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1、. . 重庆精诚医院 神经阻滞治疗知情同意书 病人 姓名 桂文孝 性 别 女 年 龄 69岁 科室 理疗科 床 号 12 病案号 主 要 诊 断 腰椎间盘脱出伴坐骨神经痛 拟行治疗名称 腰椎椎旁神经阻滞治疗 +小针刀松解术 拟行首次治疗日期 2015 年 07 月 18 日 拟行治疗次数 次 受个体差异等多种因素影响, 神经阻滞治疗有时可能出现下列意外及并发症 (但不限于此): 1、对神经阻滞用药过敏、高敏导致呼吸心跳骤停; 2、药液进入蛛网膜下腔,引起全脊髓阻滞等 3、治疗刺激迷走神经引起心率减慢、心律失常,晕针甚至晕厥; 4、治疗损伤局部神经干、血管、脏器; 5、治疗诱发或加重原有心脑血管
2、疾病等全身性疾病; 6、治疗后出现血肿、瘀斑,或因凝血机制障碍导致治疗中或治疗后局部出血不止; 7、治疗后原有疼痛加重或出现新的疼痛; 8、治疗后可能出现尿潴留、腹胀、便秘等; 9、局部感染; 其它: 1、个别病人因解剖变异、配合不好等因素导致治疗不能成功,需放弃治疗或改期再做治疗。 2、一旦出现意外情况,医生会采取积极应对措施。 医师签名 签名时间 年 月 日 时 分 患者本人意见 患者本人签名及时间 年 月 日 时 分 法定代理人或近亲属意见 法定代理人或近亲属签名及时间 年 月 日 时 分 代理签字人与患者的关系 注意:本同意书由患者本人签字。如果本人不具有完全民事行为能力或因病无法签字时,由法定代理人或近亲属签字。