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1、 第二讲第二讲 异常心电图异常心电图异常心电图第一节第一节 房室肥大房室肥大第二节第二节 心肌缺血和心肌梗塞心肌缺血和心肌梗塞第三节第三节 心律失常心律失常房室肥大、心肌缺血、心肌梗塞教学要求房室肥大、心肌缺血、心肌梗塞教学要求1熟悉熟悉房室肥大的心电图诊断房室肥大的心电图诊断2熟悉熟悉心肌缺血与心肌缺血与STT异常改变异常改变3掌握掌握心梗的基本图形、图形演变与分期心梗的基本图形、图形演变与分期4熟悉熟悉心梗的定位诊断心梗的定位诊断第一节 房室肥大原因：心心肌纤维增粗肌纤维增粗 电压增高电压增高 传导功能低下传导功能低下 心肌激动时限延心肌激动时限延长长 复极顺序改变复极顺序改变 STT改变
2、改变（一）左房肥大 ( left atrial enlargement )特征：P波增宽0.11s,双峰距 0.04s （二尖瓣型二尖瓣型P波波）ptfV10.02mm.s意义：左房室瓣或主A瓣病变、高血压、慢性心功能衰竭 PtfV1 (P波终末电势）波终末电势）= 负负P宽度宽度(mm) 负负P深度深度(s)除极在后的左房发除极在后的左房发生时间延长生时间延长（二）右房肥大 ( right atrial enlargement )特征：P波高尖，电压 0.25mv( 肺型肺型 P 波波 ) PV1起始指数0.03mm.s 意义：肺A高压、肺A瓣狭窄、右房室瓣病变P 波时限无何变化，因右房除极
3、时波时限无何变化，因右房除极时间虽沿长，但与正常时除极在后的间虽沿长，但与正常时除极在后的左房时间重叠。左房时间重叠。左心房肥大右心房肥大右心房肥大 特征：特征：左室高电压左室高电压 VATV50.05s 心电轴左偏心电轴左偏 STT改变改变 意义：意义：高心、左房室瓣关闭不全、主高心、左房室瓣关闭不全、主A病变、病变、 冠心病。冠心病。（三）左心室肥大心房颤动、左心室肥大并劳损心房颤动、左心室肥大并劳损（四）右心室肥大 特征：特征： 右室高电压右室高电压 VATV1延长延长 心电轴右偏心电轴右偏 ST-T改变改变 意义：意义：肺心、左房室瓣或肺动脉狭窄、房肺心、左房室瓣或肺动脉狭窄、房缺。缺
4、。 右心室肥大及心肌劳损第二节第二节 心肌梗死与心肌缺血心肌梗死与心肌缺血心肌缺血：心肌缺血：在正常情况下，心室在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始向心内膜方的复极过程是从心外膜开始向心内膜方向推进的。当心室肌某一部分发生缺血向推进的。当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极的正常进行，从而时，将影响心室复极的正常进行，从而产生心电图产生心电图ST-TST-T的异常改变。的异常改变。一、心肌缺血的分类分类心绞痛和慢性冠状动脉供血不足心绞痛和慢性冠状动脉供血不足二、心肌缺血心电图 缺血区相关导联ST-T改变。 原因：心室复极异常延迟。一、心内膜下心肌缺血一、心内膜下心肌缺血T T波改变波
5、改变此时，缺血使这部分心肌的此时，缺血使这部分心肌的复极较正常更为推迟，导致出现复极较正常更为推迟，导致出现与与QRSQRS主波方向一致的高大主波方向一致的高大T T波。波。二、心外膜下心肌缺血二、心外膜下心肌缺血T T波改变波改变此时，心肌复极顺序逆转，出此时，心肌复极顺序逆转，出现与正常方向相反的倒置现与正常方向相反的倒置T T波。波。STST向量由正常心肌指向损伤心肌。向量由正常心肌指向损伤心肌。探查电极探查电极心内膜下心肌损伤，心内膜下心肌损伤，ST 向量背向探查电向量背向探查电极，极，表现为表现为ST段下段下移移0.1mv。心外膜下心肌损伤，心外膜下心肌损伤，ST 向量对向探查电向量
6、对向探查电极，极， STST段抬高段抬高0.1-0.3mv0.1-0.3mv。三、三、STST段的异常改变段的异常改变四、心肌缺血分类四、心肌缺血分类心绞痛和慢性冠状动脉供血不心绞痛和慢性冠状动脉供血不足足（一）心绞痛1、典型心绞痛、典型心绞痛（心肌耗氧增加心肌耗氧增加所致所致） 一过性一过性ST-T缺血性改变缺血性改变 ST与与R夹角夹角90。 一过性一过性U波倒置，波倒置，QT延长延长 一过性心律失常一过性心律失常 典型的心绞痛典型的心绞痛2、变异型心绞痛（冠脉痉挛所致）、变异型心绞痛（冠脉痉挛所致）临床特点：发作与运动无关，多发于夜间和发作与运动无关，多发于夜间和清晨，疼痛剧烈，持时较长
7、。清晨，疼痛剧烈，持时较长。心电图特征： ST对应性抬高对应性抬高 T波高尖波高尖 U波倒置波倒置 心律失常心律失常变异型心绞痛变异型心绞痛 发作时，以ST段明显抬高（单向曲线）为特征，无异常Q波；随着心绞痛缓解，STT随着恢复。 (二) 慢性冠状动脉供血不足 STT缺血性改变缺血性改变 U波倒置，波倒置，QT延长延长 左室肥大左室肥大 心律失常心律失常慢性冠状动脉供血不足慢性冠状动脉供血不足 心肌缺血主要表现三个类型：ST段水平型或下斜型或弓背型下移；T波倒置（冠状T），底尖、肩圆、双肢对称U波倒置或双向。定义：持久而严重的心肌急性缺血所引起的心肌坏死。持久而严重的心肌急性缺血所引起的心肌坏
8、死。1诊断心肌梗塞依据：诊断心肌梗塞依据：n典型临床症状、心肌酶学、心电图改变典型临床症状、心肌酶学、心电图改变2通常根据心电图表现分为：通常根据心电图表现分为：nQ波心肌梗塞波心肌梗塞n无无Q波心肌梗塞波心肌梗塞nST段抬高的心肌梗塞段抬高的心肌梗塞nST段不抬高的心肌梗塞段不抬高的心肌梗塞3疑诊心肌梗塞时要反复作全导联心电图，必要时加疑诊心肌梗塞时要反复作全导联心电图，必要时加作右胸导联和左侧后胸导联作右胸导联和左侧后胸导联心肌梗塞心肌梗塞一、心肌梗塞的基本心电图表现一、心肌梗塞的基本心电图表现一一. .坏死性改变的病理性坏死性改变的病理性Q Q波波 在原来在原来QRSQRS主波向上的导联
9、呈主波向上的导联呈QRQR或或QrQr型，原型，原 来主波向下的导联呈来主波向下的导联呈QSQS或或QrQr型型二二. .损伤性改变损伤性改变 STST段弓背向上抬高段弓背向上抬高三三. .缺血性改变缺血性改变 T T波倒置或高直，呈波倒置或高直，呈“冠状冠状T”T” 急性心肌梗死的心电图改变急性心肌梗死的心电图改变坏死性坏死性Q波波1病理性病理性Q波：波：nQ波时间波时间0.04sn大小大小同导联同导联R波波2出现部位：面向坏死区的部位出现部位：面向坏死区的部位二、图形演变与分期 超急性期：梗死后数分钟到数小时，出现巨大梗死后数分钟到数小时，出现巨大 高耸高耸T波。波。 急性期：梗死后数小时
10、到梗死后数小时到2-3周，坏死周，坏死Q、损伤损伤性性ST段及缺血性段及缺血性T波并存。波并存。 亚急性期：梗死后数周到数月，坏死梗死后数周到数月，坏死Q持续存持续存在，抬高在，抬高ST段回复到基线，出现冠状段回复到基线，出现冠状T波。波。 陈旧期：梗死后梗死后3-6个月后或更久，残留病理性个月后或更久，残留病理性Q 波，倒置波，倒置T波回复正常或长期无变化。波回复正常或长期无变化。 三、心脏冠状动脉供血部位和心梗定位诊断左前降支：左前降支：左室前壁左室前壁前室间隔前室间隔左回旋支：左回旋支：左室侧壁左室侧壁右冠状动脉：右冠状动脉：右室壁右室壁左室后壁左室后壁左室下壁左室下壁前间壁：V13前壁：V3、V4、（V5）侧壁：I、AVL、V5、（V6） 下壁：II、III、AVF 广泛前壁： I、AVL、V16四、无Q波的心梗 特征性的心前区痛持续大于特征性的心前区痛持续大于30分钟以分钟以上上。 血清肌酸激酶血清肌酸激酶4-6小时升高，约小时升高，约20小小时时 达高峰。达高峰。 ST段抬高，出现冠状段抬高，出现冠状T。 STT动态演变超过动态演变超过24小时以上小时以上。急性前间壁心肌梗塞急性前间壁心肌梗塞陈旧下壁心肌梗塞陈旧下壁心肌梗塞
