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1、讨论背景：讨论背景： 近年来剖宫产率居高不下。90年代很多大医院剖宫产率达到80%左右；现在很多医院的剖宫产率也有30%50%虽然剖宫产是解决难产及解除母婴危险状态的有效方法，但随之而来的手术并发症问题也客观存在，特别是给子宫疤痕再次妊娠的孕妇带来了许多棘手问题。子宫有大的瘢痕。一、定一、定 义义子宫疤痕子宫疤痕 子宫手术如子宫剖宫产史、子宫肌瘤剔除术史、子宫畸形矫正手术等，都会给子宫增加疤痕。 子宫肌瘤剔除术，一般不损伤粘膜层，只损伤部分肌层及浆膜层，损伤程度较小。 目前剖宫产所致的疤痕子宫居多，并且是子宫前壁全层损伤。 我们今天主要讨我们今天主要讨论剖宫产所致的子宫疤论剖宫产所致的子宫疤痕
2、妊娠。痕妊娠。1、巨大儿：胎儿体重在4000g以上。2、头盆不称：绝对头盆不称，骨盆狭小所致，无法改变。相对头盆不称，胎儿大于骨盆各个经线或胎位异常所致。3、胎位异常：臀位；横位； 持续性枕后位 枕直前位 顶先露 额先露 颏先露 前不均倾 后不均倾4、胎儿高危：胎儿窘迫（宫内缺氧）；NST无反应型； 脐带绕颈二周以上（特别是初产妇） 二、形成因素：从胎儿、孕妇二、形成因素：从胎儿、孕妇两方面分析。两方面分析。头位难产（一）（一）胎胎儿儿方方面面的的原原因因（二）（二）孕孕妇妇方方面面的的原原因因1、骨产道异常：骨盆狭窄、畸形（倾斜骨盆）、尾骨 骨折的孕妇致尾骨上翘，使有效的产道狭窄。2、软产道
3、异常：严重的阴道发育畸形，子宫较厚的完 全性横隔；疤痕狭窄；阴道壁较大囊肿；妊娠 合并直肠或盆腔良恶性肿瘤；梗阻产道者3、羊水过多：临床标准：羊水指数250mm； 最大羊水池深度80mm。4、羊水过少：临床标准：羊水指数50mm； 最大羊水池深度20 mm。5、胎盘功能不良：胎盘成熟，胎盘纤维化，胎儿心 电监护有缺氧表现。6、前置胎盘：中央性及部分性。7、胎盘早剥：面积较大者。8、妊娠合并症：妊娠高血压疾病；妊娠合并心脏病； 妊娠合并糖尿病形成子宫疤痕的因素形成子宫疤痕的因素胎儿方面的原因巨大儿孕妇方面的原因头盆不称胎位异常胎儿高危骨产道异常软产道异常羊水过多羊水过少胎盘功能不良前置胎盘胎盘早
4、剥妊娠合并症小结三、子宫疤痕妊娠的临床表现三、子宫疤痕妊娠的临床表现（一）正常妊娠型1.含义：妊娠囊在子宫的正常位置，胚胎在宫内正常生长发育至足月。http:/http:/http:/www.yl-http:/http:/http:/ 随着胎儿长大，如果是合并有羊水过多、双胎妊娠、巨大儿等，子宫疤痕处肌层变薄，有的甚至只剩1mm，即只剩浆膜层，这时就有子宫先兆破裂或子宫破裂的危险。如果疤痕子宫再合并有前置胎盘、胎盘早剥、糖尿病、妊娠高血压等疾病，再终止妊娠过程中是很危险的。3.孕期注意事项： 在整个孕期要按时做产前检查，及时调整好孕妇的身体状况。孕晚期要及时彩超检查，重点查看疤痕处的厚度，以做
5、到情况严重时及时终止妊娠。（二）凶险妊娠型：即疤痕部位妊娠1：疤痕部位妊娠的定义： 有剖宫产史的孕妇，胚胎着床于子宫下段剖宫产的切口疤痕处。这是一种特殊部位的异位妊娠，为剖宫产的远期并发症之一。 近年来由于国内剖宫产居高不下，此病的发病率呈上升趋势。2：疤痕部位妊娠的病因： 病因至今尚未阐明，可能是由于剖宫产后子宫切口愈合不良，疤痕宽大或者炎症导致疤痕部位有微小裂孔，当受精卵运行过快或发育迟缓，在通过宫腔时未具备种植能力，当抵达疤痕处通过微小裂孔进入子宫肌层而着床。 3：疤痕部位妊娠的临床表现： 既往有子宫下段剖宫产史，此次停经后伴有不规则阴道流血，临床上常被误诊为宫颈妊娠，难免流产或不全流产
6、。由于子宫狭部肌层比较薄弱，加之剖宫产切口疤痕缺乏收缩能力。疤痕部位妊娠在流产或剖宫产时断裂的血管不能自然关闭，可发生致命的大量出血，早期诊断可避免子宫大出血及子宫破裂等合并症的发生。 4：疤痕部位妊娠的诊断： 经阴道B超是诊断疤痕部位妊娠的主要手段。其图像为：（1）宫腔内无妊娠囊；（2）颈管内无妊娠囊；（3）妊娠囊位于子宫狭部前壁，超声下可见原始心管搏动或仅见混合性回声包块；（4）膀胱壁和妊娠囊之间缺少正常肌层。彩超可显示妊娠囊内部及周围血流丰富。三维彩超及MRI检查可增加诊断的准确性。三、子宫疤痕妊娠的处理三、子宫疤痕妊娠的处理（一）正常妊娠型1.早孕流产： 可以行药物流产或无痛人工流产。
7、但必须由有经验的医师操作，避开子宫下段狭部前壁疤痕处。2.中孕引产： 同正常妊娠流产，但引产前必须做彩超检查，确定胎儿胎盘距子宫疤痕的距离及子宫疤痕处厚度。如果再合并妊娠高血压、前置胎盘等则需行剖宫手术。引产前必须签引产协议书，交代清楚病情，例如子宫破裂、出血、胎盘胎膜残留及术后内膜炎等。3.晚孕处理： 如果是无合并症，子宫疤痕肌层在4mm以上者，具备经阴分娩的适应症，可以经阴试产，最好是39w以上妊娠自然临产者，特别是有阴道分娩史者更好。3.晚孕处理： 子宫疤痕足月妊娠分娩禁止用缩宫素加强宫缩及促宫颈成熟药物。特别是现在产科医疗纠纷比较多，我们首先要保护好自己。 如果是足月妊娠疤痕肌层厚度在
8、4mm以内者最好行剖宫产终止妊娠。如果有合并症如羊水过多或过少、巨大儿、脐带绕颈二周以上者一定行剖宫产分娩，确保母婴安全，减少医疗纠纷。三、子宫疤痕妊娠的处理三、子宫疤痕妊娠的处理（二）凶险妊娠型1.早孕流产： 一旦确诊必须立即住院。子宫疤痕部位妊娠处理起来非常棘手。此处血运丰富，直接人流不可取。如无腹痛、阴道出血不多、妊娠包块未破裂者可先选择MTX治疗。可局部用药或全身用药，或行子宫动脉栓塞术，待HCG明显下降及妊娠包块周围血供明显减少后在B超引导下行清宫术。 2.中期妊娠： 如无并发症可在密切观察下继续妊娠；如需终止妊娠可先行子宫动脉栓塞术后再行引产术，亦可行剖宫产取胎术并行局部病灶切除术。3.晚孕妊娠： 晚孕患者，疤痕处胎盘多有植入，分娩前应充分做好处理准备，备血。 对于清宫、引产或足月分娩后大出血者，应立即行宫腔填塞纱布卷或水囊压迫止血，尽快行子宫动脉栓塞术。危急情况下为挽救生命可行子宫切除术。
