《ACCAHA降低成人动脉粥样硬化性心血管风险胆固醇》由会员分享，可在线阅读，更多相关《ACCAHA降低成人动脉粥样硬化性心血管风险胆固醇（26页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、2013ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化性心血管风险胆固醇治疗指南解读海南省农垦总医院心内科海南省农垦总医院心内科刘先霞刘先霞2013AHA/ACC降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）胆固醇治疗指南更新Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.新指南创新之处及临床意义2关于指南的思考和期待3 3指南制定的背景3 1新指南：从NHLBI到ACC/AHA2013年11月12日，ACC/AHA公布了治疗胆固醇以降低成人动脉粥样硬化心血管风险的新指南，致力于更大程度降低ASCVD事件风险新指南替代了预期中的A
2、TPIV，与ATP相比发生了实质性的改变，围绕降低ASCVD风险的胆固醇治疗，不针对血脂代谢紊乱进行百科全书似的介绍ATPIV的所有16位专家加入到了AHA/ACC指南的专家组团队新指南是基于“最高质量”循证证据仅限于评估ASCVD临床预后的RCTs、系统性回顾或荟萃分析，而那些观察性研究、随访时间21岁的成人且是他汀治疗候选人高和中等强度他汀治疗定义（参见表5）高强度降LDL-C50%的他汀日剂量中等强度降LDL-C30%-50%的他汀日剂量年龄75岁高强度他汀（如果不适用换用中等强度他汀）年龄75岁或不适用高强度他汀中等强度他汀高强度他汀（如果不适用换用中等强度他汀）中等强度他汀评估10年
3、ASCVD风险7.5%高强度他汀是是是是是是否否否IAIAIBIAIIaB4类他汀获益人群（续）使用汇集队列方程评估10年ASCVD风险IB10年ASCVD风险7.5%且年龄40-75岁其他他汀治疗预防ASCVD的获益不太清楚的人群某些个体使用他汀治疗时，考虑其他影响ASCVD风险的因素、潜在ASCVD风险的获益和不良事件、药物间相互作用及患者的选择中等-高强度他汀IA*10年ASCVD风险在线计算器是否Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.不同他汀及剂量的治疗强度推荐高强度他汀治疗中等强度他汀治疗低强度他汀治疗
4、LDL-C降幅50%的日剂量LDL-C降低30-50%的日剂量LDL-C降幅30%的日剂量阿托伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他汀（5）10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀XL80mg氟伐他汀40mgbid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mgStone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.新指南推动治疗模式的转变3R模式新指南从LDL-C目标值到直接推荐有明确获益证
5、据的治疗方案是更简单、易操作的临床实践模式对于四类他汀获益人群，推荐大部分患者使用高强度他汀治疗，目的是降低ASCVD事件，而不是降低LDL-C达到某个目标值或减少动脉粥样硬化。R Right Patientsight Patients, R, Right Statinight Statin， R Right ight DosageDosage证据显示，阿托伐他汀40-80mg显著降低ASCVD患者的心脑血管事件ACS稳定性冠心病脑卒中PROVEITTNTALLIANCESPARCL阿托伐他汀80mgvs普伐他汀40mg阿托伐他汀80mgvs阿托伐他汀10mg阿托伐他汀平均40.5mgvs常规
6、治疗阿托伐他汀80mgvs安慰剂16%P=0.005主要CV事件和死亡22%P0.001主要CV事件25%P=0.02脑卒中17%P=0.02CV事件48%P=0.0002非致死性MI脑卒中主要冠脉事件16%P=0.0335%P=0.003新指南，创新之处1明确4类他汀获益人群2不设定LDL-C和非HDL-C治疗靶目标值3注重一级预防的总体风险评估Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.NCEPATPI启动药物治疗的最低阈值：LDL-C160mg/dL最低LDL-C目标130mg/dLFramingham心脏研究,
7、MRFIT,他汀类药物临床终点研究NCEPATPIII启动药物治疗的最低阈值：LDL-C130mg/dL最低LDL-C目标：100mg/dL4S(1994)WOSCOPS(1995)CARE(1996)LIPID(1998)AFCAPS/TexCAPS(1998)MIRACL(2001)NKFKDOQI(2007)diabetes+CKD(1-4期)患者理想的LDL-C目标：70mg/dLAHA/ACC(2006)LDL-C70mg/dL是“合理的”ADA2005DM+CVD患者理想的LDL-C目标：70mg/dLNCEPATPIII更新理想的LDL-C目标：70mg/dLHPS(2002)P
8、ROSPER(2002)ALLHAT-LLT(2002)ASCOT-LLA(2003)HPSdiabetes(2003)CARDS(2004)PROVEIT(2004)TNT(2005)IDEAL(2005)NCEPATPII启动药物治疗的最低阈值：LDL-C130mg/dL最低LDL-C目标：100mg/dLHelsinki心脏研究,影像学研究、荟萃分析降脂指南:更低LDL-C目标值的演变1601501401301201101009080706050LDLLDL14AHA/ASH卒中一级预防指南(2006)目标值的降低持续推动指南更新16015014013012011010090807060
9、50LDLLDLAHA/ACC冠心病和其他动脉粥样硬化性血管疾病二级预防指南(2006)ESC稳定性心绞痛管理指南(2006)欧洲心血管病预防临床实践指南(2007)ESCNSTE-ACS诊断和治疗指南(2007)ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南(2007)加拿大心血管协会/加拿大成人脂质异常诊断和治疗与心血管疾病预防指南(2009)ADA糖尿病医疗管理标准的立场声明(2010)15NCEPATPIV启动药物治疗的阈值:?更低的LDL-C目标?或更大的LDL-C降幅?对新指南LDL-C目标值的猜测：ATPIV？1601501401301201101009080706050LD
10、LLDL16不设定LDL-C或非HDL-C目标值的原因1.RCTs清楚地表明：降低ASCVD事件是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗，而不是逐步滴定到特定LDL-C或非HDL-C目标值2，不清楚更低的治疗目标值与另一较高目标值相比，能获得的ASCVD风险降低的幅度大小。3，为了实现特定的目标，可能有潜在的不利影响，如多药联合治疗。目前证据表明：尽管该联合治疗可以进一步降低LDL-C，但未被证明能够减少ASCVD事件。Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.设定LDL-C或非HDL-C目标值的局限性（一）使用LDL-C目
11、标值可能会导致有循证证据的他汀治疗不足（减量、停药、换成弱他汀）（因为达标了，会导致有循证证据的他汀治疗未达最佳剂量）或者在RCT未证明降低ASCVD事件的非他汀药物的过度治疗（依折麦布、贝特、烟酸）（为了达到某一特定靶标，加用无RCTs获益证据的非他汀类药物）Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.AIM-HIGH：烟酸显著提高HDL-C水平，但未带来CV获益入选3414例低HDL-C水平（40mg/dl）的稳定性CHD患者，给予辛伐他汀40-80mg/日，并根据需要给予依折麦布10mg/日，以使LDL-C水平维
12、持在40-80mg/dl。患者随机加用缓释烟酸1500-2000mg/日或安慰剂，以评估烟酸能否降低CV残余风险。累积主要终点事件患者百分比（%）血脂水平变化（mg/dl）：（基线和治疗2年）HDL-C：3542TG：164 122LDL-C：74 62烟酸+他汀安慰剂+他汀P=0.79主要终点：首次发生冠心病死亡、非致死MI、缺血性卒中、ACS住院或症状所致冠脉/脑血管重建N Engl J Med 2011;365:2255-67.年新指南，创新之处1明确4类他汀获益人群2不设定LDL-C和非HDL-C治疗靶目标值3注重一级预防的总体风险评估Stone NJ, et al. JACC. 20
13、13, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.一级预防总体风险评估评估10年ASCVD风险使用新的汇集队列风险方程适用于白人和黑人男性和女性更加精确地识别他汀治疗的高风险人群关注那些最有可能从他汀治疗中获益的人群在无获益的高风险人群中避免启动他汀治疗（心衰分级高的患者和透析患者）一级预防的他汀治疗启动他汀治疗的风险分层源于RCTs在启动他汀治疗前，医生和患者应进行相关讨论：ASCVD风险降低的获益、潜在不良事件、药物间相互作用及患者的选择新指南创新了ASCVD一级预防的风险评估手段http:/ NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.j
14、acc.2013.11.002.血脂监测管理的推荐RCT证据支持：开始他汀治疗后4-12周进行第二次血脂检查，此后每3个月-12个月评估一次LDL-C的监测是为了观察患者对药物的依从性、对他汀生物反应的变异性一般来说，高强度他汀会从未经治疗的基线水平平均降低LDL-C50%一般来说，中等强度他汀会从未经治疗的基线水平平均降低LDL-C30%-50%新指南的积极意义新指南强调对于病人进行整体评估，以病人为中心，以减少ASCVD事件为目的，而非仅关注LDL-C的降低及动脉粥样硬化的减少新指南引领了治疗理念的变革，贴近临床，简单易行，对明确获益人群给与治疗方案的推荐启发临床医生重新审视降脂治疗的策略R Right Patientsight Patients, R, Right Statinight Statin， R Right ight DosageDosage谢谢！
