《心力衰竭合并晕厥的评估和治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心力衰竭合并晕厥的评估和治疗（28页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、心力衰竭合并晕厥的评估和治疗心力衰竭合并晕厥的评估和治疗大连医科大学附属第一医院大连医科大学附属第一医院 刘金秋刘金秋1st Affiliated hospital of Dalian Medical University晕厥的定义晕厥的定义l意识丧失的综合征意识丧失的综合征l突然突然l短暂的短暂的l自限性自限性l很快恢复很快恢复l由大脑血液灌注不足引起由大脑血液灌注不足引起l多数情况由于系统动脉压的降低多数情况由于系统动脉压的降低l少数情况由于急性低氧血症少数情况由于急性低氧血症脑震荡脑震荡脑震荡脑震荡外伤引起的外伤引起的外伤引起的外伤引起的一过性意识丧失一过性意识丧失一过性意识丧失一过性意
2、识丧失非外伤引起的非外伤引起的非外伤引起的非外伤引起的 晕厥晕厥晕厥晕厥 癫痫发作癫痫发作癫痫发作癫痫发作 中毒中毒中毒中毒 代谢紊乱代谢紊乱代谢紊乱代谢紊乱一过性意识丧失一过性意识丧失一过性意识丧失一过性意识丧失脑震荡脑震荡脑震荡脑震荡外伤引起的外伤引起的外伤引起的外伤引起的 类似意识丧失类似意识丧失类似意识丧失类似意识丧失l l假装晕厥假装晕厥假装晕厥假装晕厥l l摔倒摔倒摔倒摔倒l l昏倒昏倒昏倒昏倒并非真的并非真的并非真的并非真的一过性意识丧失一过性意识丧失一过性意识丧失一过性意识丧失非外伤引起的非外伤引起的非外伤引起的非外伤引起的 晕厥晕厥 癫痫发作癫痫发作癫痫发作癫痫发作 中毒中毒
3、中毒中毒 代谢紊乱代谢紊乱代谢紊乱代谢紊乱一过性意识丧失一过性意识丧失一过性意识丧失一过性意识丧失脑震荡脑震荡脑震荡脑震荡外伤引起的外伤引起的外伤引起的外伤引起的晕厥的病因晕厥的病因体位性低血压体位性低血压体位性低血压体位性低血压心律失常心律失常心律失常心律失常心肺结构性异常心肺结构性异常心肺结构性异常心肺结构性异常* 迷走神经介导迷走神经介导颈动脉窦综合颈动脉窦综合征征情景晕厥情景晕厥咳嗽咳嗽排尿后排尿后缓慢缓慢病窦病窦AV 阻滞阻滞 快速快速VTSVT离子通道病离子通道病主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄HCM 肺动脉高压肺动脉高压 主动脉夹层主动脉夹层神经介导的神经介导的神经介导的神经介导的不明原
4、因不明原因不明原因不明原因 = = 大约大约大约大约 10% 10%60%15%10%5%药物介导药物介导急性神经系统异急性神经系统异常常原发原发继发继发晕厥的病因晕厥的病因体位性低血压体位性低血压体位性低血压体位性低血压心律失常心律失常心律失常心律失常心肺结构性异常心肺结构性异常心肺结构性异常心肺结构性异常* 迷走神经介导迷走神经介导颈动脉窦综合颈动脉窦综合征征情景晕厥情景晕厥咳嗽咳嗽排尿后排尿后缓慢缓慢病窦病窦AV 阻滞阻滞 快速快速VTSVT离子通道病离子通道病主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄HCM 肺动脉高压肺动脉高压 主动脉夹层主动脉夹层神经介导的神经介导的神经介导的神经介导的不明原因不明原
5、因不明原因不明原因 = = 大约大约大约大约 10% 10%60%15%10%5%药物介导药物介导急性神经系统异急性神经系统异常常原发原发继发继发心脏心脏/心脏血管性晕厥心脏血管性晕厥 心衰晕厥评估目的心衰晕厥评估目的Goals :l l明确病因明确病因 l l确定治疗方案确定治疗方案确定治疗方案确定治疗方案l l确定预后确定预后确定预后确定预后 ( (风险评估风险评估风险评估风险评估) )l lHoolyHooly等研究，等研究，等研究，等研究，491491例心衰，心功能例心衰，心功能例心衰，心功能例心衰，心功能III-IVIII-IV级级级级l l12%12%晕厥，心源性晕厥，心源性晕厥，
6、心源性晕厥，心源性48%48%l l晕厥晕厥晕厥晕厥1 1年死亡率明显增加年死亡率明显增加年死亡率明显增加年死亡率明显增加l l危险因素危险因素危险因素危险因素l l年龄年龄年龄年龄6060岁岁岁岁、男性、心律失常病史男性、心律失常病史男性、心律失常病史男性、心律失常病史l l血压超过血压超过血压超过血压超过160160mmHgmmHg、心电图异常、心肌酶升高心电图异常、心肌酶升高心电图异常、心肌酶升高心电图异常、心肌酶升高 Gabayan GZ et al. Am J Cardio 2011 晕厥的初步评估晕厥的初步评估详细的病史、体格检查、血压、详细的病史、体格检查、血压、ECGl颈动脉窦
7、按摩试验（颈动脉窦按摩试验（40岁以上）岁以上）lUCG(有心脏病或者晕厥与心脏结构性病变有关有心脏病或者晕厥与心脏结构性病变有关)l心电监测（怀疑心律失常性晕厥）心电监测（怀疑心律失常性晕厥）l立卧位血压（直立性晕厥）立卧位血压（直立性晕厥）l神经科评估，血液检查（非晕厥引起的意识丧失）神经科评估，血液检查（非晕厥引起的意识丧失）晕厥的病因诊断晕厥的病因诊断l初始评估可以明确初始评估可以明确23-50%的晕厥病因的晕厥病因l晕厥前表现：体位变化、排尿、拥挤环境等晕厥前表现：体位变化、排尿、拥挤环境等l晕厥的起始：恶心、出汗、心悸等晕厥的起始：恶心、出汗、心悸等l晕厥结束：恶心、出汗、心悸、胸
8、痛等晕厥结束：恶心、出汗、心悸、胸痛等l病史：家族性猝死、心律失常、心脏基础疾病、癫病史：家族性猝死、心律失常、心脏基础疾病、癫痫、糖尿病、药物、痫、糖尿病、药物、l反复晕厥的发生频率反复晕厥的发生频率l神经介导的晕厥神经介导的晕厥l无心脏病基础无心脏病基础l长期反复晕厥长期反复晕厥l看到不高兴的事、声音气味或者疼痛看到不高兴的事、声音气味或者疼痛l长期站立、环境拥挤闷热长期站立、环境拥挤闷热l晕厥伴有恶心、呕吐晕厥伴有恶心、呕吐l进餐或者餐后进餐或者餐后l转头或者按压颈动脉窦转头或者按压颈动脉窦l运动后运动后晕厥的病因诊断晕厥的病因诊断l体位性晕厥体位性晕厥l站立之后站立之后l开始应用或者改
9、变血管抑制药物的剂量导致低血压开始应用或者改变血管抑制药物的剂量导致低血压l在拥挤或炎热的环境中长期站立在拥挤或炎热的环境中长期站立l存在自主神经疾病或者帕金森病存在自主神经疾病或者帕金森病l劳累后站立劳累后站立晕厥的病因诊断晕厥的病因诊断l心血管晕厥心血管晕厥l一般心源性晕厥没有前驱症状一般心源性晕厥没有前驱症状l结构性心脏病结构性心脏病l不明原因或者离子通道病导致猝死的家族史不明原因或者离子通道病导致猝死的家族史l劳累或者平卧过程中出现晕厥劳累或者平卧过程中出现晕厥l突发心悸随后出现晕厥突发心悸随后出现晕厥l有心梗病史或者先心病手术病史，提示室速可能性大有心梗病史或者先心病手术病史，提示室
10、速可能性大l心脏彩超心脏彩超l心电图异常心电图异常心源性晕厥的评估心源性晕厥的评估心电图异常心电图异常l双支阻滞（双支阻滞（CLBBB，CRBBB合并合并LAFB或者或者LPFB)l室内传导阻滞（室内传导阻滞（QRS=0.12S)l二度二度AVB（莫氏）莫氏）l无症状不适当窦缓（无症状不适当窦缓（3s长间歇长间歇l非持续室速非持续室速l长短长短QT综合征综合征lWPWlBrugadal早期复极综合征早期复极综合征lARVD右胸导联右胸导联T波倒置，波倒置，Epsilon波波l病理性病理性Q波提示心梗波提示心梗心电图异常心电图异常l双支阻滞（双支阻滞（CLBBB，CRBBB合并合并LAFB或者或
11、者LPFB)l室内传导阻滞（室内传导阻滞（QRS=0.12S)l二度二度AVB（莫氏）莫氏）l无症状不适当窦缓（无症状不适当窦缓（3s长间歇长间歇l非持续室速非持续室速l长短长短QT综合征综合征lWPWlBrugadal早期复极综合征早期复极综合征lARVD右胸导联右胸导联T波倒置，波倒置，Epsilon波波l病理性病理性Q波提示心梗波提示心梗哪些冠心病心衰患者容易猝死？哪些冠心病心衰患者容易猝死？左室射血分数降低左室射血分数降低缺血性心源性猝死的预测因子缺血性心源性猝死的预测因子 年龄年龄7575岁岁左室射血分数左室射血分数男性男性存在充血性心衰存在充血性心衰吸烟吸烟存在二尖瓣返流存在二尖瓣
12、返流糖尿病糖尿病梗死面积梗死面积高血压高血压梗死部位（前壁、右室梗死差）梗死部位（前壁、右室梗死差）脑血管病史脑血管病史冠脉病变（左主干、多支病变更差）冠脉病变（左主干、多支病变更差）抑郁症抑郁症房颤房颤存在束支阻滞存在束支阻滞高度房室阻滞高度房室阻滞病人因素病人因素心脏参数心脏参数 急性心梗后猝死风险的评估急性心梗后猝死风险的评估l左心功能，左心功能，射血分数每降低射血分数每降低5%，猝死的风险就增加，猝死的风险就增加21%l残存心肌的缺血残存心肌的缺血l自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱l心律失常的基质等心律失常的基质等心肌梗死后心肌梗死后4040天天, ,心功能心功能IIII级或级或III
13、III级，级，LVEF35%LVEF35% LVEF30%, LVEF30%, 心功能心功能I I级，心梗后级，心梗后4040天，左室天，左室功能不良患者功能不良患者 陈旧性心梗，陈旧性心梗，LVEF40%LVEF40%，非持续性室速，非持续性室速 EP EP可诱发室颤或者持续性室速可诱发室颤或者持续性室速I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa
14、IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIAll primary SCD prevention ICD recommendations apply o
15、nly to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.20082008年年ACC/AHA/HRSACC/AHA/HRS心律失常心脏节律异常器械治疗指南心律失常心脏节律异常器械治疗指南 ICDICD一级预防指南一级预防指南ICDICD适应症适应症心肌病合并室性心律失常心肌病合并室性心律失常扩张型心肌病心律失常发生率扩张型心肌病心律失常发生率 中国分
16、子心脏病学杂志中国分子心脏病学杂志. 2006；6：129-131一组一组649例扩张型心肌病患者常规心电图和例扩张型心肌病患者常规心电图和24小时心电图的结果小时心电图的结果心律失常类型心心律律失失常常发发生生率率肥厚型心肌病心律失常发生率肥厚型心肌病心律失常发生率心心律律失失常常发发生生率率心律失常类型心律失常类型一组一组85例肥厚型心肌病患者常规心电图和长程心电图的结果例肥厚型心肌病患者常规心电图和长程心电图的结果中华医学杂志中华医学杂志. 2004；84：401-404ARVC首诊时临床表现首诊时临床表现l心律失常 25%l晕厥 25%l心脏性猝死 25%l心力衰竭 疾病进展期常见因血
17、流动力学不稳定的室速、室颤引起的心脏因血流动力学不稳定的室速、室颤引起的心脏骤停幸存，除外暂时性、可逆性原因骤停幸存，除外暂时性、可逆性原因 自发性持续性室速，自发性持续性室速，合并器质性心脏病，血流合并器质性心脏病，血流动力学稳定或不稳定动力学稳定或不稳定 I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I
18、IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII20082008年年ACC/AHA/HRSACC/AHA/HRS心律失常心脏节律异常器械治疗指南心律失常心脏节律异常器械治疗指南ICDICD一级预防指南一级预防指南ICDICD适应症适应症All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and
19、 have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIEFEF35%35%，心功能，心功能II-IIIII-III级非缺血性心肌病级非缺血性心肌病心力衰竭合并晕厥的风险评估心力衰竭合并晕厥的风险评估晕厥是心衰晕
20、厥是心衰SCDSCD独立危险因子，晕厥与无独立危险因子，晕厥与无 晕厥晕厥1 1年年SCDSCD发生率分别为发生率分别为45%45%和和12%12%，SVT SVT 和频发室早增加和频发室早增加SCDSCD风险风险有症状心衰有症状心衰SCDSCD是普通人是普通人6-96-9倍，确诊后倍，确诊后 2.5 2.5年内死亡率年内死亡率20-25%20-25%，其中，其中50%50%为为SCDSCD反射性晕厥和体位性低血压的治疗反射性晕厥和体位性低血压的治疗l非药物性治疗非药物性治疗l认识晕厥，避免诱因，认识前驱症状认识晕厥，避免诱因，认识前驱症状l倾斜训练倾斜训练l药物药物-disappointing resultsl阻滞剂，阻滞剂，midodrine, disopyramide, scopolaminel心脏起搏心脏起搏l心脏抑制性晕厥心脏抑制性晕厥l扩容，每日扩容，每日2-3升，升，10克盐克盐体位性低血压晕厥的治疗体位性低血压晕厥的治疗l扩容，每日扩容，每日2-3升，升，10克盐克盐Thank you for your attention
