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1、骨关节炎诊断及内科治疗新进展中国医科大学附属一院风湿免疫科肖卫国骨关节炎（Osteoarthritis,OA），是以软骨丢失及关节周围骨反应的滑膜关节病，也称退行性关节病、骨质增生、骨关节病等。影响人类健康最常见的关节疾患之一无种族和地域差异全球性风湿性疾病65岁以上人群中50%有OA的放射线证据75岁以上老年人群中100%至少1个关节有OA变化我国有5千万以上OA患者55岁以下男女发病率相当。55岁以上以女性居多高龄患者髋关节受累男性多于女性，手骨性关节炎女性多见OA发病与年龄、遗传、外伤和肥胖等有关，是中老年最常见的风湿性疾病。随着现代社会的进步，人口老龄化趋势，OA已成为备受关注的医疗和
2、社会问题。OA发病机制不仅仅是因关节软骨消耗磨损、退行性变所致，而是多种因素联合作用的结果，主要有：1、软骨基质合成和分解代谢失调；2、软骨下骨板栓塞使软骨失去缓冲作用；3、关节内局灶性炎症，炎性细胞因子参与病病理理软骨变性：局灶性软化、失去弹性、小片脱落、微小裂隙、糜烂、溃疡大片脱落、软骨下骨板裸露软骨细胞减少、软骨撕裂或微纤维化关节边缘软骨过度增生骨赘脱落关节鼠骨质变化：骨质硬化象牙样变、软骨下骨板囊性变滑膜改变：继发性、滑膜细胞吞噬软骨碎片、局限性淋巴细胞、浆细胞浸润骨关节症状骨关节症状疼疼痛痛：深在、定位不准，早期关节活动后疼痛，晚期休息时疼痛晨晨僵僵：局限于受累关节，不超过15-30
3、分，与气候变化有关磨磨擦擦音音：关节活动受限，负重关节突然打软骨关节炎体征骨关节炎体征关节压痛，可使整个关节或者不同区域受累被动活动时关节疼痛关节活动时摩擦音关节肥大：软骨或骨性增生、骨刺形成、滑膜炎急性发作和长期病程后滑膜炎关节活动程度受限：关节表面不光滑，肌肉痉挛和挛缩、机械阻滞（骨赘、游离体等）、畸形、脱位：软骨丢失，软骨下骨塌陷、骨囊肿，骨过度生长，肌肉萎缩关节强直：少见X线基本表现：关节间隙不对称狭窄、关节面硬化和变形边缘性骨质增生和骨桥、关节面下囊性变、关节腔游离体诊断与鉴别诊断与鉴别原发性和继发性尽管根据临床，X线和实验检查可以很直观地对骨关节炎进行诊断，但常有不典型表现，需要鉴
4、别：1发生在非典型部位的OA，常见于继发性骨关节炎2伴有明显炎性改变，应与RA鉴别3与焦磷酸钙盐沉积有关的OA：退变过程迅速，具有炎性特征，多病灶受累，（膝、腕、肩）X线表现介于OA与RA之间4发生于年轻者的OA：遗传性疾病、家族史5炎症后OA：常有明显的原发炎性病变特征6与代谢性疾病有关的OA7伴有神经症状的脊柱骨关节炎：神经根受压治治疗疗目前对OA的治疗措施多是对症性和补救性的从保护软骨功能和纠正软骨的代谢异常入手研发改变OA病情药物是研究热点。（蛋白酶抑制剂、胰岛素样生长因子等）基因治疗、组织工程学关节重建（1）无症状的骨性关节炎患者不需治 疗。（2）症状较轻者适当休息，避免过度 受凉，
5、不需要药物治疗，但必须 对病人进行康复指导。（3）症状明显者除康复指导外还需药 物治疗，急性期需注意休息。处理骨性关节炎的主要原则OA治疗包括3个环节，遵守个体化原则控制关节疼痛症状保护关节功能，减少残疾宣传教育非药物治疗非药物治疗患者的教育：至关重要，常被忽视患者的教育：至关重要，常被忽视大多OA预后良好OA发生发展是多因素的自我调控，避免和减少不利因素减轻体重、劳逸结合避免创伤和不良姿势注意保暖，防止受凉受潮使用护膝、护腰、软底鞋使用辅助装置防止关节的过度使用，与职业有关的应调换工作2控制体重控制体重研究发现，老年妇女减轻体重5公斤，可使发生膝症状性OA的危险性降低50%节食加运动减肥改善
6、膝关节功能3合理的锻炼合理的锻炼医疗体育医疗体育增加关节周围肌肉的力度和耐力关节稳定保持或增加关节的活动范围提高日常活动的功能，达到减肥的目的过度运动，可加重病情原则：原则：个体化、循序渐进制定合理的训练计划，根据关节不同，选择不同的项目4物理治疗物理治疗热疗、水疗、红外线、超短波、离子导入、电刺激等改善局部血液循环、缓解肌紧张、减轻疼痛、改善关节功能中医、针炙、按摩药物治疗改善症状药改变病情药改善症状药物缓解疼痛、暂时改善关节功能不能阻止OA进展不良反应多、不宜长期应用1.镇痛剂：镇痛剂： 对乙酰氨基酚（醋氨酚、扑热息痛）解热镇痛效果好与NSAIDs效果相似对胃肠粘膜、肝、肾较安全 阿片类镇
7、痛剂（曲马多）止痛效果强适用于NSAIDs有禁忌或无效者副作用：呼吸抑制、心悸、恶心、依赖性等2NSAIDs：用于OA的炎症期不宜选用对关节软骨基质蛋白聚糖合成有抑制作用的NSAIDs ：阿司匹林、水杨酸、保泰松、吲哚美辛、萘普生宜选用对软骨基质蛋白聚糖合成有促进作用的NSAIDs ：洛索洛芬、双氯芬酸、美洛昔康等。胃粘膜保护剂胃粘膜保护剂 - - 推荐推荐PPIPPI COX-2 COX-2抑制剂抑制剂 3糖皮质激素：不主张全身应用关节腔内局部注射滑膜炎关节积液时改变病情药物药物特点药物特点：改善关节疼痛及关节活动能力阻止病情发展1氨基葡萄糖：氨基葡萄糖：市场上常见：葡立、维骨力、奥泰灵作用
8、机理：1提供蛋白聚糖合成的前体物质，补充内源性软骨成分2刺激软骨细胞产生有正常多聚体结构的蛋白多糖，促进滑膜合成透明质酸3抑制损伤软骨的酶，如基质金属蛋白酶、胶原酶、磷脂酶A2等4抑制超氧化物自由基的产生国内外多项临床实验表明，每日7501500mg氨基葡萄糖（奥泰灵）连续使用4-12周，可缓解疼痛症状，改善关节活动能力，优于NSAIDs及安慰剂，耐受性好，副作用少。推荐剂量1500mg/日2关节腔内注射透明质酸关节腔内注射透明质酸粘弹性补充疗法，关节液的主要成分粘弹性补充疗法，关节液的主要成分恢复滑液流变学特性粘弹性关节屏障保护及润滑减震抑制滑膜炎症，降低痛觉敏感性改善关节功能分子量小半衰期短疗程长 分子量大半衰期长疗程短注射次数 少感染机会小3.双醋瑞因（双醋瑞因（Diaoerin，安必丁），安必丁）大黄提取物抗炎、保护关节软骨，抑制IL-1和自由基的产生和释放抑制基质金属蛋白酶（MMP）的活性稳定溶酶体膜4生物制剂生物制剂IL-1受体拮抗剂可溶性IL-1受体抗炎性细胞因子，可减少和的生成：IL-1、IL-10、IL-13过氧化物酶体增殖蛋白激活性受体促细胞分裂剂激活性蛋白激酶（）抑制物转化酶抑制剂选择性合成酶抑制剂：-亚氨乙基-L-赖氨酸细胞因子信号通路的抑制剂5基因治疗基因治疗靶向分子：软骨、滑膜基因替代、加入、调控6.外科手术治疗外科手术治疗? ?
