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1、8. 157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00NCPAP临床运用临床运用8. 157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00呼吸支持技呼吸支持技术术1 1、吸氧、吸氧2 2、持续气道正压呼吸（、持续气道正压呼吸（CPAPCPAP）3 3、常频机械通气常频机械通气4 4、高频通气（、高频通气（HFOHFO）5 5、液体通气（、液体通气（LVLV）6 6、体外膜肺（、体外膜肺（ECMOECMO）7 7、肺表面活性物质（肺表面活性物
2、质（PSPS）8 8、吸入一氧化氮（吸入一氧化氮（NONO）8. 157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.005种主要方法帮助新生儿的呼吸种主要方法帮助新生儿的呼吸病人康复病人康复氧疗氧疗 Via masks, cannula, incubators, O2 hoodsNIV/ nCPAPVia prongs, mask, nasopharyngeal tubesMVVia ETT or tracheostomy tubesHFVVia ETTs or tracheostomy tubesECMO Extrac
3、orporeal membrane oxygenator 具有呼吸困难具有呼吸困难的新生儿的新生儿有创性，复杂性，治疗费用有创性，复杂性，治疗费用8. 157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00NCPAP的作用原理的作用原理增加跨肺压增加跨肺压使气道持续保持正压，间接增加跨肺压增加功能残气量，扩张肺泡增加功能残气量，扩张肺泡通过重新扩张萎陷的肺泡，增加功能残气量，改善氧合 减少肺表面活性物质消耗减少肺表面活性物质消耗肺泡萎陷时肺泡面积减少，PS消耗增加，CPAP通过扩张肺泡，减少PS消耗减小气道阻力减小气道阻
4、力CPAP可减轻上气道和小气道塌陷，使整个气道阻力减小8. 157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00NCPAP的作用原理的作用原理减少呼吸做功减少呼吸做功 CPAP使肺泡扩张，肺内气体容积增加，减少肺内分流，改善通气 / 血流比值， 气体交换效率提高。因而，呼吸运动所需能量减少增加呼吸增加呼吸驱动力力 CPAP 可通过刺激 Hering-Breuer 反射和肺牵张感受器的剌激， 稳定胸廓支架，防止胸廓塌陷，提高膈肌的呼吸功效， 增加呼吸驱动力，使自主呼吸有规律胸部震胸部震动 水封瓶或气泡式CPAP所产生的气
5、泡可使患儿胸部在高频率下震动， 达到与高频通气相似的治疗效果8. 157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00N-CPAP的作用原理的作用原理8. 157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00CPAP的临床作用的临床作用1.1.增加功能残气量增加功能残气量, , 提高提高PaO2PaO22.2.提高肺顺应性提高肺顺应性3.3.增加自主呼吸潮气量增加自主呼吸潮气量, , 降低呼吸努力降低呼吸努力4.4.降低肺泡降低肺泡- -动脉氧
6、分压差动脉氧分压差5.5.防止肺泡塌陷防止肺泡塌陷6.6.扩张气道扩张气道7.7.保持肺表面活性物质保持肺表面活性物质8.8.固定气道固定气道9.9.固定横膈固定横膈10.10.减少机械阻塞减少机械阻塞( (如胎粪如胎粪) )8. 157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00nCPAP的适应症的适应症1.呼吸治疗呼吸治疗1)呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征2)渗出性肺水肿渗出性肺水肿3)心源性肺水肿心源性肺水肿4)伴有呼吸衰竭的肺炎伴有呼吸衰竭的肺炎5)多发性肺不张多发性肺不张6)吸入性肺炎吸入性肺炎7)化学性肺炎
7、化学性肺炎2.呼吸支持呼吸支持1)早产儿呼吸早产儿呼吸2)暂时性呼吸困难暂时性呼吸困难3)支气管软化支气管软化3.呼吸治疗与支持呼吸治疗与支持1)支气管肺炎支气管肺炎2)CPAP过渡撤机过渡撤机, 或撤机后预防肺不张和呼吸暂停或撤机后预防肺不张和呼吸暂停8. 157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00质量质量-安全急需改进安全急需改进8. 157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00CPAP的发展的发展20世纪30年代，用于治
8、疗肺水肿和哮喘constant positive airway pressure气道恒定持续加压通气。1968年，引入治疗ARDS，重新命名CPAP:continuous positive airway pressure 持续气道正压通气。8. 157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00CPAP的发展的发展NCPAP经鼻持续气道正压通气从有创到无创发展呼吸技术解决了密封性维持高利用率的呼吸做功解决CO2潴留问题8. 157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.40
9、11.709.009.007.00意意 义义1 1、鼻塞法、鼻塞法CPAPCPAP可避免气管插管可避免气管插管2 2、减少机械通气应用、减少机械通气应用3 3、减少院内感染，减少并发症、减少院内感染，减少并发症4 4、提高早产儿存活率、提高早产儿存活率5 5、是新生儿最基本的呼吸管理技术、是新生儿最基本的呼吸管理技术8. 157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00nCPAP的优势的优势nCPAP具有30年历史，是成熟的治疗方法。在欧洲和美国的NICU都常规使用。 安全有效无创总支出低操作简单减少插管和机械通气
10、的需要，促进提早拔管 8. 157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00适应症适应症CPAP主要适用于有自主呼吸，符合以下情况: 1、呼吸频率增快、三凹征（呼吸困难）、呻吟2、在Fi020.5 时，Pa02 50mmHg PaC02 60-70mmHg3、胸片为弥漫性透亮度降低，细颗粒阴影， 多发性肺不张、支气管充气征、肺水肿、 毛玻璃样改变和肺膨胀不全8. 157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00CPAP的临床应用的临床应
11、用1、治疗NRDS NRDS 患儿肺表面活性物质缺乏导致肺顺应性降低，引起肺泡萎陷，功能残气量、动脉血氧分压下降 CPAP 的作用机制主要是使肺泡稳定扩张, 增加肺功能残气量, 改善氧合8. 157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.001、治疗、治疗NRDS 轻度和中度 NRDS 可以使用nCPAP 一般开始应用的气道压力为 46cmH20 如病情需要可每次调高12cmH20 一般不超过 8 cmH20注意： 过高的CPAP可使肺泡过度扩张，降低了肺顺应性和肺泡通气，影响静脉回心血流量和心搏出量，使得PaO2减
12、少和CO2潴留。当CPAP 过高 ,吸人氧浓度大于 0.6，Pa022OmmHg要慎用 体重小于 750 克的早产儿 8. 157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00CPAP的使用方法的使用方法1、预调参数 将最初压力调到45cmH20 供气流量应大于通气量的3倍 即68ml/kg 呼吸次数 /min 3 一般供气流量为 57L/min， FiO2 与给 CPAP 以前相同 1015 分钟后测定血气，同时监测病情变化8. 157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906
13、.4011.709.009.007.002、调节方法、调节方法 用CPAP后Pa02 仍低，可逐渐增加压力 每次以 12cmH20 的梯度提高 最高压力不宜超过 8cmH20 同时可按0.050.10 的幅度提高Fi02 也可将压力保持在 56cmH20不变 仅提高 Fi02，使 Pa02 达到5080mmHg 8. 157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.002、调节方法、调节方法若 Pa02 不能维持50mmHg以上，改用机械通气若Pa02持续稳定，应逐渐降低Fi02, 每次递减 0.05 当 Fi02 0
14、.40 时 ，Pa02 仍维持在 5080 mmHg可按每次 l cmH20 的梯度递减压力直至降低到 23 cmH208. 157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.003、 CPAP的撤离的撤离当 CPAP 为23cmH20病情稳定及血气保持正常1 小时以 上可撤离 CPAP，改用头罩吸氧Fi02 调高 0.050.10, 以维持正常功能残气量防止 Pa02 降低然后根据患儿病情及血气情况，缓慢降低 Fi02直至呼吸空气后，撤去头罩8. 157.158.305.508.0011.706.405.700.450
15、.305.906.4011.709.009.007.003、 对 CPAP 管道给予细致的要求定期检查鼻塞位置和保持不要压迫鼻中隔鼻腔和口/咽部要每 2-4 小时进行吸痰婴儿体位经常改变CPAP 管路每周一换8. 157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00nCPAP的并发症的并发症1.鼻中膈破损或坏死鼻中膈破损或坏死预防措施预防措施: 使用合适尺寸的鼻塞使用合适尺寸的鼻塞, 并正确放置并正确放置2.气胸气胸经常在急性期发生经常在急性期发生并非常见并发症并非常见并发症(5%)一般都是基础疾病造成的一般都是基础疾
16、病造成的, 而不是单纯因为而不是单纯因为CPAP治疗治疗并非并非CPAP治疗的禁忌症治疗的禁忌症3.吞咽空气造成的胃胀气吞咽空气造成的胃胀气 对对CPAP治疗有害治疗有害可以通过胃管或吸引来改善可以通过胃管或吸引来改善4.鼻腔阻塞鼻腔阻塞鼻导管放置不恰当鼻导管放置不恰当气道管理不当气道管理不当8. 157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00CPAP的并的并发发症及其防治症及其防治1、气压伤 CPAP 相对比机械通气安全 机械通气所发生的气胸是 CPAP 的 3 倍 然而使用 CPAP 也有一定的危险 CPAP
17、 压力过高, 可导致肺静态顺应性下降 压力达到顺应性曲线上升缓慢部分时，潮气量减少 8. 157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00并并发发症及其防治症及其防治肺气压伤的发生，与 CPAP 压力直接相关也与患儿的基础疾病的病理特点密切相关使用 CPAP 时 , 应动态监测病情变化根据肺部病变情况及肺顺应性变化及时调整 CPAP 压力 , 预防和减少气压伤的发生8. 157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00并并发发症及其防治
18、症及其防治2、腹胀：经鼻塞或鼻咽 CPAP 治疗的新生儿 由于容易吞入空气而引起腹胀 严重者可阻碍膈肌运动而对呼吸造成影响腹胀在出生体重较轻的早产儿尤其多见可能与早产儿肠蠕动功能不成熟有关为防止 腹胀 , 可置胃管排气8. 157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00并并发发症及其防治症及其防治3、鼻粘膜损伤鼻塞固定过紧 , 可压迫鼻粘膜引起局部粘膜和皮肤损伤为减少鼻粘膜损伤 , 应做到精心护理注意鼻塞不要固定过紧 并定时检查鼻塞位置是否正常 8. 157.158.305.508.0011.706.405.70
19、0.450.305.906.4011.709.009.007.00并并发发症及其防治症及其防治4、二氧化碳潴溜 由于CPAP增加气道阻力 使CO2排出困难 可能会发生CO2潴溜8. 157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00并并发发症及其防治症及其防治5、对心血管功能的影响 一些 CPAP 系统依赖高呼出阻力的阀门来提高正压 尽管这样可以提高动脉血氧 但它也可以发生 “ 气体陷闭 ” 和降低肺的顺应性8. 157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00并并发发症及其防治症及其防治如 CPAP 过高, 胸腔内的压力也随之增加可使血流淤积在肺的毛细血管床中肺过度膨胀也可以使肺血回流到右心室减少肺血管阻力增加, 引起心输出量减少血流通过卵圆孔发生右向左分流8. 157.158.305.508.0011.706.405.700.450.305.906.4011.709.009.007.00并并发发症及其防治症及其防治6、对肾功能的影响若 CPAP 压力过大 可导致胸内压增加而使心输出量减少循环血液发生重新分配使肾脏血流量减少, 对肾功能造成影响
