:根据以上病史摘要,请将:诊断及诊断依据;鉴别诊断;进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间:12 分钟标准答案请根据以下标准给自自已打分:评分要点:(总分 20 分)一、诊断及诊断依据:
37、8 分(一)诊断1急性肾小球肾炎。(2 分)2急性肾功能不全。(2 分)(二)诊断依据1急性肾小球肾炎。(1 分)先有咽部感染,临床表现少尿,血尿,眼睑浮肿,双下肢可凹性水肿,血压高,尿蛋白(+),胆固醇 45mmolL,补体 C3045gL,ASO:800IUL。 。2急性肾功能不全:尿少,血 BUN 和肌酐明显升高(1 分)二、鉴别诊断:5 分1肾前性肾功能不全。(1 分)2病毒性肾炎。(1 分)3急进性肾炎。(1 分)4膜增殖性肾炎。(1 分)5IgA 肾病。(1 分)三、进一步检查:4 分1血液生化检查:血电解质检查,血气分析。(2 分)2B 超。(1 分)3X 线胸片、肾活检。(1
38、分)四、治疗原则:3 分1抗感染。(2 分)2利尿、降压。(1 分)3对症治疗,严格液体管理,限制水量。(1 分)病例摘要:女性,28 岁,怕热,多汗,心悸,易激动 3 月,加重 2 周。患者 3 个月前无明显诱因出现怕热多汗,心悸,说话多,易怒、失眠,2 周前上述症状加重,出现多食,劳累后心悸,夜间有时憋醒。病后大便每日两次,成形便,体重减轻 8kg。既往体健,无药物过敏史,月经初潮 14 岁,46 天30 天,近一年闭经,家中无类似患者。查体:T37C,P110 次分,R26 次分,Bpll060mmHg。发育正常,消瘦,自动体位,皮肤潮湿,浅表淋巴结不大,眼球突出,闭合障碍,唇无紫绀,甲
39、状腺 II肿大,质软,无结节,两上极可及震颤,可闻血管杂音,无颈静脉怒张,双肺正常,心界稍向左扩大,心率 150 次分,律不齐,心尖部可闻及 II6 级收缩期杂音,腹软,无压痛,肝脾肋下未及,无移动性浊音,肠鸣音正常,双下肢不肿,双膝、跟腱反射亢进,双Babinski 征()。要求:根据以上病史摘要,请将:诊断及诊断依据;鉴别诊断;进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间:12 分钟标准答案一、诊断及诊断依据:8 分(一)诊断1Graves 病。(2 分)2甲亢性心脏病。(2 分)(二)诊断依据1Graves 病:有多食、多汗怕热、易怒等病史。心率快,脉压大,眼球突出,甲状腺肿大,有震颤及血管杂
40、音。(2 分)2甲亢性心脏病:Graves 病伴有劳累后心慌、气短明显,夜间有憋醒;心界稍向左大,心率150 次分,提示心房纤颤。(2 分)二、鉴别诊断:5 分1继发甲亢。(2 分)2单纯性甲状腺肿。(2 分)3冠心病。(1 分)三、进一步检查:4 分1T3、T4、TSH 和 TGAb、TPOAb。(2 分)2心电图和超声心动图。(1 分)3心肌酶谱,血离子生化。(1 分)四、治疗原则:3 分1.抗甲状腺药物治疗。(2 分)2对症治疗:控制心衰:利尿,强心,扩血管。(1 分)病例摘要:男性,15 岁,咽部不适 2 周,浮肿,尿少 1 周。2 周前咽部疼痛不适,轻咳,无发热,未予治疗。近 1 周
41、双眼睑浮肿,晨起时明显,同时尿量减少,200500ml/日,尿色较红。于外院查尿蛋白(+),RBC、WBC 不详,血压增高,口服“阿莫西林”症状无好转,来就诊。发病以来精神食欲可,轻度腰酸、乏力,无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡,体重 3 周来增加 6kg。既往体健,青霉素过敏,个人、家族史无特殊。查体:T36.8,P75 次/分,R18 次/分,Bp160/98mmHg。无皮疹,浅表淋巴结未触及,眼睑水肿,巩膜无黄染,咽红,扁桃体不大。心肺无异常,腹软,肝脾不大,移动性浊音(-),双肾区无叩痛,双下肢可凹性浮肿。化验:Hb140g/L,WBC6.7109/L,plt21010
42、9/L,尿蛋白(+),定量 3g/24 小时,尿 WBC:01/Hp,RBC:2030/Hp,偶见颗粒管型,肝功能正常,Alb35.5g/L,BUN8.5mmol/L,Scr140mol/L。要求:根据以上病史摘要,请将:诊断及诊断依据;鉴别诊断;进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间:12 分钟标准答案请根据以下标准给自自已打分:评分要点:(总分 20 分)一、诊断及诊断依据:8 分(一)诊断急性肾小球肾炎(链球菌感染后)。(4 分)(三)诊断依据1在部感染后 2 周发生少尿,浮肿(眼睑、下肢),尿色红,血压高(160/96mmHg)。(1.5 分)2.化验尿蛋白(+),有镜下血尿(RBC2
43、030/Hp),化验血有氮质血质,C2 低。(1.5 分)3链球菌感染史和 ASO 高。(1 分)二、鉴别诊断:5 分1其他病原体感染后急性肾炎,如病毒性肾炎。(1 分)2膜增殖肾小球肾炎。(1 分)3IgA 肾病。(1 分)4急进性肾小球肾炎。(1 分)5全身系统性疾病肾脏受累,如系统性红斑狼疮肾炎。(1 分)三、进一步检查:4 分1.腹部及双肾 B 超。(2 分)2必要时肾活检。(1 分)3ANA 谱。(1 分)四、治疗原则:3 分1一般治疗:卧床休息,低盐饮食等。(1 分)2抗感染治疗、对症治疗:利尿消肿,降压等。(1 分)3中医药治疗;若进展发生急性肾衰时可透析治疗。(1 分)病历摘要
44、:女性 25 岁,间断低热、乏力、咳嗽一个月。一月来无诱因出现咳嗽、 咳少量白痰, 无痰中带血, 自觉午后发热, 多次自测体温不超过 38.0,乏力,盗汗,食欲较差,体重有所下降,口服消炎药治疗效果不明显。既往体健,无结核病接触史,无肝炎、肺结核病史,无药物过敏史。体检:T37.5P79 次/分 R22 次/分 BP120/70mmHg。慢性病容,消瘦、浅表淋巴结未触及肿大。右上肺呼吸音粗,未闻及水泡音,心率 79 次/分,律齐,腹软,肝、脾末触及。辅助检查:血常规:Hbl25g/LWBC8109/L;胸片:右上肺絮状阴影,边缘模糊。要求:根据以上病史摘要,请将:诊断及诊断依据;鉴别诊断;进一
45、步检查与治疗原则写在答题纸上。时间:12 分钟标准答案请根据以下标准给自自已打分:评分要点:(总分 20 分一、诊断依据:(8 分)(一)、诊断:右上肺浸润性肺结核(4 分)(二)、诊断依据:1.咳嗽、咳痰,低热、盗汗、消瘦等结核中毒表现,右上肺呼吸音粗。(2 分)2.胸片:右上肺絮状影,边缘模糊。(2 分)二、鉴别诊断:5 分1.肺炎。(2 分)2.肺癌。(2 分)3.肺炎性假瘤。(1 分)三、进一步检查:4 分1.痰找结核杆菌。(2 分)2.血沉,PPD。(1 分)四、治疗原则:3 分1.抗结核药物治疗(早期、联合、适量、规律、全程用药)。(2 分)2.支持疗法。(1 分)病例摘要:男性,
46、60 岁,突然昏迷 2 小时来诊。患者 2 小时前饮酒时,突然语言不清,随即昏倒在地,呕吐 1 次,为胃内容物。同时大小便失禁,被家人急送入院。既往有高血压病史 25 年,无肝炎、结核病史,无心脏病、糖尿病史,无药物过敏史。饮酒 30 年,每日饮白酒 4 两。查体:T36.8,P90 次/分,R20 次/分,BP210/120mmHg。中度昏迷,双眼向左凝视,瞳孔左侧 4mm,对光反应弱,右侧 2mm,对光反射灵敏。颈抵抗(+),心、肺、腹无异常。右侧偏瘫,腱反射亢进,右侧肢体少动。右侧 Babinski 征(+),右 Chaddock 征(+)。急查 CT:左豆状核区有一高密度灶,出血量约
47、40mL。要求:根据以上病史摘要,请将:诊断及诊断依据;鉴别诊断;进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间:12 分钟标准答案请根据以下标准给自自已打分:评分要点(总分 20 分)一、诊断及诊断依据:8 分(一)诊断:1.脑出血(左基底节区)。(2.5 分)右中枢性偏瘫。(0.5 分)右颞叶沟回疝形成(0.5 分)2.高血压病期(0.5 分)(二)诊断依据:1.饮酒中起病,颅压增高,右侧中枢性偏瘫伴昏迷。(2 分)2.脑 CT:左豆状核区高密度影。(1 分)3.双侧瞳孔不等大。(1 分)二、鉴别诊断:5 分1.脑梗塞。(3 分)2.脑栓塞。(2 分)三、进一步检查:4 分1出凝血时间。(2 分)
48、2定期复查 CT。(2 分)四、治疗原则:3 分1密切观察生命体征、控制血压。(1 分)2脱水降颅压。(1 分)3必要时手术治疗。(1 分)病例摘要:女性,27 岁,停经 50 天,间断阴道出血一周,突然下腹剧痛,伴头晕 1 小时。平素月经规律,颜色及血量均正常,无痛经。末次月经 2002 年 9 月 10 日,于 10 月 23 日开始阴道出血,量较少,色暗且淋漓不净。四天来常感头晕,乏力及下腹痛。二天前曾到某中医门诊诊治,服中药调经后阴道出血量增多,但仍少于平时月经量。今晨感到下腹剧痛,下坠时,头晕,并昏倒,遂来急诊。月经 14 岁初潮,量中等,无痛经24 岁结婚,孕 2 产 0,末次生产
49、 2 年前,带环 3 年。既往体健,否认心、肝、肾等疾患。查体:T36,P100 次/分,R20 次/分,BP80/50mmHg。急性病容,面色苍白。心肺无异常。外阴有血迹,阴道畅,宫颈光滑,有举痛,子宫前位,正常大小,稍软,可活动,轻压痛,子宫左后方可及 6cm6cm7cm 不规则包块,压痛明显,右侧(),后陷凹不饱满。化验:尿妊娠(),Hb91g/L,WBC10.3109/L,Plt150109/L。B 超:可见子宫左后 7.76.4cm 囊性包块,形状欠规则,无包膜反射,后陷凹有液性暗区。要求:根据以上病史摘要,请将:诊断及诊断依据;鉴别诊断;进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间:12
50、 分钟标准答案请根据以下标准给自自已打分:评分要点:(总分 20 分)一、诊断及诊断依据:8 分(一)诊断1左侧输卵管妊娠。(3 分)2.急性失血性休克。(1 分)(二)诊断依据1有停经史和阴道不规则出血史,突发下腹痛,伴有急性失血和休克表现。(2 分)2宫颈举痛,子宫左后可触及包块,B 超可见囊性包块,后陷凹有液性暗区。(2 分)二、鉴别诊断:5 分1卵巢滤泡或黄体囊肿破裂。(2 分)2.外科急腹症:急性阑尾炎、穿孔。(2 分)3.内科腹痛:急性肠炎、菌痢。(1 分)三、进一步检查:4 分1.后穹窿穿刺。(2 分)2尿、粪常规。(1 分)3.必要时内镜超声协助。(1 分)四、治疗原则((3
51、分))1抗休克:输液,必要时输血。(1 分)2开腹探查,清洗腹腔左输卵管切除。(2 分)病例摘要:男性,57 岁左季肋部被汽车撞伤 5 小时,口渴、心悸、头晕 1 小时。患者 5 小时前被汽车撞中左季肋部,当时疼痛剧烈,即至医院就诊。诊断为左胸肋骨骨折,卧床休息和局部固定后感觉好转,1 小时前觉全腹疼痛发胀,伴头晕、心悸,口渴、烦燥。查体:T37.0,P110 次/分,Bp92/60mmHg。神清,面色苍白,心肺(-)左季肋部皮下瘀斑,压痛。腹稍胀,全腹有明显压痛,以左上腹为著,肌紧张不明显,但有明显反跳痛,移动性浊音(),肠鸣音可闻,弱。化验:Hb80g/L,WBC90109/L。要求:根据
52、以上病史摘要,请将:诊断及诊断依据;鉴别诊断;进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间:12 分钟标准答案请根据以下标准给自自已打分:评分要点:(总分 20 分)一、诊断及诊断依据:8 分(一)诊断1脾破裂,腹腔内出血。(3 分)2左胸肋骨骨折。(1 分)(二)诊断依据1左季肋部外伤史,胸片证实肋骨骨折。(2 分)2腹痛遍及全腹,伴有失血症状,腹腔内出血体征。(2 分)二、鉴别诊断:5 分1单纯肋骨骨折及软组织挫伤。(2 分)2其他腹腔脏器损伤:肝、小肠。(2 分)3血胸。(1 分)三、进一步检查:4 分1腹部 B 超,腹部平片。(2 分)2胸片。(1 分)3腹腔穿刺。(1 分)四、治疗原则:3
53、 分1严密观察病情,防止休克,必要时输血。(1 分)2开腹探查:脾切除。(1 分)3.条件许可对缝合裂口或脾部分切除术。(1 分)病例摘要:男性,16 个月,间断性咳嗽 15 天,加重伴气喘 3 天。患儿半月前受凉后出现间断性咳嗽,无发热,未予特殊治疗,2 天来咳嗽加重,伴有喘促,呈阵发性,发病后患儿精神较差,吃奶可,睡眠欠平稳,大便 23 次/日。既往体健,第 1 胎第 1产,足月顺产,母乳喂养。查体:T37.2,P186 次/分,R70 次/分,Bp80/50mmHg。发育正常,营养中等,急性重病容,烦躁,自动体位,皮肤略苍白,无黄染、皮疹及出血点,皮下脂肪充盈,分布均匀。全身浅表淋巴结未
54、触及,头颅外形正常,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,咽充血,口周发绀,呼吸急促,鼻扇(+),三凹征(+)。胸廓无畸形,双肺可闻及喘鸣音及中细湿啰音。心界不大,心率 186 次/分,律齐,腹平软,肝肋下 3cm,无压痛,脾未及,肠鸣音正常,双下肢轻度凹陷性水肿。化验:血常规:Hb91g/L,RBC5.51012/L,WBC12.0109/L,中性 68,淋巴 32,pltl50109/L。尿粪常规正常。要求:根据以上病史摘要,请将:诊断及诊断依据;鉴别诊断;进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间:12 分钟标准答案请根据以下标准给自自已打分:评分要点:(总分 20 分)一、诊断及诊断依据:8 分(一)诊
55、断1.支气管肺炎。(2 分)2.心力衰竭。(2 分)(二)诊断依据1有诱因,表现咳嗽等,喘憋、烦燥、呼吸急促等。(1 分)2查体:口周发绀,鼻扇征(+),三凹征(+),两肺可闻及喘鸣音及湿啰音,有心衰体征:呼吸增快>60 次/分,心率明显增快>180 次/分,心音低钝,肝大,双下肢水肿。(2 分)3血象 WEC 数及中性分叶粒细胞增高。(1 分)二、鉴别诊断:5 分1葡萄球菌肺炎。(2 分)2病毒性肺炎。(2 分)3支原体肺炎。(1 分)三、进一步检查:4 分1查病原体(细菌培养和血清抗体)。(1 分)2.血气分析、X 线胸片、心电图、超声心动图。(2 分)3肝肾功能、血电解质。(
56、1 分)四、治疗原则:3 分1病原治疗:抗生素。(1 分)2心衰治疗;强心、利尿、扩血管剂。(1 分)3对症治疗:吸氧、祛痰、解痉平喘,糖皮质激素的应用。(1 分)病例摘要:患者男性、54 岁,劳累后心前区疼痛半月。患者半月前因劳累后出现胸骨后闷痛,无放射痛,休息同时含服“硝酸甘油”约 3-5 分钟后缓解,今日再次出现上述症状,含服“硝酸甘油”5 分钟后缓解。既往有高血压病史十余年,一直口服降压药物,无心脏病史,少量饮酒。父亲死于脑出血。体检:T36.8,P75 次/分,R18 次/分,BP140/90mmHg。双肺未闻及干湿啰音,心律规整,心率 88 次/分,肝脾不大,双下肢无浮肿。辅助检查
57、:心电图:窦性心率 86 次/分,心电轴-13。RV5+SVl=4.4mv。要求:根据以上病史摘要,请将:诊断及诊断依据;鉴别诊断;进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间:12 分钟标准答案请根据以下标准给自自已打分:评分要点:(总分 20 分)一、诊断及诊断依据:8 分(一)诊断:1冠心病初发型劳累性心绞痛。(4 分)2高血压病 III 期(1 级,极高危险组)。(1 分)(二)诊断依据:1心绞痛史。(1 分)2心电图改变。(1 分)3血压增高,既往有高血压病史,有家族史。(1 分)二、鉴别诊断:5 分1心内膜下心肌梗死。(2 分)2急性心包炎。(2 分)3肋间神经痛。(1 分)4心脏神经官
58、能症。(1 分)三、进一步检查:4 分1心电图负荷试验及 24 小时动态心电图。(2 分)2冠状动脉造影。(1 分)3核素心肌灌注显像。(1 分)四、治疗原则:3 分1减轻心脏负荷,改善冠状动脉血供:硝酸酯类,B-阻滞剂。(1 分)2抗凝治疗:阿斯匹林、肝素等。(1 分)3控制血压。(1 分)男性,3 岁,发热、呕吐、腹泻 2 天患儿 2 天前开始发热 39,然后开始吐泻,每日约呕吐 2-3 次,呕吐为非喷射性,吐出物为胃内容物,大便 10 余次/日,为黄色稀水便,蛋花汤样,无粘液及脓血,无特殊臭味,偶有轻咳。发病后食欲差,今日 8小时以来无尿。急性病容,精神萎靡,烦躁,全身皮肤无黄染,末见皮
59、疹,皮肤弹性差,眼窝明显凹陷。心率138 次/分,律齐,心音低钝,肺(),腹稍胀,肝肋下 lcm,肠鸣音存在。神经系统检查无异常。化验:Hb110g/L,WBC8.6109/L,plt250109/L,粪便常规偶见 WBC。要求:根据以上病史摘要,请将:诊断及诊断依据;鉴别诊断;进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间:12 分钟标准答案请根据以下标准给自自已打分:评分要点:(总分 20 分)一、诊断及诊断依据:8 分(一)诊断1婴儿腹泻:小儿肠炎,轮状病毒感染。(2 分)2重度等张性脱水。(1 分)3代谢性酸中毒。(1 分)(二)诊断依据1急性起病,发热,呕吐,大便 10 余次/日,稀水便、蛋
60、花汤样,镜检偶见 WBC,为轮状病毒感染的特点。(2 分)2有明显脱水表现:少尿至无尿,皮肤弹性差,前囟和眼窝明显凹陷,哭无泪,肢端凉,皮肤略发花。(1 分)3中重度代谢性酸中毒,呼吸深,急促,口唇樱桃红。(1 分)二、鉴别诊断:5 分1生理性腹泻。(2 分)2细菌性痢疾。(1 分)3坏死性肠炎。(1 分)4肠套叠。(1 分)三、进一步检查:4 分1血气分析及血电解质检查。(2 分)2大便找病原体(必要时)。(2 分)四、治疗原则:3 分1对症治疗。(1 分)2液体疗法:累积损失补充,继续及维持补充。(2 分)病例摘要:男性,32 岁,间断上腹痛,返酸、烧心 8 余年,加重 2 天,呕血、黑便
61、 6 小时8 余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛,返酸、烧心,餐后半小时明显,自服一些制酸胃药,可缓解。近 2 天来加重,纳差,服药后无效。6 小时前突觉上腹胀,恶心、头晕,先后两次解柏油样便,共约 500g,并呕吐咖啡样液 1 次,约 200ml。此后心悸、头晕、出冷汗,发病以来无发热。平素二便正常,睡眠好。既往 30 年前查体时发现肝功能异常,经保肝治疗后恢复正常,无手术、外伤和药物过敏史,无烟酒嗜好。查体:T36.7,P108 次/分,R22 次/分,BP90/70mmHg。神清,面色稍苍白,四肢湿冷,巩膜无黄染,皮肤粘膜无出血点和蜘蛛痣,全身浅表淋巴结不大,心肺无异常.腹平软,未见腹壁静
62、脉曲张,中上腹轻压痛,无肌紧张和反跳痛,全腔未触及包块,肝脾未及,移动性浊音(),肠鸣音 10 次/分,双下肢无水肿。化验:Hb80g/L,WBC5.0109/L,分类 N65,L32,M3,plt300109/L,大便隐血强阳性。要求:根据以上病史摘要,请将:诊断及诊断依据;鉴别诊断;进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间:12 分钟标准答案请根据以下标准给自自已打分:评分要点:(总分 20 分)一、诊断及诊断依据:8 分(一)诊断1.胃溃疡,合并出血。(3 分)2.失血性贫血,休克早期。(1 分)(二)诊断依据1.规律性餐后上腹痛,制酸药可缓解。(2 分)2.呕血,黑便,大便隐血阳性。(1
63、 分)3.查体上腹中压痛,四肢湿冷,脉压变小,Hb80g/L(<120g/L)。(1 分)二、鉴别诊断:5 分1.胃癌。(2 分)2.肝硬化,食管胃底静脉曲张破裂出血。(2 分)3.出血性胃炎。(1 分)三、进一步检查:4 分1.急诊胃镜。(2 分)2.x 线钡餐检查(出血停止后)。(2 分)3.肝肾功能。(1 分)四、治疗原则:3 分1.对症治疗,必要时抗休克输血。(1 分)2.抗溃疡病药物治疗。(1 分)3.内镜止血,必要时手术治疗。(1 分)病例摘要:男性,26 岁,腹痛、腹泻、发热 10 小时。患者于 10 小时前,出现下腹部不适,呈阵发性并伴有恶心,呕吐,呕吐物为胃内容物,自服
64、黄连素和吗叮啉,未见好转,腹痛由胃部移至右下腹部并出现发热(自测体温 38.5)及腹泻数次,为稀便,无脓血便,来我院急诊,查便常规阴性,查血象 WBC18109/L,急收入院。既往体健,无肝肾病史,无结核及疫水接触史,无药物过敏史。查体:T38.7,P120 次/分,BPl10/70mmHg。发育营养正常,全身皮肤无黄染,无出血点及皮疹,浅表淋巴结不大,眼睑无浮肿,结膜无苍白,巩膜无黄染,颈软,甲状腺不大,心界大小正常,心率 120 次/分,律齐,未闻及杂音。双肺呼吸音清,未闻干湿啰音,腹平,肝脾未及,无包块。全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著,无明显肌紧张及反跳痛,肠鸣音亢进:1015 次/分。
65、辅助检查:Hb162g/L,WBC25109/L,中性分叶 85,杆状 9%,尿常规()。粪便常规稀水样便,WBC35/高倍,RBC02/高倍,肝功能正常。要求:根据以上病史摘要,请将:诊断及诊断依据;鉴别诊断;进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间:12 分钟标准答案请根据以下标准给自自已打分:评分要点:(总分 20 分)一、诊断及诊断依据:8 分(一)诊断急性阑尾炎。(2 分)化脓性。(2 分)(二)诊断依据1.转移性右下腹痛。(2 分)2.右下腹固定压痛。(1 分)3.发热,白细胞增高。(1 分)二、鉴别诊断:5 分1急性胃肠炎、菌痢。(3 分)2尿路结石感染。(2 分)三、进一步检查:
66、4 分1腹部 B 超。(2 分)2复查粪便常规,血常规。(2 分)四、治疗原则:3 分1阑尾切除术。(2 分)2抗感染治疗。(1 分)病例摘要:女性,55 岁,多饮、多食、多尿、消瘦十余年,四肢未端麻木一个月十年前无明显诱因出现烦渴、多食、多饮,伴尿量增多,体重明显下降。门诊查血糖升高,给予口服用“优降糖”和“二甲双胍”治疗好转。近一个月来出现双下肢麻木,时有针刺样疼痛。大便正常,睡眠差。既往无药物过敏史,个人史和家族史无特殊。查体:T36C,P73 次/分,R18 次/分,Bpl50/100mmHg。巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及,颈软,颈静脉无怒张,心肺无异常。腹平软,肝脾未触及,双下肢可凹
67、性浮肿,感觉减退,膝腱反射消失,Babinski 征()。化验: 血 Hb120g/L, WBC7109/L, N65, L35, plt200109/L, 尿蛋白(+), 尿糖(+),WBC03/高倍,血糖 13.5mmol/L,BUN7.0mmol/L。要求:根据以上病史摘要,请将:诊断及诊断依据;鉴别诊断;进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间:12 分钟标准答案请根据以下标准给自自已打分:评分要点:(总分 20 分)一、诊断及诊断依据:8 分(一)诊断12 型糖尿病:糖尿病周围神经病变,糖尿病肾病。(3 分)2高血压病期。(1 分)(二)诊断依据1糖尿病 2 型及并发症:有典型糖尿病症
68、状:多饮、多尿、多食、消瘦,起病缓慢,相对较轻;空腹血糖70mmol/L;下肢麻木,时有针刺样疼痛,感觉减退,膝腱反射消失,尿蛋白(+)。(3分)2高血压病期:血压高于正常,无脏器损害客观证据。(1 分)二、鉴别诊断:5 分11 型糖尿病。(2 分)2肾性高血压。(2 分)3.肾病综合征。(1 分)三、进一步检查:4 分124 小时尿糖、尿蛋白定量。(2 分)2糖化血红蛋白及胰岛素和 C 肽释放试验。(1 分)3肝肾功能检查,血脂检查。(1 分)四、治疗原则:3 分1积极治疗糖尿病:控制饮食、调整降糖药、适当运动。(1.5 分)2一般治疗及对症治疗:控制血压,肾脏、神经等合并症的处理。(1.5
69、 分)病例摘要:男性,56 岁,右侧肢体麻木一月,不能活动伴嗜睡两小时。患者呈嗜睡状态,叫醒后能正确回答问题。无头痛,无恶心、呕吐,不发热,二便正常既往无药物过敏史,有高血压史 10 余年。无心脏病史病史。查体:T368,P80 次/分,R20 次/分,BP160/90mmHg。嗜睡,双眼向左凝视,双瞳孔等大 2mm,光反应正常,右侧鼻唇沟浅,伸舌偏右,心率 80 次/分,律齐,无异常杂音。右上下肢肌力 0 级,右侧腱反射低,右侧巴氏征(+)。化验:血象正常,血糖 8.6mmol/L脑 CT:左颞、顶叶大片低密度病灶。要求:根据以上病史摘要,请将:诊断及诊断依据;鉴别诊断;进一步检查与治疗原则
70、写在答题纸上。时间:12 分钟标准答案请根据以下标准给自自已打分:评分要点:(总分 20 分)一、诊断及诊断依据:8 分(一)诊断:1脑血栓形成。(2 分)2高血压病期。(1 分)3糖尿病。(1 分)(二)诊断依据:1老年患者,逐渐出现右侧偏瘫,既往有高血压病史。(2 分)2查体见 BP160/90mmHg,右侧偏瘫体征。(1 分)3CT 左大脑半球低密度病灶。(1 分)二、鉴别诊断:5 分1脑出血。(2 分)2脑栓塞。(2 分)3颅内占位病变。(1 分)三、进一步检查:4 分1MRl。(1 分)2血管造影(MRA、DSA)。(1 分)3颅脑及颈部血管超声。(2 分)四、治疗原则:3 分1溶栓
71、治疗。(1 分)2抗凝:抗血小板聚集治疗,必要时应用抗凝制剂(在监测凝血酶原情况下进行)。(1 分)3对症处理(控制高血压、高血糖等)及早期康复治疗。(1 分)病例摘要:男性,35 岁,尿道口脓性分泌物,排尿痛 1 周。患者一周前因不洁性生活史后出现尿道口红肿,出现脓性白色分泌物,量少,排尿疼痛,未予治疗。发病以来,无发热,一般状况尚可。查体:T365,P90 次/分,R20 次/分,Bp120/90mmHg,神清,皮肤无黄染,巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及,咽无充血,扁桃体无肿大,颈软,两肺叩清音,无啰音,心界叩诊不大,心率 90 次/分,律齐,腹平软,肝脾肋下未触及,下肢不肿,肾区叩痛(-)
72、 ,尿道口外翻红肿,表面有脓性分泌物。尿道口分泌物涂片:革兰氏阴性双球菌阳性。要求:根据以上病史摘要,请将:诊断及诊断依据;鉴别诊断;进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间:12 分钟标准答案请根据以下标准给自自已打分:评分要点:(总分 20 分)一、诊断及诊断依据:8 分(一)诊断淋菌性尿道炎。(4 分)(二)诊断依据1有不洁性生活史。(1 分)2尿道口外翻红肿,表面有脓性分泌物。(2 分)3尿道口分泌物涂片:革兰氏阴性双球菌阳性。(1 分)二、鉴别诊断:5 分1非特异性尿道炎。(3 分)2滴虫性尿道炎。(2 分)三、进一步检查:4 分1血尿常规。(2 分)2双肾、腹部 B 超。(2 分)四
73、、治疗原则:3 分抗淋菌治疗。(3 分)病例摘要:女性,30 岁,昏迷伴四肢抽搐 1 小时。患者 1 个小时前与家人争吵后,服敌敌畏 200ml,家人发现后已神志不清,急送来诊,大小便失禁,出汗多。既往体健,无肝、肾、糖尿病史,无药物过敏史,月经史、个人史及家族史无特殊。查体:T35.5,P62 次/分,R15 次/分,Bp100/60mmHg。平卧位,神志不清,被动体位,压眶上有反应,皮肤湿冷,肌肉颤动,巩膜不黄,瞳孔针尖样,对光反射弱,口角流涎,肺叩清音,两肺较多哮鸣音和散在湿啰音,心界不大,心率 62 次/分,律齐,无杂音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。四肢肌肉强直性痉挛,巴彬斯基征阳性
74、。要求:根据以上病史摘要,请将:诊断及诊断依据;鉴别诊断;进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间:12 分钟标准答案请根据以下标准给自自已打分:评分要点:(总分 20 分)一、诊断及诊断依据:8 分(一)诊断急性有机磷农药中毒(4 分)(二)诊断依据1明确服药史,迅速神志不清。(2 分)2查体发现肌颤,瞳孔呈针尖样,流涎,两肺哮鸣音和湿啰音,心率慢、四肢肌肉强直性痉挛,巴彬斯基征阳性等毒蕈碱样表现和烟碱样表现。(2 分)二、鉴别诊断:5 分1全身性疾病致昏迷;肝昏迷,尿毒症昏迷,糖尿病酮症酸中毒昏迷。(2 分)2其他急性中毒:安眠药等中毒。(2 分)3脑血管病。(1 分)三、进一步检查:4 分
75、1血胆碱酯酶活力测定。(2 分)2血气分析。(1 分)3肝肾功能、血糖、血电解质。(1 分)四、治疗原则:3 分1迅速清除体内毒物:洗胃、导泻。(1 分)2特效解毒剂:胆碱酯酶复活剂:解磷定应用等抗胆碱药:阿托品的应用。(1 分)3对症治疗:包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅,氧疗、必要时人工呼吸机等。(1 分)病例摘要:男性,55 岁,发现昏迷 1 小时。1 小时前患者被发现叫不醒, ,房间有一煤火炉,周围未见呕吐物及异常药瓶。昨晚还一切正常,未述有何不适。平素身体健康。无高血压病史,无肝、肾和糖尿病史,无药物过敏史。查体:T36.8,P98 次/分,R24 次/分,Bpl60/90mmH
76、g。昏迷,呼之不应,皮肤粘膜无出血点,浅表淋巴未触及,巩膜无黄染,瞳孔等大,直径 3m,对光反射灵敏,口唇樱桃红色,颈软,无抵抗,甲状腺(-),心界不大,心率 98 次/分,律齐,无杂音,肺叩清,无啰音,腹平软,肝脾未触及,克氏征(-),布氏征(-),双巴氏征(+),四肢肌力对称化验:血 Hbl30g/L,WBC6.8109/L,N68,L28,M4,尿常规(-)。ALT381U/L,TP68g/L,Alb38g/L,TBIL18mol/L,DBIL4mol/L,Scr90mol/L,BUN6mmol/L,血 K+40mmol/L,Na+140mmol/L,Cl-98mmol/L。要求:根据以
77、上病史摘要,请将:诊断及诊断依据;鉴别诊断;进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间:12 分钟标准答案请根据以下标准给自自已打分:评分要点:(总分 20 分)一、诊断及诊断依据:8 分(一)诊断急性一氧化碳中毒。(4 分)(二)诊断依据1急性一氧化碳中毒患者突然昏迷,无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况。房间内有一煤火炉,有一氧化碳中毒来源,无其他中毒证据。(2 分)2查体,见口唇樱桃红色。(2 分)二、鉴别诊断:5 分1脑血管病。(2 分)2其他急性中毒:安眠药等中毒。(2 分)3全身性疾病致昏迷。(1 分)三、进一步检查:4 分1碳氧血红蛋白定性和定量试验。(2 分)2血气分析。(1 分
78、)3脑 CT。(1 分)四、治疗原则:3 分1保证气道通畅,吸氧,有条件高压氧治疗。(1 分)2防治脑水肿,改善脑组织代谢。(1 分)3对症治疗、防治并发症和预防迟发性神经病变。(1 分)病例摘要:女性,55 岁,右上腹持续疼痛一周,加重伴发热一天患者一周前进食油腻食物后出现右上腹隐痛, 未予治疗, 昨天中午吃煎鸡蛋后上述症状开始加剧,疼痛向右侧腰背部放射,伴恶心,未吐。发热 38 度左右,无畏寒,寒战。大便稀,无脓血。小便正常。既往无心肺疾患,无肝胆病史。查体:T38.5,P90 次/分,R18 次/分,BP120/90mmHg。急性病容,表情痛苦,皮肤巩膜无黄染,锁骨上淋巴结未及肿大。心肺
79、检查耒见异常腹部未见胃肠型,右上腹局限性肌紧张,右肋下可及约 5cm 直径大小之包块边缘,触痛,Murphy 征(+)。肝脾未及,腹部叩呈鼓音,移动性浊音(-),肠鸣音较弱。辅助检查:Hb120g/L,WBC162109/L,N89。要求:根据以上病史摘要,请将:诊断及诊断依据;鉴别诊断;进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间:12 分钟标准答案请根据以下标准给自自已打分:评分要点:(总分 20 分)一、诊断及诊断依据:8 分(一)诊断急性胆囊炎。(5 分)(二)诊断依据1发作性右上腹痛,向同侧腰背部放射,伴发热。(1 分)2右肋下可及压痛之包块,局限性肌紧张,Murphy 征(+)。(1 分
80、)3WBC 上升,中性粒细胞增高。(1 分)二、鉴别诊断:5 分1胃扩张,胃炎或穿孔。(2 分)2肝脓肿。(2 分)3急性胰腺炎。(1分)三进一步检查:4 分1腹部 B 超、CT。(2 分)2血尿淀粉酶,肝功能。(1 分)3腹部立位 x 线片。(1 分)四、治疗原则:3 分1抗感染,利胆治疗。(1 分)2开腹探查:胆囊切除术。(1 分)3对症治疗。(1 分)病例摘要:男性 25 岁,发热伴咳嗽一周,加重伴出血倾向三天。患者一周前前无明互诱因出现发热 385,伴全身酸痛,轻度咳嗽,无痰,给一般抗感冒药治疗无效,一周来病情加重,刷牙时牙龈出血。病后一般状态差。既往体健,无药物过敏史。查体:T38.
81、9,P100 次/分,R20 次/分,Bpl10/80mmHg,胸部皮肤有少许出血点,巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及,咽充血(+),扁桃体不大,胸骨轻压痛,心率 96 次/分,律齐肺部叩诊清音,右下肺少许湿啰音,腹平软,肝脾未及。化验:Hb:80g/L,网织红细胞:05,WBC:44109/L,原幼细胞 25,plt:25109/L。要求:根据以上病史摘要,请将:诊断及诊断依据;鉴别诊断;进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间:12 分钟标准答案请根据以下标准给自自已打分:评分要点:(总分 20 分)一、诊断及诊断依据:8 分(一)诊断l.急性白血病。(3 分)2肺部感染。(1 分)(一)诊断依
82、据1急性白血病:急性发病,有发热和出血表现;查体:皮肤出血点,胸骨压痛(+);化验:Hb和 plt 减少,外周血片见到 25的原幼细胞。(2 分)2.肺感染:咳嗽,发热 38;查体发现右下肺湿啰音。(2 分)二、鉴别诊断:5 分1.白血病类型鉴别。(1 分)2.骨髓增生异常综合征。(2 分)三、进一步检查:4 分1骨髓穿刺检查及组化染色,必要时骨髓活检。(1.5 分)2进行 MIC 分型检查。(1.5 分)3胸片,腹部 B 超,痰细菌学检查,肝肾功能。(1 分)四、治疗原则:3 分1化疗:根据细胞类型选择适当的化疗方案。(1.5 分)2支持对症治疗:包括抗生素控制感染。(1 分)3有条件者完全
83、缓解后进行骨髓移植。(0.5 分)病例摘要:男性,18 岁,腹痛、腹泻、呕吐,发热 8 小时,加重 2 小时。患者于入院前 8 前小时,在餐馆吃饭后,出现腹部不适,呈阵发性并伴有恶心。自服吗叮啉等药物,未见好转,并出现呕吐胃内容物,发热及腹泻数次,为稀便,发热。两小时前,腹痛加重,伴发热 38.6, 腹痛由胃部移至右下腹部, 仍有腹泻, 夜里再来就诊, 查血象 WBC23109/L,急收入院。既往体健,无肝肾病史,无结核及疫水接触史,无药物过敏史。查体:T38.5,P120 次/分,BPl00/70mmHg。发育营养正常,全身皮肤无黄染,无出血点及皮疹,浅表淋巴结不大,眼睑无浮肿,结膜无苍白,
84、巩膜无黄染,颈软,甲状腺不大,心界大小正常,心率 120次/分,律齐耒闻及杂音,双肺清,未闻干湿啰音,腹平,肝脾未及。无包块,全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著,无明显肌紧张,肠鸣音正常。辅助检查:Hb140g/L,WBC22.5109/L,中性分叶 86,杆状 8%,尿常规(),粪便常规稀水样便,WBC35/高倍,RBC02/高倍,肝功能正常。要求:根据以上病史摘要,请将:诊断及诊断依据;鉴别诊断;进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间:12 分钟标准答案请根据以下标准给自自已打分:评分要点:(总分 20 分)一、诊断及诊断依据:8 分(一)诊断急性阑尾炎(化脓性)。(4 分)(二)诊断依据1.转移性右下腹痛,发热,右下腹固定压痛、反跳痛。(3 分)2.白细胞增高。(1 分)二、鉴别诊断:5 分1急性胃肠炎、菌痢。(3 分)2尿路结石、感染。(2 分)三、进一步检查:4 分1复查粪便常规,血常规。(2 分)2B 超:回盲区,阑尾形态。(2 分)四、治疗原则:3 分1抗感染治疗。(1 分)2开腹探查、阑尾切除术。(2 分)