ACS抗凝治疗新进展与中国专家共识完善实用教案

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1、00.51.01.52.02.51950196019701980199020002010UKUSAJapan英美日英美日 35-54 35-54岁男性岁男性(nnxng)(nnxng)冠心病死亡率变化趋势图冠心病死亡率变化趋势图Annual deaths per 1000 years年份年份(ninfn)China据Ford.SR等2007的研究在影响工业化国家冠心病死亡率下降的诸因素(yns)中治疗（尤其是ACS治疗）的进步占30%40%冠心病一级和二级预防的进步占40%60%第1页/共61页第一页，共62页。ACS,对医生(yshng)是挑战30%15%13%3.8%3.9%0369121

2、51821242730331986年死亡率死亡率 （%）GISSI-1GISSI-1溶拴溶拴n=5,852n=5,852ASSENT-4直接直接(zhji)PCIAPEX-MI直接直接(zhji) PCI 2006年年CCU之之前时代前时代CCU时代时代 n=838n=838n=2,885n=2,885再灌注时代再灌注时代 20年年卧床卧床休息休息除颤除颤血流动力血流动力学监测学监测 - -受体受体阻阻滞剂滞剂70%70%2026年1.2%70%70%未来未来20年年?第2页/共61页第二页，共62页。ACS,对患者(hunzh)是灾难Go oldbergRJetal.AmJCardiol20

3、04;93:288-93.etal.AmJCardiol2004;93:288-93.第3页/共61页第三页，共62页。治疗治疗ACS,我们能作什么？我们能作什么？充分用好证明充分用好证明(zhngmng)有效的治疗有效的治疗手段！手段！n nAnti-ischaemicagentsAnti-ischaemicagents-Betablockers-Betablockers-nitrates-nitrates-CCB-CCBn nAnticoagulantsAnticoagulantsUFHUFH-LMWHs-LMWHsFondaparinuxFondaparinuxBivalirudinBi

4、valirudinn nAnti-plateletagentsAnti-plateletagentsASAASAClopidogrelClopidogrelIIbIIIaInhibitorsIIbIIIaInhibitorsn nreperfusionstrategyreperfusionstrategy-fibrinolytic -Revascularisation-Revascularisation第4页/共61页第四页，共62页。ACS 患者：抗不抗凝，结果(ji gu)不一样第5页/共61页第五页，共62页。抗凝治疗(zhlio)作为ACS的基础治疗(zhlio)之一已成共识n n抗凝

5、治疗在抗凝治疗在ACSACS患者的整个治疗策略中起着基础的作用；患者的整个治疗策略中起着基础的作用；n n有助于促进有助于促进(cjn)(cjn)和维持冠脉再灌注和维持冠脉再灌注n n限制限制 MI MI进展，加强心肌恢复和降低事件再发可能进展，加强心肌恢复和降低事件再发可能n n加强或巩固其他治疗（溶栓、介入）的疗效加强或巩固其他治疗（溶栓、介入）的疗效ACC/AHA 指南指南(zhnn)UA/NSTEMI 2007STEMI 2008ACCP VIII 指南指南 2008 PCI 指南指南ESC 2008ACC/AHA 2007ESC 指南指南NSTE-ACS 2007第6页/共61页第六

6、页，共62页。我国ACS抗凝治疗(zhlio)现状低分子肝素在我国ACS抗凝治疗中的应用比例(bl)已达到50%ShuZheng Lu,et al. GRACE Investigators 2005. ESC poster.第7页/共61页第七页，共62页。核心专家团：核心专家团：2323位：胡大一，吕树铮，陈韵岱，张抒扬，霍位：胡大一，吕树铮，陈韵岱，张抒扬，霍 勇，李小鹰，何勇，李小鹰，何 奔，奔，万万 征，李征，李 凌，韩雅玲，李广镰，杜志民，朱国英，黄德嘉，马依彤，王建安凌，韩雅玲，李广镰，杜志民，朱国英，黄德嘉，马依彤，王建安 ，陈绍良，方唯一陈绍良，方唯一(wiy)(wiy)，郭新

7、贵，严晓伟，李虹伟，张福春，郑，郭新贵，严晓伟，李虹伟，张福春，郑 杨，于波杨，于波李李 广广 镰镰第8页/共61页第八页，共62页。一、新的指南/共识(nsh)对LMWH的建议3 3LMWH LMWH 在抗凝治疗在抗凝治疗(zhlio)(zhlio)中的地中的地位上升位上升依诺肝素依诺肝素(n s)(n s)在在ACSACS抗凝中的规抗凝中的规范应用范应用依诺肝素作为依诺肝素作为LMWHLMWH的代表得到确认的代表得到确认12第9页/共61页第九页，共62页。普通肝素与低分子(fnz)肝素的分子(fnz)结构差异普通肝素普通肝素(n s)(n s)的分的分子链通常在子链通常在1818个糖单位

8、个糖单位以上，同时具有灭活以上，同时具有灭活IIaIIa和和XaXa的作用的作用n低分子肝素低分子肝素(n s)的分子链的分子链多数少于多数少于18个糖单位，灭活个糖单位，灭活Xa的作用更强而对凝血因子的作用更强而对凝血因子IIa的的作用较小，故引起作用较小，故引起aPTT延长程延长程度较轻度较轻第10页/共61页第十页，共62页。LMWH优于UFH的药效学特性(txng)1.S Mousa and B Kaiser. Drugs of the Future 2004; 29(7):751-766.2.Q Tobu, et al. Thrombosis Haemostasis 2005; 11

9、(1):37-47.3.Greinacher A. Haemostasis and Thrombosis, 2006,35 (1-2) :37-45.4.Mirshahi M, Soria J, Neuhart E, et al. Haemostasis 1988; 18 Suppl. 3:Res 1992; 65: 187-91 3-15.生物利用(lyng)度较高，90 %，而UFH皮下注射仅30 %，不需要定期监测(jinc)抗凝强度第11页/共61页第十一页，共62页。30天死亡率天死亡率1年死亡率年死亡率治疗治疗病人数病人数未校正未校正%校正校正RRP未校正未校正%校正校正RRP14

10、天内无天内无PCI无肝素无肝素3021315.61129.911UFH404911.90.970.5420.70.880.001LMWH266198.70.720.00119.20.840.00114天内行天内行PCI无肝素无肝素54413.6116.011UFH19524.10.980.916.50.940.58LMWH98192.20.6648h，建议予非UFH抗凝治疗方案依诺肝素:75岁,初始治疗:30mg静推,15min后1.0mg/kg,皮下.q12h；75岁，不予静推用药，0.75mg/kg,皮下给药.q.12h；无论年龄多少，肌酐清除率30ml/min，皮下给药.1.0mg/kg

11、/24h在住院期间应持续给予(jy)依诺肝素维持剂量达8天。PCI术前接受依诺肝素治疗的患者，如最后一次皮下给药7575岁接受溶栓治疗的患者，岁接受溶栓治疗的患者，LMWHLMWH不可以作为替代不可以作为替代UFH UFH 的辅助治的辅助治疗方案疗方案(fng n)(fng n)。对于对于7575岁但存在严重肾功能不全接受溶栓治疗的患者，岁但存在严重肾功能不全接受溶栓治疗的患者，LMWHLMWH不可不可以作为替代以作为替代UFHUFH的辅助治疗方案的辅助治疗方案(fng n)(fng n)。B不论是不论是STEMI,STEMI,还是还是NSTE-ACSNSTE-ACS的抗凝治疗的抗凝治疗LMW

12、HLMWH（依诺肝素）的地位越来越高，均为（依诺肝素）的地位越来越高，均为 I I级推荐级推荐其在其在ACSACS抗凝治疗中取代抗凝治疗中取代 UFHUFH的趋势已越来越明显的趋势已越来越明显第14页/共61页第十四页，共62页。一、新的指南/共识(nsh)对LMWH的建议3LMWH LMWH 在抗凝治疗在抗凝治疗(zhlio)(zhlio)中的地位上中的地位上升升依诺肝素依诺肝素(n s)(n s)在在ACSACS抗凝中的规抗凝中的规范应用范应用依诺肝素作为依诺肝素作为LMWHLMWH的代表得到确认的代表得到确认1 12第15页/共61页第十五页，共62页。三种低分子(fnz)肝素的药代和药

13、理学特性低分子肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素半衰期半衰期半衰期半衰期（minminminmin）生物利用度生物利用度生物利用度生物利用度（% % % %）分子量分子量分子量分子量（KDKDKDKD）达峰时间达峰时间达峰时间达峰时间（h h h h）抗抗抗抗Xa/Xa/Xa/Xa/抗抗抗抗IIaIIaIIaIIa比比比比依诺肝素依诺肝素(Enoxaparin)(Enoxaparin)(Enoxaparin)(Enoxaparin)275275275275约约约约1001001001003.5-5.53.5-5.53.5-5.53.5-5.52.352.352.352.353/1-4/13/1

14、-4/13/1-4/13/1-4/1达肝素达肝素(Dalteparin)(Dalteparin)(Dalteparin)(Dalteparin)22822890905 53 32/12/1- -3/13/1那屈肝素那屈肝素( (Nadroparin)Nadroparin)Nadroparin)Nadroparin)20120198983.6-53.6-54-64-63/13/1普通肝素普通肝素(Heparin) (Heparin) 6060808012-1512-152-42-41/11/1依诺肝素(ns)、法安明（达肝素(ns)）、速碧林（那屈肝素(ns)）产品说明书第16页/共61页第十六

15、页，共62页。与其他(qt)低分子肝素相比，依诺肝素具有更强和更长的抗Xa作用1.02.03.04.005.0半衰期(h)NS2P0.052P0.052曲线下面积(1,000IUanti-Xa/ml)00.40.81.21.6P0.0011P0.0011P0.0011达肝素5,000IUanti-Xa那屈肝素3,075IUanti-Xa亭扎肝素50IUanti-Xa/kg依诺肝素(ns)40mg(4,000IUanti-Xa)1.CollignonF,etal.ThrombHaemost1995;73:2-122.ErikssonBI,etal.ThrombHaemost.1995;73:39

16、8-401第17页/共61页第十七页，共62页。依诺肝素(ns)：抗Xa活性-死亡率的联系抗抗Xa活性活性 (IU/mL) 0.50.60.70.80.91.0抗抗Xa活性活性 (IU/mL)依诺肝素依诺肝素 (mg/kg bid)1.81.61.41.21.00.80.60.40.20r2 = 0.97MontalescotG,etal.Circulation.2004;27;110:392.第18页/共61页第十八页，共62页。LMWHinACSFRAMIFRAMIBIOMACS IIBIOMACS IIHART IIHART IIASSENT PLUSASSENT PLUSAMI SKA

17、MI SKASSENT IIIASSENT IIIENTIRE/TIMI23ENTIRE/TIMI23ASSENT III PlusASSENT III Plus ExTRACT-TIMI 25ExTRACT-TIMI 25TETAMITETAMISTEMIFRICFRIC FRISC FRISC FRAXIS FRAXIS FRISC II FRISC II ESSENCEESSENCE TIMI 11 B TIMI 11 B ACUTE II ACUTE II NICE 3 NICE 3 INTERACT INTERACT A to Z A to Z SYNERGY SYNERGYUA/N

18、STEMI不同的LMWH，不同的研究方向依诺肝素(ns)的试验证据最多依诺肝素全面(qunmin)参与各类ACS的治疗研究，经验最多，成为ACS抗凝治疗的“专家”第19页/共61页第十九页，共62页。与其它LMWH相比，仅依诺肝素治疗ACS患者(hunzh)显示比UFH更优的疗效达肝素，n=1482那屈肝素，n=2357依诺肝素，n=3171依诺肝素，n=3910倾向于LMWH倾向于普通肝素三重终点事件三重终点事件(shjin)(shjin)：死亡、心梗、再发性缺血：死亡、心梗、再发性缺血需要血需要血运重建运重建天数天数(tinsh(tinsh)Braunwaldetal.JAmCollCar

19、diol.2002Oct2;40(7):1366-74第20页/共61页第二十页，共62页。依诺肝素在ACS抗凝治疗(zhlio)中的地位第21页/共61页第二十一页，共62页。患者患者(hunzh)比比例（例（%）1年死亡年死亡(swng)/心肌梗死心肌梗死/心绞痛心绞痛02468101201020304050UFH依诺肝素依诺肝素(n s)P=0.022GoodmanSG,etal.JAmCollCardiol2000;36:693-8.ESSENCE：NSTE-ACS保守治疗中依诺肝素的短期和长期获益显著优于UFH0.30 0.25 0.20 0.15 0.10 0.05 0.00 患者

20、百分比(%)UFH依诺肝素随机分组后的天数P=0.019P=0.0162468101214161820 2224 262830RRR15.0%30天终点事件（死亡、MI和复发心绞痛）第22页/共61页第二十二页，共62页。依诺肝素(ns)应用于NSTE-ACS荟萃分析第23页/共61页第二十三页，共62页。依诺肝素在NSTE-ACSNSTE-ACS保守治疗领域(ln(ln y) y)得到权威指南推荐 从指南可以看出(kn ch):在NSTE-ACS 患者的抗凝治疗中， LMWH 的推荐仅限于依诺肝素 对 NSTE-ACS 的保守治疗病人，依诺肝素能降低ACS患者的 死亡/再梗相对风险 10%

21、以上n n在非紧急情况下、包括早期介入在非紧急情况下、包括早期介入和保守治疗策略和保守治疗策略(cl)(cl)，EnoxparinEnoxparin推荐用于出血风险较推荐用于出血风险较低者低者第24页/共61页第二十四页，共62页。在48个国家 20 479例 STEMI病人中， 与 UFH 相比，依诺肝素(n s)显著降低主要终点事件相对风险17，且优势在早期48小时即显出来相对风险相对风险: 0.83 (0.770.90)p0.0001依诺肝素依诺肝素普通肝素普通肝素051015202530天天03691215主要终点事件主要终点事件 (%)(%)相对风险相对风险: 0.90(0.801.

22、01)p=0.08 相对风险相对风险: 0.77(0.71 0.85)p0.000148 h 8 days 9.9%12.0%4.7% 5.2% 7.2% 9.3% RRR17%2 8 主要终点事件：死亡/非致死性MIExTRACT-TIMI25：在STEMI患者的溶栓治疗(zhlio)中依诺肝素降低复合终点优于普通肝素2006年年3月月ACC年会年会(ninhu)第25页/共61页第二十五页，共62页。Murphy SA, et al. Eur Heart J. Epub 2007 Jun 28.STEMI荟萃分析：依诺肝素(ns)的临床净获益大于普通肝素(ns)临床净获益： 30天的死亡/

23、再发心梗/严重出血0.215倾向于依诺肝素倾向于依诺肝素倾向于普通肝素倾向于普通肝素第27页/共61页第二十七页，共62页。依诺肝素在STEMISTEMI的溶栓治疗领域得到权威(qunwi)(qunwi)指南推荐第28页/共61页第二十八页，共62页。UA / NSTEMIUA / NSTEMI患者患者(SYNERGY (SYNERGY 研究研究) )N=10 027N=10 027择期择期 PCIPCI患者患者(STEEPLE(STEEPLE研究研究) )N=3 528N=3 528在1mg/kgs.c.q12h治疗基础上一般患者0.5mg/kgi.v.手术时间长的复杂患者0.75mg/kg

24、i.v.在1mg/kgs.c.q12h联合溶栓治疗基础上STEMISTEMI患者患者（TIMI 25-PCI TIMI 25-PCI 亚组）亚组）N=20 479N=20 479当末次皮下给药当末次皮下给药8 8小时内小时内行行PCI,PCI,无需追加剂量无需追加剂量末次皮下给药超过末次皮下给药超过8 8小时小时行行PCIPCI，需需静脉给药一次，静脉给药一次，剂量为剂量为 0.3mg/kg0.3mg/kg依诺肝素(ns)在冠状动脉介入治疗中的应用第29页/共61页第二十九页，共62页。20151050（天）（天）累积或者累积或者(huzh)比例（比例（%）051015202530UFH依诺肝

25、素依诺肝素(n s)HR = 0.80995% CI: 0.702, 0.93315.612.8P = 0.0029RRR = 17.9%Ferguson JJ, et al. JAMA. 2004;292:45-54.SYNERGY研究：依诺肝素连续治疗可显著(xinzh)降低NSTE-ACS患者30天死亡和心梗风险达17.9%第30页/共61页第三十页，共62页。两组患者在年龄、先前是否接收过两组患者在年龄、先前是否接收过ASAASA治疗、接受治疗、接受(jishu)PCI(jishu)PCI治疗的时间、是否吸烟、从症状发作到溶栓治疗的时间、是否吸烟、从症状发作到溶栓治疗的时间、以及接受治

26、疗的时间、以及接受(jishu)PCI(jishu)PCI治疗的可能性大小等方面完全一致治疗的可能性大小等方面完全一致ExTRACT-TIMI25 PCI亚组：较普通(ptng)肝素显著降低死亡和心梗再发的风险23治疗时间（天）051015202530死亡或心梗再发患者的百分比 (%)RR 0.77ORadj 0.7295% CI 0.60-0.87 p=0.00113.8% 普通肝素普通肝素 克赛克赛 10.7% 051015C. Michael Gibson, Sabina A. Murphy, Gilles Montalescot, et al. JACC. 2007;49(23):22

27、38-46.23%23%第31页/共61页第三十一页，共62页。STEEPLE研究：依诺肝素用于择期PCI术中可显著降低(jingd)出血风险Gilles Montales,Harvey D. White, Richard Gallo, et al. N Engl J Med . 2006;355:1006-17.P=0.001P=0.051P=0.004P=0.007-57%-57%P=0.30P=0.53意向治疗意向治疗(zhlio)(zhlio)人群人群(N=3,528)(N=3,528)第32页/共61页第三十二页，共62页。I IIa IIb IIIA ACC/AHA UA/NSTE

28、MI 2007 ACC/AHA UA/NSTEMI 2007 ：介入治疗患者，介入治疗患者，Enoxaparin / UFH Enoxaparin / UFH 都有很强的支持证据都有很强的支持证据(zhngj) (zhngj) ESC NSTEACS, 2007 ESC NSTEACS, 2007 ：紧急介入患者，推荐使用紧急介入患者，推荐使用UFH / Enoxaparin /bivaludUFH / Enoxaparin /bivalud；非紧急介入的病人，非紧急介入的病人，UFH UFH 和其他和其他LMWH LMWH 与与fondaparinux fondaparinux 的疗效的疗效

29、/ /安全比较尚不清楚，故不推荐使用安全比较尚不清楚，故不推荐使用C新 /老指南对 PCI 治疗中肝素(n s)抗凝的推荐ACACC/AHA,STEMI 2004ACC/AHA,STEMI 2004：所有：所有(suyu)(suyu)接受经皮或手术血运接受经皮或手术血运重建的患者均应接受重建的患者均应接受 UFH UFHESC STEMI 2003ESC STEMI 2003：STEMISTEMI病人病人PCIPCI时应用时应用 UFH UFH 是标准治疗是标准治疗方法方法ESC PCI 2003ESC PCI 2003：对于所有：对于所有(suyu)(suyu)进行进行PCIPCI手术的手术

30、的NSTE-NSTE-ACSACS患者，推荐应用患者，推荐应用 UFH UFH 治疗治疗CB第33页/共61页第三十三页，共62页。一、新的指南/共识(nsh)对LMWH的建议3LMWH LMWH 在抗凝治疗中的地位在抗凝治疗中的地位(dwi)(dwi)上升上升依诺肝素在依诺肝素在ACSACS抗凝中的规范抗凝中的规范(gufn)(gufn)应用应用依诺肝素作为依诺肝素作为LMWHLMWH的代表得到确认的代表得到确认1 12第34页/共61页第三十四页，共62页。专家(zhunji)共识治疗建议：使用对象UA/NSTEMI除非计划24小时内行CABG，UA/NSTEMI患者无论接受保守治疗或介入

31、治疗，依诺肝素代替UFH作为辅助抗凝治疗药物，建议抗凝持续时间8天。STEMI依诺肝素代替UFH用于STEMI溶栓、早期PCI和未溶栓患者的辅助抗凝治疗，疗程(liochng)至少48小时，建议抗凝持续时间8天。第35页/共61页第三十五页，共62页。使用(shyng)剂量用药剂量按照年龄、体重、肌酐清除率调整根据年龄、肾功能推荐给药剂量如下：12小时，建议在PCI过程中按常规抗凝治疗注意保持导管内充满造影剂，防止鞘管内血栓形成，必要时增加抗凝药物的使用术中无需追加接受过2次标准剂量依诺肝素皮下注射8小时内，无需追加依诺肝素第38页/共61页第三十八页，共62页。中国专家：依诺肝素应用(yng

32、yng)于PCI术中抗凝安全有效第39页/共61页第三十九页，共62页。XIaIXaVIIa-IIIIIa纤维蛋白纤维蛋白(xin wi dn bi)原原纤维蛋白纤维蛋白(xin wi dn bi)XaVIIIaVa内源性凝血系统(xtng)（接触性血栓途径）外源性凝血系统（自身血栓途径）（自身血栓途径）PCI术中抗凝剂的选择：修订的凝血模式XIIa血小板血小板激活激活现在知道现在知道XII因子在自因子在自身的凝血过程中并无作身的凝血过程中并无作用，仅仅在有异物存在用，仅仅在有异物存在时才有作用，如时才有作用，如全血全血/血浆血浆加加 入白陶土入白陶土作作ACT / APTT测测定时定时第40

33、页/共61页第四十页，共62页。ACT的延长(ynchng)与肝素类药物的抗IIa活性相关第41页/共61页第四十一页，共62页。常用抗凝药物预防接触性血栓常用抗凝药物预防接触性血栓(xushun)的能力的能力v普通肝素：有较强的抗普通肝素：有较强的抗IIaIIa活性活性v 抑制抑制(yzh)(yzh)接触性血栓的能接触性血栓的能力很强力很强 v低分子肝素：有较弱的抗低分子肝素：有较弱的抗IIaIIa活性活性v 抑制抑制(yzh)(yzh)接触性血栓的能接触性血栓的能力较弱力较弱 v戊糖：无抗戊糖：无抗IIaIIa活性活性v 抑制抑制(yzh)(yzh)接触性血栓的能接触性血栓的能力极弱力极弱

34、v水蛭素类：有较强抗水蛭素类：有较强抗IIaIIa活性活性v 抑制抑制(yzh)(yzh)接触性血栓的能接触性血栓的能力很强力很强PCIPCI术中术中PCIPCI术中术中PCIPCI术中术中PCIPCI术中术中 X第42页/共61页第四十二页，共62页。专家(zhunji)共识治疗建议：介入治疗术不推荐(tujin)普通肝素与依诺肝素混用，及不同低分子肝素之间交叉使用。不推荐(tujin)非复杂PCI术后常规抗凝治疗，可立即或者24小时内停止抗凝治疗不推荐(tujin)常规检测ACT或抗Xa因子活性，出血高危患者必要时监测抗Xa因子活性。严重肾功能障碍患者（肌酐清除率4040年，但疗效尚存争议

35、年，但疗效尚存争议在在STEMISTEMI患者溶栓治疗中，与安慰剂或空白对照相比，患者溶栓治疗中，与安慰剂或空白对照相比， UFH UFH（i.v.i.v.）不能减少死亡）不能减少死亡/ /再梗死，且出血再梗死，且出血(ch xi)(ch xi)危险增高危险增高UFH+阿司匹林阿司匹林( s p ln)更好更好 阿司匹林阿司匹林( s p ln)单药更好单药更好0.1 1.0 10Eikelboom et al. Circulation 2005;112:3855-67院内院内/7天天 UFH 对照对照(duzho) OR 95%CI 再梗死再梗死 3.5% 3.3%死亡死亡 4.8% 4.6

36、%卒中卒中 1.8% 0.7%颅内出血颅内出血 0.8% 0.2%大出血大出血 4.2% 3.4%轻微出血轻微出血 19.6% 12.5%4项试验：2项用链激酶，1项用阿替普酶，1项用anistreplse，n=12391.08 0.581.991.04 0.621.782.55 0.857.682.30 0.598.951.21 0.672.181.72 1.222.43新指南对 UFH 的推荐第48页/共61页第四十八页，共62页。I IIa IIb IIIA接受溶栓药物再灌注治疗的患者应在48h内进行抗凝治疗 在住院期间持续(chx)抗凝，达8天（因延长UFH治疗时间可使HIT发生危险增

37、高，如抗凝时间48h，建议予非UFH抗凝治疗方案）疗效确定的UFH抗凝方案: 初始治疗：静推60U/kg(最大剂量4000U)，继以12U/kg/h静滴(最大剂量1000U/h)，调整剂量控制aPTT1.5-2.0倍(约50-70秒) PCI患者的抗凝治疗方案：初始接受UFH治疗者，术中需额外静推UFH，应考虑是否接受了GP IIb/IIIa治疗。接受链激酶再灌注治疗的患者静脉给予UFH可能是可行的CC20072007年的新指南对年的新指南对 UFH UFH 推荐的力度有所降低，从一枝独秀到百花齐放推荐的力度有所降低，从一枝独秀到百花齐放尽管如此，它们对尽管如此，它们对 UFH UFH仍然保持

38、了足够的重视，肯定了仍然保持了足够的重视，肯定了UFH UFH 的抗凝疗效的抗凝疗效对对UFHUFH的抗凝治疗给出了更详细的推荐的抗凝治疗给出了更详细的推荐/ /限制：抗凝时间限制：抗凝时间4848小时的患者，选择非小时的患者，选择非UFHUFH抗凝抗凝治疗方案；给以负荷剂量治疗方案；给以负荷剂量(jling)(jling)，按，按aPTTaPTT调整剂量调整剂量(jling)(jling)；PCIPCI患者术中加用应考患者术中加用应考虑虑GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa的使用：链激酶溶栓者给的使用：链激酶溶栓者给UFHUFH疗效不肯定疗效不肯定B2007年ACC/AHA STEM

39、I指南(zhnn)对UFH的推荐第49页/共61页第四十九页，共62页。水蛭(shuzh)素（直接抗凝血酶，Bivalirudin） 17个国家个国家450个医疗中心个医疗中心13 819例中例中/ 高危高危 ACS病人病人 远期存活率远期存活率/缺血事件无差别，大出血明显减少，总临床事件下降缺血事件无差别，大出血明显减少，总临床事件下降 减化治疗方案减化治疗方案(fng n)、降低医疗费用、降低医疗费用第50页/共61页第五十页，共62页。对直接(zhji)凝血酶抑制剂比伐卢定的推荐 I IIa IIb 发生肝素导致(dozh)的血小板减少症（HIT）的患者，可考虑用比伐卢定作为替代肝素的链

40、激酶溶栓的辅助治疗选择。治疗用量可参考HERO试验：0.25mg/kg静推，最初12小时内继以0.5mg/kg/h静脉输入，随后36小时，以0.25mg/kg/h静脉输入。如果在最初12小时内aPTT75秒,应减慢输注速率.BPCIPCI患者患者(hunzh)(hunzh)抗凝抗凝比伐卢定可能也可以用于初始接受比伐卢定可能也可以用于初始接受 UFH UFH治疗的患者治疗的患者(hunzh)(hunzh)2007年的指南对比伐卢定的建议C20042004年年ACC/AHA STEMIACC/AHA STEMI指南指南第51页/共61页第五十一页，共62页。磺达肝癸钠（磺达肝癸钠（Fondapar

41、inuxFondaparinux） 47个国家个国家576个医疗中心个医疗中心(zhngxn)， 20 078例例 ACS病人病人 随机分组治疗随机分组治疗 62天天 30天天 死亡死亡 / 心梗心梗 / 心绞痛无区别心绞痛无区别 9天大出血下降近天大出血下降近50% 30 / 180天死亡率分别降低天死亡率分别降低 11% / 17%第52页/共61页第五十二页，共62页。解读解读(jid)OASIS5依诺肝素组出血增加的可能依诺肝素组出血增加的可能原因分析原因分析缺乏高危患者剂量调整：老年患者没有进行调整剂量（ExtractTIMI25根据实验经验推荐75岁依诺肝素安全剂量为0.75mg/

42、kgs.c.Bid）交替( jiot)治疗增加出血危险：随机分组前，患者已接受UFH或LMWH的开放性治疗。这样的交替( jiot)使用抗凝药物已经被证实会增加出血危险。（TheSYNERGYTrialInvestigators,2004;292:45-54,JAMA)过度抗凝治疗：“PCI术前，最后一次依诺肝素给药6小时以上，需额外加用一次普通肝素”，这在以往有关依诺肝素的研究设计中是非常罕见的（一般为8小时）。根据依诺肝素血液动力学依据，PK为3-5小时。过早加用普通肝素，当时依诺肝素产生的Xa因子活性仍处于高峰状态，导致过度抗凝。第53页/共61页第五十三页，共62页。过度抗凝治疗：“P

43、CI“PCI术前，最后一次依诺肝素给药6 6小时以上，需额外加用一次普通肝素”，这在以往有关(yugun)(yugun)依诺肝素的研究设计中是非常罕见的（一般为88小时）。根据依诺肝素血液动力学依据，PKPK为3-53-5小时。过早加用普通肝素，当时依诺肝素产生的XaXa因子活性仍处于高峰状态，导致过度抗凝。第54页/共61页第五十四页，共62页。交替治疗增加出血危险：SYNERGYSYNERGY研究已经(y jing)(y jing)证实交替使用抗凝药物会增加出血危险，并带来死亡/ /心梗发生率增加。在OASIS5OASIS5中绝大多数患者同时使用UFHUFH和克赛第55页/共61页第五十五

44、页，共62页。出血发生率：以往(ywng)6(ywng)6项克赛临床研究大出血发生率(0.3-2.9%)(0.3-2.9%)明显低于OASIS5 OASIS5 中的大出血发生率(4.1%)(4.1%)第56页/共61页第五十六页，共62页。抗凝药物叠加使用(shyng)(shyng)：UFHUFH分别与克赛和安卓叠加的病人数OASIS5 OASIS5 克赛组患者加用全剂量UFHUFH的病人数是磺达肝癸钠组的两倍第57页/共61页第五十七页，共62页。价格可能成为价格可能成为(chngwi)它们广泛应用的障碍它们广泛应用的障碍 在国外，磺达肝癸钠的价格约是依诺肝素的两倍在国外，磺达肝癸钠的价格约

45、是依诺肝素的两倍 新抗凝剂的研究仍然太少且有争议，相关的许多新抗凝剂的研究仍然太少且有争议，相关的许多(xdu)(xdu)问题问题还待澄清还待澄清第58页/共61页第五十八页，共62页。 保守保守/ /溶栓治疗策略溶栓治疗策略 介入治疗策略介入治疗策略ESCESC指南指南指南指南ACC/AHAACC/AHA指指指指南南南南ESCESC指南指南指南指南ACC/AHAACC/AHA指南指南指南指南UFHUFHI CI CI AI AI CI CI AI A依诺肝素依诺肝素IIa-BIIa-BI AI AIIa-BIIa-BI AI A磺达肝癸钠磺达肝癸钠I B / IIII B / III B B

46、I B*I B*不推荐不推荐 I BI B比伐卢定比伐卢定比伐卢定比伐卢定I BI BI BI B总结 UFH虽然推荐有所降低，但仍然是重要的抗凝治疗药物 在ACS 患者的抗凝治疗中，LMWH 取代 UFH 的趋势已逐渐明朗，依诺肝素(n s)成为 唯一推荐的LMWH；不论病人介入与否都得到指南强力推荐，地位明显上升 为推广和规范依诺肝素(n s)的应用，中国专家共识对其适用对象、使用方法/剂量/ 时 间、注意事项作出推荐 由于研究表明比伐卢定和磺达肝癸钠的疗效与依诺肝素(n s)相当，OASIS 5结果中安全性结论存在很大争议；并且后者不推荐单用于 PCI 治疗的患者 关注出血危险，对于出血

47、高危险的人群，应调整给药方案。第59页/共61页第五十九页，共62页。ACS抗凝治疗：抗凝治疗：依诺肝素的治疗谱可以依诺肝素的治疗谱可以(ky)贯穿贯穿ACS治疗始终，治疗始终，无论保守还是介入治疗都可带来显著获无论保守还是介入治疗都可带来显著获益益第60页/共61页第六十页，共62页。感谢您的观看(gunkn)！第61页/共61页第六十一页，共62页。内容(nirng)总结0。是否接受14天内PCI术、是否应用UFH/LMWH 分组，统计30天和1年死亡率。抗Xa/抗IIa比。24681012141618202224262830。按照体重-剂量调整方案给药，无需做额外调整。应平衡血栓和出血的风险，可根据病情凶险程度进行停药、补液和鱼精蛋白静脉注射。PCI术中。有低分子肝素诱导的血小板减少症史（以往(ywng)有血小板计数明显下降）。感谢您的观看第六十二页，共62页。