《外科学教学课件：12-创伤概论》由会员分享，可在线阅读，更多相关《外科学教学课件：12-创伤概论（72页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、创创 伤伤 TRAUMA创伤一、定义及特点二、类型及程度三、病理及生理四、并发症五、创伤诊治一、定义1.定义2. 特点3. 原因4. 发生过程创伤概念创伤概念机械性致伤因子作用于人体后机械性致伤因子作用于人体后造成的组织结构破坏和功能障造成的组织结构破坏和功能障碍碍创伤创伤特点特点突发、急骤、无法预测突发、急骤、无法预测多发创伤、复合伤的发多发创伤、复合伤的发生率高生率高病情复杂严重，治疗上病情复杂严重，治疗上涉及到多个科室涉及到多个科室严重创伤的死亡率和致严重创伤的死亡率和致残率很高残率很高创伤原因创伤原因交通工具交通工具 ：汽车、火车、：汽车、火车、飞机、等飞机、等坠落坠落 机器伤：切割、
2、挤压、机器伤：切割、挤压、碾挫碾挫运动伤、生活伤运动伤、生活伤火器伤、刀伤火器伤、刀伤战争、自然灾害战争、自然灾害创伤发生过程 致伤因子：机械性外力 机理：动力性作用 结果：组织连续性破坏和功能障碍创伤一、定义及特点二、类型及程度类型及程度三、病理及生理四、并发症五、创伤诊治二、创伤的分类二、创伤的分类 按致伤原因：锐器伤、钝性伤、切线动力伤按致伤原因：锐器伤、钝性伤、切线动力伤 火器伤、冲击伤等火器伤、冲击伤等按部位：颅脑外伤、胸部外伤、按部位：颅脑外伤、胸部外伤、 腹部外伤、四肢外伤等腹部外伤、四肢外伤等。按伤后皮肤粘膜完整性：按伤后皮肤粘膜完整性： 开放损伤、闭合损伤。开放损伤、闭合损伤
3、。按伤情轻重：轻伤、重伤。造成呼吸按伤情轻重：轻伤、重伤。造成呼吸 循环循环 意识意识 等重要功能障碍为重伤等重要功能障碍为重伤 （胸内、颅内、腹内）（胸内、颅内、腹内） 创伤类型 依据部位及治疗特点依据部位及治疗特点颅脑颅脑- -神外神外胸部胸部- -胸外胸外腹部腹部- -普外普外盆腔盆腔- -泌外泌外体表体表- -烧伤烧伤四肢四肢- -骨科骨科骨盆骨盆- -骨科骨科脊柱脊柱- -骨科骨科 依据皮肤完整性开放性损伤皮肤破裂Open injury闭合性损伤皮肤完整Closed injury创伤类型 依据严重程度轻伤：组织受损轻，局部影响为主重伤：胸、腹部损伤或颅内损伤；大面积 皮肤剥脱伤；脊柱
4、骨折合并脊髓及神 经损伤；多发骨折；骨筋膜室综合征等重度损伤除对局部组织及器官造成严重损毁外，常可伴随呼吸、循环及意识方面的障碍创伤严重程度的判断及评价方法判断依据：判断依据：创伤对组织、器官的损创伤对组织、器官的损毁程度及对全身影响的大小毁程度及对全身影响的大小 评价方法：评价方法：各种具针对性的分级及各种具针对性的分级及评分系统评分系统 GCS AIS-ISS ASIA 分级及评分意义：分级及评分意义： a.判断预后判断预后 b.评估治疗方法评估治疗方法创伤一、定义及特点二、类型及程度三、病理及生理病理及生理四、并发症五、创伤诊治三、病三、病 理理 及及 生生 理理( ( ( (一一一一)
5、 ) ) )、局部病理变化、局部病理变化、局部病理变化、局部病理变化: : : : 创创创创伤伤伤伤直直直直接接接接造造造造成成成成的的的的组组组组织织织织破破破破坏坏坏坏、功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍和和和和创创创创伤伤伤伤性性性性炎炎炎炎症、细胞增生和组织修复过程。症、细胞增生和组织修复过程。症、细胞增生和组织修复过程。症、细胞增生和组织修复过程。( ( ( (二二二二) ) ) )、全身反应：、全身反应：、全身反应：、全身反应： 是机体对各种刺激因素的防御、代偿或应激反应。是机体对各种刺激因素的防御、代偿或应激反应。是机体对各种刺激因素的防御、代偿或应激反应。是机体对各种刺激因素的防
6、御、代偿或应激反应。 创伤性炎症表现：红、肿、热、痛；全身发热原因：细胞损伤、坏死，出血；充血、 血管通透性增加渗出（血浆、 中性粒细胞、单核巨噬细胞）机理：损伤产物或细菌毒素炎症介 质、细胞因子缓激肽、补体 （C3aC5a)、组织胺、IL时间：3-5天创伤性炎症的意义适度炎症反应有利于创伤修复过度炎症反应阻碍修复肿胀 血循环障碍出血过多 血容量减少神经内分泌变化下丘脑下丘脑垂体前叶垂体前叶肾上腺皮质肾上腺皮质ACTH/ADH/GH疼痛、紧张、失血、失液交感神经肾上腺髓质儿茶酚胺失血肾素血管紧张素醛固酮创伤胰高血糖素、甲状腺素HR心肌收缩力心脑肺保持血供，其余器官血供肾小管回吸收水分尿量保钠排
7、钾维持血容量代谢变化代谢变化供能AA脂肪酸消耗分解代谢儿茶酚胺皮质激素胰高血糖素TNFIL免疫功能变化免疫功能变化 严重创伤致免疫功能低下严重创伤致免疫功能低下中性粒细胞巨噬细胞儿茶酚胺淋巴细胞PGE2免疫功能感染皮质激素创伤修复创伤修复创伤修复的基本方式是由伤后增生的细胞创伤修复的基本方式是由伤后增生的细胞和细胞间质充填、连接或替代缺损组织。和细胞间质充填、连接或替代缺损组织。理想的创伤修复是组织缺损由原来性质的理想的创伤修复是组织缺损由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能。然细胞来修复，恢复原有的结构和功能。然而，人体各组织细胞固有的增生能力不同。而，人体各组织细胞固有的增生能力不同
8、。因此，各种组织器官创伤后修复情况不一。因此，各种组织器官创伤后修复情况不一。若某些组织创伤后不能靠原来的细胞修复，若某些组织创伤后不能靠原来的细胞修复，则由其它性质的细胞来代替，常是成纤维则由其它性质的细胞来代替，常是成纤维细胞所排泌的细胞外基质代替。细胞所排泌的细胞外基质代替。组织修复过程：组织修复过程：纤维蛋白充填期纤维蛋白充填期受伤后伤口和组织裂隙先为血凝受伤后伤口和组织裂隙先为血凝块充填，而后发生创伤性炎症时块充填，而后发生创伤性炎症时血管通透性增加，有纤维蛋白渗血管通透性增加，有纤维蛋白渗出附加其间。有人亦称此阶段为出附加其间。有人亦称此阶段为炎症反应期。炎症反应期。细胞增生期细胞
9、增生期创伤性炎症不久，即有新生的细胞在局部创伤性炎症不久，即有新生的细胞在局部出现。组织受伤后，出血和凝血过程可释出现。组织受伤后，出血和凝血过程可释放血小板衍化生长因子（放血小板衍化生长因子（PDGF）、成纤维）、成纤维细胞生长因子（细胞生长因子（FGF）、转化生长因子）、转化生长因子（TGF）等在内的多种生长因子（）等在内的多种生长因子（GF）。）。它们趋化和刺激成纤维细胞、血管内皮细它们趋化和刺激成纤维细胞、血管内皮细胞分裂、增殖。据研究发现，伤后胞分裂、增殖。据研究发现，伤后6小时有小时有成纤维细胞增生。伤后成纤维细胞增生。伤后24-48小时有血管内小时有血管内皮细胞的增生皮细胞的增生
10、组织塑形期组织塑形期新生组织并不一定都能适合于机体生理功新生组织并不一定都能适合于机体生理功能的需要，故自身要对其进行塑形，以适能的需要，故自身要对其进行塑形，以适应其功能的需求。应其功能的需求。影响伤口愈合的因素影响伤口愈合的因素1全身因素全身因素年龄因素年龄因素低血容量性休克和严重贫血。低血容量性休克和严重贫血。全身疾患全身疾患a.糖尿病糖尿病b.动脉粥样硬化。动脉粥样硬化。细胞毒性药物和放射治疗。细胞毒性药物和放射治疗。类固醇抗炎药物。类固醇抗炎药物。2局部因素局部因素异物存留异物存留 首要因素。首要因素。伤口内坏死、失活组织和血凝块。伤口内坏死、失活组织和血凝块。局部感染。局部感染。局
11、部血液供应障碍。局部血液供应障碍。局部固定不良。局部固定不良。伤口愈合的类型伤口愈合的类型1.一期愈合（原发愈合）一期愈合（原发愈合）(healing by first intention)是指组织缺损由原来性质的细胞来修复，是指组织缺损由原来性质的细胞来修复，以恢复原有的结构和功能。如上皮细胞修以恢复原有的结构和功能。如上皮细胞修复皮肤粘膜、内皮细胞修复血管、成骨细复皮肤粘膜、内皮细胞修复血管、成骨细胞修复骨骼，被修复组织处仅有少量纤维胞修复骨骼，被修复组织处仅有少量纤维组织，愈合后功能良好。这是创伤后组织组织，愈合后功能良好。这是创伤后组织愈合的理想结果。愈合的理想结果。2.二期愈合（瘢痕
12、愈合）二期愈合（瘢痕愈合）(healing by second intention)指某些组织创伤不能靠原来性质的细胞修指某些组织创伤不能靠原来性质的细胞修复，而由其它性质的细胞，即通过纤维组复，而由其它性质的细胞，即通过纤维组织增生来代替，故又称为织增生来代替，故又称为“瘢痕愈合瘢痕愈合”。这类型的愈合虽然能够修复创伤，但形态这类型的愈合虽然能够修复创伤，但形态和功能都不能完全复员，而且可能有瘢痕和功能都不能完全复员，而且可能有瘢痕挛缩或增生，引起畸形。二期愈合常发生挛缩或增生，引起畸形。二期愈合常发生在切口对合不良、创面组织缺损、脓肿切在切口对合不良、创面组织缺损、脓肿切开或感染的创口。开
13、或感染的创口。外科医师的作用就是尽量争取一期愈合，外科医师的作用就是尽量争取一期愈合，避免二期愈合。避免二期愈合。创伤一、定义及特点二、类型及程度三、病理及生理四、并发症并发症五、创伤诊治四、并发症（四、并发症（Complication）1.1.感染感染破伤风破伤风2.2.休克休克 失血性休克，感染性休克，神经源失血性休克，感染性休克，神经源性休克性休克3.3.脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征脂肪颗粒进入血流脂肪颗粒进入血流 肺、肺、脑等栓塞脑等栓塞 常见于长管状骨骨折常见于长管状骨骨折 4.4.挤压综合征挤压综合征 持续压力持续压力肌肉组织缺肌肉组织缺血坏死血坏死 急性肾衰急性肾衰 (acute
14、 renal failure,ARF)脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征 暴风雪样改变暴风雪样改变暴风雪样改变暴风雪样改变创伤一、定义及特点二、类型及程度三、病理及生理四、并发症五、创伤诊治创伤诊治五、创伤诊治五、创伤诊治诊断病史体格检查辅助检查治疗院前急救ATLS病情评估病史病史伤因及伤情伤因及伤情：如交通事故、塌方、坠落、 刀枪伤等受伤部位受伤部位：如足跟着地坠落伤 跟骨骨折脊柱骨折颅底骨折既往史高血压高血压心脏病心脏病糖尿病糖尿病肝硬化肝硬化尿毒症尿毒症血液病血液病骨质疏松骨质疏松肿瘤肿瘤强直性脊柱炎强直性脊柱炎 用药史皮质激素细胞毒药物体格检查体格检查意识，呼吸，
15、颈动脉搏动，血压体格检查头部眼睛的检查：瞳孔、视力、结膜或眼底出血、穿通伤、晶体、眼球凹陷颌面部骨折：影响气道时紧急处理头颅意识 (GCS)瞳孔其它神经功能鼻腔、外耳道头皮颈部与颈椎头、面部创伤的患者应假设有颈椎的损伤，实施颈椎固定并检查。颈椎触痛、皮下气肿、气管偏移、喉骨折颈部血管的损伤（超声、造影）急诊医生不要探察颈部的穿通伤：动脉出血、膨胀的血肿、动脉挫伤、气道损伤等应由外科医生探查或与外科医生协同探查一侧上肢瘫痪可能是颈N根或臂丛N损伤胸部视：开放性气胸与连枷胸、血肿视：开放性气胸与连枷胸、血肿触：锁骨、肋骨、胸骨、软骨骨折触：锁骨、肋骨、胸骨、软骨骨折听诊：肺，气胸，血胸。听诊：肺，
16、气胸，血胸。注意心包填塞与张力性气胸的表现注意心包填塞与张力性气胸的表现X X线检查线检查注意：老年患者心、肺代偿功能差。儿童可能在没注意：老年患者心、肺代偿功能差。儿童可能在没有明显骨折的情况下发生严重的胸腔脏器损伤有明显骨折的情况下发生严重的胸腔脏器损伤腹部具体的诊断通常是困难的，关键是判断手术指征腹部的体征随时间变化诊断：诊断性穿刺，循环稳定时CT骨盆骨折可以合并大量的失血腹膜后器官的损伤：十二指肠、胰腺、肾脏与输尿管等腹部腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）移动性浊音肝浊音界肠鸣音会阴、直肠、阴道会阴区检查：挫伤、裂伤、血肿、尿道出血直肠检查：出血、前列腺、直肠壁的完整性、扩约肌张力阴道
17、检查：出血、裂伤注意：骨盆骨折、骑跨伤也可以导致女性病人的尿道损伤。注意：HCG检查骨骼、肌肉四肢：畸形、触痛、运动功能骨盆：髂骨、耻骨、会阴、阴囊淤斑提示骨盆骨折，体检要轻肌腱、韧带损伤导致运动功能障碍血管、神经的损伤肢端血运差可能是筋膜综合征所致注意：不检查患者的背部，不是完整的检查伤口检查 形状形状 深度深度 出血情况出血情况 污染情况污染情况 有无异物有无异物辅助检查辅助检查实验室检查实验室检查穿刺和导管检查穿刺和导管检查影像学检查影像学检查创伤检查注意事项 抢救第一，检查第二抢救第一，检查第二 爱伤观念爱伤观念 简捷简捷 重点突出重点突出 注意隐匿损伤注意隐匿损伤 动态观察动态观察创
18、伤治疗创伤治疗一般处理：制动及体位：半卧位-呼吸、抬 高患肢-消肿、制动-减少疼痛、预防及治疗感染：TAT、抗菌素镇痛、镇静和心理治疗闭合伤处理： 小范围软组织损伤处理：早期冷敷 骨折及脱位的处理腹腔及胸腔脏器损伤的 处理：多数需急诊手术 头部外伤的处理：脑震荡，脑挫伤-脱水开放损伤的处理：开放损伤的处理： 污染伤口的处理污染伤口的处理感染伤口的处理感染伤口的处理 异物存留的处理：尽量取出；深部多者，保留观察异物存留的处理：尽量取出；深部多者，保留观察 功能锻炼：早期功能练习，减少肌肉萎缩等。功能锻炼：早期功能练习，减少肌肉萎缩等。伤口愈合分类：伤口愈合分类：甲级愈合：边缘对合良好，按期拆线。
19、甲级愈合：边缘对合良好，按期拆线。乙级愈合：伤口渗出、液化、裂开，疤痕愈合。乙级愈合：伤口渗出、液化、裂开，疤痕愈合。丙级愈合：伤口感染、化脓，处理后愈合。丙级愈合：伤口感染、化脓，处理后愈合。重症患者院前急救的内容维持气道通常抗休克与止血简单包扎固定迅速转运记录：创伤发生的时间、地点、发生机制及患者病史、病情，止血带时间ATLS处理原则抢救第一，检查其次1.优先处理最危急患者生命的情况2.不必因诊断不明确而延误有效的治疗3.病史在首次评估与诊治中不是必需的重大事故优先处理原则在受伤的患者与严重程度不超过医务人员的处理能力时，优先处理病情危重、多发创伤的患者在受伤的患者与严重程度超过了医务人员
20、的处理能力时，优先处理耗时短、所需医疗人力与设备少的患者特殊人群优先处理原则与成人相同儿童：所需输血量、输液量、药物剂量小，相对体表面积大孕妇：存在解剖结构和生理功能的改变老人：生理功能的储备减少。存在DM，CHF，限制性或阻塞性肺病，肝病，出凝血疾病，周围血管疾病等。合并用药史危重症患者救治首次评估及治疗A：jaw thrust, chin lift 清醒病人：鼻咽气道 昏迷病人：口咽气道或气管插管、气管切开B：治疗张力性气胸，给氧，监测SaO2C：止血，建立静脉通路：2条Ivs, 化验：血型、配血、HCG 治疗：23L Ringer iv, 无效则输血。同型血vs O型血。 一般不用血管活
21、性药、激素、NaHCO3、或持续晶体，必要时手术治疗。首次评估中的辅助检查ECG：心脏损伤时出现HR增快、房颤、室早、ST改变，HR减慢、差传、早搏可能是心脏灌注不足或缺氧所致。尿管：监测肾脏灌注胃管：排空胃腔，避免误吸，观察出血。首次评估中的辅助检查监测：RR，HR，BP，ABG，SaO2，尿量X线检查：胸AP，骨盆AP，颈椎侧位，腰椎侧位。不应因妊娠回避必要的X线检查损伤控制（损伤控制（DCO）死亡三联症死亡三联症：低体温（：低体温（T35） 酸中毒酸中毒(PH7.12) 凝血功能障碍凝血功能障碍小结：小结：一、定义二、创伤的原因及分类二、创伤的原因及分类 多发伤、复合伤 三、创伤病理生理三、创伤病理生理四、并发症四、并发症:感染感染 、休克、休克 、脂肪栓塞综合征、脂肪栓塞综合征 、挤压综合征、挤压综合征五、创伤的诊断、急救、治疗原则五、创伤的诊断、急救、治疗原则
