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1、哈医大二院内分泌科哈医大二院内分泌科哈医大二院内分泌科哈医大二院内分泌科乔乔乔乔 虹虹虹虹症状学症状学症状学症状学发热疼痛第一节第一节第一节第一节 发热发热发热发热 正常人在体体温温调调节节中中枢枢的调控下，机体的产产热热和散散热热过程经常保持动态平衡。当机体在致致热热原原作用下，或体体温温中中枢枢的功能障碍时，使产热过程增加，而散热不能相应地随之增加或散热减少，体温升高超过正常范围，称发热。发热疼痛一、正常体温与生理变异n正常人体温由大脑皮质和下丘脑体温调节中枢所控制，并通过神经、体液因素、调节产热和散热过程，使其保持动态平衡，故正常人体温相对恒定。n正常人： 腋窝 口腔：36-37度 肛门
2、发热疼痛二、病因与分类n感染性发热 各种病原体：病毒、肝炎支原体、立克次体、细菌、螺旋体、真菌、寄生虫等引起感染。发热疼痛n非感染性发热 1无菌性坏死物质吸收： 机械、理化损害(术后损伤、大血肿、大面积烧伤)血管栓塞或血栓引起心肌、肺、脾等内脏栓塞或肢体坏死组织坏死与细胞破坏（癌、肉瘤、白血病） 2抗原-抗体反应：风湿热、血清病、药热、结缔组织病。发热疼痛3内分泌与代谢障碍：甲亢（产热）、重度 失水（散热）。4皮肤散热减少：广泛性皮炎、鱼鳞癣等。5体温调节中枢功能失常：中暑、重度安眠药 中毒、脑出血、硬膜下出血、颅骨骨折。6植物神经功能紊乱：为功能性发热，表现为 低热。发热疼痛三、发热机制三、
3、发热机制n各种不同原因的发热均由致热原的作用，使产热散热。外源性内源性致热原发热疼痛各种微生物病原体及其产物（细菌、病毒、真菌、各种微生物病原体及其产物（细菌、病毒、真菌、 细菌毒素）细菌毒素）炎性渗出物及无菌性坏死组织炎性渗出物及无菌性坏死组织抗原抗体复合物抗原抗体复合物某些类固醇：特别是肾上腺皮质激素的代谢产物原某些类固醇：特别是肾上腺皮质激素的代谢产物原 胆烷醇酮胆烷醇酮多糖体成分及多核苷酸、淋巴多糖体成分及多核苷酸、淋巴C C激活因子等外源性致激活因子等外源性致 热原多为大分子物质，特别是细菌内毒素分子量非热原多为大分子物质，特别是细菌内毒素分子量非 常大，不能通过血脑屏障直接作用体温
4、调节中枢。常大，不能通过血脑屏障直接作用体温调节中枢。1外源性发热疼痛 又称白又称白C C致热原、白介素致热原、白介素、TNFTNF和干扰素。和干扰素。 内内源源性性致致热热源源分分子子量量较较小小，可可通通过过血血脑脑屏屏障障直直接作用于体温调节中枢，在肝、肾灭活和排泄。接作用于体温调节中枢，在肝、肾灭活和排泄。 2内源性发热疼痛 体温调节中枢的体温调定点（温阈）上内源性致热原作用于调定点体温调节中枢重新调节发生调节冲动 内 分泌 垂体运动N皮肤血管竖毛肌收缩排汗停止散热骨骼肌阵缩（寒战）代谢产热体温发热的原理：发热的原理：发热疼痛临床表现正常体温在不同个体之间略有差异，且受机体内外因素影响
5、稍有波动。n 24h内： 下午早晨n 剧烈运动、劳动、进餐后体温也略升高n 波动范围 正常n 老人 青壮年n 高温下： 体温可发热疼痛（一）发热分度（一）发热分度 按发热的高低分：按发热的高低分： 低热低热 37.3 37.33838 中等度热中等度热 38.1 38.13939 高热高热 39.1 39.14141 超高热超高热 41 41以上以上（二）发热临床过程及特点，分三阶段：（二）发热临床过程及特点，分三阶段： 1 1体温上升期：体温上升期： 表现为疲乏无力，肌肉酸痛，皮肤苍白，畏表现为疲乏无力，肌肉酸痛，皮肤苍白，畏 寒或寒战。寒或寒战。发热疼痛 体温上升有两种形式：体温上升有两种
6、形式： 骤骤升升型型：体温在几小时内达39-40或以上，常伴寒战，见于大肺性肺炎、败血症、流感、急性肾盂炎、输液及某些药物反应。 缓缓升升型型：体温逐渐上升，在数日内达高峰，多不伴寒战，如伤寒、TB、布鲁菌病等。发热疼痛 2高热期： 指体温上升达高峰之后保持一定时间，持续时间长短可因病因不同而有差异，发热疼痛 3下降期：体温下降有两种方式： （1 1）骤骤降降：体温数小时内迅速下降至正常，有时可略低于正常，常伴大汗淋漓，常见于疟疾，急性肾盂肾炎、大叶肺炎、输液反应等。 （2 2）渐渐降降：指体温在数天内逐渐降至正常，如伤寒、风湿热等。发热疼痛热型：稽留热稽留热体温持续体温持续39-4039-4
7、0左右数天或数周左右数天或数周2424小时波动范围小时波动范围122见见于于：败败血血症症、风风湿湿热热、重重症症肺肺TBTB、化脓性疾患化脓性疾患发热疼痛间歇热间歇热高高热热期期与与无无热热期期交交替替出出现现，波波动动幅幅度度达达数度。数度。无热期持续无热期持续1-数天数天疾病：疟疾、急性肾盂肾炎疾病：疟疾、急性肾盂肾炎回归热回归热体体温温骤骤升升39以以上上，持持续续数数天天后后骤骤降降正正常常，高高热热与与无无热热各各持持续续若若干干天天，规规律相互交替。律相互交替。疾病：回归热、何杰金、周期热疾病：回归热、何杰金、周期热发热疼痛波状热体温逐渐升高达39以上，数天后逐渐下降至正常，数天
8、后又逐渐升高，如此反复多次。疾病：布氏杆菌病不规则热发热无一定规律疾病：结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎发热疼痛1寒战：大叶肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂 肾炎、流脑、疟疾、急性溶血性疾患等。2结膜充血：麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒等。3单纯疱疹：大叶性肺炎、流脑、间日疟。4出血素质：重症感染：麻疹、流行性出血热、病毒 性肝炎、斑疹伤寒、恙虫病、败血症、感染性心内 膜炎、血液病：急性白血病、急性再生障碍性贫 血、恶性组织细胞病六、伴随症状六、伴随症状发热疼痛 5淋巴结肿大：传单、风疹、淋巴结核、白血 病、淋巴瘤、转移癌等。6肝脾肿大：传单、病毒性肝炎、肝、胆道感 染
9、、疟疾、急性血吸虫病、结缔组织病、白血 病、L瘤。7关节肿痛：败血症、猩红热、结核病、风湿 热、结缔组织病、痛风。发热疼痛课堂要求 掌握 发热的病因和分类；发热的临床表现；热型的种类及临床意义。熟悉 正常体温与生理变异；发热的伴随症状；问诊要点。了解 发热的发生机制。发热疼痛头痛发热疼痛（一）病因与发病机制 1.颅脑疾病： (1)感染 (2)血管疾病 (3)占位性病变 (4)颅脑外伤(5)其他：如偏头痛2.颅外病变： (1)颅骨疾病：如颅骨肿瘤(2)颈椎病及其他颈部疾病 (3)神经痛(4)眼、耳、鼻、 牙齿疾病所致的头痛。 发热疼痛 3.全身性疾病 (1)急性感染：如流感、肺炎等 (2)心血管
10、疾病：如高血压病、心力衰竭 (3)中毒：如铅、酒精、一氧化碳、有机磷、 药物(如颠茄、水杨酸类)等中毒 (4)其他：尿毒症、低血糖、贫血、肺源性脑病、 系统性红斑狼疮、月经期及绝经期头痛、中暑等4.神经官能症如神经衰弱及癌症性头痛5.药物因素 发热疼痛（三）临床表现 头痛的表现，常常根据病因不同而特点不同头痛的表现，常常根据病因不同而特点不同 1 1发病速度：急性起病并有发热者常为感染疾病发病速度：急性起病并有发热者常为感染疾病 所致；突然头痛；长期的反复发作头痛；亚急性所致；突然头痛；长期的反复发作头痛；亚急性头痛；慢性进行性头痛头痛；慢性进行性头痛2. 2. 头痛部位：了解头痛部位是单侧、
11、双侧、前额或头痛部位：了解头痛部位是单侧、双侧、前额或 枕部、局部或弥散、颅内或颅外对病因的诊断有枕部、局部或弥散、颅内或颅外对病因的诊断有 重要价值。重要价值。 发热疼痛3头痛的程度与性质 波动、剧烈、胀痛、针刺、重压感 4头痛出现的时间与持续时间 5加重、减轻或激发头痛的因素 咳嗽、 打喷嚏、摇头、俯身可使颅内高压性头痛、血管性头痛等加剧；集性头痛在直立时可缓解。发热疼痛（四）伴随症状伴剧烈呕吐者提示为颅内压增高，头痛在呕吐 后减轻者可见于偏头痛 伴眩晕者见于小脑肿瘤、椎-基底动脉供血不足等伴发热者常见于感染性疾病，包括颅内或全身 性感染高性进行性头痛，伴出现精神症状者应注意颅内肿瘤 慢性
12、头痛突然加剧并有意识障碍者提示可能发生脑疝 发热疼痛伴视力障碍者可见于青光眼 伴脑膜刺激征者提示有脑膜炎或蛛网膜下腔出血 伴癫瘸发作者可见于脑血管畸形、脑内寄生虫病或脑肿瘤 伴神经功能紊乱症状者可能是神经功能性头痛。发热疼痛胸痛 胸痛(chest pain)主要由胸部疾病引起，少数由其他部位的病变所致,因个体差异性大，胸痛的程度与所发疾病的病情轻重并不平行。 发热疼痛（一）病因与发生机制n胸壁疾病n心血管疾病n呼吸系统疾病 n纵隔疾病n其他 膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等。发热疼痛（二）临床表现n发病年龄：青壮年胸痛，应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病等，在40岁以上要特别注意心绞痛、
13、心肌梗塞与肺癌。 n 胸痛部位：包括疼痛部位及其放射部位。胸壁疾病特点为疼痛部位局限，局部有压痛。炎症性疾病，尚伴有局部红、肿、热表现。发热疼痛 带状疱疹是成簇水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛，疱疹不越过体表中线。 食管及纵隔病变，胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽时加重。 心绞痛和心肌梗塞；夹层动脉瘤疼痛位于胸背部，向下放散至下腹、腰部与两侧腹股沟和下股。 肺尖部肺癌(肺上沟癌、Pancoast癌)以肩部、腋下痛为主，向上肢内侧放射。发热疼痛n3胸痛性质 带状疱疹呈刀割样痛或灼痛，剧烈难忍。 食管炎则为烧灼痛。 心绞痛呈绞窄性并有重压窒息感； 心肌梗塞疼痛剧烈并有恐惧、濒死感。 干性(纤维素性)胸膜炎
14、常呈尖锐刺痛或撕裂痛。 肺癌常为胸部闷痛，而Pancoast癌疼痛，则呈火灼样，夜间尤甚。 发热疼痛 夹层动脉瘤为突然发生胸背部难忍撕裂样剧痛。 肺梗塞为突然剧烈刺痛或绞痛，常伴呼吸困难与 发钳。4持续时间：平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致疼痛为阵发性；炎症、肿瘤、栓塞或梗塞所致疼痛呈持续性。如心绞痛发作时间短暂，而心肌梗塞疼痛持续时间很长且不易缓解。发热疼痛5影响疼痛因素 包括发生诱因、加重与缓解因素。 劳累、体力活动、精神紧张，可诱发心绞痛发作，休息、含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯，可使心绞痛缓解，而对心肌梗塞疼痛则无效。 反流性食管炎的胸骨后灼痛，饱餐后出现，仰卧或俯卧位加重，服用抗酸剂和促动力
15、药多潘立酮或西沙必利后可减轻或消失。发热疼痛（三）伴随症状伴吞咽因难或咽下痛者，提示食管疾病，如反流性食管炎 伴呼吸困难者，提示较大范围病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等 伴苍白、大汗、血压下降或休克表现时，多考虑心肌梗塞、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞等发热疼痛 腰腰 背背 痛痛发热疼痛病因 1脊柱病变 2. 损伤、外伤性 3风湿性疾病 4骨破坏性疾病 5. 脊神经病变 6内脏疾病 7. 全身疾病 8. 药物发热疼痛临床表现及特点1疼痛：局部、放射性、牵涉痛2. 功能障碍3. 畸形 发热疼痛伴随症状n腰背痛伴脊柱畸形n伴有活动受限n伴长期低热n伴尿频，尿急排尿不尽
16、n伴嗳气，反酸上腹胀痛n伴月经异常、痛经、白带过多发热疼痛关节痛发热疼痛 关节痛可分急性和慢性。急性关节痛以关节及其周围组织的炎性反应为主，慢性关节痛则以关节囊肥厚及骨质增生为主。 一 病因及发病机制 引起关节疼痛的疾病种类繁多，病因复杂。关节痛可以是单纯的关节病变，也可能是全身疾病的局部表现。常见病因有如下几类。发热疼痛1外伤 外伤造成关节脱位或骨折时,关节肿胀疼。2感染细菌直接侵入关节内 3变态反应和风湿性疾病，风湿、类风湿关节炎，系统性红斑狼疮引起的关节病变。4其他 痛风、骨质软化性骨关节病、骨质疏松5药物 发热疼痛 二 临床表现 1疼痛 外伤性外伤性关节痛常有外伤史,并有关节肿胀和功能
17、障碍；化脓性化脓性关节炎 关节肿胀、积脓；结核性结核性关节炎 儿童和青壮年多见。最常见的发病部位为脊柱,其次为髋关节和膝关节；风湿风湿热热，多侵及大关节，如膝、踝、肩和髋关节多见；类风湿关节类风湿关节炎 以手中指间关节、对称。2. 关节肿胀与运动障碍3. 畸形与功能丧失4. 摩擦音 发热疼痛三 伴随症状 1关节痛伴高热畏寒，局部红肿灼热见于化脓性关节。 2关节痛伴低热，乏力盗汗，消瘦、纳差，见于结核性关节炎。 3全身小关节对称性疼痛，伴有晨僵和关节畸形，见于类风湿性关节炎。 4关节疼痛呈游走性，伴有心肌炎、舞蹈病见于风湿热。 5伴有血尿酸升高，同时有局部红肿灼热见于痛风。 发热疼痛 6伴有皮肤红斑，光过，低热和多器官损害见于系统性红斑狼疮。 7伴有皮肤紫癜，腹痛腹泻见于关节受累型过敏性紫癜 。发热疼痛
