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1、神经系统(SHNJNGXTNG)的病情观察及护理 范永娟第一页，共四十页。神经系统的病情观察一、心脏外科术后发生(fshng)神经系统并发症的原因 脑梗塞脑缺血缺氧颅内出血单纯性精神(jngshn)紊乱其他第二页，共四十页。神经系统的病情观察1脑梗塞(gngs)气栓、血栓，体外循环可造成微气栓和固体栓子动脉粥样硬化尤其是主动脉和主动脉弓(zhdngmigng)粥样硬化操作时小斑块脱落瓣膜病抗凝不足以及机体凝血、纤溶系统紊乱、紫绀型先心病血液黏稠等均可造成微栓形成。第三页，共四十页。神经系统的病情观察2.脑缺血缺氧(qu yn)体外循环时间长，术中灌注(gunzh)压较低以及主动脉阻断时间过长，
2、均易发生脑缺血。一些特殊类型的手术，如成人主动脉瘤，婴幼儿主动脉弓中断等手术，术中需要深低温停循环，脑组织的血运也不得不停止，可发生脑组织缺血缺氧。第四页，共四十页。神经系统的病情观察3.颅内出血(ch xi)，跟患者(hunzh)先天性脑血管发育畸形有关，发生机率不高，预后差。第五页，共四十页。神经系统的病情观察4.单纯性精神(jngshn)紊乱术前病人对手术恐惧，思想负担重术后的不良(bling)应激，手术的创伤、疼痛、失眠、焦虑、恐惧在监护室中不能与家人会晤交谈、病人孤独感重，导致精神异常。第六页，共四十页。神经系统的病情观察5.其他(qt)原因包括术中的全身性炎症反应、低温和代谢紊乱。
3、术中静脉回流(hu li)不畅以及体外循环意外发生时，均可发生脑损伤。第七页，共四十页。神经系统的病情观察心脏外科术后神经系统(shnjngxtng)并发症的临床表现1.精神损害 出现沮丧、幻觉、躁动、定向功能障碍。 记忆丧失、间歇性精神错乱 严重者可有抽搐2.神经损伤 神志意识变化出现较早 双侧瞳孔不等大或变形 运动和感觉消失或偏瘫 病理反射阳性(yngxng) 抽搐、惊厥和高烧等症状。第八页，共四十页。神经系统的病情观察二、神经系统的病情(bngqng)观察意识瞳孔(tngkng)生命体征及临床表现第九页，共四十页。神经系统的病情观察（一）意识(y sh)的观察意识状态：意识是大脑皮质和脑
4、干网状结构功能的反映，是脑损伤病人最易出现的变化之一。大脑高级神经中枢功能活动的综合表现,包括包括 觉醒状态觉醒状态：对外界及自身的认知状态：对外界及自身的认知状态 精神活动精神活动：思维、情感、记忆思维、情感、记忆(jy)(jy)、意志等心理过程、意志等心理过程第十页，共四十页。神经系统的病情观察意识障碍：人对周围环境及自身人对周围环境及自身(zshn)状态的识别和觉察能力出现障碍状态的识别和觉察能力出现障碍第十一页，共四十页。神经系统的病情观察意识(y sh)障碍的临床表现1.嗜睡嗜睡2.意识模糊意识模糊(m hu)3.昏睡昏睡4.昏迷昏迷5.谵妄谵妄最轻的意识障碍最轻的意识障碍 病理性倦
5、睡病理性倦睡 可被唤醒可被唤醒能正确回答问题能正确回答问题停止停止(tngzh)刺激再入睡刺激再入睡思维活动困难思维活动困难言语不连贯言语不连贯定向能力障碍定向能力障碍强强刺刺激激可可被被唤唤醒醒醒醒时时答答话话模模糊糊或或答答非非所所问问浅昏迷浅昏迷中昏迷中昏迷深昏迷深昏迷第十二页，共四十页。神经系统的病情观察（1 1）浅昏迷）浅昏迷(hnm)(hnm)对疼痛刺激有躲避对疼痛刺激有躲避(dub)反应或痛苦表情反应或痛苦表情反射存在反射存在眼球运动存在眼球运动存在第十三页，共四十页。神经系统的病情观察（2 2）中度）中度(zhn d)(zhn d)昏迷昏迷对周围事物及各种刺激均无反应对周围事物
6、及各种刺激均无反应对剧烈对剧烈(jli)刺激有防御反射刺激有防御反射角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝眼球运动消失眼球运动消失第十四页，共四十页。神经系统的病情观察（3 3）深昏迷）深昏迷(hnm)(hnm)对任何外界刺激均无反应对任何外界刺激均无反应全身肌肉松弛全身肌肉松弛生理反射消失生理反射消失眼球眼球(ynqi)运动消失运动消失生命体征常有改变生命体征常有改变第十五页，共四十页。神经系统的病情观察检查项目 反 应 得 分 睁眼反应自动睁眼4呼唤睁眼3针刺后睁眼2针刺无反应 1语言反应切题5不切题4含混不清（言语不清，但字意可辨)3只有声叹2毫无反应1运动反应遵嘱
7、动作6针刺时有推开动作（定位动作）5针刺时有躲避反应（肢体回缩）4针刺时有肢体屈曲3针刺时有肢体伸直2针刺时毫无反应 1表1 格拉斯哥昏迷(hnm)评分表（成人用）第十六页，共四十页。神经系统的病情观察评分(png fn)及意义 被观察总分为被观察总分为315分，正常人为15分。获得(hud)反应所需的刺激越大，得分越低。 15分正常；总分低于或等于7分者为昏迷，3分者为深度昏迷。 低于3分：脑死亡。第十七页，共四十页。神经系统的病情观察意识意识(y sh)状态状态2意识状态意识状态 语言刺语言刺激反应激反应 痛刺激痛刺激反应反应 生理反生理反应应 大小便大小便能否自能否自理理 配合配合检查检
8、查 清醒清醒灵敏灵敏 灵敏灵敏 正常正常能能能能模糊模糊迟钝迟钝 不灵敏不灵敏 正常正常有时不有时不能能部分部分能能浅昏迷浅昏迷无无迟钝迟钝正常正常不能不能不能不能昏迷昏迷无无无防御无防御减弱减弱不能不能不能不能深昏迷深昏迷无无无无无无不能不能不能不能第十八页，共四十页。特别特别(tbi)注意注意由昏迷状态转入烦躁，如骂人、睁眼、肢体活由昏迷状态转入烦躁，如骂人、睁眼、肢体活动等，均示病情好转动等，均示病情好转(hozhun)；由躁动不安转入昏睡状态，对周围反应迟钝，由躁动不安转入昏睡状态，对周围反应迟钝，强刺激下才能唤醒，表示病情加重。强刺激下才能唤醒，表示病情加重。注意中间清醒期。注意中间
9、清醒期。第十九页，共四十页。神经系统的病情观察精神异常、定向力丧失、错觉、幻觉精神异常、定向力丧失、错觉、幻觉(hunju)躁动不安、言语杂乱躁动不安、言语杂乱5.5.谵妄谵妄(zhnwng)(zhnwng)以以兴奋性增高兴奋性增高(znggo)为特征的高级神经活动急性失调状态为特征的高级神经活动急性失调状态概念概念表现表现意义意义急性感染发热期急性感染发热期急性酒精中毒急性酒精中毒某些药物（如：颠茄类）中毒等某些药物（如：颠茄类）中毒等第二十页，共四十页。神经系统的病情观察护士护士(h shi)应应了解了解有无意识障碍；有无意识障碍；意识障碍的程度意识障碍的程度(chngd)；意识障碍的变化
10、。意识障碍的变化。 第二十一页，共四十页。神经系统的病情观察 （二）瞳孔(tngkng)的观察瞳孔是大脑的窗口(chungku),通过对瞳孔的密切观察,对掌握颅内疾病的骤变有重要的意义,能及时了解病情,为尽早救治创造有利条件 。瞳孔观察一是观察大小,二是观察对光反射,而要观察这两方面情况,就必须要了解瞳孔的神经支配第二十二页，共四十页。神经系统的病情观察 瞳孔瞳孔(tngkng)瞳孔的评估要点：瞳孔的评估要点： 评估时先在自然光下观察瞳孔的大小、形评估时先在自然光下观察瞳孔的大小、形状状 评估瞳孔的直接评估瞳孔的直接(zhji)光反应和间接光光反应和间接光反应反应 光反应迟钝或消失有临床意义，
11、应结合光反应迟钝或消失有临床意义，应结合其他症状和体征，来做出判断其他症状和体征，来做出判断第二十三页，共四十页。神经系统的病情观察颅脑损伤病人：如双侧瞳孔(tngkng)大小正常,对光反射灵敏者,表示病情相对较轻而稳定,多数预后良好。双侧瞳孔极度缩小呈针尖样,常见于桥脑出血。双侧瞳孔散大,对反射光消失,常为脑疝晚期,临终前征兆。 第二十四页，共四十页。神经系统的病情观察 呼吸呼吸(hx) 频率：频率：安静状态。成人安静状态。成人16-20次次分，大于分，大于24次次分分，小于，小于10次次分分。疼痛、发热、缺氧等可增快，颅内压增高初期。疼痛、发热、缺氧等可增快，颅内压增高初期可减慢。可减慢。
12、节律节律：酸中毒时深大呼吸，休克、昏迷：酸中毒时深大呼吸，休克、昏迷(hnm)、脑疝初期浅、脑疝初期浅慢呼吸，呼吸暂停（间歇）为呼吸停止的先兆。慢呼吸，呼吸暂停（间歇）为呼吸停止的先兆。幅度：幅度：中枢神经系统兴奋或烦躁时可增大，缺氧时可变浅，中枢神经系统兴奋或烦躁时可增大，缺氧时可变浅，呼吸困难时三凹征。呼吸困难时三凹征。方式：方式：呼吸困难时频率、节律、幅度均发生改变，可表现呼吸困难时频率、节律、幅度均发生改变，可表现为发绀、鼻翼煽动、肋间隙凹陷，呼吸浅而急促。为发绀、鼻翼煽动、肋间隙凹陷，呼吸浅而急促。第二十五页，共四十页。神经系统的病情观察 呼吸呼吸(hx)脑疝中期呼吸深而慢；晚期脑疝
13、中期呼吸深而慢；晚期(wnq)潮式或叹息样呼吸。潮式或叹息样呼吸。潮式呼吸特点是呼吸逐步减弱以至停止和呼吸潮式呼吸特点是呼吸逐步减弱以至停止和呼吸逐渐增强两者交替出现。多见于中枢神经疾病、逐渐增强两者交替出现。多见于中枢神经疾病、脑循环障碍和中毒等患者。脑循环障碍和中毒等患者。 第二十六页，共四十页。神经系统的病情观察 呼吸呼吸(hx) 潮式呼吸产生的原因一般认为是呼吸中枢对二潮式呼吸产生的原因一般认为是呼吸中枢对二氧化碳的反应性降低，亦即呼吸中枢兴奋的阈氧化碳的反应性降低，亦即呼吸中枢兴奋的阈值高于正常值。血中二氧化碳的分压低于能兴值高于正常值。血中二氧化碳的分压低于能兴奋呼吸中枢的阈值，因
14、而呼吸暂停。待血中二奋呼吸中枢的阈值，因而呼吸暂停。待血中二氧化碳分压超过正常水平达到阈值时，才能兴氧化碳分压超过正常水平达到阈值时，才能兴奋呼吸中枢，使呼吸恢复，经一阵呼吸后，血奋呼吸中枢，使呼吸恢复，经一阵呼吸后，血中二氧化碳分压又下降到阈值水平以下，呼吸中二氧化碳分压又下降到阈值水平以下，呼吸中枢又停止活动，呼吸停止。如此交替，就形中枢又停止活动，呼吸停止。如此交替，就形成潮式呼吸。成潮式呼吸。 见于颅内压增高见于颅内压增高(znggo)病人病人.第二十七页，共四十页。神经系统的病情观察 血压血压(xuy)伤后血压上升、脉搏缓慢有力、呼吸伤后血压上升、脉搏缓慢有力、呼吸(hx)慢而慢而深
15、，提示颅内压增高，应警惕颅内血肿或脑疝早深，提示颅内压增高，应警惕颅内血肿或脑疝早期。期。当血压下降、脉搏增快、心跳减弱、呼吸减当血压下降、脉搏增快、心跳减弱、呼吸减速不规则，提示脑干功能衰竭。速不规则，提示脑干功能衰竭。第二十八页，共四十页。神经系统的病情观察脑出血或脑梗塞患者脑出血或脑梗塞患者(hunzh)早期血压的早期血压的管理管理脑梗塞脑梗塞患者美国心脏协会收缩压患者美国心脏协会收缩压220mmHg,舒张压舒张压130mmHg，才降压。，才降压。欧洲卒中促进会：收缩压欧洲卒中促进会：收缩压240mmHg，舒张压，舒张压 130mmHg，才降压。，才降压。急性急性(jxng)缺血性脑卒中
16、缺血性脑卒中24-48h收缩压收缩压180-230mmHg，舒张压舒张压105-140mmHg不进行降压治疗。不进行降压治疗。中国：收缩压中国：收缩压 180mmHg，舒张压，舒张压 105mmHg，降压时一定缓慢降压。切忌快速及忽高忽低。降压时一定缓慢降压。切忌快速及忽高忽低。第二十九页，共四十页。神经系统的病情观察 脑出血脑出血脑挫伤脑挫伤(cushng)脑梗塞脑梗塞脑水肿脑水肿颅内压颅内压血压血压第三十页，共四十页。颅内压颅内压颅内压（颅内压（ICP）即颅腔内容物对颅腔壁所产）即颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力生的压力正常颅内压成人在正常颅内压成人在80-180mmH2O儿童：儿童：50-
17、100mmH2O颅内压的组成：颅内压的组成：脑组织脑组织、脑脊液脑脊液、脑血流脑血流颅内压的主要缓冲颅内压的主要缓冲(hunchng)力量为力量为脑脊液和脑脑脊液和脑血流。脑脊液（血流。脑脊液（400-500ML日日）当颅内容量增加超过颅腔容量的当颅内容量增加超过颅腔容量的8%-10%，就就可产生颅内压增高可产生颅内压增高第三十一页，共四十页。神经系统的病情观察 颅内压增高颅内压增高(znggo) 颅内压增高的因素颅内压增高的因素脑体积增加脑体积增加：脑组织水肿脑组织水肿是最常见的原因是最常见的原因 颅内血流增加颅内血流增加：呼吸道梗阻或呼吸中枢衰竭引：呼吸道梗阻或呼吸中枢衰竭引起二氧化碳蓄积
18、和高碳酸血症，引起脑血管起二氧化碳蓄积和高碳酸血症，引起脑血管扩张扩张 脑脊液增多脑脊液增多：脑脊液生成增多（可因肿瘤引：脑脊液生成增多（可因肿瘤引起）起） 脑脊液回流脑脊液回流(hu li)受阻受阻 脑脊液吸收障碍脑脊液吸收障碍颅内占位性病变颅内占位性病变：肿瘤、血肿、脑脓肿：肿瘤、血肿、脑脓肿第三十二页，共四十页。神经系统的病情观察 体温体温(twn)神经外科常见发热类型：神经外科常见发热类型：中枢性高热：体温常骤然升起，高达中枢性高热：体温常骤然升起，高达410C，甚，甚至至420C，且无炎症及中毒表现，解热剂无效。，且无炎症及中毒表现，解热剂无效。原因为丘恼下部原因为丘恼下部(xi b
19、)体温调节中枢损伤。物理降体温调节中枢损伤。物理降温温不规则热：颅脑术后体温正常后不规则热：颅脑术后体温正常后,突然上升，且变突然上升，且变化不规则，持续时间不定，应考虑颅内或伤口化不规则，持续时间不定，应考虑颅内或伤口感染。感染。第三十三页，共四十页。神经系统的病情观察体体温温超超过过41410 0C C称称为为超超高高热热，若若不不及及时时抢抢救救，常常于于数数小小时时(xiosh)(xiosh)内死亡内死亡只只要要正正确确认认识识，不不会会因因体体温温异异常常造成严重后果造成严重后果第三十四页，共四十页。 体位体位(t wi)一般抬高床头一般抬高床头15度，以利颅内静脉回度，以利颅内静脉
20、回流，减轻脑水肿；高流量氧气吸入改善脑缺流，减轻脑水肿；高流量氧气吸入改善脑缺氧，降低脑血流量减轻脑水肿；氧，降低脑血流量减轻脑水肿；特别是颅底骨折的患者：取头高位，床头抬特别是颅底骨折的患者：取头高位，床头抬高高15度，维持到脑脊液漏停止后度，维持到脑脊液漏停止后天，其目的是借重力使脑组织贴近颅底硬脑膜天，其目的是借重力使脑组织贴近颅底硬脑膜漏孔处，促使漏口粘连漏孔处，促使漏口粘连(zhnlin)封闭；封闭；腰穿后体位腰穿后体位; 第三十五页，共四十页。神经系统的病情观察 肢体肢体(zht)运动和锥体束征运动和锥体束征 肌力肌力(j l)分级：分级：0-级级神志清的患者，特别是脑梗塞及脑出血
21、的患者一定神志清的患者，特别是脑梗塞及脑出血的患者一定评估肌力。评估肌力。第三十六页，共四十页。神经系统的病情观察 肢体肢体(zht)运动和锥体束征运动和锥体束征观察肢体肌力、肌张力，结合病理反射观察肢体肌力、肌张力，结合病理反射和有无感觉障碍进行综合分析；和有无感觉障碍进行综合分析；是伤后即是伤后即出现的病征，还是伤后一段时间才出现的病出现的病征，还是伤后一段时间才出现的病征。如伤后即出现并保持相对稳定的单瘫或征。如伤后即出现并保持相对稳定的单瘫或偏瘫，多由对侧大脑半球原发性损伤所致。偏瘫，多由对侧大脑半球原发性损伤所致。伤后一段时间才出现的偏瘫可能是偏瘫的对伤后一段时间才出现的偏瘫可能是偏
22、瘫的对侧发生侧发生(fshng)小脑幕切迹疝或局灶性癫痫。小脑幕切迹疝或局灶性癫痫。第三十七页，共四十页。神经系统的病情观察 失语失语(sh y)运动性失语运动性失语感觉性失语感觉性失语完全性失语完全性失语命名性失语，亦称遗忘性失语是运动性失语的一种。可对话，命名性失语，亦称遗忘性失语是运动性失语的一种。可对话，但不能命名。能复述但很快忘记。但不能命名。能复述但很快忘记。失读（常伴有失写）失读（常伴有失写）失写（不能书写失写（不能书写(shxi)或写出的文字非常杂乱，抄写能力则仍或写出的文字非常杂乱，抄写能力则仍保存。单独的失写很少见，常合并运动性失语和感觉性失语）保存。单独的失写很少见，常合
23、并运动性失语和感觉性失语）第三十八页，共四十页。神经系统的病情观察二、瞳孔(tngkng)的观察第三十九页，共四十页。神经系统的病情观察内容(nirng)总结神经系统(shnjngxtng)的病情观察及护理。术中静脉回流不畅以及体外循环意外发生时，均可发生脑损伤。包括 觉醒状态：对外界及自身的认知状态。针刺时有推开动作（定位动作）。被观察总分为315分，正常人为15分。急性缺血性脑卒中24-48h收缩压180-230mmHg，舒张压105-140mmHg不进行降压治疗。降压时一定缓慢降压。颅内压（ICP）即颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。命名性失语，亦称遗忘性失语是运动性失语的一种第四十页，共四十页。神经系统的病情观察
