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1、外科营养教学外科病人的代外科病人的代谢变化化饥饿时的代的代谢变化化 尿氮排出尿氮排出 糖生成糖生成糖原分解糖原分解血糖血糖 血血浆脂肪酸、丙脂肪酸、丙酮酸酸 尿氨排出尿氨排出 尿尿钠、尿、尿钾排出排出外科病人的代外科病人的代谢变化化手手术、创伤后的代后的代谢变化化 神神经、内分泌反、内分泌反应胰胰岛素素或正常，促分解代或正常，促分解代谢激激 素（素（肾上腺素、上腺素、ADH等）等）胰胰 岛素抵抗素抵抗现象象 机体代机体代谢变化化水、水、钠储留留高代高代谢自身相食自身相食现象象糖利用糖利用，蛋白、脂肪分解，蛋白、脂肪分解营养状况的养状况的评定与定与监测临床指床指标: 身高与体重身高与体重 (BW
2、)：低于：低于标准体重准体重15%提示提示 存在存在营养不良养不良 (165m)， 标准体重准体重 （kg）=身高身高(cm)-1000.9 机体脂肪机体脂肪储存：存： 肱三肱三头肌皮肤褶折厚度肌皮肤褶折厚度(TSF, triceps skinfold thichness） 机体肌肉机体肌肉储存：上臂肌肉周径存：上臂肌肉周径 （AC; arm circumference)营养状况的养状况的评定与定与监测实验室室检查： 内内脏蛋白状况：清蛋白蛋白状况：清蛋白(albumin)、转铁蛋蛋 白白(transferrin)、视黄醇黄醇结合蛋白和甲合蛋白和甲 状腺素状腺素结合前白蛋白、合前白蛋白、纤维连
3、接蛋白接蛋白 免疫功能免疫功能测定：定： 总淋巴淋巴细胞胞计数数 延延迟型皮肤型皮肤过敏反敏反应 氮平衡（氮平衡（NB）测定：定： 摄入氮量排出氮量（尿素氮十入氮量排出氮量（尿素氮十3g） 尿中尿中3甲基甲基组氨酸氨酸测定：定：营养状况的养状况的评定与定与监测 营养不良的养不良的诊断：断： 分分类： 蛋白蛋白质营养不良养不良 蛋白蛋白质能量能量营养不良养不良 混合型混合型营养不良养不良营养物养物质的需要量的需要量基基础能量消耗：能量消耗： 间接能量接能量测定定仪 Harris-Benedict公式公式 ShizgalRose公式公式 患者需校正患者需校正 营养物养物质的需要量的需要量正常情况下
4、正常情况下热量的需要：量的需要： 105125kj (25-30kcal ) /kg .d 蛋白蛋白质需要：需要： 热氮比：氮比： 522-627kj (125-150kcal):1g营养物养物质的需要量的需要量代代谢支持：支持： 支持的底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合支持的底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合 组成成 40的非蛋白的非蛋白热量由脂肪乳量由脂肪乳剂供供给 蛋白蛋白质的供的供给量量23g/kg 非蛋白非蛋白热量与氮比率不超量与氮比率不超过418kj (100kcal):1g 营养支持的方法养支持的方法肠外外营养与养与肠内内营养养选择依据依据: 病情是否允病情是否允许经胃胃肠道道进
5、食食 胃胃肠道能量供道能量供给能否能否满足需要足需要 胃胃肠道功能是否紊乱道功能是否紊乱 有无有无肠外外营养支持的禁忌症养支持的禁忌症营养支持的方法养支持的方法肠内内营养途径养途径: 鼻胃管、胃造口、空鼻胃管、胃造口、空肠造口造口肠内内营养方式：养方式： 完全完全肠内内营养（养（TEN）、或部分）、或部分肠外外营养途径养途径 腔静脉或周腔静脉或周围静脉静脉营养支持的方法养支持的方法营养支持方法的养支持方法的选择 肠内内营养最佳养最佳 周周围静脉静脉营养养优于中心静脉于中心静脉营养养 肠内内营养不足可养不足可肠外外营养养补充充 营养需要量养需要量较高或希望短期改善高或希望短期改善营 养状况养状况
6、时用用肠外外营养养 较长时间的的营养支持以养支持以肠内内营养养为好好营养支持的方法养支持的方法肠外外营养养 氮源氮源选择： N不是用于提供机体能量不是用于提供机体能量 模式必模式必须合理合理 能源能源选择： 葡萄糖葡萄糖 脂肪脂肪乳脂肪脂肪乳剂 脂肪所供脂肪所供给的能量占的能量占总能量的能量的30 50为宜宜 营养支持的方法养支持的方法肠内内营养养优点点 保持保持肠粘膜的机械性屏障粘膜的机械性屏障 保持保持肠粘膜的生物屏障粘膜的生物屏障 保持保持肠粘膜的免疫性屏障粘膜的免疫性屏障 保持保持肠粘膜的化学屏障粘膜的化学屏障 使代使代谢更符合生理，减少了肝胆并更符合生理，减少了肝胆并 发症的症的发生
7、生肠内内营养养肠内内营养物养物质的的选择 患者患者营养状况养状况 消化吸收能力消化吸收能力 营养的途径养的途径 有无反指征有无反指征 要素要素饮食食营养支持的方法养支持的方法肠内内营养养输入途径入途径 鼻胃插管与胃造口鼻胃插管与胃造口 空空肠造口适造口适应症症 口服等其他途径口服等其他途径营养支持并养支持并发症的防治症的防治肠外外营养支持并养支持并发症：症： 导管性并管性并发症：症： 导管性管性败血症的血症的诊断与治断与治疗 代代谢性并性并发症：症： 高糖高渗非高糖高渗非酮性昏迷的常性昏迷的常见原原 因与防治因与防治 肝肝损害和胆汁淤害和胆汁淤积：营养支持并养支持并发症的防治症的防治肠内内营养的并养的并发症症 误吸：吸入性肺炎吸：吸入性肺炎 腹泻：最常腹泻：最常见的并的并发症症 水、水、电解解质平衡紊乱：平衡紊乱： 血糖紊乱：低或高血糖血糖紊乱：低或高血糖肠外外营养养 (parenteral nutrition)全全营养混合液的配制养混合液的配制(all-in-one)肠外外营养的养的输入途径：周入途径：周围或中心静脉或中心静脉空空肠造瘘造瘘术胃造瘘胃造瘘术
