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1、外科营养外科营养（surgical nutrition）l1967年Dudric和Wilmore通过小狗实验，经腔静脉输高热量与氮源可促进动物生长发育，并在小儿外科病人中应用成功。l由于外科医师是临床营养支持的先驱，故有人称之为外科营养外科营养。 1.TPN（total parenteral nutrition）全肠外营养、TEN（total enteral nutrition）全肠内营养：指病人所需的合理配比的营养素完全由肠外或肠内供给。 2. PN（parenteral nutrition）肠外营养、EN（enteral nutrition） 肠内营养：指从肠外或肠内补充给病人的部分营养素
2、，包括氨基酸、脂肪、糖、维生素和矿物质等，均系小分子营养素组成，与普通的食物有根本的区别。临床营养是适应现代治疗学的需要而发展起来的，可通过肠外或肠内营养支持来提供生命所需的营养基质。现代营养支持已不再是单纯供给营养的方法，而是治疗疾病治疗疾病的措施之一。第一节第一节外科病人的代谢变化外科病人的代谢变化（metabolism）（一）饥饿时的代谢变化l脂肪在肝脏代谢致血中酮体升高，大脑等组织以酮体作为能源，减少了糖的需要，从而减少了肌蛋白的分解。l乳酸和丙酮酸成为肝中糖原异生的主要原料。l肌蛋白分解减少，尿素氮排出减少。l肾脏摄取肌释放的谷氨酰胺通过糖异生合成葡萄糖。产生的氮随尿排出改善酮症酸中
3、毒。l血糖轻度下降，死亡前才突然下降。 饥饿时的代谢变化是在神经内分泌的调节饥饿时的代谢变化是在神经内分泌的调节下进行的。下进行的。（二）手术创伤对机体代谢的影响l手术后的应激状态使体内促分解代谢激素，包括儿茶酚胺、糖皮质激素、促生长激素、胰高血糖素等增多。而胰岛素分泌减少，致糖原分解和糖异生增加，出现高血糖。l体内蛋白质分解加剧，尿中尿素氮的排出增加，出现负氮平衡。l这些分解代谢难以被外源性营养所纠正，称之为自身相食自身相食（autocannibalism）现象。l1987年提出的代谢支持（metabolic support）概念，目的是保护代谢通路，不致于因不当的营养供给而加重机体器官和功
4、能的损害。第二节第二节营养状态的评定与监测营养状态的评定与监测（assessment and surveillance of nutrition）一、临床指标一、临床指标1、身高与体重、身高与体重l身高身高较恒定，可以估计营养需要量。l体重体重可以直接评定营养状态。2、机体脂肪储存、机体脂肪储存l脂肪组织是机体储存能量的主要组织，可测量肱三头肌皮肤褶折厚度来确实。l测量方法测量方法：取尺骨鹰嘴至肩胛骨喙突的中点，以手指紧捏此处的皮肤及脂肪使其与肌肉分开，以卡尺测量褶折的厚度（mm）。l正常参考值正常参考值：男性为8.3mm，女性为15.3mm。l较正常减少35%40%为重度营养不良，25%34
5、%为中度，24%以下为轻度。3、机体肌肉储存、机体肌肉储存l可测量上臂肌肉周径来判断。l测量部位测量部位：同上臂脂肪测量处。l结果结果：臂肌围（cm）=臂围径（cm）肱三头肌皮肤褶折厚度（cm）3.14二、实验室检测二、实验室检测1、内脏蛋白质状况、内脏蛋白质状况l清蛋白清蛋白：是最常应用的指标，但其周转率慢，合成速度易受其他因素的影响，半寿期为21天，不能迅速显示总体蛋白质消长的情况。l转铁蛋白转铁蛋白：半寿期较短（8天），细胞外储存量少（4mg），是一项较敏感的指标。l前白蛋白前白蛋白：主要是视黄醇结合蛋白和甲状腺素结合前清蛋白，半寿期短，生物特异性高，但易受肝损害的影响。l纤维连接蛋白纤
6、维连接蛋白：对免疫抗体甚为重要，在饥饿、创伤及肿瘤情况下下降，半寿期为2天，可作为短期监测指标。2、免疫功能测定、免疫功能测定l周围血总淋巴细胞计数周围血总淋巴细胞计数：正常值为1500/mm3,营养不良时下降。l延迟型皮肤过敏试验延迟型皮肤过敏试验：以结核菌素纯制蛋白衍生物、链激酶/链菌酶、流行性腮腺炎皮肤抗原或白色念珠菌提取液、植物血球凝集素等作为抗原注入皮内进行试验，观察其反应。5种抗原全无反应或部分反应说明有营养不良所致的免疫功能低下。特异性较差。3、氮平衡测定、氮平衡测定l氮平衡可反映动态蛋白质分解和摄入的平衡状态，也可了解机体的代谢情况，并可监测营养支持的效果。l氮平衡为零，表明机
7、体蛋白的损耗与修复处于动态平衡。l计算公式计算公式：氮平衡氮摄入量 静脉输入氮量或口服蛋白质（g）6.25氮排出量（尿中尿素氮3g ）l(4)食物中蛋白质每6.25g含1g氮。4、尿、尿3- 甲基组氨酸的测定甲基组氨酸的测定l肌肉含有各种甲基化氨基酸，因而期望将其作为肌肉分解的指标。l肌肉分解的指标应具备下述特点：只在与肌蛋白结合才发生变化；在蛋白质中不进一步代谢；在肌肉中的含量相对恒定，至少与肌蛋白质有关；在其他组织中的含量低；在代谢释放其他氨基酸时，该物质释放的比例与一般肌肉分解的比例相一致； 不再被利用；为已知物质；肾阈低；必须接近100%排泄。l3-甲基氨基酸基本符合上述要求。它的增加
8、表示肌肉蛋白质处于分解状态，亦提示病人仍处于应激状态。5、人体组成分析、人体组成分析l了解人体组成对研究能量代谢、营养评价及监测营养疗效有重要意义。l既往采用同位素稀释法、中子活化法、CT检测法，但方法复杂、价格昂贵。l现在多采用生物电阻抗法（BIA），利用多个频率电阻抗可以准确评价总体水、细胞外液和细胞内液。三、营养不良的诊断三、营养不良的诊断1、蛋白质营养不良、蛋白质营养不良l营养良好的病人患严重疾病时，由于分解代谢和营养素摄取不足，内脏蛋白与免疫功能的测定常降低，但人体测量的数值（体重/身高、皮肤褶折厚度、上臂肌围）正常，临床易忽视，应加强前者的测定。l多见于营养良好的病人患严重疾病时应
9、急状态下的反应。2、蛋白质、蛋白质- 能量营养不良能量营养不良l表现为体重下降，人体测量数值及肌酐身高指数均较低，但血清蛋白可维持在正常范围。l多见于疾病已持续了一个过程，同时伴有营养摄入不足的病人。3、混合型营养不良、混合型营养不良l由于长期营养不良所致，骨骼肌与内脏蛋白均有下降，内源脂肪与蛋白质储备空虚，多种器官功能受损，感染与并发症的发生率均高。l是一种非常严重和危及生命的营养不良。第三节第三节营养物质的需要量营养物质的需要量健康人的营养物质需要量是根据身高、体重、年龄、性别等数据推算出的基础能量消基础能量消耗耗（basal energy expenditure,BEE）而定。BEE的检
10、测有Harris-benedict公式和Shizgal-Rosa公式。对于手术后病人，由于应激情况下的病理生理变化不同与健康人，计算结果与实测结果有很大差异，计算结果应加上临床校正系数。所计算能量的15%20%为供氮量，每克氮为6.25g蛋白质，每克蛋白质产生16.72kj能量。 计算健康人计算健康人BEE的常用公式的常用公式1.Harris-Benedict公式 BEE（男性）= 66.47+13.75W+5.0033H6.755A BEE（女性）=655.1+9.563W+1.85H4.676A2.Shizgal-Rose公式 BEE（男性）=88.36+4.8H+12.34W5.68A
11、BEE（女性）=447.6+3.05H+9.25W4.33A W=体重（kg），H=身高（cm），A=年龄（岁）营养维持量：静脉：BEE（kj）1.5,口服：BEE（kj） 1.2 能量的临床校正系数能量的临床校正系数 因素 增加量 因素 增加量体温升高(37,每1) +12%严重感染/脓毒症 +10%30%大范围手术 +10%30%呼吸窘迫综合症 +20%成年人每日需要的热量与氮量也可粗略地按体重计算。正常状态下所需的 热量为105125kj(2530kcal) / kg 蛋白质为1.01.5g / kg 热氮比为522627kj(125150kcal)1g 对严重应激状态下的危重病人供给过
12、多的热量是有害的，应增加氮量，减少热量，降低热氮比率，应用原则是： 支持的底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合组成； 减少葡萄糖负荷，40%的非蛋白热量由脂肪乳剂供给； 每日蛋白质的供给增至23g/kg； 每日提供的非蛋白热量与氮的比率不超过418kj(100kcal):1g。第四节第四节营养支持的方法营养支持的方法（method of nutritional support） 营养支持的方法可分为营养支持的方法可分为肠外肠外与与肠内肠内两大类，选择两大类，选择的依据是：的依据是： 病人的病情是否允许经胃肠道进食，有胃肠道病变时，禁食本身也是治疗方法之一； 胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要；
13、 有无腹腔内、外的疾患导致胃肠功能紊乱； 病人有无肠外营养支持的禁忌，如心衰、肾功能障碍。 肠内营养的途径肠内营养的途径胃造口、胃造口、鼻胃管、空肠造口等。鼻胃管、空肠造口等。 肠外营养的途径肠外营养的途径腔静脉、腔静脉、周围静脉。周围静脉。肠内、外营养支持方法选择的原则肠内、外营养支持方法选择的原则l两者均可，优选肠内营养。l周围静脉营养与中心静脉营养，应优选前者。l肠内营养不足时，可用肠外营养加强。l期望短期内改善营养状况时可用肠外营养。l营养支持时间需较长时应选用肠内营养。一、肠外营养一、肠外营养1、氮源的选择、氮源的选择l直接输注蛋白质来供给氮源是不可取的。l全血及血浆清蛋白半寿期较长
14、，需分解后方能利用，且易致免疫抑制和传染疾病，仅能作补尝疗法。l复方氨基酸是提供生理性氮源的制剂。复方氨基酸是提供生理性氮源的制剂。l平衡型氨基酸平衡型氨基酸是指制剂中含有血液中的各种氨基酸，且相互比例适当。l营养支持氨基酸混合液中必须含有8种必须氨基酸和2种半必须氨基酸。l必须强调强调氨基酸的营养价值在于供给机体合成蛋白质及其它生物活性物质的氮源，而不是作为供给机体能量之用。 给手术后应激病人输注含较高支链氮基酸给手术后应激病人输注含较高支链氮基酸（BCAA）的复方氮基酸制剂有如下优点：）的复方氮基酸制剂有如下优点： 补充外源性BCAA，减少肌肉的分解； 促进肝与器官蛋白质的合成，有利于机体
15、的恢复； BCAA能在肝外组织中代谢供能，不增加肝的负担。 平衡型氮基酸制剂中有高达平衡型氮基酸制剂中有高达23%的的BCAA，能较，能较好地满足多数手术后病人的需要。好地满足多数手术后病人的需要。2、能源的选择、能源的选择l葡萄糖：葡萄糖：最符合人体生理要求。是肠外营养主要的能量来源。葡萄糖加外源性胰岛素是肠外营养常用的能量供给方式。多器官功能衰竭者，大量高渗糖作为单一能源会产生某些有害结果。输注速度不超过每分钟 4mg/kg。l脂肪：脂肪：其作用特点有：所含热量高，氧化1g脂肪提供37.62kj；可提供机体必须脂肪酸和甘油三酯；脂肪乳剂对血管壁无刺激，副反应小；有利于脂溶性维生素的吸收；无
16、利尿作用，亦不自尿和粪中失去。是肠外营养中不可缺少的非蛋白能源之是肠外营养中不可缺少的非蛋白能源之一。一。二、肠内营养二、肠内营养1、肠内营养的优点、肠内营养的优点l维持肠粘膜细胞的正常结构，保护粘膜的机械屏障。l维持肠道固有菌丛的生长，保护粘膜的生物屏障。l有助于肠道正常分泌IgA，保护粘膜的免疫屏障。l刺激胃酸和胃蛋白酶分泌，保护粘膜的化学屏障。l刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩、胃肠蠕动，增加内脏血流，使代谢更符合生理过程，减少了肝胆并发症的发生率。2、肠内营养制剂的分类、肠内营养制剂的分类l要素制剂要素制剂（elemental diet）：指无需消化即可直接吸收利用的物质，如
17、氨基酸或蛋白水解物、葡萄糖、脂肪、多种维生素和矿物质。l非要素制剂非要素制剂（non-elemental diet）：以整蛋白为主，适于口服，用于胃肠功能好的病人。l组件制剂组件制剂（module diet）：包括蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件、维生素组件和矿物质组件。用于对完全制剂的补充或强化。l特殊治疗用制剂特殊治疗用制剂（special diet）：如肝功能衰竭用制剂、肾病专用制剂、婴儿用制剂等。3、肠内营养物质的选择、肠内营养物质的选择l应考虑下列因素： 评定病人的营养状况，确定营养需要量； 根据病人消化吸收能力，确定配方中营养物质的形式； 考虑营养喂养途径； 应考虑病人对某些营养物质
18、过敏或不能耐受，应改用肠外营养。4、肠内营养的输入途径、肠内营养的输入途径l口服、咽造口、胃造口、鼻胃插管、空肠造口、经内镜胃（肠）造口等。l临床上应用最多的是鼻胃插管和空肠造口。历史 Dekker, F. Exercitationes practicae, 1695Application of medicine and foodPEG 胃胃/小肠小肠 PEG 胃胃NCJ EPJnasogastric鼻胃插管喂养途径鼻胃插管喂养途径l优点优点：胃的容量大，对营养液的渗透浓度不敏感，适于各种营养液的输入。l缺点缺点：易反流误吸。l早期粗硬的橡胶管对鼻咽、食管有刺激；目前的硅胶或聚氨酯管质软、耐用
19、。空肠造口喂养途径空肠造口喂养途径l优点优点：较少反流和误吸；EN支持与胃十二指肠减压可同时进行；适于需长期营养支持的病人；可同时进口摄食；机体和心理负担小。l适应症适应症：手术时有营养不良的病人；重大复杂的上腹部手术后；坏死性胰腺炎；需剖腹探查的多处创伤病人；准备术后行放、化疗的病人；疑术后易发生食管、胃及十二指肠吻合口瘘的病人可备用造口。第五节第五节营养支持并发症的防治营养支持并发症的防治（prevention and treatment of complication）一、肠外营养并发症的防治一、肠外营养并发症的防治1、导管性并发症、导管性并发症l感染或败血症是目前值得重视的并发症。l导
20、管性败血症的特点：突发寒战、高热；拔管前寒战、高热呈持续性间歇发作；导管拔除后812小时发热渐退；导管尖与周围静脉血的细菌培养相一致。l疑有导管感染时应拔除导管，症状12小时后多渐缓解，症状持续35天以上则病情危重。2、代谢性并发症、代谢性并发症l包括电解质紊乱、酸碱平衡失调、氮质血症等。l最常见的是糖代谢紊乱，重者发生高渗高糖非酮性昏迷，原因原因包括：输入的糖量或速度过快；病人原有糖尿病或胰岛素减少；应激状态下体糖原异生增加，并出现胰岛素阻抗现象；应用肾上腺皮质激素，促进糖异生；病人有肝疾患或肝功能障碍，体内糖的利用受限。l细胞内脱水是高渗高糖非酮性昏迷的主要病理生理改变。预防高渗高糖非酮性
21、昏迷的方法预防高渗高糖非酮性昏迷的方法l逐步调节输液中葡萄糖的输入浓度和速度，监测血糖在8.4mmol/L以下。l改变能源结构，以脂肪乳剂提供30%50%的非蛋白能量。l注意水、电平衡，纠正酸中毒。l补充外源性胰岛素。l发现高糖渗透性利尿明显而采取措施不能逆转时，应停用高糖液。3、肝损害和胆汁淤积、肝损害和胆汁淤积l长期采用TPN的病人易致肝损害和胆汁淤积。l肝病理表现为中央静脉周围肝窦扩张，汇管区纤维组织增加。小胆管增生，内有胆栓。l防治措施为：有效地控制感染；降低TPN配方中非蛋白能量；减少糖的供给；尽可能恢复肠道供给；给予外源性缩胆素（CCK）；补充腺苷蛋氨酸。二、肠内营养的并发症二、肠
22、内营养的并发症 及其防治及其防治1、误吸、误吸l常见于虚弱、昏迷的病人及有食道反流者。l预防措施：注意喂养管的位置及灌注速率，采取床头抬高300、避免夜间灌注、检查胃充盈程度及胃内残留量等措施，均有助于防止误吸。l胃内残留量超过100150ml，应减慢或停止输入。2、腹泻、腹泻l在EN中最常见。l原因：肠腔内渗透负荷过重；小肠对脂肪不耐受；饮食通过肠腔时间短，胆盐不能再吸收；饮食中葡萄糖被肠内细菌转变为乳酸；饮食被细菌或真菌污染；营养液温度太低；低清蛋白血症。l腹泻易于纠正，无效时停止EN。l临床上亦可利用腹泻作为确定EN支持用量的上限。3、水、电解质失衡、水、电解质失衡l脱水、高钠、高氯和氮质血症的原因主要是水的供应不足。l腹泻会加重脱水。l防治措施主要是供给无溶质水，加强血电介质及出入量的监测。4、血糖紊乱、血糖紊乱l低血糖低血糖多见于长期要素饮食突然停止者。l高血糖高血糖常见于老年或胰岛疾病病人的使用过程中。
