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1、第二采油管理站第二采油管理站内容内容内容内容一、事故经过一、事故经过一、事故经过一、事故经过二、原因分析二、原因分析二、原因分析二、原因分析三、下步措施三、下步措施三、下步措施三、下步措施 2013 2013年年5 5月月1616日上午，枣一站总注干线发生穿孔，由于枣一站注水切断闸门关闭不严，无法实日上午，枣一站总注干线发生穿孔，由于枣一站注水切断闸门关闭不严，无法实现彻底切断，经生产科研究决定，枣二注停注泄压补漏，接调度通知后，管理站立即组织人员停增现彻底切断，经生产科研究决定，枣二注停注泄压补漏，接调度通知后，管理站立即组织人员停增压泵和关闭所有注水井的压泵和关闭所有注水井的T T接点闸门
2、，为防止风接点闸门，为防止风22-1022-10区块注水倒流，员工王某将枣区块注水倒流，员工王某将枣1515站配水间内风站配水间内风22-1022-10区块分水闸门关闭。区块分水闸门关闭。下午下午14:4014:40补漏结束，按调度指令通知现场人员倒好流程准备恢复注水，补漏结束，按调度指令通知现场人员倒好流程准备恢复注水，15:0015:00枣二注注水恢复，枣二注注水恢复，15:1015:10枣十三站值班人员张建伟汇报枣十五站增压泵启泵恢复，枣十三站值班人员张建伟汇报枣十五站增压泵启泵恢复，16:2016:20枣十三站夜班工巡查发现枣十枣十三站夜班工巡查发现枣十五站增压泵故障停机，立即汇报管理
3、站，接报后值班干部朱秀银赶到现场，查找停泵原因，发现泵五站增压泵故障停机，立即汇报管理站，接报后值班干部朱秀银赶到现场，查找停泵原因，发现泵体外壳发黑，温度较高，泵体连接处刺漏严重，在检查流程过程中发现配水间内枣体外壳发黑，温度较高，泵体连接处刺漏严重，在检查流程过程中发现配水间内枣5050区块分支闸门区块分支闸门未开，处于关闭状态。经厂家鉴定造成增压泵故障停机直接原因为憋压干烧，致使泵内部分零件烧未开，处于关闭状态。经厂家鉴定造成增压泵故障停机直接原因为憋压干烧，致使泵内部分零件烧损变形。损变形。一、事故经过二、原因分析直接原因：u违反操作规程：未认真按操作规程要求进行启泵前的检查，盲目启泵
4、，增注泵运行后未对各项参数进行收集。u信息沟通不到位：由于缺乏有效沟通，对处理补漏过程中的流程状态不了解，造成泵出口闸门未开的情况下启泵。u增注泵保护失灵：由于日常维护不到位，在增注泵失去保护的状态下带病强行运转，最终造成增注泵无保护损坏。 间接原因：u生产管理落实不健全：未能对重要工序及危险点源进行检查核实，对于重点工序和突发事件未制定出合理、正确、有效的作业方案，从而导致过程失控，造成严重后果。u员工操作意识不到位：虽然知道正确的操作规程，但由于意识不到位、不重视，从而简化操作过程，最终导致严重后果。二、原因分析针对目前存在的问题，杜绝类似情况再次发生，在保证人身安全和设备安全的前提下，采
5、取以下措施：1、加强员工教育：提高员工的操作技能水平和安全操作意识，确保在以后的工作中做到正确、安全、规范的操作设备、设施。2、加强生产过程管理机制：对重点工序及大规模的紧急情况处理，做到预案到位，统一指挥，统一安排以及专人负责。3、加强信息沟通，理清传令程序：执行大型工作时，要求所有信息通过监控岗统一汇报给操作项目第一负责人，同时监控岗传达负责人的操作指令及注意事项，保证操作正确和顺畅。三、下步措施4、加大巡检制度的落实：对重点区域、要害点管理站值班干部要定期巡查，做的安全生产无死角，各项生产平稳运行。5、提高生产管理水平：值班干部在组织大型生产活动时，要对重要工序亲自检查、核实，确认无问题后方可进行，杜绝此类事故的发生。6、消除设备隐患，保障设备、设施安全：以此为契机，结合季节生产，全面细致的开展设备自查自改工作，积极与相关部门协调，彻底消除隐患。对枣一站注水总干线、总闸门，北阀组注水系统闸门进行更换。三、下步措施通过这件事故的发生，我们深刻的认识到，“隐患无小事，危险身边藏”你的、他的、我的一点点小的疏忽，平时可能微不足道，但集中在一起就会产生无法估计的后果。认真对待你做的每件事，全身心得投入，用心的体会。要相信，你可以改变一切，一切也能因你而改变！警示
