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1、高血压病最新认识和高血压病最新认识和 “SELECT” 优化治疗优化治疗策略策略 一、高血压流行病学一、高血压流行病学全世界高血压患者达全世界高血压患者达600 ,000,000500,000,000人需要立即治疗人需要立即治疗最新官方报告中国的高血压患者已达最新官方报告中国的高血压患者已达 200，000，000再看以下触目惊心的事实：再看以下触目惊心的事实：不同年龄段未治疗的高血压人群高血压类型分布不同年龄段未治疗的高血压人群高血压类型分布不同年龄段未治疗的高血压人群高血压类型分布不同年龄段未治疗的高血压人群高血压类型分布ISH (单纯收缩期高血压) SDH (混合型高血压)IDH (单纯
2、舒张期高血压)Numbers at top of bars represent the overall percentage distribution of untreated hypertension by age. Franklin et al. Hypertension 2001;37: 869-874.4040-4950-5960-6970-7980+Age (y)17%16%16%20%20%11%020406080100 (%) 男、女血压与年龄的关系我们面临的巨大挑战：我们面临的巨大挑战：三高三低三高三低94%94%高血压患者血压不达标高血压患者血压不达标! !2004年中国居民
3、营养与健康状况调查报告 三高三高三低三低05101520253035知晓率治疗率控制率百分比（）百分比（）30.224.7 6.1 患病率高（超过1.6亿）增长趋势高危害性高治疗率低治疗率低知晓率低知晓率低控控制制率率低低高血压与疾病高血压与疾病是是中中国国人人群群脑脑卒卒中中发发病病的的最最重重要要的的危危险险因因素素 是中国人群冠心病发病的危险因素是中国人群冠心病发病的危险因素 增加心力衰竭和肾脏疾病的危险增加心力衰竭和肾脏疾病的危险 中国中国中国中国35-6435-6435-6435-64岁人群队列人群岁人群队列人群岁人群队列人群岁人群队列人群 31728317283172831728人
4、（人（人（人（1992-20021992-20021992-20021992-2002）基线血压基线血压基线血压基线血压(mmHg)(mmHg)(mmHg)(mmHg)与与与与10101010年总心血管事件的相对危险年总心血管事件的相对危险年总心血管事件的相对危险年总心血管事件的相对危险 SBP 110 110- 120- 130- 140- 150- 160- 170- 180- DBP 75 75- 80- 85- 90- 95- 100- 105- 110- 人数比例人数比例 (%) 21 20 21 11 13 5 4 2 3 RR 全球大约有全球大约有54%的卒中、的卒中、47%的的
5、缺血性心脏病和缺血性心脏病和25%的其他心的其他心血管疾病都归因于高血压血管疾病都归因于高血压 ！二、血压监测二、血压监测平均血压变化平均血压变化 -20-15-10-50时间时间(h)0700110015001900230003000700(mmHg)药物药物 A药物药物 B诊室血压诊室血压常规测量时间常规测量时间动态血压动态血压 给给药药血压的血压的“点点”与与“全景全景”：诊室血：诊室血压与动态血压压与动态血压Neutel JM, Blood Pressure Monitoring 2001, 6: 9-16.清晨血压清晨血压波动波动凌晨高血压的风险凌晨高血压的风险6:000:0012:
6、0018:00Muller et al. Muller et al. N Engl J MedN Engl J Med 1985;313:13151322 1985;313:13151322Marler et al. Marler et al. StrokeStroke 1989;20:473476 1989;20:473476020406080100120140160180卒中卒中 (per 2 h)05101520253035404550心肌梗死（心肌梗死（ per h）卒中卒中 (n=1,167)心梗心梗 (n=2,999)Time of day血压的血压的“晨峰晨峰”现象与心血管事件的
7、现象与心血管事件的“清晨危清晨危险险” 5早晨血早晨血压升高，升高，心心脑血管急性事血管急性事件件Elliott WJElliott WJ。 Am J hypertens 2001;14:291S-295SAm J hypertens 2001;14:291S-295S清晨清晨!三、高血压患者的心血管风险分层三、高血压患者的心血管风险分层20072007年年ESH/ESCESH/ESC高血压患者的心血管风险分层高血压患者的心血管风险分层高血压(mm/Hg)其它风险因素，OD或疾病正常SBP 120-129或DBP 80-84正常高值SBP 130-139或DBP 85-891度高血压SBP 1
8、40-149或DBP 90-992度高血压SBP 160-170或DBP100-1093度高血压SBP180或DBP 110无其它风险因素平均风险平均风险低危中危高危1-2个风险因素低危低危中危中危极高危3个或更多的风险因素，MS，OD或疾病中危高危高危高危极高危已有心血管疾病或肾脏疾病极高危极高危极高危极高危极高危MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管风险分层ESH/ESCESH/ESC指南指南, ,为高血压治疗最新策略举起明灯，再次为高血压治疗最新策略举起明灯，再次强调高血压病诊断治疗的心血管病总危险概念：强调高血压病诊断治疗的心血管病总
9、危险概念：增加检测靶器官（心，血管，肾，视乳头（眼底）增加检测靶器官（心，血管，肾，视乳头（眼底），脑）亚临床损害，脑）亚临床损害扩大了高危极高危人群，提出高危及极高危患者扩大了高危极高危人群，提出高危及极高危患者的高血压靶目标值；的高血压靶目标值；控制心血管病总危险因素，靶器官亚临床损害，控制心血管病总危险因素，靶器官亚临床损害，糖尿病及确诊心血管病或肾脏病糖尿病及确诊心血管病或肾脏病四四. 老老年高血压患者的治疗老老年高血压患者的治疗 HYVET研究：研究：高龄老年高血压治疗的里程碑高龄老年高血压治疗的里程碑 randomly assigned 3845 patients who were
10、 80 years of age or older and had a sustained systolic blood pressure of 160 mm Hg or more to receive either the diuretic indapamide (sustained release, 1.5 mg) or matching placebo.The active-treatment group (1933 patients) and the placebo group (1912 patients).mean age, 83.6 years; mean blood press
11、ure whilesitting,173.0/90.8 mm Hg).to achieve the target blood pressure of 150/80 mm Hg.随访随访2年年N Engl J Med 2008;358:1887-98.N Engl J Med 2008;358:1887-98.研究的意义年龄本身不是拒绝降压治疗的理由年龄本身不是拒绝降压治疗的理由再次证明了再次证明了“降压是硬道理降压是硬道理”利尿剂治疗老年高血压的一线地位再次得到肯定，吲达利尿剂治疗老年高血压的一线地位再次得到肯定，吲达帕胺与培哚普利联合应用优化药物选择帕胺与培哚普利联合应用优化药物选择老年人的
12、高血压不仅可以治疗老年人的高血压不仅可以治疗而且更值得去治疗！而且更值得去治疗！注意事项p该研究涉及人群为该类人群中较为健康的群体，舒张压该研究涉及人群为该类人群中较为健康的群体，舒张压为为9090109 mmHg109 mmHg，与临床实践中以，与临床实践中以ISHISH居多的情况有所居多的情况有所不同不同 p对于对于SBPSBP在在160mmHg160mmHg以下人群的治疗收益尚需进一步研究以下人群的治疗收益尚需进一步研究p研究中血压控制目标为研究中血压控制目标为150/80 mmHg150/80 mmHg，对于更低目标的，对于更低目标的收益还需进一步研究收益还需进一步研究问题与争鸣！ J
13、ATOS（日本老年高血压收缩压评估研究）（日本老年高血压收缩压评估研究） 设计：严格降压组设计：严格降压组 SBP140mmHgSBP140mmHg 一般降压组一般降压组 SBP160mmHgSBP160mmHg 结果：两组间主要终点（结果：两组间主要终点（脑卒中、心衰、心梗、心血脑卒中、心衰、心梗、心血管总死亡管总死亡）和次要终点无区别。）和次要终点无区别。p进一步分析显示，进一步分析显示，65657474岁老年人中，严格降压组岁老年人中，严格降压组心血管病事件少；而在心血管病事件少；而在7575岁老年人中，严格降岁老年人中，严格降压组心血管病事件增加。压组心血管病事件增加。 p积极降压积极
14、降压SBP140mmHg SBP140mmHg 对较年轻的老人（对较年轻的老人（65657474岁）岁）比较适合，而老老年病人（比较适合，而老老年病人（75 75 岁）过于积极降岁）过于积极降压反而增加心血管危险，降压应平缓、慎重、小压反而增加心血管危险，降压应平缓、慎重、小心！心！五、高血压定义的更新五、高血压定义的更新目标值目标值:在未用抗高血在未用抗高血压药的情况下，收的情况下，收缩压（SBP） 140mmHg和和/ /或舒或舒张压（DBP） 90mmHg，按血，按血压水平将高水平将高血血压分分为1 1，2 2，3 3级级单纯性收性收缩期高血期高血压：SBP140mmHg和和DBP90m
15、mHg类别类别收缩压（收缩压（mmHg）舒张压（舒张压（mmHg）正常血压正常血压12080正常高值正常高值120-13980-89高血压高血压 140 901级高血压（轻度）级高血压（轻度）140-15990-992级高血压（中度）级高血压（中度）160-179100-1093级高血压（重度）级高血压（重度） 180 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 14090我国现行的高血压诊断标准我国现行的高血压诊断标准（2005200520052005高血压指南）高血压指南）高血压指南）高血压指南）高血压新定义高血压新定义高血压是一种由多种危险因素引起的处高血压是一种由多种危险因素引起的处于不断
16、进展状态的心血管综合征，可导于不断进展状态的心血管综合征，可导致心脏和血管结构和功能的改变致心脏和血管结构和功能的改变 新定义将高血压从单纯新定义将高血压从单纯血压读数血压读数扩大到扩大到了包括了包括总的心血管危险因素！总的心血管危险因素！美国高血压年会主席美国高血压年会主席美国高血压年会主席美国高血压年会主席thomas Gilesthomas Giles 新定义结合有无危险因素、疾病早期新定义结合有无危险因素、疾病早期的标记物和靶器官损伤，更准确说明的标记物和靶器官损伤，更准确说明了由高血压引起心血管系统和其他器了由高血压引起心血管系统和其他器官不同的病理异常官不同的病理异常 定义更新的意
17、义定义更新的意义1当高血压与其他相关危险疾病并存当高血压与其他相关危险疾病并存时，单纯血压控制仅使不到时，单纯血压控制仅使不到50 的患者受益，同时对多种危险因素的患者受益，同时对多种危险因素综合干预才能获得更大的益处综合干预才能获得更大的益处男性男性男性男性男性男性女性女性女性女性女性女性高血压患者常常有多重心血管危险因素高血压患者常常有多重心血管危险因素高血压患者常常有多重心血管危险因素高血压患者常常有多重心血管危险因素Kannel WB. Am J Hypertens. 2000;13(1 Pt 2):3S-10S.胆固醇与收缩压对冠心病死亡危险的协同作用胆固醇与收缩压对冠心病死亡危险的
18、协同作用胆固醇与收缩压对冠心病死亡危险的协同作用胆固醇与收缩压对冠心病死亡危险的协同作用Neaton JD, et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.142+125-131182182-202203-220221-244胆固醇胆固醇 (mg/dL)收缩压收缩压 (mm Hg)118118-124132-1413434212113136 6232312128 810106 6181811119 96 64 417178 88 86 63 3冠心病死亡冠心病死亡 /10,000 病人年病人年245+14145 56 63 312121717N=316,099多
19、重危险因素控制能够非常显著地减少心血管疾病多重危险因素控制能够非常显著地减少心血管疾病多重危险因素控制能够非常显著地减少心血管疾病多重危险因素控制能够非常显著地减少心血管疾病血压降低血压降低10%总胆固醇降总胆固醇降低低10%+45% Reductionin CVD=“Attention should be moved from knowing ones BP and cholesterol concentrations to knowing ones absolute CV risk and its determinants.” J. Emberson et aland Jackson et
20、 alEmberson J et al. Eur Heart J. 2004;25:484-491. Jackson R et al. Lancet. 2005;365:434-441.高血压定义更新的意义高血压定义更新的意义2高血压防治：高血压防治：血压血压相关的危险因素的评估血压血压相关的危险因素的评估降低血压全面综合治疗降低血压全面综合治疗 因此因此, ,在高血压的治疗中在高血压的治疗中, ,我们不能我们不能只见树木只见树木, ,不见森林！否则那将是不见森林！否则那将是事倍功半！因为我们治疗的是一事倍功半！因为我们治疗的是一个鲜活的病人，而不是仅仅是一个个鲜活的病人，而不是仅仅是一个疾病
21、的本身！疾病的本身！六、隐性高血压六、隐性高血压高血压特殊问题有待解决高血压特殊问题有待解决l 白大衣高血压白大衣高血压l 肥胖性高血压肥胖性高血压l 白领性高血压白领性高血压l 盐敏感高血压盐敏感高血压l 难治性高血压难治性高血压 代谢性高血压代谢性高血压 隐蔽性高血压隐蔽性高血压 老年性高血压老年性高血压 药物性高血压药物性高血压 绝经期高血压绝经期高血压隐性高血压隐性高血压(Masked Hypertension，MH)是指诊是指诊所偶测血压所偶测血压 14090 mm Hg，而动态血压或家，而动态血压或家庭自测白天血压庭自测白天血压13585 mm Hg研究表明，隐性高血压患者的中心动
22、脉压增高；左研究表明，隐性高血压患者的中心动脉压增高；左室壁厚度、左室质量均明显增加、蛋白尿的发生、室壁厚度、左室质量均明显增加、蛋白尿的发生、颈动脉粥样硬化检出率等与高血压患者无显著性差颈动脉粥样硬化检出率等与高血压患者无显著性差异，发生心血管事件的危险增高。异，发生心血管事件的危险增高。 J AM Coll Cardiol，2005，46：508517发病机理：发病机理：GoldmanGoldman认为与直立位时体位反射认为与直立位时体位反射有关；国内李令华的研究表明：隐蔽性高血压有关；国内李令华的研究表明：隐蔽性高血压病人血管活性物质病人血管活性物质TXAzTXAz、PGI2PGI2、N
23、PYNPY、CGRPCGRP较较正常血压的人不同，表现为收缩性血管因子活正常血压的人不同，表现为收缩性血管因子活性增高，舒张性血管因子活性降低，提示这些性增高，舒张性血管因子活性降低，提示这些血管活性物质可能参与了隐蔽性高血压的发生血管活性物质可能参与了隐蔽性高血压的发生和发展。和发展。PapadopulosPapadopulos等还认为与等还认为与AECAAECA的升高的升高有关。有关。隐性高血压的诊治隐性高血压的诊治诊断诊断 动态血压监测和动态血压监测和/或家庭自测血压或家庭自测血压干预干预 1、提高高血压防治意识，定期体检、提高高血压防治意识，定期体检 2、医生提高警惕，注意动态血压监测
24、、医生提高警惕，注意动态血压监测 3、重视儿童高血压的防治、重视儿童高血压的防治 4、重视心血管病多重危险因素的早期干预、重视心血管病多重危险因素的早期干预七、中心动脉压七、中心动脉压肱动脉压与中心动脉压肱动脉压与中心动脉压所谓中心动脉压，就是主动脉血压，一般所谓中心动脉压，就是主动脉血压，一般指升主动脉根部收缩压指升主动脉根部收缩压 众多证据表明，传统的袖带汞柱血压计难众多证据表明，传统的袖带汞柱血压计难以准确反映中心动脉压以准确反映中心动脉压1Chest , 1992; 1021193肱动脉压与中心动脉压肱动脉压与中心动脉压正常生理状态下肱动脉的收缩压和脉压正常生理状态下肱动脉的收缩压和脉
25、压大于中心动脉压，通常升高大于中心动脉压，通常升高1015mmHg， 随着年龄增大，压力波传随着年龄增大，压力波传递速度增快递速度增快 ，两者逐渐接近，两者逐渐接近 150100501501005015010050(mmHg)(mmHg)(mmHg)Age 68 yearsAge 54 yearsAge 24 yearsRenalarteryaortaThoracicaortaAscendingaortaAbdominallliac arteryFemoralartery中心动脉压升高的危害中心动脉压升高的危害 当动脉粥样硬化导致中心动脉压升高，当动脉粥样硬化导致中心动脉压升高，左室后负荷增加
26、，心脏做功增加；舒张期左室后负荷增加，心脏做功增加；舒张期压力降低，冠脉血流减少。压力降低，冠脉血流减少。药物与中心动脉压药物与中心动脉压只有在交感活性异常兴奋、心动过速时能得到显著获益A为中心动脉压、B为肱动脉压目前使用的包括目前使用的包括CCB、ACEI、ARB和和硝酸酯类等药物均可显著降低中心动硝酸酯类等药物均可显著降低中心动脉压脉压CAF: 肱动脉和中心动脉肱动脉和中心动脉收缩压收缩压肱肱动脉收脉收缩压平均差异平均差异(AUC)=0.7mmHg133.9133.2氨氯地平氨氯地平阿替洛尔阿替洛尔P=.07125.5121.2P.0001 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5
27、4 4.5 5 5.5 6 AUC115140135130125120mm Hg中心中心动脉收脉收缩压平均差异平均差异(AUC)=4.3mmHg时间( (年年) )阿替洛尔阿替洛尔 86 243 324 356 445 372 462 270 339 128 85 1031氨氯地平氨氯地平 88 248 329 369 475 406 508 278 390 126 101 1042CAF:CAF: 终点事件终点事件终点事件终点事件( ( ( (所有心血管事件、介入治疗和肾功能损害所有心血管事件、介入治疗和肾功能损害所有心血管事件、介入治疗和肾功能损害所有心血管事件、介入治疗和肾功能损害）复合
28、终点：相对危险下降复合终点：相对危险下降16只有显著降低中心动脉压的降压药只有显著降低中心动脉压的降压药物才能给高血压患者带来真正的获物才能给高血压患者带来真正的获益益Hypertension 2002;39:735-738J Hypertes 2002;20:2407-2414Circulation 2004;109:184-189Hypertension 2005;980-985 八、对八、对 阻滞剂在高血压治疗中阻滞剂在高血压治疗中 作用的再认识作用的再认识STOP-H、UKPDS、CAPPP、STOP-2和和INVEST等等试验证明试验证明受体阻滞剂治疗高血压能改善患者的长期受体阻滞剂
29、治疗高血压能改善患者的长期临床转归临床转归,包括降低死亡率包括降低死亡率,减少脑卒中和心力衰竭的减少脑卒中和心力衰竭的发生率发生率 (证据水平证据水平A级级) 然而，近年来一些然而，近年来一些“头对头头对头”的临床试验和荟萃分析的临床试验和荟萃分析表明表明,相对于新型降压药物相对于新型降压药物,受体阻滞剂在冠心病的受体阻滞剂在冠心病的一级预防方面并无优势一级预防方面并无优势,且在预防脑卒中方面的疗效且在预防脑卒中方面的疗效较差较差,而且用药者发生而且用药者发生2型糖尿病的危险也有所增加型糖尿病的危险也有所增加英国临床优化研究所英国临床优化研究所(NICE)和高血压学会和高血压学会(BHS)发布
30、了发布了成人高血压管理指南成人高血压管理指南,其根其根据近年来降压临床试验的证据和卫生经济学据近年来降压临床试验的证据和卫生经济学分析提出分析提出:受体阻滞剂不再是多数高血压患受体阻滞剂不再是多数高血压患者的首选降压治疗药物者的首选降压治疗药物 英国国家健康和临床质量研究所英国国家健康和临床质量研究所(NICE)英国高血压学会英国高血压学会 2006年年高血压治疗指南高血压治疗指南 西方国家处方量最大的阿替洛尔西方国家处方量最大的阿替洛尔,该药是否可将研该药是否可将研究结论类推至其他究结论类推至其他受体阻滞剂受体阻滞剂? 需要研究阿替洛尔之外的其他需要研究阿替洛尔之外的其他受体阻滞受体阻滞 剂
31、剂(如美如美托洛尔缓释片、比索洛尔和卡维地洛等托洛尔缓释片、比索洛尔和卡维地洛等)的疗效的疗效 英国指南并未完全否定英国指南并未完全否定受体阻滞剂的降压受体阻滞剂的降压作用和应有的治疗地位作用和应有的治疗地位在不能使用在不能使用ACEI 或或 ARB 的年轻患者、妊的年轻患者、妊娠妇女、有明显交感活性增强的患者以及合娠妇女、有明显交感活性增强的患者以及合并冠心病、心绞痛或心肌梗死后的高血压患并冠心病、心绞痛或心肌梗死后的高血压患者患者者患者,均应使用均应使用受体阻滞剂受体阻滞剂 -受体阻滞剂的应用是有争议的 疗效？ 不良反应？吸烟患者使用吸烟患者使用-受体阻滞剂影响疗效受体阻滞剂影响疗效200
32、9年年 ACC报告报告九九.降压与降压以外作用降压与降压以外作用?药物降压是否存在降压以外的作用药物降压是否存在降压以外的作用 ？一致认为：一致认为：中国高血压联盟中国高血压联盟20052005年年中国高血压防治指南中国高血压防治指南欧洲心脏病学会欧洲心脏病学会20072007年年ESC/ESHESC/ESH高血压防治指南高血压防治指南降压达标是减少心脑血管事件的关键！降压达标是减少心脑血管事件的关键！与降压带来的保护作用相比较，降压外的特殊保与降压带来的保护作用相比较，降压外的特殊保护作用所起到的作用很小，约护作用所起到的作用很小，约5%-10%5%-10%。20072007年年ESC/ES
33、HESC/ESH高血压防治指南高血压防治指南 European Heart Journal (2007) 28, 1462 European Heart Journal (2007) 28, 14621536.1536.如何最优化治疗以最大程度的如何最优化治疗以最大程度的降低心血管疾病发病和死亡的总危险？降低心血管疾病发病和死亡的总危险？Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187. “SELECT”-优化治疗方案优化治疗方案最优方案最优方案: :在高血压治疗过程的在高血压治疗过程的3个经历个经历 完全实现了从单药治疗向多药联合治疗的转变。完全实
34、现了从单药治疗向多药联合治疗的转变。 Smooth Reduction-平稳降压平稳降压S如何理解平稳降压如何理解平稳降压平稳降压主要指平稳降压主要指 (1)24(1)24小时控制血压平稳下降，小时控制血压平稳下降，减少血压波动即变异，减少血压波动即变异，(2)(2)抑制血压的晨峰现象，抑制血压的晨峰现象，以降低心血管事件。以降低心血管事件。动态血压研显示平稳降压与波动性降压对靶器官动态血压研显示平稳降压与波动性降压对靶器官的保护不同，的保护不同，2424小时平稳降压能更好逆转左心室小时平稳降压能更好逆转左心室肥厚即保护靶器官。肥厚即保护靶器官。血压变异指一定时间内血压波动程度，它独立于血压变
35、异指一定时间内血压波动程度，它独立于平均血压能加重靶器官损害，明显增加心脑血管平均血压能加重靶器官损害，明显增加心脑血管病的发生率和死亡率病的发生率和死亡率降压平稳性指标平滑指数降压平稳性指标平滑指数 (SI)(SI)Parat et al, J Hypertension 1998.SI= H / SD = 3.7 H =8.6SD = 2.3（24h血压变化均值）血压变化均值）（24h血压变化的离散程度）血压变化的离散程度）给药后时间 BP (mmHg)平滑指数平滑指数(SI)的定义，是给药后血压每小时变化值的均值与标准差的比值。的定义，是给药后血压每小时变化值的均值与标准差的比值。选择降压
36、药物选择降压药物要平稳降压和控制晨峰现象选择降压药物，血药浓度谷要平稳降压和控制晨峰现象选择降压药物，血药浓度谷- -峰比大于峰比大于7070且有较高平滑指数的降压药物，以控制服药且有较高平滑指数的降压药物，以控制服药后后18-2418-24小时的血压水平。现有的长效小时的血压水平。现有的长效CCBCCB和和ACEIACEI、ARBARB、长效长效受体阻滞剂都可使用。受体阻滞剂都可使用。更改服药时间，改早晨服药为临睡前亦是实用方法。更改服药时间，改早晨服药为临睡前亦是实用方法。为平稳降压及控制高血压晨峰不宜选用短效药物，如短效为平稳降压及控制高血压晨峰不宜选用短效药物，如短效硝苯吡啶片。硝苯吡
37、啶片。Early Reduction-早期降压早期降压E高血压患者早期降压达到靶目标对改善预后有重要意义高血压患者早期降压达到靶目标对改善预后有重要意义血压血压数值并不能决定一切数值并不能决定一切早期降压要考虑正常高值早期降压要考虑正常高值( (高血压前期的干预，研高血压前期的干预，研究显示成人高血压界定为究显示成人高血压界定为140/90mmHg140/90mmHg是人为的是人为的) )，正常高值正常高值120-139/80-89mmHg120-139/80-89mmHg即增加心血管病风险，即增加心血管病风险，现有指南主张生活方式干预现有指南主张生活方式干预最近最近ESH2007ESH200
38、7高血压指南中已提出含并危险因素者高血压指南中已提出含并危险因素者即使即使120-139/80-89mmHg120-139/80-89mmHg血压的患者亦应药物干预。血压的患者亦应药物干预。 正常高值正常高值( (高血压前期高血压前期) )患病率患病率美国(Med Sci:Monit,2005;11(R403-09 )31% 年龄较正：男39%，女23.1%)中国黑龙江。一项研究患病率47%，男51.2%,女42.6%(Cir J 2007,71:550-53)高血压前期风险 Framingham 研究(JAMA 2002;287:1003-1010) 高血压前期进展为临床高血压易患因素多，包
39、括内皮功能异常，小动脉壁增厚，血管收缩增强，交感及RAAS激活等。4年后进展为高血压比例为49.5%（95%CI 42.6% 56.4%）显著高于理想高血压人群25.5%，95%CI 20.4%- 31.4%75岁以上高血压前期患者研究(Hyertention 2000;35:544-49)进展为高血压90%发生心血管事件风险增加1.8倍 对象对象对象对象 772772772772例例例例3030303065656565岁，血压岁，血压岁，血压岁，血压130130130130139/89 mm Hg 139/89 mm Hg 139/89 mm Hg 139/89 mm Hg ，采用药物坎地沙
40、坦，采用药物坎地沙坦，采用药物坎地沙坦，采用药物坎地沙坦16 16 16 16 mg/d(391mg/d(391mg/d(391mg/d(391例例例例) ) ) )与安慰剂组与安慰剂组与安慰剂组与安慰剂组(381(381(381(381例例例例) ) ) )对照，治疗对照，治疗对照，治疗对照，治疗2 2 2 2年，停药后观察年，停药后观察年，停药后观察年，停药后观察2 2 2 2年。年。年。年。 结果结果结果结果 2 2 2 2年血压升高年血压升高年血压升高年血压升高2.0/1.1 mm Hg2.0/1.1 mm Hg2.0/1.1 mm Hg2.0/1.1 mm Hg。2 2 2 2年高血
41、压发生率药物组年高血压发生率药物组年高血压发生率药物组年高血压发生率药物组13.613.613.613.6，安慰，安慰，安慰，安慰剂组剂组剂组剂组40.440.440.440.4，相对危险减少，相对危险减少，相对危险减少，相对危险减少66666666(RR 0.34, P=0.001),4(RR 0.34, P=0.001),4(RR 0.34, P=0.001),4(RR 0.34, P=0.001),4年时高血压发生年时高血压发生年时高血压发生年时高血压发生率率率率53.253.253.253.2比比比比63.063.063.063.0，(RR 0.84(RR 0.84(RR 0.84(R
42、R 0.84，P=0.007)P=0.007)P=0.007)P=0.007)； 表明表明表明表明 4 4 4 4年内约有年内约有年内约有年内约有2/32/32/32/3血压为正常高值血压为正常高值血压为正常高值血压为正常高值( ( ( (或称高血压前期或称高血压前期或称高血压前期或称高血压前期) ) ) )患者发展成高血压，患者发展成高血压，患者发展成高血压，患者发展成高血压，2 2 2 2年内只需治疗年内只需治疗年内只需治疗年内只需治疗4 4 4 4例高血压前期患者就能预防例高血压前期患者就能预防例高血压前期患者就能预防例高血压前期患者就能预防1 1 1 1例发展成高血压例发展成高血压例发
43、展成高血压例发展成高血压美国美国TROPH研究（研究（2006）Long-Term Reduction-长期降压长期降压L长期性的重要性长期性的重要性高血压治疗的长期性要有足够重视，只有长期治高血压治疗的长期性要有足够重视，只有长期治疗达到靶目标值疗达到靶目标值 才能显著减少脑卒中、心肌梗死才能显著减少脑卒中、心肌梗死及其他相关的心血管事件，及其他相关的心血管事件，持续时间越长，心血持续时间越长，心血管事件越低，心血管危险越低。管事件越低，心血管危险越低。大规模临床试验，不论荟萃分析大规模临床试验，不论荟萃分析(BPLTCC)(BPLTCC)，降压，降压药物与安慰剂对比，或新药药物与安慰剂对比
44、，或新药(ACEI(ACEI或或ARB,CCBARB,CCB与老与老药利尿剂、药利尿剂、受体阻滞剂受体阻滞剂) )可见到可见到经历几年才有显经历几年才有显著降低心脑血管事件及死亡。著降低心脑血管事件及死亡。Effective Reduction-有效降压有效降压ECumulative Incidence of Cardiovascular Events in MenVasan RS et al. N Engl J Med. 2001;345:1291-1297.CumulativeIncidence(%)Time (y)High-normalNormalOptimal2mmHg = 710%
45、the Risk of CVD Events Meta-analysis of 61 prospective, observational studies1 million adults12.7 million person-years2 mmHg decrease in mean SBP10% reduction in risk of stroke mortality7% reduction in risk of ischaemic heart disease mortalityLewington et al. Lancet 2002;360:190313降到多低？降到多低？高血压的界定是人
46、为的，高血压的界定是人为的，心血管危险与血压之间的心血管危险与血压之间的相互关系是成连续性的，并无较低的阈值。相互关系是成连续性的，并无较低的阈值。有效降压治疗的目标应当达到患者有效降压治疗的目标应当达到患者能耐受的最大限能耐受的最大限度的血压下降，度的血压下降，取得最大程度的减少心血管危险。取得最大程度的减少心血管危险。不断增加的证据说明，危险下降的主要决定因素是不断增加的证据说明，危险下降的主要决定因素是达到的血压水平，即达到的血压水平，即靶目标值。靶目标值。目标血压的改变1 1、19791979年中国高血压指南：年中国高血压指南： 目标血压目标血压160/95 mmHg160/95 mm
47、Hg2 2、1999, 20051999, 2005年中国高血压指南年中国高血压指南: :目标血压目标血压 140/90 140/90 mmHg mmHg 3 3、 20072007年欧洲高血压指南年欧洲高血压指南: : 一般人群目标血压：一般人群目标血压： 140/90 mmHg 140/90 mmHg 高危高血压人群：高危高血压人群： 130 /80 mmHg 130 /80 mmHg 4 4、20092009年日本高血压指南目标血压？年日本高血压指南目标血压？2009年年 日本高血压指南（日本高血压指南（(JSH)目标血压目标血压 不同人群血压的目标不一样不同人群血压的目标不一样诊室血压
48、诊室血压家测血压、动态血压的目标？家测血压、动态血压的目标？2009年年JNC 8 ? 2009年中国高血压指南？年中国高血压指南？ 老年高血压的水平？或老老年高血压水平？老年高血压的水平？或老老年高血压水平？血压诊断的判断血压诊断的判断需要多种方法需要多种方法诊室诊室2424小时小时白天白天夜间夜间家庭自测家庭自测 SBPSBP(mmHg)(mmHg)140140125130125130130135130135120120130135130135DBPDBP(mmHg)(mmHg)90908080858570708585白大衣高血压白大衣高血压凌晨高血压凌晨高血压非杓性高血压非杓性高血压隐性
49、高血压隐性高血压Combination Therapy-联合治疗联合治疗C哪些患者需要联合治疗？哪些患者需要联合治疗？绝大部分高血压患者绝大部分高血压患者级级(BP160/100mmHg)(BP160/100mmHg)以上以上即使即使级高血压合并级高血压合并3 3项危险因素或已有靶器官损项危险因素或已有靶器官损害，或同时有糖尿病，或伴有临床心血管病的高危害，或同时有糖尿病，或伴有临床心血管病的高危/ /极高危患者极高危患者老年高血压，收缩期高血压患者老年高血压，收缩期高血压患者超过目标血压超过目标血压20/10mmHg20/10mmHg的患者的患者Average no. of antihype
50、rtensive medications1234Multiple Antihypertensive Agents are Needed to Reach BP GoalTrial (SBP achieved)Reproduced from Am J Med 116(5A), Bakris et al. pp. 30S8. Copyright 2004,with permission from Elsevier; Dahlf et al. Lancet 2005;366:895906ASCOT-BPLA (136.9 mmHg)ALLHAT (138 mmHg)IDNT (138 mmHg)RE
51、NAAL (141 mmHg)UKPDS (144 mmHg)ABCD (132 mmHg)MDRD (132 mmHg)HOT (138 mmHg)AASK (128 mmHg)受体阻滞剂由于缺乏大规模循证医学试验的证据已不在推荐之列。受体阻滞剂由于缺乏大规模循证医学试验的证据已不在推荐之列。ESH/ESC2007ESH/ESC2007年指南认为在代谢综合征及糖尿病高危的病人中不宜年指南认为在代谢综合征及糖尿病高危的病人中不宜应用。应用。噻嗪类利尿剂与保钾利尿剂联用可防噻嗪类引起低血钾及预防猝死，噻嗪类利尿剂与保钾利尿剂联用可防噻嗪类引起低血钾及预防猝死，预防葡萄糖耐受不良及减少糖尿病引起低
52、血钾。预防葡萄糖耐受不良及减少糖尿病引起低血钾。ACEIACEI与与ARBARB的联合可能降压更多，降低糖尿病及非糖尿病性蛋白尿，的联合可能降压更多，降低糖尿病及非糖尿病性蛋白尿，并可改善心力衰竭，但并可改善心力衰竭，但2 2种组合的优势尚需更多证据。种组合的优势尚需更多证据。推荐的优化联合为钙拮抗剂联合推荐的优化联合为钙拮抗剂联合ACEIACEI，或，或ARB,ARB,或或-阻滞剂，实线代阻滞剂，实线代表普通高血压人群首选的联合用药。表普通高血压人群首选的联合用药。哪些降压药物联合属于优化方案？哪些降压药物联合属于优化方案？ Complementary Effects of a CCB/AC
53、EI Reduction of CCB-associated EdemaMesserli et al. Am J Hypertens 2001;14:9789Arterialdilation(CCB andACEI)Venousdilation(ACEI)Capillary bedKenneth A Jamerson, MDUniversity of Michigan Ann Arbor, MichiganASH Scientific Session, Late BreakerMonday, May 21, 2007Chicago, Illinois 收缩期高血压患者应用联合治疗避免收缩期高血
54、压患者应用联合治疗避免心血管事件的研究心血管事件的研究(ACCOMPLISH) A Avoiding voiding C Cardiovascular Events Through ardiovascular Events Through COMCOMbination bination Therapy in Therapy in P Patients atients LILIving with ving with S Systolic ystolic H Hypertensionypertension研究研究基线基线 BP 终末终末BPHOT175 / 105142 / 83CAPPP161
55、/ 99150 / 90STOP-2194 / 98159 / 81NORDIL173 / 106151 / 88INSIGHT173 / 99138 / 82LIFE174 / 98145 / 81 ALLHAT145 / 83136 / 76VALUE 154 / 88138 / 79ASCOT -LLA 164 / 95 138 / 80ASCOT-BPLA 164 / 95 137 / 78ACCOMPLISH 145/ 80 132 / 74* Interim BP results Still Blinded BP BP组结果组结果- -优越的血压控制率优越的血压控制率Jamerso
56、n KA, et al. Late Breaker Presentation, 22nd Scientific Session ASH 2007 Baseline Control Rates37.237.9ACCOMPLISH: Exceptional Control Rates ACCOMPLISH: Exceptional Control Rates with Initial Combination Therapywith Initial Combination TherapyACEI / HCTZN=5733Control rate (%)CCB / ACEIN=571310203040
57、506070809078.581.7P0.001 at 30 months follow-up Control defined as 140/90 mmHgThe relative risk reduction was 20% (hazard ratio, 0.80; 95% CI , 0.72 to 0.90; P 1g/24小时，血小时，血压则为压则为125/75 mmHg更佳。更佳。调脂药物有确诊心血管病或调脂药物有确诊心血管病或2型糖尿病患者应考虑他汀疗法型糖尿病患者应考虑他汀疗法使血浆使血浆TC及及LDL-C分别降到分别降到4.5mmol/L(175mg/dl)及及50岁，血清肌酐程
58、度轻度升高或有一项高心血管危险岁，血清肌酐程度轻度升高或有一项高心血管危险都应服阿司匹林，但为了避免脑出血的危险，应在血压控都应服阿司匹林，但为了避免脑出血的危险，应在血压控制后加服抗血小板治疗。制后加服抗血小板治疗。血糖控制：有效血糖控制在高血压及糖尿病患者极为重要，血糖控制：有效血糖控制在高血压及糖尿病患者极为重要，这种病人饮食控制及药物治疗糖尿病应将空腹血糖这种病人饮食控制及药物治疗糖尿病应将空腹血糖6.1mmol/L(108mg/dl)糖化血红蛋白糖化血红蛋白(HbA1c)6.5%(至至少应少应7.0%).降压与降脂药物联合治疗高血压病伴有高胆固醇症病人的降压与降脂药物联合治疗高血压病
59、伴有高胆固醇症病人的大型随机对照研究大型随机对照研究ASCOT试验，是较全面控制高血压及试验，是较全面控制高血压及多个有关心血管危险因素的典型。多个有关心血管危险因素的典型。小小 结结随着循证医学的不断发展与完善，对高血压病及伴随危险因随着循证医学的不断发展与完善，对高血压病及伴随危险因素与伴随疾病的研究，需将高血压病发生心血管事件及死亡素与伴随疾病的研究，需将高血压病发生心血管事件及死亡的风险作危险评估，区分低危、中危、高危及极高危。的风险作危险评估，区分低危、中危、高危及极高危。治疗策略上高举明灯，控制总危险，不仅控制高血压本身而治疗策略上高举明灯，控制总危险，不仅控制高血压本身而是要逆转
60、所有的危险因素，即控制总危险的策略是降低心血是要逆转所有的危险因素，即控制总危险的策略是降低心血管事件及死亡的关键。管事件及死亡的关键。但循证医学是群体治疗，临床实践中治疗病人是个体治疗，但循证医学是群体治疗，临床实践中治疗病人是个体治疗，患者千变万化差异很大且随时间所变化，很多病人不符合循患者千变万化差异很大且随时间所变化，很多病人不符合循征临床试验的入选与排除标准，因此，广大临床工作者在面征临床试验的入选与排除标准，因此，广大临床工作者在面对高血压病人时，作出个体化的危险评估与治疗策略对高血压病人时，作出个体化的危险评估与治疗策略S Smooth Reduction-mooth Reduc
61、tion-平稳降压平稳降压平稳降压平稳降压SE Early Reduction-arly Reduction-早期降压早期降压早期降压早期降压EL Long -Term Reduction-ong -Term Reduction-长期降压长期降压长期降压长期降压LE Effective Reduction-ffective Reduction-有效降压有效降压有效降压有效降压EC Combination Therapy-ombination Therapy-联合治疗联合治疗联合治疗联合治疗C T Total Risk Reduction-otal Risk Reduction-总体危险的干预总体危险的干预总体危险的干预总体危险的干预T治疗血压及逆转所有相关的危险因素达到治疗血压及逆转所有相关的危险因素达到最大限度降低死亡和心血管事件应遵循最大限度降低死亡和心血管事件应遵循:降降 压压 是是 福！福！
