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1、ICU常用实常用实验室检查及验室检查及临床意义临床意义MICU石松菁石松菁为什么？为什么？议程议程血常规检查心肌酶学及心肌肌钙蛋白检查脑利钠肽检查肾功能检查肝功能检查电解质检查凝血功能检查酸碱平衡及血气分析血常规检查血常规检查白细胞计数（WBC）中性粒细胞计数淋巴细胞计数血小板计数（PLT）红细胞计数（RBC）血红蛋白（Hb）血细胞比容（HCT）网织红细胞计数（RC）白细胞计数（白细胞计数（WBC）正常范围：成人（4.010.0）109L；儿童（5.012.0）109L；新生儿（15.020.0）109L检查介绍：是机体防御系统的重要组成部分。临床意义：增多见于:发热、急性感染、严重烧伤、急性
2、出血、组织损伤、大手术后、应用激素、白血病等。减少见于:伤寒及副伤寒、疟疾、再生障碍性贫血、放射性核素照射，使用某些抗癌药物等。生理因素影响可使白细胞增多成人白细胞分类百分比成人白细胞分类百分比分叶核中性粒细胞46%66%杆状核中性粒细胞2%8%嗜酸粒细胞1%5%嗜碱粒细胞1%淋巴细胞20%40%单核细胞2%10%浆细胞0.1%中性粒细胞中性粒细胞正常范围：占白细胞总数的5070检查介绍：是白细胞的主要组成部分，一般以百分比表示临床意义：增多:见于急性细菌感染、粒细胞白血病、急性出血、严重组织损伤或血细胞破坏、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等减低:见于伤寒、副伤寒、病毒性感染、粒细胞缺乏症、抗癌药物
3、治疗等生理因素影响中性粒细胞计数中性粒细胞计数200070%=?200020%=?淋巴细胞计数淋巴细胞计数正常范围：2040检查介绍：在免疫应答中起核心作用临床意义：增多：见于病毒感染、传染性疾病（如肝炎）、水痘、流行性感冒、淋巴细胞白血病减低：见于细胞免疫缺陷病、某些传染病的急性期、应用肾上腺皮质激素、长期X线照射血小板计数（血小板计数（PLT）正常范围：（100300）109L检查介绍：血小板是血液中最小的细胞，可保护毛细血管壁的完整性.临床意义：增多：见于急性大出血、急性溶血、感染、缺氧、创伤、骨折、恶性肿瘤等。减少：见于以下情况：血小板生成减少（见于急性白血病和再生障碍性贫血等）血小板
4、破坏过多（见于原发性血小板减少性紫癜、脾功能亢进等疾病）血小板消耗增加（见于弥散性血管内凝血、血栓性血小板减少性紫癜等）红细胞计数（红细胞计数（RBC）正常范围：男性（4.05.5）1012L；女性（3.55.0）1012L；检查介绍：红细胞计数，是指单位体积血液中所含的红细胞数目，对于提示累及红细胞系统的疾病有重要意义红细胞计数（红细胞计数（RBC）临床意义：增多相对性红细胞增多：由于血浆中水分丢失所致。如严重呕吐、腹泻、多汗、多尿、大面积烧伤等。继发性红细胞增多：见于各种原因导致组织缺血、缺氧或病理性红细胞增多，病因纠正后可恢复正常。原发性红细胞增多：如真性红细胞增多症、良性家族性红细胞增
5、多症等。红细胞计数（红细胞计数（RBC）减少见于：造血不良：再生障碍性贫血、巨幼细胞性贫血、慢性肾性贫血、缺铁性贫血破坏过多：溶血性贫血（机械损伤、理化、生物因素等引起溶血）、红细胞膜缺陷、酶缺陷（遗传性球形红细胞增多症等）丢失过多：急性、慢性失血。血红蛋白（血红蛋白（Hb）正常范围：男性120160gL（12.0-16.0gdl）；女性110150gL（11.0-15.0gdl）；新生儿170200gL（18.0-19.0gdl）检查介绍：血红蛋白又称血色素，是红细胞的主要组成部分，能与氧结合，运输氧。血红蛋白（血红蛋白（Hb）临床意义：血红蛋白增高、降低的临床意义基本和红细胞计数的临床意义
6、相似，但血红蛋白能更好地反映贫血的程度。血红蛋白增多有以下情况：生理性增多：见于高原居民、吸烟，剧烈活动、恐惧等；病理性增多：见于严重的先天性及后天性心肺疾患和血管畸形，血红蛋白减少见于各种原因引起的贫血假性贫血贫血的细胞学分类贫血的细胞学分类大细胞性贫血:巨幼细胞性贫血等正常细胞性贫血:再生障碍性贫血,溶血性贫血, 急性失血性贫血等小细胞低色素贫血:缺铁性贫血等血红蛋白血红蛋白高？高？正常？正常？低？低？贫血？贫血？血细胞比容（血细胞比容（HCT）正常范围：男性4054；女性3747；检查介绍：红细胞比容是指一定容积全血中红细胞所占的百分比。临床意义：临床补液的实验检查依据红细胞比容升高:大
7、面积烧伤等各种有脱水以及红细胞增多的病人,剧烈运动或情绪激动的正常人.红细胞比容减少:见于血容量增多的情况、各种贫血病人扩溶治疗参考指标网织红细胞计数（网织红细胞计数（RC）正常范围：成人0.0080.02检查介绍：网织红细胞是没有完全成熟的红细胞，该细胞内残存的核糖核酸经特殊染色后成“网状”结构临床意义：反映骨髓红细胞造血功能的重要指标网织红细胞计数增多，表示骨髓造血功能旺盛。见于贫血治疗有效时.网织红细胞计数降低，见于再生障碍性贫血。心肌酶学检查心肌酶学检查肌酸激酶(CK)肌酸激酶同工酶(CK-MB)门冬氨酸氨基转移酶(AST)乳酸脱氢酶(LDH)肌酸激酶肌酸激酶(CK)正常范围：成人22
8、270IU/L。新生儿为其35倍，婴儿为成人的3倍，儿童和青少年相当于成人的上限。检查介绍：又名磷酸肌酸激酶。CK主要存在于骨骼肌、脑和心肌中。CKCK-MB增高：急性心梗：CK、CK-MB增高病毒性心肌炎：CK轻到中度增高，CK-MB轻度增高。心脏手术后：CK、CK-MB都增加，上升程度与手术对心脏的损伤程度有关。门冬氨酸氨基转移酶门冬氨酸氨基转移酶(AST)正常范围：比色法：828UL；连续监测法：820UL。检查介绍：旧称谷草转氨酶（GOT）。AST存在于心肌、骨骼肌、肝脏，以心肌含量最高，肝脏次之。门冬氨酸氨基转移酶门冬氨酸氨基转移酶(AST)临床意义增高见于：急性心梗、病毒性心肌炎、
9、心包炎、肝脏疾病（淤血、急性肝炎等）、胆道疾病、骨骼肌疾病（如重症肌无力、肌营养不良等）。乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶(LDH或或LD)临床意义：增高：急性心梗、病毒性心肌炎、充血性心衰、肝脏疾病。肌钙蛋白肌钙蛋白(cTnI)正常范围：0.1ngml检查介绍：肌钙蛋白是由3个亚单位，即肌钙蛋白C、肌钙蛋白I及肌钙蛋白T组成的复合物。临床意义：急性心梗、心肌炎、心肌损伤时增高急性心梗酶学改变急性心梗酶学改变开始升高高峰时间至正常时间cTn36（h)1124(h)710（天）CKMB46(h)1624(h)34(天)AST612(h)2448(h)36(天)LDH810(h)23(天)12(周)脑利钠肽（
10、脑利钠肽（BNP)正常范围：0100pg/ml（免疫荧光法）检查介绍：正常人主要存在心室肌内，分泌量随心室充盈压的高低变化。临床意义：BNP生理作用为扩张血管，增加排钠，减少水钠潴留。心衰时BNP分泌增加，增高程度与心衰的严重程度呈正相关。肾功能检查肾功能检查血清尿素氮(BUN)血肌酐(Cr或Crea)血清尿素氮血清尿素氮(BUN)正常范围：3.0-7.5mmol/L检查介绍：尿素氮是体内蛋白质代谢的终末产物。尿素氮主要通过血流经肾小球滤过后随尿液排出体外。血清尿素氮血清尿素氮/肌酐肌酐临床意义：肾性增高：因肾脏疾病引起,其增高程度与病情严重性成正比.肾前性增高：因充血性心力衰竭、休克、脱水、
11、严重感染、肝肾综合征等。肾后性增高：因尿路梗阻肾组织压力增加。体内蛋白质分解过多。如上消化道大出血、大面积烧伤、大手术后。减少的临床意义较小，偶见于急性肝萎缩、中毒性肝炎、类脂质肾病等。血肌酐血肌酐(Cr或或Crea)正常范围：40135ummol/L检查介绍：主要经肾小球滤过、排出，但不被肾小管所吸收。当肾实质受到损害，肾小球滤过率下降到正常人的1/3时，血肌酐才明显上升。因此血肌酐不能反映早期肾功能受损临床意义：增高：血肌酐上升越高，肾功能越差。见于急性或慢性肾功能衰竭、尿毒症，重度充血性心力衰竭等减低：见于进行性肌肉萎缩、白血病、贫血、肝功能障碍等。休息、休息一会儿休息、休息一会儿肝功能
12、检查肝功能检查结合胆红素(SDB或DBIL)非结合胆红素(SIB或IBIL)总胆红素(TBIL或STB)丙氨酸氨基转移酶(ALT)门冬氨酸氨基转移酶(AST)结合胆红素结合胆红素(SDB或或DBIL)正常范围：08ummol/L检查介绍：未结合胆红素在肝细胞内转化，与葡萄糖醛酸结合形成结合胆红素，又称为直接胆红素。临床意义：增高：见于肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸、新生儿高胆红素血症。非结合胆红素非结合胆红素(SIB或或IBIL)正常范围：020ummol/L检查介绍：总胆红素是由非结合胆红素和结合胆红素组成，非结合胆红素即不与葡萄糖醛酸结合的胆红素。胆红素胆红素(SIB或或IBIL)临床意义：非结
13、合胆红素增高为主：见于严重烫伤、败血症、疟疾、血型不合输血等结合胆红素增高为主:为梗阻性黄疸结合与非结合胆红素均增高为主:为肝细胞性黄疸结合胆红素与总胆红素的比值35为阻塞性或肝细胞性黄疸；比值20为溶血性黄疸。总胆红素总胆红素(TBIL或或STB)正常范围：3.425molL。检查介绍：胆红素包括直接胆红素和间接胆红素。临床意义：增高：肝前性黄疸：最常见的病因是溶血性贫血、感染（疟疾）、输血反应、烧伤、大血肿的吸收等肝细胞性黄疸：最多见于感染或毒性所致的肝实质性损伤，包括药物引起的肝损伤等肝后性黄疸：胆管阻塞总胆红素总胆红素(TBIL或或STB)特别说明:总胆红素用于判断有无黄疸及黄疸的程度
14、及类型小于34molL的黄疸，视诊不易察出，称为隐性黄疽34170umolL为轻度黄疽170340molL为中度黄疸340molL为高度黄疸完全阻塞性黄疸340510molL不完全阻塞者为170265molL肝细胞性黄疽为17200molL溶血性黄疸85molL。总结总结溶血性溶血性（肝前性）（肝前性）肝细胞性肝细胞性（肝源性）（肝源性）阻塞性阻塞性（肝后性）（肝后性）血血直胆直胆间胆间胆尿尿尿胆红素尿胆红素尿胆素原尿胆素原粪粪颜色颜色深深正常正常陶土色陶土色（灰白色）（灰白色）常见病常见病溶血溶血肝炎肝炎胆管阻塞胆管阻塞丙氨酸氨基转移酶丙氨酸氨基转移酶(ALT)正常范围：564IUL检查介绍
15、：旧称谷丙转氨酶（GPT）。体内肝、肾、心、肌肉等组织和器官内都含有ALT。临床意义：增高肝胆疾病的急性期：ALT较AST敏感、升高幅度大，在急性传染性肝炎、中毒性肝炎的早期，ALT升高显著。胆道阻塞：ALT轻度升高。若ALT明显持续升高，表示伴有肝细胞损害心脏疾病：心衰、心肌炎、缺氧致肝细胞损害，ALT轻度升高门冬氨酸氨基转移酶门冬氨酸氨基转移酶(AST)正常范围：550IUL检查介绍：旧称谷草转氨酶（GOT）。AST存在于心肌、骨骼肌、肝脏，以心肌含量最高，肝脏次之。临床意义：增高：见于心肌梗死、肝脏疾患、胆道疾患、内分泌疾病、急性胰腺炎、肺梗死、溶血性疾病、药物中毒、白血病。减低：见于中
16、枢神经系统疾病等。AST/ALT的意义的意义比值1.0特别是2.0主要见于坏死型的严重肝脏疾病电解质检查电解质检查血清钾(K+)血清钠(Na+)血清氯(Cl-)血清钙(Ca2+)血清镁(Mg2+)血清钾血清钾(K+)正常范围：3.55.5mmolL检查介绍：指血清中钾离子浓度。人体钾主要分布在细胞内，钾可维持细胞新陈代谢、调节体液渗透压、维持酸碱平衡正常钾代谢正常钾代谢摄入:食物吸收:肠道分布:98%细胞内（ICF）2%细胞外（ECF）排泄:肾（80%90）肠（10）皮肤细胞外细胞外2%血清钾血清钾（3.55.5mmol/L）Distributionandcontentofpotassiumw
17、ithinbody细胞内细胞内98%98%(150mmol/L)体内钾体内钾(50mmol/Kg体重体重高钾血症原因高钾血症原因排钾减少K+从细胞内逸出入钾过多少尿潴钾性利尿剂醛固酮酸中毒高钾性周期性麻痹细胞损伤K+H+H+ 酸中毒H+ 血血K+ Na+ K+H+Na+ 肾小管对机体的影响对机体的影响对神经肌肉兴奋性的影响神经肌肉兴奋性先后对心脏的影响心肌兴奋性先后心肌传导性心肌自律性心肌收缩性高钾血症高钾血症心肌收缩功能减低，可致心脏停搏。心电监护：心率减慢：房室传导阻滞室性早搏室颤停搏。波形改变：血钾6.0mmol/L基底窄而尖的T波血钾79mmol/LPR间期延长，P波消失，QRS增宽，
18、R波渐低，S波渐深，ST与T波融合。血钾910mmol/L，出现正弦波，QRS波延长，T波高尖，室颤高钾血症心电图高钾血症心电图高钾血症心电图高钾血症心电图对酸碱平衡的影响对酸碱平衡的影响高血钾酸中毒K+H+H+ 酸中毒H+ 血血K+ Na+ K+H+Na+ 肾小管低钾血症原因低钾血症原因摄入不足摄入不足钾来源减少不吃也排低钾血症低钾血症低钾血症失钾过多消化液丢失肾失钾排钾性利尿剂渗透性利尿皮质激素、醛固酮远曲小管腔内阴离子钾向细胞内转移胰岛素治疗碱中毒低钾性家族性周期性麻痹碱中毒H+ H+K+血血K+ 肾小管K+Na+ Na+ H+对机体的影响对机体的影响对神经肌肉兴奋性的影响神经肌肉兴奋性
19、表现中枢神经系统：萎靡、倦怠、嗜睡骨骼肌：四肢无力软瘫，呼吸肌麻痹胃肠道平滑肌：食欲不振、腹胀麻痹性肠梗阻低钾血症低钾血症对心脏的影响心肌兴奋性 心肌传导性 心肌自律性 心肌收缩性先 后 低钾血症低钾血症心电监护：心律失常：心动过速、房性、室性早博，或房性、室性心动过速、室扑、室颤、心脏骤停T波改变：宽而低，严重者倒置，ST段下移QT延长，出现U波低钾血症心电图改变低钾血症心电图改变低钾血症心电图低钾血症心电图低钾血症低钾血症对肾功能的影响对酸碱平衡的影响集合管对ADH反应性降低 多尿低血钾 碱中毒酸、碱平衡酸、碱平衡酸与碱的概念体液酸性物质来源体液碱性物质来源酸碱平衡的调节代偿酸碱失衡酸与碱
20、的概念酸与碱的概念酸是指能释放出H+的物质，如H2CO3、HCl、H2SO4等。碱是指能吸收H+的物质，如HCO3-、Cl-、SO42-等。体液酸性物质来源体液酸性物质来源食物、饮料、药物三大营养物质中间产物成人每天进食混合膳食，约生成4060mmol固定酸三大营养物质完全氧化=CO2+H2O中性酸物质酸性物质挥发性酸H2CO3固定酸（硫酸、乳酸、丙酮酸等）体液碱性物质来源体液碱性物质来源碱性物质柠檬酸盐、苹果酸、乳酸盐等食物、药物在体内代谢后产生在正常膳食情况下，体内产生的酸比碱多。但在一定范围内这些酸或碱进入血液后不会引起血液的显著变化，原因在于有一系列的调节机理，包括缓冲、肺和肾的调节。
21、酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节缓冲作用：是指某一化学体系具有抵御外来酸碱的影响而保持PH相对稳定的能力。体液缓冲系统以碳酸氢盐系统最重要肺调节：肺通过呼出CO2来调节血浆H2CO3的含量，维持血液PH稳定肾调节：肾主要是通过排出过多的酸碱，调节血浆中HCO3-的含量，保持血液正常的PH值离子交换肺在酸碱平衡中的作用肺在酸碱平衡中的作用l通过改变肺泡通气量实现。l作用快而有效。10-30min发挥最大作用肾脏在酸碱平衡调节中的作用肾脏在酸碱平衡调节中的作用酸碱平衡调节的最终保证。维持血液pH的作用缓慢而有效。4-5h后发挥作用，4-5d后出现明显效果血液血液pH的确定的确定H2CO3HCO3pH=
22、pKa+log=6.1+log241.2(mmol/L)=6.1+log201=6.1+1.3=7.401H2CO3HCO3pH肾调节肺调节酸碱失衡类型酸碱失衡类型单纯型H2CO3(1)HCO3(20)pH代谢性(碱)呼吸性(酸)病因原发改变代谢性碱中毒代谢性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒血气分析血气分析酸碱度(PH)二氧化碳分压(PCO2)氧分压(PO2)剩余碱(BE)氧饱和度(SaO2%)实际碳酸氢根(HCO3-)标准碳酸氢根(SBC)二氧化碳总量(TCO2)临床血气分析符号、名称和正常值符号符号名称名称正常范围正常范围PH酸碱度7.35-7.45PaO2动脉血氧分压98-100mmHgP
23、aCO2动脉血二氧化碳分压35-45mmHgHCO3-（AB）碳酸氢根浓度22-27mmol/LSB标准碳酸氢根浓度24mmol/LBB缓冲碱45-55mmol/LBE剩余碱3mmol/LCO2CP二氧化碳结合力22-29mmol/LSaO2氧饱和度（动脉血）98%酸碱度酸碱度(PH)参考值：PH7.357.45生理极值：PH7.8意义：血液中的血液中的pHpH主要取决于碳酸氢盐主要取决于碳酸氢盐/ /碳酸之比值，即碳酸之比值，即HCOHCO3 3pH=PK+log-pH=PK+log-H2CO3H2CO3PH异常可以肯定有酸碱失衡；PH正常不能排除无酸碱失衡；单凭PH不能区别是代谢性还是呼吸
24、性酸碱失衡。pH7.45时，为失代偿性碱中毒，可能为（1）呼吸性碱中毒（呼碱）（2）代谢性碱中毒（代碱）（3）呼碱+代碱（4）以碱中毒为主的复合性酸碱中毒HCO3HCO3pH=PK+log-pH=PK+log-H2CO3H2CO3酸碱度酸碱度(PH)酸碱失衡诊断步骤图解血气分析参数Ph7.45酸中毒碱中毒PaCO245HCO3-22PaCO227主为呼酸主为代酸主为呼碱主为代碱单纯性呼酸呼酸合并代酸呼酸合并代碱单纯代酸代酸合并呼碱代酸合并呼酸单纯性呼碱呼碱合并代酸呼碱合并代碱单纯代碱代碱合并呼酸代碱合并呼碱二氧化碳分压二氧化碳分压(PCO2)定义：物理溶解在血浆中CO2的张力参考值：3545m
25、mHg，极值：10或130mmHgPCO2与H2CO3关系：PCO2=H2CO3（370C时系数0.03）PaCO2意义: :正常情况下血液PCO2基本上反映了肺泡PCO2平均值。PCO2是衡量肺泡通气量适当与否的一个客观指标。反映呼吸性因素反映呼吸性因素45mmHg: CO2 潴留潴留 原发性原发性呼酸呼酸继发性继发性代偿后代偿后代碱代碱35mmHg:CO2 不足不足原发性原发性呼碱呼碱继发性继发性代偿后代偿后代酸代酸氧分压氧分压(PO2)定义：氧分压是指血浆中物理溶解O2的张力参考值：80100mmHg临床缺O2分级：重度SB，呼吸性酸中毒ABSB，呼吸性碱中毒缓冲碱（BB）起到缓冲作用的
26、全部碱量（碳酸氢盐、血红蛋白、血浆蛋白、磷酸盐）的总和。不受呼吸因素的影响，直接反映代谢性酸碱平衡BB增加：代谢性碱中毒BB减少：代谢性酸中毒二氧化碳总量二氧化碳总量(TCO2)定义：TCO2是血浆中各种形式存在的CO2的总含量参考值：2432mmol/L意义：主要反映HCO3-，故为主要的碱性指标，TCO2增高见于碱中毒，下降见于酸中毒肺通气障碍的发病机制肺通气障碍的发病机制呼吸中枢抑制脊髓高位损伤脊髓前角细胞受损运动神经受损呼吸肌 无力弹性阻力增加 胸壁损伤气道狭窄 或阻塞PiO2 150mmHgPAO2 100PACO2 40外呼吸外呼吸externel resp.肺通气肺通气ventilation换气换气gas exchangePvO2 40mmHgPvCO2 46mmHgPaO2 100mmHgPaCO2 40mmHg临床应用临床应用未行机械通气治疗：未行机械通气治疗：气道管理、全身因素PaO2PaCO2PaO2PaCO2或或正常正常PaO2正常正常PaCO2机械通气治疗机械通气治疗:气道管理、呼吸机参数调整、全身因素PaO2PaCO2PaO2PaCO2或或正常正常PaO2正常正常PaCO2氧浓度、氧浓度、TV（MV）、f、1:E、PEEP抓住关键点抓住关键点Q&A
