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1、预防对比剂急性肾损害（CI-AKI）的策略1首张使用对比剂的X线片（公元1896年）离体手掌血管内注入碳酸钙离体手掌血管内注入碳酸钙离体手掌血管内注入碳酸钙离体手掌血管内注入碳酸钙2心脏病学的新进展：心脏CT血管造影3含碘对比剂广泛应用于神经脑血管介入我们使用的对比剂是在我们使用的对比剂是在我们使用的对比剂是在我们使用的对比剂是在发现问题？还是制造问题发现问题？还是制造问题发现问题？还是制造问题发现问题？还是制造问题? ? ? ?4对比剂毒性的重叠症状BrinkerJ.Rev Cardiovasc Med.2003;4(suppl5):S19心血管（直接和反射性）心血管（直接和反射性）心血管（
2、直接和反射性）心血管（直接和反射性）电生理学电生理学心动过缓：窦性和或房室阻滞心动过缓：窦性和或房室阻滞心动过速：窦性、室性心动过速心室心动过速：窦性、室性心动过速心室纤颤纤颤血液动力学血液动力学低血压低血压高血压高血压心室充盈压升高心室充盈压升高过敏过敏皮疹皮疹瘙痒瘙痒支气管痉挛支气管痉挛类过敏反应类过敏反应迟发反应迟发反应肾肾毒性毒性甲亢甲亢甲亢甲亢5McCulloughPA.JAmCollCardiol2008;51:141928对比剂急性肾损害对比剂急性肾损害对比剂急性肾损害对比剂急性肾损害 （CI-AKICI-AKI）6概要术语和定义病理生理学风险预测预防策略碘对比剂的差异7术语的变
3、化：对比剂急性肾损害(CI-AKI)取代对比剂肾病(CIN)McCulloughPA.JAmCollCardiol2008;51:1419288对比剂诱导急性肾损害定义在没有其它原因的情况下对比剂给药后新发生肾功能不全或肾功能不全加重升高25%或绝对值0.5mg/dL(44.2mol/L)通过基线通过基线 SCr的变化识别的变化识别MorcosSK.Clin Radiol.2004;59:381-389,McCulloughPA.JACC. 2007inpress.使用对比剂后使用对比剂后2448小时发生，小时发生，5-7天后肌酐达峰值，而大多数病例天后肌酐达峰值，而大多数病例7-10天恢天恢
4、复正常。复正常。绝对值0.3mg/dL伴少尿(26.5mol/L)常规的常规的(对比剂肾病对比剂肾病CIN) AKI网网9CI-AKI(CIN)CI-AKI(CIN)的流行病学的流行病学几乎所有造影后患者都可能出现轻微、短暂的肾功能受损几乎所有造影后患者都可能出现轻微、短暂的肾功能受损 （Katholi RE, Taylor GJ, Mccamm WP, et al. Radiology 1995, 195: 17-22 )大人群研究发现大人群研究发现: : 使用对比剂后使用对比剂后, , 发生肾功能衰竭的危险发生肾功能衰竭的危险性平均为性平均为3%3% ( Rudnick MR, Bems
5、JS, Cohen RM, et al. Semin Nephrol, 1997, 17:1526 )Mccullough 研究发现研究发现:1,8261,826例心血管造影的患者中例心血管造影的患者中CINCIN的的发生率为发生率为14.514.5 (Mccullough, PA, Wolyn R, Rocher LL. et al. Am J Med 1997, 103:368-375)10对比剂急性肾损害对比剂急性肾损害(CI-AKI)(CI-AKI)的危害的危害医源性急性肾功能衰竭的第三位常见原因医源性急性肾功能衰竭的第三位常见原因 (Hou et al. Am J Med 1983.
6、 Nash et al. Am J Kidney Dis 2002 )25的患者遗留肾功能不全的患者遗留肾功能不全延长住院时间延长住院时间增加医疗费用增加医疗费用增加呼衰、败血症等并发症的危险增加呼衰、败血症等并发症的危险CI-AKI的病死率比未发生的病死率比未发生CI-AKI患者的病死患者的病死率高出率高出4倍倍 ( Levy EM, Viscoli CM, Horwitz RI. JAMA, 1996, 275:14891494)11概要术语和定义病理生理学风险预测预防策略碘对比剂的差异12CM对比剂引起的髓质缺氧+在髓袢升支粗段中肾脏转运工作暂时增加在髓袢升支粗段中肾脏转运工作暂时增加
7、( 耗氧量耗氧量)髓质毛细血管收缩髓质毛细血管收缩 ( 髓质氧输送髓质氧输送)髓质绞痛髓质绞痛髓质绞痛髓质绞痛SolomonR.Kidney Int.1998;53:230-242.13对比剂进入肾血管系统对比剂进入肾血管系统内皮非依赖性一过性血管舒张（数分钟）内皮非依赖性一过性血管舒张（数分钟）肾单位量减少易受损肾单位量减少易受损相关因素：糖尿病、肾灌注差、脱水、毒性药物相关因素：糖尿病、肾灌注差、脱水、毒性药物缺血性损害和死亡缺血性损害和死亡缺血性损害和死亡缺血性损害和死亡急性肾损害急性肾损害前列腺素调节异常前列腺素调节异常一氧化氮合成释放减少一氧化氮合成释放减少对比剂在肾内的运转时间延长
8、（数天）对比剂在肾内的运转时间延长（数天）增加了肾小管细胞的对比剂暴露增加了肾小管细胞的对比剂暴露对比剂的直接细胞损害和死亡对比剂的直接细胞损害和死亡对比剂的直接细胞损害和死亡对比剂的直接细胞损害和死亡髓质缺氧髓质缺氧催化铁依赖性氧化损害、炎症、其它器官损害催化铁依赖性氧化损害、炎症、其它器官损害催化铁依赖性氧化损害、炎症、其它器官损害催化铁依赖性氧化损害、炎症、其它器官损害, ,致密斑致密斑释放的腺苷释放的腺苷(肾小管肾小球反馈）肾小管肾小球反馈）内皮素释放内皮素释放AdaptedfromMcCulloughPA.JAmCollCardiol2008;51:141928)持续性肾内血管收缩（
9、数小时）持续性肾内血管收缩（数小时）持续性肾内血管收缩（数小时）持续性肾内血管收缩（数小时）14概要术语和定义病理生理学风险预测预防策略碘对比剂的差异1516碘对比剂安全使用调查表碘对比剂安全使用调查表有过过敏病史，并且需要治疗才好。是，有过。没有有过中度或重度对比剂过敏史是不是有哮喘病史是不是甲状腺亢进是不是糖尿病正在服药或打针是不是有过肾脏疾病史是不是肾脏做过手术是不是有蛋白尿史是不是高血压是不是痛风是不是最近一次的肾功能化验血清肌酐值检查时间患者是否用过一下药物二甲双胍治疗糖尿病是不是白介素2是不是非类固醇类抗炎药是不是氨基糖甙类药是不是阻滞剂是不是17患者患者 A76-岁，WF伴DM因
10、胸痛住院因缺血进行的应激试验结果不明确需要诊断性冠脉造影SCr124mol/L(1.4mg/dL)eGFR39mL/min/1.73m2(MDRD)=3期CKDHgb10.2轻度关节炎，用布洛芬治疗风险预测评分风险预测评分18该患者血管造影后的AKI风险是什么？MehranRetal. J Am Coll Cardiol.2004;44:1393-1399.风险评分风险评分 = 1419风险评分：多重危险因素的影响MehranRetal. J Am Coll Cardiol.2004;44:1393-1399.发生率(%)风险评分患者A的风险评分=14对比剂AKI风险=26%透析的风险=1%2
11、0概要术语和定义病理生理学风险预测预防策略碘对比剂的差异21是否用了肾毒性药物吗？是否用了肾毒性药物吗？22停用肾毒性药物风险升高风险升高NSAIDs(COX-1和COX-2抑制剂)氨基糖苷类环孢霉素他克莫司(FK-506)两性霉素B风险不明风险不明ACEI和ARB长期利尿剂ACEI=血管紧张素转换酶抑制剂ARB=血管紧张素受体阻滞剂NSAIDs=非甾体消炎药物有AKI风险(eGFR60mL/min)的患者应该在对比剂给药前24小时停用潜在的肾毒性药物StaculFetal.Am J Cardiol.2006;98(suppl):59K-77K;AlamartineEetal.Eur J In
12、t Med.2003;14:426-431;EvenepoelP. Best Pract Res Clin Anaesthesiol.2004;18:37-52;GleesonTGetal.AJR Am J Roentgenol. 2004;183:1673-1689;HeymanSNetal.Invest Radiol.1999;34:685-691.23扩扩容容的作用是什么？的作用是什么？24尿流率越高SCr的升高越小StevensMAetal.J Am Coll Cardiol.1999;33:403-411. 4.53.52.51.50.5-0.5-1.5Cr从基线的变化从基线的变化
13、(mg/dL)060120180240300尿流率尿流率 (mL/h)r=-0.36,F=5.73,P=0.005尿流率(mL/h),=-0.36,t=-3.33,P=0.001基线CrCl(mL/min),=0.10,t=0.93,P=0.36回归回归95% CI静脉水化和尿量25碳酸氢钠碳酸氢钠 矛盾的证据？矛盾的证据？2627碳酸氢盐用于扩容(I)P=0.02NaClNaHC03Merten 等等(N=119)NaClNACNaHC03NACRecio-Mayoral 等等 (RENO)(N=111)P=0.0009MertenGJetal.JAMA. 2004;291:2328-233
14、4;Recio-MayoralAetal.J. Am. Coll. Cardiol. 2007;49:1283-1288.CI-AKI 发生率发生率 (%)2728碳酸氢盐用于扩容(II)Briguori 等等 (REMEDIAL)(N=326)Ozcan 等等(N=264)NAC：乙酰半胱氨酸AA：抗坏血酸维生素CBriguoriCetal.Circulation.2007;115:1211-1217;OzcanEE.Am Heart J.2007;154:539-544.P0.003NaClNACNaClNACAANaHC03NACNaClNaClNACNaHC03P=0.036P=0.0
15、59CI-AKI 发生率发生率 (%)2829冠状动脉造影中使用碳酸氢钠与生理盐水扩容对预防CIN的对比研究BrarSetalJAMA.2008;300(9):1038-1046. Sodium Bicarbonate vs Sodium Chloride for the Prevention of Contrast MediumInduced Nephropathy in Patients Undergoing Coronary Angiography 结论：伴有肾功能不全的进行冠脉造影者，在预防结论：伴有肾功能不全的进行冠脉造影者，在预防CIN方面，使用碳酸氢钠扩容的并不优于使用生方面，使
16、用碳酸氢钠扩容的并不优于使用生理盐水扩容者。理盐水扩容者。29碳酸氢钠与对比剂肾病的发生率升高相关：在碳酸氢钠与对比剂肾病的发生率升高相关：在Mayo诊所的诊所的7977名患者的回顾性队列研究名患者的回顾性队列研究结论：静脉内使用碳酸氢钠与对比剂肾病的发生率升高相关。使用碳酸氢钠预防对比剂结论：静脉内使用碳酸氢钠与对比剂肾病的发生率升高相关。使用碳酸氢钠预防对比剂肾病尚需进一步评价，还不能应用于临床实践。肾病尚需进一步评价，还不能应用于临床实践。3031碳酸氢盐用于扩容:新研究（回顾性队列研究）无NaHC03+NACFromAMetal.Clin J Am Soc Nephrol.2008;3
17、:10-18.NACNaHC03n=10,441n=221n=616n=268OR(95%CI)1.001.07(0.68-1.65)1.16(0.87-1.53)3.10(2.28-4.18)P值-0.750.310.00131有预防对比剂有预防对比剂AKI的药理学制剂吗？的药理学制剂吗？32药物预防策略潜在有害的药物呋塞米甘露醇内皮素受体拮抗剂在降低AKI风险方面尚未显示一致效果NAC非诺多泮/多巴胺钙通道阻滞剂心钠肽需要进一步评价的有潜在益处的药物，但可以考虑用于有风险的患者茶碱/氨茶碱他汀类抗坏血酸前列腺素E1NAC,氮-乙酰半胱氨酸StaculFetal.Am J Cardiol.2
18、006;98(suppl):59K-77K.33荟萃分析：药物预防对比剂肾病的有效性荟萃分析：药物预防对比剂肾病的有效性34荟萃分析：NAC(乙酰半胱氨酸)KellyAMetal.Ann Int Med.2008;148:284-294.研究，年份（参考文献）研究，年份（参考文献） 相对风险（相对风险（95CI） 干预，干预，n/n 对照，对照，n/n氮氮-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸35荟萃分析：用于CI-AKI预防的其它药理学制剂KellyAMetal.Ann Int Med.2008;148:284-294.研究，年份（参考文献）研究，年份（参考文献） 相对风险（相对风险（95CI） 干预，
19、干预，n/n 对照，对照，n/n多巴胺多巴胺非诺多泮非诺多泮呋塞米呋塞米茶碱茶碱36预防性口服抗坏血酸与CI-AKI减少相关随机、双盲、安慰剂对照试验单机构样本量相对小(n=231)需要大型、多中心试验来证实这些结果P=0.02n=118n=113SpargiasK,etal.Circulation.2004;110:2837-2842.37事先使用他汀类与CI-AKI发生率作者作者研究类型研究类型CMCI-AKI的发生率的发生率*+他汀他汀 -他汀他汀 P值值Khanal 2005N=28,871注册未报告8.8%11.9%P0.001Jo 2008N=247前瞻性RCT碘克沙醇2.5%3.
20、4%P=1.00Patti 2008N=434前瞻性观察性碘比醇3%27%P25%frombaseline38清除对比剂的机械性干预情况怎样？清除对比剂的机械性干预情况怎样？4041预防性血液过滤血液透析CI-AKI 发生率发生率 (%)NSMarenziGetal.Am J Med. 2006;119:155-162;N Engl J Med. 2003;349(14):1333-1340;LeePTetal.J Am Coll Cardiol. 2007;50:1015-1020;ReineckeHetal,Clin Res Cardiol. 2007;96:130-139;VogtBet
21、al,Am J Med. 2001;111:692-698Marenzi 2006(N=92)pre前+后Marenzi 2003(N=114)前+后Lee 2007(N=82)后Reinecke 2006(N=424)后Vogt 2001(N=113)后P=0.008P0.001P=0.0013P0.001NS血液透析对对照（照（仅仅水化）水化）对对照（照（仅仅水化）水化）血液过滤前41概要术语和定义病理生理学风险预测预防策略碘对比剂的差异42计算对比剂的最大量使CI-AKI风险降到最低基线基线 CrCl x 3.7 = 最大最大CM量量*CalculatedusingCockcroft-G
22、ault;basedonanunselectedPCIstudypopulationLaskeyWK.etal.J Am Coll Cardiol2007;50(7):584-90.剂量对于肌酐清除率剂量对于肌酐清除率一个以药代动力学为基础的危险因素用于经皮冠脉介入术后早期肌酐升高的预测一个以药代动力学为基础的危险因素用于经皮冠脉介入术后早期肌酐升高的预测43对比剂（CM）的演变RRRRRRCH3CONHRRRIIIIII IIII IIIIRRIIRCOONa+/Meg+IRCOONa+/Meg+I离子型单体离子型单体泛影葡胺泛影葡胺碘酞酸盐碘酞酸盐非离子型单体非离子型单体碘帕醇碘帕醇 (碘
23、比乐）碘比乐）碘海醇（欧乃派克）碘海醇（欧乃派克）碘佛醇（安射力）碘普罗胺（优维显）碘佛醇（安射力）碘普罗胺（优维显）离子型二聚体离子型二聚体碘克酸（海赛显）碘克酸（海赛显）非离子型二聚体非离子型二聚体碘克沙醇（威视派克）碘克沙醇（威视派克）举例举例分子结构分子结构年代年代1950s1980s1980s1990s备注备注高渗高渗 血液渗透压的血液渗透压的58倍倍低渗低渗血液渗透压的血液渗透压的2倍倍亲水性改善亲水性改善渗透压为渗透压为血液的血液的2倍倍 (300 mg I/ml)渗透压渗透压 = 血液血液粘度增加粘度增加平衡的平衡的Na+/Ca2+第第第第一一一一代代代代高高高高渗渗渗渗第第第
24、第二二二二代代代代低低低低渗渗渗渗第第第第三三三三代代代代等等等等渗渗渗渗44对来自比较CM的相对肾毒性的随机、对照CI-AKI试验的证据的解释我们要问哪些问题？我们要问哪些问题？ PCI 试验试验CT 试验试验4546NEPHRIC：主要终点SCr的平均峰值升高第3天碘克沙醇碘克沙醇碘海醇碘海醇SCr升高升高, mg/dLP=0.0010.130.55n=64n=65AspelinPetal.N Engl J Med.2003;348:491-499.随机、双盲、前瞻性试验欧洲5个国家的17个中心1999年1月2001年9月冠脉或股动脉造影入选：DM+RI(CrCl60mL/min或SCr1
25、.5-3.5mg/dL 或1.3-3.5 N=1294647RECOVER：CI-AKI的发生率碘克沙醇碘克沙醇n=151碘克酸碘克酸n=149 SCr比基线比基线 25% 或或 0.5 mg/dLJoS-Hetal.J Am Coll Cardiol.2006;48:924-930.P=0.021CI-AKI 患者患者, %随机、双盲、前瞻性、对照试验在韩国的单中心2004年1月2004年12月冠脉造影w/或w/oPCI入选：CrCl60mL/minN=300(275可评价)4748RECOVER:亚组分析P=0.023CrCl25% SCr 24小时内小时内10.03.7Aspelin 2
26、003(NEPHRIC)碘海醇碘海醇碘克沙醇碘克沙醇LOCMIOCM10.411.8 SCr 0.5 mg/dL 72 小时内小时内26.03.0Jo 2006(RECOVER)碘克酸碘克酸碘克沙醇碘克沙醇LOCMIOCM 7.511.8 SCr 25% 或或0.5 mg/dL 48 小时内小时内 17.0 7.9临床实用指南临床实用指南60ACC/AHA/SCAI2005PCI指南更新的2007重点更新和ACC/AHA2007UA/NSTEMI患者处理指南KingSBetal.Circulation.2008;117:1-35;AndersonJLetal.J Am Coll Cardiol
27、.2007;50:e1-e157.*I类:利益风险，且手术治疗是必须实施给予的。证据水平A：评价了多个(3-5)人口分层；效果的方向和数量通常一致。1类推荐*在接受血管造影的CKD患者中，适用等滲对比剂，而且是首选(证据水平A)6162学会推荐：用于高危患者的CM种类学会学会等滲等滲低滲低滲ACC/AHA/SCAI2007(PCI)ACC/AHA2007(UA/NSTEMI)匈牙利肾脏学会2007国立肾脏基金会(K/DOQI)2005挪威肾脏学会2004德国心脏学会2004ESUR2005法国放射学会200462*必须对可能发生的AKI及作出计划并需要透析有潜在益处的制剂(NAC,抗坏血酸,氨
28、茶碱,PGE1);未批准用于该适应症急性肾损害;Cr=肌酐;CrCl=肌酐清除;eGFR=估算的肾小球滤过率;NSAIDs=非甾体类抗炎药;NAC=氮乙酰半胱氨酸;PGE1=前列腺素E1ACS：急性冠状动脉综合征 计算计算 eGFR 或或 CrCl评价对比剂评价对比剂 AKI 的风险的风险eGFR 150 ml/hr等滲对比剂等滲对比剂DM, ACS, 其它附加风险其它附加风险低滲对比剂低滲对比剂无其它附加风险限制对比剂量限制对比剂量 30 cc 诊断用诊断用100 cc 诊断诊断+介入术介入术考虑用辅助药物考虑用辅助药物抗氧化剂抗氧化剂术前及术后术前及术后NAC 1200 mg po bid 或或抗坏血酸术前抗坏血酸术前 3 g po 术后术后 2 g po bid良好临床规程良好临床规程出院前或预期治疗前出院前或预期治疗前2472小时血清小时血清CrAdaptedfromMcCulloughPA.JAmCollCardiol2008;51:141928)总结AKI是一种与在血管造影术中与对比剂相关的严重安全性问题降低CI-AKI风险的策略有：风险预测停用肾毒性药物扩容用药管理(他汀类、抗氧化剂、预防剂)减少对比剂的量选择最恰当的对比剂对有AKI风险的患者使用多个学会推荐的等滲对比剂64谢谢65
