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1、 第一页，共四十八页。压疮教学查房3.28 学习学习(xux)目标目标1、掌握、掌握压疮压疮的概念。的概念。2、了解、了解压疮发压疮发生的原因。生的原因。3、掌握、掌握压疮压疮易易发发生的部位。生的部位。4、掌握、掌握压疮压疮的的评评估估(pn )。5、掌握、掌握压疮压疮各期的各期的临临床表床表现现及及护护理。理。6、了解、了解压疮压疮的的误误区。区。7、掌握、掌握压疮压疮的上的上报报流程。流程。第二页，共四十八页。压疮教学查房3.28病情(bngqng)摘要患者焦国仁，男，67岁，有”脑梗塞“脑出血”长期卧床病史，2016年2月27日因腰、骶尾部皮肤红肿、破溃伴渗出2月余，门诊以“褥疮并感染
2、”收入我科，入科后查体：左、右髂腰部、骶尾部分别可见76cm、1213cm类圆形皮肤破损创面，深达骨质，创缘欠整齐，周围红肿明显，无活动性出血，创面较多淡黄色液体渗出，溃疡基底部较多脓苔覆着，无明显窦道形成，创缘周围皮肤皮温稍高，张力适中，局部感觉(gnju)减退，双下肢肌力、肌张力正常，患肢屈伸功能无明显受限，创面污染严重。胸部CT：双肺感染并双侧胸腔积液心电图检查：左前分支阻滞，非特异性T波异常，异常心电图抽血检查：血常规：白细胞10.75、血红蛋白浓度80g/L、血小板316、红细胞3.19；血沉示：65mm/L；血凝五项示：D-二聚体7.6lug/ml、凝血酶原时间15.3s。最后诊断
3、：1、腰、骶尾部褥疮并感染；2、双肺肺炎并胸腔积液；3、脑梗塞；第三页，共四十八页。压疮教学查房3.28*压疮的概念压疮的概念(ginin)是什么？是什么？* 压疮压疮 是局部是局部组织组织长长期期受受压压，血液循，血液循环环障碍障碍(zhng i)(zhng i)，持，持续续缺血、缺血、缺氧缺氧，营营养不良而致使皮肤失去正常功能，而引起的养不良而致使皮肤失去正常功能，而引起的组织组织破坏和坏死破坏和坏死 。压疮(新概念)压疮也称压力性溃疡，是指身体局部(jb)，尤其是骨突部位，由于压力或者同时有剪切力和（或）摩擦力的作用，而导致的皮肤和（或）皮下组织局限性损伤。第四页，共四十八页。压疮教学查
4、房3.28概述概述(i sh)皮肤护理(hl)是病人基础护理(hl)中一个基本组成部分，压疮一直是我们临床护理(hl)中一个较为棘手的问题，也是基础护理(hl)工作中的重中之重。第五页，共四十八页。压疮教学查房3.28压疮的发生率压疮的发生率一般住院病人3-14%住院老年人病人(bngrn)发生率10-25%昏迷.截瘫病人发生率24-48%脊髓损伤病人发生率25-85%患病未入院在家中治疗发生率50%第六页，共四十八页。压疮教学查房3.28（一）压疮的原因 (Cause) 1.力学因素皮肤(p f)毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（），最长承受时间为2h.垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪
5、切力摩擦力损伤(snshng)深层的皮肤造成皮肤(p f)缺血性损害损伤表皮第七页，共四十八页。压疮教学查房3.28 2、皮肤(p f)(p f)受潮湿的刺激 皮肤(p f)经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。原因(yunyn)(yunyn)除了 使皮肤潮湿外，更有化学的刺激第八页，共四十八页。压疮教学查房3.28 昏迷、镇静剂用后意识障碍局部组织受压过久感觉障碍运动障碍瘫痪、年老、体弱牵引、病情限制使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适操作(cozu)不当第九页，共四十八页。压疮教学查房3.284、 全身全身(qun shn)营营养不良或水养不
6、良或水肿肿 营养不良是导致压疮发生的内因。全身(qun shn)营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。改善机体营养给予高蛋白、高热量、高维生素食物，纠正贫血和低蛋白血症，控制糖尿病等压疮易发的危险因素第十页，共四十八页。压疮教学查房3.281、仰 卧 位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部第十一页，共四十八页。压疮教学查房3.282、侧 卧 位耳部肩峰肋部髋部 内外踝部膝关节的内外侧 第十二页，共四十八页。压疮教学查房3.283、俯 卧 位肩峰足趾膝部面颊和耳 廓 乳房（女性）生殖器（男性）第十三页，共四十八页。压疮教学
7、查房3.284、坐位坐位(zu wi)第十四页，共四十八页。压疮教学查房3.28 （二）压疮的评估（二）压疮的评估(pn )患者的一般情况（患者的一般情况（营营养不良、运养不良、运动动障碍、感障碍、感觉觉障碍、急性病、障碍、急性病、年年龄龄、体重、体重(tzhng)、血管病、血管病变变、脱水等）、脱水等）压疮的的临床分期床分期压疮的危的危险因素因素第十五页，共四十八页。压疮教学查房3.28（三）压疮危险性的评估(pn )(assessment)n老年人n 瘦弱(shuru)及肥胖者n 瘫痪(tnhun)和意识不清者n 营养不良、贫血及糖尿病患者n 水肿及发热病人n 疼痛n 因医疗护理措施限制不
8、能活动者第十六页，共四十八页。压疮教学查房3.28Braden 量表最高23分，最低6分；1518分，轻度危险；1314分，中度危险；1012分，高度危险；9分以下(yxi)，极度危险第十七页，共四十八页。压疮教学查房3.28 压疮的临床压疮的临床(ln chun)分期分期1.淤血淤血(yxu)(yxu)红润期（红润期（度压疮）度压疮）红、肿、热、痛、麻，有的无肿热反应。此期皮肤的完整性未被破坏(phui)，为可逆性改变，及时去除病因可阻止压疮的发展。第十八页，共四十八页。压疮教学查房3.282. 炎性浸炎性浸润润(jnrn)期（期（度度压疮压疮）损伤损伤达到皮下脂肪达到皮下脂肪层层，如果，如
9、果(rgu)红肿红肿部部继续继续受受压压，血液循，血液循环环得不到改善，受得不到改善，受压压皮肤皮肤转为转为紫紫红红，皮下，皮下产产生生硬硬结结，皮肤因，皮肤因水水肿变肿变薄而出薄而出现现水泡水泡，此，此时时极易破极易破溃溃，显显露出潮湿露出潮湿红润红润的的创创面。面。第十九页，共四十八页。压疮教学查房3.28第二十页，共四十八页。压疮教学查房3.28 3、溃疡、溃疡(kuyng)期期浅度浅度溃疡溃疡期：期：表皮水泡破表皮水泡破溃溃，真皮真皮层疮层疮面有黄色面有黄色渗出液，感染后有渗出液，感染后有脓脓液覆盖液覆盖(fgi)溃疡溃疡形成形成第二十一页，共四十八页。压疮教学查房3.28坏死坏死(h
10、ui s)溃疡溃疡期：期：重者坏死重者坏死组织组织(zzh)发发黑，黑，脓脓性分泌物增多，有臭味。感染向周性分泌物增多，有臭味。感染向周围围及深及深部部扩扩展，可达骨骼，甚至引起展，可达骨骼，甚至引起败败血症血症。第二十二页，共四十八页。压疮教学查房3.28第二十三页，共四十八页。压疮教学查房3.28压疮的敷料压疮的敷料(flio)选用选用透明贴透明贴溃疡溃疡(kuyng)贴贴渗液吸收贴渗液吸收贴皮肤保护膜皮肤保护膜1.改善局部(jb)供血供氧。2.减少摩擦，减轻局部压力。3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。4.维持适宜温度。第二十四页，共四十八页。压疮教学查房3.28期压疮伤口期压疮伤口(
11、shngku)(shngku)护理护理方案方案1-在受影响部位(bwi)及其周围使用皮肤保护膜或其它液体敷料（赛肤润）,-每班或需要时再次使用方案方案2-用生理盐水清洁受影响部位的皮肤,待干燥-将透明薄膜贴上,范围大出受影响皮肤范围2CM-必要时更换(敷料脱落伤口破溃或水肿)方案方案3-用生理盐水清洁,待干燥-用薄型水胶体敷料覆盖-5天左右更换或粘贴不牢时更换第二十五页，共四十八页。压疮教学查房3.28II期压疮伤口期压疮伤口(shngku)(shngku)护理护理: :小水疱小水疱(直径小于直径小于5MM)方案1-用生理盐水清洁,待干燥-用透明(tumng)薄膜敷料贴上,-5天更换一次,或粘
12、贴不牢时更换方案2-用生理盐水清洁,待干燥-用水胶体敷料覆盖于伤口上,-5天更换一次,或粘贴不牢时更换第二十六页，共四十八页。压疮教学查房3.28II期压疮伤口期压疮伤口(shngku)(shngku)护理护理: :大水庖(直径大于5MM) -消毒,在水疱(shupo)边缘用注射器抽出庖内液体, -用无菌纱布或棉签压干液体 -粘贴透明膜真皮层受损，渗液多的II期压疮-可使用厚的水胶体敷料或渗液吸收贴第二十七页，共四十八页。压疮教学查房3.28溃疡期压疮溃疡期压疮伤口伤口(shngku)(shngku)护理护理有坏死有坏死组织组织/ /腐肉、硬痂腐肉、硬痂彻彻底清底清创创,去除坏死去除坏死组织组
13、织,减少感染减少感染伤伤口清口清创创是基本的是基本的处处理原理原则则坏死坏死组织组织存在：存在：1.影响影响伤伤口口评评估估(pn )2.影响肉芽的生影响肉芽的生长长3.影响影响伤伤口收口收缩缩4.影响表皮影响表皮细细胞的爬行胞的爬行5.促促进细进细菌的生菌的生长长6.产产生臭味生臭味清除坏死组织在促进伤口愈合的过程清除坏死组织在促进伤口愈合的过程(guchng)(guchng)中是非常必要的中是非常必要的第二十八页，共四十八页。压疮教学查房3.28溃疡期压疮溃疡期压疮伤口伤口(shngku)(shngku)护理护理焦痂：黑色或黄色痂皮覆盖焦痂：黑色或黄色痂皮覆盖伤伤口表面，需口表面，需进进行
14、清行清创创（可外科清（可外科清创创、自溶清、自溶清创创）方案1：用生理盐水清洁伤口,干燥用薄膜敷料盖于伤口,24-48小时(xiosh),可使痂皮软化,每次换药,用剪刀剪除坏死组织,方案2：用生理盐水清洁伤口,干燥水凝胶+外敷料，根据渗液,可隔日更换，每次换药,用剪刀剪除坏死组织,第二十九页，共四十八页。压疮教学查房3.28溃疡期压疮溃疡期压疮伤口伤口(shngku)(shngku)护理护理渗液多，黄色坏死渗液多，黄色坏死(hui s)组织组织覆盖的覆盖的伤伤口口方案：用生理盐水清洁伤口,干燥使用藻酸盐、美盐等吸收性敷料覆盖在伤口每48小时或根据渗液情况换药第三十页，共四十八页。压疮教学查房3
15、.28溃疡溃疡(kuyng)期压疮期压疮伤口护理伤口护理红色伤口:肉芽(ru y)新鲜,保护新鲜肉芽组织, 促进肉芽生长方案1:用生理盐水清洁伤口,干燥用生理盐水纱布换药qd方案2:用生理盐水清洁伤口,干燥根据渗液选择藻酸盐、溃疡糊填充伤口用纱布或封闭敷料覆盖第三十一页，共四十八页。压疮教学查房3.28溃疡期压疮溃疡期压疮伤口伤口(shngku)(shngku)护理护理感染感染伤伤口口处处理理:控制感染控制感染伤口培养清洁伤口：双氧水/NS冲洗,清创：机械清创、外科清创使用抗菌敷料：银离子、美盐等更换(gnhun)敷料次数：根据选择的敷料特性和伤口渗液情况而定当出现菌血症、败血症、蜂窝组织炎、
16、骨髓炎需全身使用抗生素第三十二页，共四十八页。压疮教学查房3.28何时何时(h sh)更改治疗方案？更改治疗方案？创面加深或加大创面上渗出液变多伤口在2-4周内没有明显的改善迹象伤口出现感染治疗(zhlio)方案执行有困难第三十三页，共四十八页。压疮教学查房3.28预预防防(yfng)压压力的力的误误区区Maklebust(1991),AHCPR(1994)：u 气气垫垫圈圈使局部血循使局部血循环环受阻，造成静脉充受阻，造成静脉充 血与水血与水肿肿同同时时妨碍汗液蒸妨碍汗液蒸发发而刺激皮肤，而刺激皮肤， 特特别别是水是水肿肿和肥胖者更不宜使用和肥胖者更不宜使用(shyng)。u 局部局部按摩按
17、摩使骨突出使骨突出处组织处组织血流量下降，血流量下降， 组织组织活活检显检显示示该处组织该处组织水水肿肿，分离。，分离。应应避避 免以按摩作免以按摩作为为各各级级褥褥疮疮的的处处理措施。理措施。第三十四页，共四十八页。压疮教学查房3.28预预防防(yfng)剪切力的困惑剪切力的困惑应应尽量使尽量使床床头头抬高抬高(ti o)的的角度角度减小，并尽量减小，并尽量缩缩短床短床头头抬高的抬高的时间时间？！？！危重病人是不可行的！（危重病人是不可行的！（30 30 第三十五页，共四十八页。压疮教学查房3.28预预防防(yfng)摩擦力的摩擦力的误误区区热热水或酒精等消毒水或酒精等消毒剂剂擦拭皮肤擦拭皮
18、肤 独自独自(dz)搬搬动动危重患者危重患者 频频繁、繁、过过度清度清洁洁皮肤皮肤第三十六页，共四十八页。压疮教学查房3.28预预防防(yfng)潮湿的潮湿的误误区区f使用使用烤灯烤灯等使皮肤干燥等使皮肤干燥(gnzo)组织细组织细胞代胞代谢谢及需氧量增加及需氧量增加进进而造成而造成细细胞缺穴、甚至坏死。胞缺穴、甚至坏死。f 涂抹凡士林等涂抹凡士林等油性油性剂剂无透气性，亦无呼吸功能，其水分无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸蒸发发量量维维持在一个持在一个较较低水平上，低水平上，远远低于正常皮肤的水分蒸低于正常皮肤的水分蒸发发量，量，导导致皮肤浸致皮肤浸渍渍。第三十七页，共四十八页。压疮教学查房3
19、.28现代敷料现代敷料(flio)的种类的种类透明薄透明薄膜敷料：如膜敷料：如3m3m薄膜、薄膜、IV3000IV3000等等水胶体水胶体(jio t)(jio t)敷料敷料 ：如康惠尔透明贴、溃疡贴：如康惠尔透明贴、溃疡贴/ /粉、安普贴、多爱粉、安普贴、多爱肤、德湿可等肤、德湿可等水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等 藻酸藻酸盐盐敷料敷料: :优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等 泡沫类敷料：如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等泡沫类敷料：如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等亲亲水性水性纤维：如爱康肤纤维：如爱康肤银离子敷料：如徳湿银、爱康肤
20、银、泡沫银、优拓银离子敷料：如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓SSDSSD等等岛状敷料岛状敷料油纱敷料油纱敷料第三十八页，共四十八页。压疮教学查房3.28现代护理的发展方向现代护理的发展方向防治防治(fngzh)结合结合预防压疮发生预防压疮发生(fshng)”被认为是最经济的压疮护理被认为是最经济的压疮护理手段。手段。第三十九页，共四十八页。压疮教学查房3.28第四十页，共四十八页。压疮教学查房3.28压疮压疮的的预预防防(yfng) （Prevention）透明透明贴贴.减减压贴压贴.泡沫泡沫(pom)敷料敷料更换(gnhun)卧位保护骨隆突处和支持身体空隙处半卧位时床头抬高勿超过45度n避免
21、局部组织长期受压n避免局部刺激n促进局部血液循环n改善机体营养状况n增加病人的活动n增加病人及其家属有关健康知识第四十一页，共四十八页。压疮教学查房3.28护理护理(hl)时注意事项：时注意事项：1.保持床保持床铺铺(chungp)清清洁洁、平整、无、平整、无皱皱褶，干燥、无碎屑。褶，干燥、无碎屑。 2.有大小便失禁、呕吐、出汗者，有大小便失禁、呕吐、出汗者，应应及及时时擦洗干擦洗干净净、衣服、被衣服、被单单随湿随随湿随换换。3.伤伤口若有分泌物，要及口若有分泌物，要及时时更更换换敷料，不可敷料，不可让让患者直接卧患者直接卧于橡胶于橡胶单单上。上。 4.使用便器使用便器时时，应选择应选择无破无
22、破损损便器，抬起患者腰骶部，便器，抬起患者腰骶部，不要不要强强塞硬拉。塞硬拉。第四十二页，共四十八页。压疮教学查房3.28一期一期(y q)(y q) 瘀血红润期瘀血红润期临床表现护理(hl)局部红、肿、热、疼或麻木，去除(q ch)压力30min后皮肤颜色不能恢复正常。 除去病因，加强预防1.做好六勤，加强营养2.红、紫外线照射原则：表皮第四十三页，共四十八页。压疮教学查房3.28二期二期 炎性浸润炎性浸润(jnrn)(jnrn)期期护理(hl)临床表现局部由红变紫，皮下出现硬结，水肿，疼痛，形成水泡。此期静脉瘀血，炎性细胞浸润(jnrn)，渗出增加。保护皮肤，避免感染1.加强营养，水泡处理
23、：小泡：涂厚层滑石粉包扎使其自行吸收大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎2.红、紫外线照射皮下第四十四页，共四十八页。压疮教学查房3.28三期三期 浅表溃疡浅表溃疡(kuyng)(kuyng)期期护理(hl)临床表现水泡扩大，表皮破溃，露出红润(hngrn)创面，有黄色渗液。伴感染时创面有脓性分泌物。仍有疼痛。应尽量保持局部清洁、干燥，以鹅净灯距疮面 25cm 照射疮面，每日 1-2 次，每次 10-15 分钟，照射以后以外科无菌换药法处理疮面，还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜灯贴疮面治疗。 肌肉第四十五页，共四十八页。压疮教学查房3.28护理(hl)临床表现溃疡向深部和周围组织扩展，脓性
24、分泌物多，有臭味，坏死组织发黑。溃疡可深达骨骼，可伴有全身(qun shn)感染。 四期四期 坏死坏死(hui s)(hui s)溃疡期溃疡期此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合。1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或1：5000呋喃西林溶液冲洗创面，抑制细菌生长，2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、.10.3利凡诺溶液清洁创面；3.溃疡较深，引流不畅时，应用过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长。 第四十六页，共四十八页。压疮教学查房3.28Thanks第四十七页，共四十八页。压疮教学查房3.28内容(nirng)总结压疮的评估和护理。*压疮的概念是什么。*。最高23分，最低6分。大水庖(直径大于5MM)。焦痂：黑色或黄色痂皮覆盖伤口(shngku)表面，需进行清创（可外科清创、自溶清创）。清创：机械清创、外科清创。透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等。预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎。溃疡可深达骨骼，可伴有全身感染。Thanks第四十八页，共四十八页。压疮教学查房3.28
