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欢迎您阅读并下载本文档,本文档来源于互联网,如有侵权请联系删除!我们将竭诚为您提供优质的文档!医疗保险费退费申请表 单位编号 单位名称 个人编号 险种 医保 姓名 身份证号 退费金额 大写: 退费期间 年 月至 年 月 退 费 原 因 (由参保单位填写) 单位负责人: 经办人: 年 月 日 (单位公章) 审核意见 经办人: 复核人: 征缴处(分中心)负责人: 年 月 日(业务章) 开户名称: 开户行: 银行账号: 联系电话: 注:1、“险种”栏填写机关事业、企业、灵活就业人员、居民等。 2、退费业务涉及社保退费的,需附社保退费审批材料。 3、涉及法院判决、劳动仲裁等,需提供相应生效法律文书。