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1、 病历编写格式:强调规范 16开纸,不得用圆珠笔写, 不得有黑疤和涂改,该提行就提行,该 缩格就缩格,标点符号准确。内容:强调完整 一般项目:13项 病史部分 体格检查 实验室及器械检查 病历小结 治疗计划: 入院诊断: (1) (1) (2) (2) /签全名。1学习交流PPT病史部分通过问诊完成,其内容有 主诉 现病史(提纲) 过去史(提纲) 生活史(提纲) 月经、婚姻、生育史 家族史 体格检查 T 37,P 72次/分,R 18次/分,BP 120/80mmHg,发育正常,营养良好,意识清楚,安静表情,自动体位,步入病房。 2学习交流PPT 皮肤与粘膜:颜色红润;弹性良好;无皮疹;无脱屑
2、;无皮下出血; 未见蜘蛛痣与肝掌;无水肿 未见皮下结节;无瘢痕 。 表浅淋巴结:耳前,耳后,乳突区,枕骨下区,颈后三角,锁骨上窝,腋窝,腹股沟未触及淋巴结肿大。 头部 头颅: 无畸形,发黑无脱落。 眼:眼睑无下垂,闭合良好;结膜无充血;巩膜无黄染;角膜无溃疡;双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在,调节与会聚反射存在, 眼球运动自如,视力、视野、色觉正常。 耳:耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛。3学习交流PPT 鼻:鼻前庭无分泌物,未见鼻翼扇动,鼻粘膜轻度充血,无鼻中隔歪曲,无鼻甲肥大,双上颔窦,筛窦、额窦无压痛。 口:口唇稍干躁,牙齿无脱落,齿龈无肿胀,舌无歪斜,咽部轻度充血,咽
3、后壁淋巴滤泡增生,双侧扁桃腺不肿大。 颈部:颈软,气管居中,甲状腺不肿大,颈静脉不怒张,颈动脉无搏动。 胸部: 胸廓两侧基本对称,无脊柱畸形,未见胸壁静脉曲张,无皮下气肿 ,胸骨无叩、压痛。 肺和胸膜 视诊:胸廓起伏两侧对称,腹式呼吸为主,呼吸频率18次/分,节律整齐。 4学习交流PPT 触诊:胸廓扩张度双侧基本一致, 语音震颤 无异常。 叩诊:双肺叩诊音为清音;肺尖清音带宽度为6cm; 肺下界锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩胛下角线第10肋间。 听诊:呼吸音正常,未闻及干、湿性罗音,无胸膜摸擦音。 心脏 视诊:无心前区饱满,心尖搏动位置左第五肋间锁骨中线内1cm处,直径范围约2.5cm,
4、范围、强度、节律无异常变化。 触诊: 心尖搏动同视诊;无心前区颤。 叩诊:见图表 5学习交流PPT (左锁骨中线距胸骨中线为810cm) 听诊:心率 75次/分, 节律整齐, 无异常心音,各瓣膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摸擦音。 右(cm) 肋间 左(cm) 2 3 2 3.5 3 5 _ 86学习交流PPT 腹部 视诊:腹部外形平坦,腹式呼吸运动为主,无腹壁静脉曲张,腹壁皮肤无皮疹、无色素沉着、无腹纹和瘢痕。 触诊: 腹壁揉软,全腹无压痛和反跳痛,未触及包块,液波震颤(-),肝右肋下1cm、剑突下3cm、质软、无压痛、无血管搏动,脾未触及,胆囊触痛征、Murphy氏征(-)肾区无压痛,上
5、、中输尿管无压痛。 叩诊:腹部叩诊音为鼓音,肝上界在右锁骨中线为第5肋间,下界与肋弓相当,上下径9cm,叩痛不明显,腹部移动性浊音(-)。 听诊:肠鸣音4次/分,振水音(-)未闻及血管杂音。 7学习交流PPT 肛门、直肠、外生殖器 未见异常。 脊柱、四肢 脊柱 脊柱无畸形,棘突无叩击痛和压痛; 四肢 四肢无畸形,各关节活动不受限,各关节无肿胀,无匙状指,无杵状指(趾)。 神经系统 生理反射: 浅反射 角膜反射存在、腹壁反射存在。 深反射 肱二头肌反射存在、肱三头肌反射 存在、膝反射存在、跟腱反射存在。 病理反射 霍夫曼征(-);Babinski征 (-)、Chaddock征(-)、Babimski征(-)Oppenheim征(-)。 脑膜刺激征 颈软、 Kemig征(-)、Brudzinski征(-)。 8学习交流PPT