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1、护理查房护理查房风心病正常心脏瓣膜正常心脏瓣膜l正常人体心脏有四个瓣膜，分别是主动脉瓣、肺动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣。l主动脉瓣、三尖瓣由三个半月型瓣 叶组成，它们的三个瓣 叶在心室收缩时，血流从心室进入主动脉瓣、肺动脉瓣时，紧贴于各自的动脉壁上，形成流畅的射血通道。l当心室舒张时，主动脉或肺动脉的血液反流向心室，将个自的动脉瓣从动脉壁上冲开，形成三个张开的半月形的回流兜，关闭动脉与心室的连接口，阻止血液回流。l二尖瓣、三尖瓣均位于心房与心室之间，统称为房室瓣，二尖瓣位于左心房与左心室的交通口，三尖瓣位于右心房与右心室的交通口上。l在心室舒张时，瓣膜开放，允许心房内的血液顺畅的进入相应的心室。l在
2、心室收缩是，瓣膜关闭，阻止心室内的血液反流入心房。l二尖瓣是由两个瓣叶组成，分别是二尖瓣前瓣（大瓣），二尖瓣后瓣（小瓣）组成，瓣下有两组乳头肌，左室前外侧壁的是前乳头肌，左室后内侧壁的是后乳头肌。l前后两瓣叶在瓣环有两个交会点，即前外侧交界、后内侧交界，风心病二尖瓣狭窄病理改变大多是此两交界处粘连、融合，使前后瓣叶不易张开，形成狭窄。l二尖瓣前瓣叶附着于二尖瓣瓣环的1/3周长，后瓣叶附着于二尖瓣瓣环的2/3周长。l腱索分为三级，直接发于乳头肌的腱索总干称为一级腱索，分支为二级腱索，连于瓣叶的为三级腱索，一级、二级腱索断裂会造成不同程度的关闭不全，少量三级腱索断裂不会形成。l瓣叶组织由一层富有纤
3、维结缔组织构成，表面覆盖血管内皮细胞，无毛细血管，新陈代谢直接从心腔血液提取。l三尖瓣是右心系统的房室瓣，按解剖部位分为前瓣、隔瓣、后瓣，前瓣面积最大，后瓣面积最小，隔瓣因附着于室间隔上，右室扩大时隔瓣瓣环却不会扩大，因此，前瓣是维持启闭功能的主要瓣膜结构，而后瓣所起的作用最小，所以，部分三尖瓣瓣环扩大而形成的关闭不全，可以用缝缩后瓣瓣环的方法纠治三尖瓣的关闭不全。病历介绍病历介绍l患者男性，60岁，主因“活动后胸闷、憋气3年,加重2月.”入院。l患者3年前于劳累后发作胸闷、憋气,心悸.无伴头晕、头疼、恶心、呕吐、晕厥、咳嗽、咯痰、咯血等，无向左肩背部放散，立即休息于5-10分钟内缓解.症状进
4、行性加重. 期间于当地医院就诊，行心超等拟诊诊断风湿心脏病.二尖瓣狭窄.具体诊治过程不详。后于2月前症状加重，于床上活动后便出现胸闷心悸,伴有咳嗽,咳白色泡沫痰,并出现夜间阵发性呼吸困难，及双下肢水肿。于当地医院诊断：为风湿性心脏病二尖瓣狭. 窄（重）房颤。予地高辛，氨体疏通，双克，强心利尿治疗。咳嗽减轻，下肢水肿明显消退。现为行手术而来我院备行手术治疗。l既往史：平素身体健康。无高血压、冠心病、糖尿病等病史，无肝炎、结核、菌痢等传染病史，无手术、输血、外伤史，无药物过敏史。l查体：发育正常，营养良好，神志清楚，无病容，自主体位，查体合作。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，二尖瓣及舒张期/6杂音,
5、三尖瓣及收缩期/6杂音,肺动脉音亢进. 入院诊断l风湿性心脏病l 二尖瓣狭窄（重）l 三尖瓣关闭不全(中-重)l 心律失常l 心房颤动l 心功能级l诊疗计划: 1.查血常规，尿常规，便常规，生化常规等了解病人一般情况。 2. 强心利尿治疗控制心功能。 3. 完善检查后判断手术指征，决定下一步诊疗方案。 l6-30行冠状动脉造影，手术顺利，无冠心病。l7-4行全麻体外循环下行二尖瓣膜置换术。过程顺利，术毕于1：20Pm带经口气管插管安返ICUl呼吸机控制呼吸，模式IPPV。6Pm患者睁眼，模式改为SIMV。l7-5 10Am顺利拔除气管插管。l7-7患者病情平稳，转入心外病房继续治疗l7-13患
6、者出院 l术后诊疗计划：1监测各项生命体征，维持心率、心律、血压等稳定2注意维持水电解质酸碱平衡3保持呼吸道通畅4血管活性药物应用5抗生素应用预防感染6注意纵隔及胸腔引流的质及量l主要检查结果：l胸片胸片6-286-28双肺纹理增粗、紊乱，肺淤血可能行大。7-5二尖瓣置换术后，左侧肺纹理增粗，心影饱满lUCG6-28 风湿心脏病. 二尖瓣狭窄（重） 三尖瓣关闭不全(中-重) 心律失常：心房颤动 l血常规（血小板正常）6-287-57-6白细胞白细胞 /109/L 10.0415.0220.94中性粒细胞中性粒细胞百分比百分比% 79.190.790.8淋巴细胞百淋巴细胞百分比分比 % 14.5
7、3.94.8血红蛋白血红蛋白 g /L 1348894l血气7-4 入室 7-5 6Am7-6 10Pm7-6 10PmpH7.377.467.437.45Pco2mmHg55495851Po2 mmHg8114187204Na+ mmol/L136138141140K+ mmol/L3.75.34.74.1Ca+ mmol/L1.331.191.231.19BE 5.59.812.410.0So2% 969997100Hbg/L9.99.39.610.2l怀疑有风湿活动，故予可乐必妥抗炎治疗 6-287-2c反应蛋白mgL12.845血沉mm/1hr3535l生化 白蛋白 、肌酐 、谷丙转氨
8、酶、肌酸激酶等基本正常l尿常规、便常规、爱滋病、梅毒、乙肝、丙肝均为阴性l病理诊断7-4二尖瓣瓣膜纤维化及玻璃样变，并有黏液水肿及灶状钙化，小血管周围小灶状淋巴细胞浸润。护理问题护理问题一知识缺乏1向病人讲解瓣膜病的有关知识，介绍其危害，耐心回答病人的问题，减轻其心理负担。2介绍所做检查的目的，目前治疗的药物主要作用，给药方法，吸氧重要性等，以便病人配合治疗，提高疗效。3向家属及病人讲解活动、饮食方面的配合，以增加营养，增强体质。4明确手术时间方法后，介绍手术前准备和注意事项，简要讲解手术过程，以消除患者顾虑，减轻思想负担，更好配合手术。二营养障碍急，慢性感染消耗，大量脓液丢失 1根据病人口味
9、与需要定制食谱，指导病人进食高蛋白，高热量，富含维生素的食物。2每日测量体重或测量臂围，监测营养状况改善情况。3必要时遵医嘱给予少量多次输蛋白或静脉高价营养。三呼吸道分泌物储留1指导并鼓励病人做腹式深呼吸，有效排痰。2应用糜但蛋白酶、庆大霉素、沐舒坦等药物行超声雾化或氧气雾化吸入，协助排痰。3遵医嘱注射抗感染药物，解痉剂控制感染。四潜在并发症：急性肺水肿1注意观察病人呼吸困难情况。2一旦出现采取坐位，减少回心血量。3吸氧6-8升/分，氧气瓶加60%酒精去泡沫。4吗啡5-10毫克缓慢静注或杜冷丁50毫克肌注。5速尿20-40毫克静脉注射。6遵医嘱给血管扩张剂硝酸甘油或硝普钠，氨酰心安或普萘洛尔7
10、安慰病人术后护理问题一清理呼吸道无效 与手术刺激及患者肺部感染有关 1妥善固定气管插管，定时测定气管插管长度，防止气管插管脱出或移位。观察患者是否有呛咳，吞咽等动作，判断是否需要吸痰。2吸痰前给纯氧，遵医嘱给予充分镇静，防止躁动，掌握正确吸痰方法，有效吸痰，必要时给予气道 湿化液，次数不要过频。3注意监护仪各参数。心率上升幅度大，血压变化大暂停吸痰。4吸痰前后听诊呼吸音，注意有无干湿啰音、哮鸣音，呼吸音是否清晰、对称，观察呼吸频率，节律深浅，呼吸机是否与呼吸同步，吸痰是否有效。二有酸碱失衡的危险 与体外循环有关1遵医嘱严格控制每小时出入量，及时补充血浆及白蛋白 。严格记录出入量，限制水和电解质
11、的摄入。2每小时记录尿量引流量，观察性质。3遵医嘱取血复查离子，血气。4遵医嘱给予速尿等药物控制尿量。三心律失常 与血钾有关1注意观察患者心电示波，心率变化，注意有早搏，房颤等心律失常。2临时起搏器的护理，观察是否感知良好，固定牢固。3维持电解质平衡，定时测血钾，4.5毫摩尔/升时及时补充钾。尿量多或给予速尿，尿量多时，注意血钾水平，及时补充。4遵医嘱给予抗心律失常药物。四低效型呼吸形态 痰液多、肺膨胀不全1指导并鼓励病人做腹式深呼吸，有效咳嗽，给予翻身叩背，需要时可协助坐起。2应用糜但蛋白酶、庆大霉素、沐舒坦等药物行超声雾化或氧气雾化吸入，协助排痰。3病人疼痛可协助挤压伤口，给予镇痛药物。4遵医嘱注射解痉剂、抗感染药物控制感染。5咳痰前后听诊呼吸音，判断咳痰是否有效。6防止病人劳累，注意咳痰频率不可过勤。五潜在并发症 ：瓣周漏1观察是否有强心利尿治疗后不可控制的心功能不全；心尖部听诊是否有收缩期吹风样杂；溶血性贫血，持续性贫血。2协助做床旁超声。3遵医嘱给药。4严格输血程序，遵医嘱复查血常规。 谢谢大家！ 王丽芳
