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1、主动脉夹层术后并发脊主动脉夹层术后并发脊髓休克的护理要点髓休克的护理要点心脏外科心脏外科 董昱含董昱含主动脉夹层定义主动脉夹层定义 主动脉血流通过内膜破裂进入主动脉壁，在主动脉壁内形成血肿，同时将主动脉壁剥离为内外两层 2大多数主动脉夹层分离起源于大多数主动脉夹层分离起源于以下两个部位以下两个部位升主动脉，离主动脉瓣数厘米处 降主动脉，左锁骨下动脉开口远端 3主动脉夹层的分型主动脉夹层的分型DeBakey 分型（1965 Baylor Uni.) 型内膜破裂于升主动脉，扩展至主动脉弓或其远端型内膜破裂于升主动脉，范围局限于升主动脉型内膜破裂于左锁骨下动脉远端，沿主动脉向远端扩展，逆行扩展少见
2、4主动脉夹层的临床表现（症状）主动脉夹层的临床表现（症状）夹层分离的发病经过为急性（48h内死亡）、亚急性（48h6周死亡）、慢性（存活6周以上） 5症状症状-剧烈疼痛剧烈疼痛 部位：疼痛的起始部位常提示破口的位置，沿夹层分离方向向颈、咽喉、下颌或牙齿、腹部或下肢放射性质：刀割样或撕裂样，程度剧烈持续性：一旦发作即达高峰，可持续至死亡 6症状症状-休克休克 低血容量性休克，血液因进入假腔或心包组织而使循环血量下降；心源性休克，为急性主动脉瓣返流，急性心梗或心包填塞所致 7症状症状-并发症及压迫症状并发症及压迫症状 主动脉夹层外膜破裂按位置不同可引起不同的表现，破入心包可引起心脏压塞；破入胸腔可
3、引起血胸；破入纵隔可引起纵隔血肿；破入食管可出现呕血；破入后腹膜则可引起腹膜血肿。主动脉或分支夹层血肿，及外出血引起的血肿可因压迫相应部位的脏器或组织而引起相应症状 8主动脉手术患者的特征与变化主动脉手术患者的特征与变化p心功能较一般心脏手术者好心功能较一般心脏手术者好p常合并高血压病、马凡综合症、大动脉炎、常合并高血压病、马凡综合症、大动脉炎、白塞氏病等白塞氏病等治疗策略的改变导致治疗策略的改变导致p青中年为主，老年患者比例降低青中年为主，老年患者比例降低p急诊手术多见急诊手术多见p二次手术患者越来越多二次手术患者越来越多主动脉手术围术期的病理生理特点主动脉手术围术期的病理生理特点p灌注不良
4、综合征：累及的动脉包括冠状动脉、头臂动脉、灌注不良综合征：累及的动脉包括冠状动脉、头臂动脉、肋间动脉、内脏动脉及髂动脉肋间动脉、内脏动脉及髂动脉p术前主动脉破裂、心包填塞、主动脉瓣大量返流、大量术前主动脉破裂、心包填塞、主动脉瓣大量返流、大量胸腹腔积液、休克以及动脉瘤体压迫症状。胸腹腔积液、休克以及动脉瘤体压迫症状。p主动脉夹层及动脉瘤破裂诱导的病理生理过程：全身系主动脉夹层及动脉瘤破裂诱导的病理生理过程：全身系统炎症反应（统炎症反应（SIRS）和凝血系统功能紊乱，甚至）和凝血系统功能紊乱，甚至DICp深低温停循环以及深低温停循环以及CPB时间延长时间延长, 手术创伤大，输血量手术创伤大，输血
5、量大，有风险的手术操作大，有风险的手术操作p缺血及缺血再灌注损伤缺血及缺血再灌注损伤脊髓的血液供应脊髓的血液供应特点：节段性的血液供应特点：节段性的血液供应锁骨下动脉锁骨下动脉-椎动脉椎动脉-脊髓脊髓后动脉后动脉 脊髓前动脉脊髓前动脉-T4-T4节段以上节段以上胸主动脉胸主动脉-肋间后动脉肋间后动脉-脊脊髓支髓支-T4-T4至至L1L1节段节段腹主动脉腹主动脉-腰动脉腰动脉-脊髓支脊髓支- -L1-L1节段以下节段以下以上的脊髓动脉互相吻合，但以上的脊髓动脉互相吻合，但某些部位有时吻合不良或一方某些部位有时吻合不良或一方供血不足，则此部脊髓易缺血供血不足，则此部脊髓易缺血受损。临床上常见的易损
6、区多受损。临床上常见的易损区多是上胸段，特别是是上胸段，特别是T4T4和和L1L1节段节段截瘫及下肢轻瘫的分类及病因截瘫及下肢轻瘫的分类及病因 即发型即发型 脊髓灌注不良导致缺血脊髓灌注不良导致缺血 脊髓血供重建的失败脊髓血供重建的失败 缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤迟发型迟发型 脊髓损伤的监测脊髓损伤的监测p体感诱发电位（体感诱发电位（SEPsSEPs）：无创、敏感、特异性高）：无创、敏感、特异性高; ;不能不能探测到所有脊髓异常的情况探测到所有脊髓异常的情况; ; 干扰因素干扰因素p运动诱发电位（运动诱发电位（MEPsMEPs）：与脊髓损伤有更好的相关性，）：与脊髓损伤有更好的相关性，更合理
7、更合理; ; 干扰因素干扰因素p监测鞘内氧分压：将多探头的导管插入鞘内间隙中，监测鞘内氧分压：将多探头的导管插入鞘内间隙中，对脑脊液氧分压、二氧化碳分压、对脑脊液氧分压、二氧化碳分压、PHPH及温度进行持续及温度进行持续监测，对脊髓的缺血损伤的程度进行评估监测，对脊髓的缺血损伤的程度进行评估。p脑脊液中脊髓损伤的生化指标：脑脊液中脊髓损伤的生化指标：GFAp NFL S100BGFAp NFL S100B 术后脊髓损伤的防治方案术后脊髓损伤的防治方案p将平均动脉压提高到将平均动脉压提高到80-90mmHg80-90mmHgp于术后于术后48-72h48-72h给与轻度利尿给与轻度利尿 降低中心
8、静脉压降低中心静脉压 p术后即进行术后即进行SSEPsSSEPs监测直到患者清醒监测直到患者清醒p术后术后72h72h内每小时做一次神经系统物理检查内每小时做一次神经系统物理检查p脑脊液引流持续脑脊液引流持续72h72hp类固醇激素应用超过类固醇激素应用超过48h48h到到72h72hp防治术后并发症：防治术后并发症： 低血压低血压 心律失常或心衰心律失常或心衰 贫血贫血 低氧低氧 系统性炎症性反应综合症系统性炎症性反应综合症 菌血症菌血症 脊髓灌注压脊髓灌注压= =主动脉远端压力主动脉远端压力- -髓内静脉压髓内静脉压- -脑脊液压脑脊液压 脊髓损伤的治疗措施脊髓损伤的治疗措施脑脊液引流脑脊
9、液引流 J Vasc Surg. 2002 Apr;35(4):631-9.p腰穿后低颅压综合症：多在穿刺后数小时发生，立位时加重，卧腰穿后低颅压综合症：多在穿刺后数小时发生，立位时加重，卧位可缓解或减轻，持续位可缓解或减轻，持续1-71-7天，长者可达两周。治疗应卧床、多天，长者可达两周。治疗应卧床、多饮水，静脉滴注饮水，静脉滴注5%5%葡萄糖盐水葡萄糖盐水p蛛网膜下腔出血及硬膜下血肿：损伤蛛网膜或硬膜静脉。多发生蛛网膜下腔出血及硬膜下血肿：损伤蛛网膜或硬膜静脉。多发生在穿刺后在穿刺后4h4h内。蛛网膜下腔出血表现为头痛、呕吐及脑膜刺激症。内。蛛网膜下腔出血表现为头痛、呕吐及脑膜刺激症。硬膜
10、下血肿为剧烈的背痛及截瘫硬膜下血肿为剧烈的背痛及截瘫p腰痛及神经根性疼痛：为穿刺时损伤椎间韧带及神经根所至。腰痛及神经根性疼痛：为穿刺时损伤椎间韧带及神经根所至。p虚性脑膜炎：穿刺后出现头痛及脑膜刺激症，多无发热，虚性脑膜炎：穿刺后出现头痛及脑膜刺激症，多无发热，CSFCSF中中白细胞和蛋白可轻度升高，白细胞和蛋白可轻度升高，1-21-2周症状可消失。周症状可消失。p感染：常见的有硬膜外脓肿、感染性脑、脊髓膜炎等感染：常见的有硬膜外脓肿、感染性脑、脊髓膜炎等脑脊液引流的并发症：脑脊液引流的并发症：主动脉夹层的观察要点主动脉夹层的观察要点 -呼吸、氧饱和度的观察呼吸、氧饱和度的观察术中、术后使用
11、呼吸机，脱机后易导致肺部感染，影响氧饱和度镇静安眠药的使用，可抑制呼吸，使呼吸减慢、氧和降低观察呼吸的频率、节律、深度氧和应维持在95%以上17主动脉夹层的观察要点主动脉夹层的观察要点-用药的观察用药的观察常用降压药：硝普钠、拉贝洛尔、特拉唑嗪降心率药：合贝爽、美托洛尔镇静安眠药：米达唑仑、得普利麻观察血压，防止血压下降过快、过低引起脑供血不足观察心率（律），特别是原有心律失常的，注意发现心率过慢甚至AVB18主动脉夹层的观察要点主动脉夹层的观察要点-破裂前兆的观察破裂前兆的观察剧烈疼痛、烦躁、大汗、面色苍白、恐惧、血压剧烈升高19主动脉夹层的观察要点主动脉夹层的观察要点 -术后并发症的观察术
12、后并发症的观察 下肢功能的观察及护理：一般胸主动脉支架术后易发生截瘫，是因为人造血管有可能堵住发出脊髓前动脉的肋间动脉，它可在支架放置后不久出现，也可因术后夹层血栓形成压迫脊髓动脉而延迟出现。因此需每天测量四肢血压，随时观察双下肢皮温、皮色、动脉搏动及肌力情况并记录。20主动脉夹层的护理要点主动脉夹层的护理要点-呼吸道的管理呼吸道的管理 术后连接好处于备用状态及功能良好的呼吸机。密切观察病人的神志、呼吸及氧饱和度，始终保持呼吸道通畅完全清醒后，动脉血气正常，逐步拔除气管插管拔除后仍需鼓励排痰，同时吸氧，使氧饱和维持在95%以上 21主动脉夹层的护理要点主动脉夹层的护理要点 -心率、血压的监测心
13、率、血压的监测 术后仍需控制血压及心率在理想范围内。血压过高易造成支架移位及支架内漏，也可导致主动脉内新的夹层形成同时应监测四肢血压及双侧桡动脉、股动脉、足背动脉的搏动情况。22主动脉夹层的护理要点主动脉夹层的护理要点-伤口的护理伤口的护理手术切口通常在右侧股动脉，经缝合止血。术后应严密观察伤口有无感染、出血、瘀斑、血肿等情况，保持伤口敷料干燥术后3天开始换药，以后每天换药，7天拆线术肢无需严格制动，但应注意患肢的皮温、皮色，有无肿胀 23主动脉夹层的护理要点主动脉夹层的护理要点-发热的护理发热的护理 侵入性操作要严格无菌原则，术后体温轻度升高者，鼓励患者适量饮水 24主动脉夹层的护理要点主动脉夹层的护理要点 -精神症状的护理精神症状的护理 必要时使用约束具及遵医嘱使用镇静安眠药 25主动脉夹层的护理要点主动脉夹层的护理要点-心理的护理心理的护理 主动脉夹层是一种来势凶猛、死亡率极高的血管疾病，患者术前术后都会有沉重的精神负担，病人常烦躁不安、情绪不稳定，甚至极度不配合，应给予患者最大的关心，耐心的听取患者的主诉，对患者表示高度的理解，真诚地倾听其宣泄、要求，及时解决问题，改善患者的情绪，增强康复信心、配合治疗。必要时可请家属参与，共同做好心理护理 26l感谢聆听！感谢聆听！27
