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1、乳腺癌改良根治乳腺癌改良根治+背阔肌皮瓣背阔肌皮瓣移植假体植入移植假体植入罗淑媛罗淑媛#概述乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一 ,并呈逐年上升趋势乳腺癌改良根治术是根治乳腺癌的常规手术,而此术式造成乳房缺如 使女性形体美遭到破坏 ,使乳腺癌患者术后产生极大心理压力 随着社会发展女性愈来愈注重形体美 因此乳腺癌术后乳房重建愈来愈受重视#目前文献所报道的乳房重建的术式 1.假体植入 A.最简单 、最安全的乳房重建技术 B.其形态在解剖上更接近自然 , 手感上更 加美满 C.缺点最常见是假体包膜挛缩变硬 , 乳房 坚硬如石 , 甚至疼痛等不良反应。#1.背阔肌肌皮瓣( latissimus dorsi
2、 musculocu2taneous f lap , LDF) 背阔肌肌皮瓣乳房重建是开展最早的自体组织乳房重建手术方式 ,是以胸背血管为血管蒂的一种带蒂肌皮瓣的乳房重建方式。#LDF 乳房重建具有以下特点乳房重建具有以下特点 1.手术较简单 ,恢复时间较短; 2.组织量少 ,单独重建仅适于中小尺寸乳房重建; 3.皮瓣血供丰富坏死少见 ,全肌皮瓣坏死率小于1 % ,部分皮瓣坏死小于 5 % ,多与血管蒂的损伤有关; 4.术后美容效果欠佳 ,背部皮瓣色泽和质地与乳房皮瓣有差异 ,有生长毛发可能; 5.虽术后供区横行瘢痕可以被乳罩遮盖 ,但外形改变明显; 6.供区积液为主要的并发症 ,可高达 80
3、 %。#手术方法 1.切口设计： 于乳晕旁 5mm 设计环形切口， 根据肿块位置， 切口向乳房内侧或外侧延伸， 呈 “ 乒乓球拍”形， 如有乳晕周围活检切口， 应将活检切口包括在内。同时切除肿块表面2cm宽的皮肤。另作腋窝切口进行腋窝淋巴结清扫。肿块直径2cm， 未与皮肤浸润， 且位于乳房外上象限者， 作乳房 外侧纵切口至腋窝前皱襞， 保留乳头乳晕， 皮下切除乳腺及清扫腋窝淋巴结。2.乳腺切除和腋窝淋巴结清扫： 作环形切口者首先向周 围剥离乳房皮瓣， 分离至乳房下皱襞， 将乳头、 乳晕、 乳腺组织及胸大肌筋膜切除，然后在腋窝作横切口清扫腋窝淋巴结。 作乳房外侧纵切口者， 向内侧分离至乳房内缘，
4、 皮下切除乳腺组织， 保留乳头乳晕区。 向外侧分离腋窝区， 清扫腋窝淋巴结。术中要保证皮瓣血运， 保持肩胛下血管完整。#手术方法 3 .一期乳房再造： 作乳房外侧切口并保留乳头乳晕区者，随即在胸大肌下置入硅胶假体重塑乳房外形， 选择假体的型号以对侧乳房大小为参照。采用环形切口行乳腺切除者， 患者需采用侧卧位完成手术。 将乳头乳晕及乳腺组织完整切除并清扫腋窝淋巴结后， 应用扩大背阔肌肌皮瓣转移修复。于背部作新月形切口， 向头侧弯曲， 皮瓣宽约7cm， 切取背阔肌肌皮瓣及其周围的脂肪组织， 根据对侧乳房大小可切取全部背阔肌， 胸背动脉为蒂， 经皮下隧道转移到胸部。 重塑乳房时需保持与健侧对称的乳房
5、下皱襞， 如乳腺切除时乳房下皱襞被剥离， 应将皮肤与深部组织缝合形成乳房下皱襞。皮瓣缝合时将扩大的肌瓣填充前胸部腔隙内。 皮瓣成活后行乳头乳晕再造。#术前护理 1.心理护理: 鼓励病人诉说对癌症、 手术、 乳房缺失的心理感受 ,并给病人心理支持。向病人及家属解释手术方法 ,术前后注意事项 ,向病人讲解乳腺癌根治术后即刻乳房再造的优点 ,如术后效果好 ,费用少 ,乳房的形态好于延期乳房再造,对乳腺癌的术后综合治疗、 预后、 复发的早期发现不产生影响 ,消除病人对乳房再造的疑虑,取得病人及家属的理解和配合 ,澄清病人错误观念 ,以良好的心态接受手术。#术前护理 2.常规检查和改善病人的营养: 术前
6、做好全面的身体检查 ,同时告诉病人进高热量、 高蛋白、 维生素丰富的饮食 ,提高病人的抵抗力 ,并积极治疗病人的各种合并症 ,以减少术中意外和术后并发症。鼓励病人加强咳嗽排痰的练习 ,预防术后肺部并发症 ,并教会病人有效排痰的方法。 3.皮肤准备: 除按常规备皮外 ,如需自体组织移植 ,应根据手术方案 ,备好供皮区皮肤;因手术面积较大 ,备皮时要仔细操作 ,避免刮伤 ,尤其是腋窝部和腹部。 4.胃肠道准备: 改良根治术后进行腹直肌皮瓣成形术的病人 ,术前 1 d进流食 ,术前清洁灌肠。 #乳房重建术后护理要点： 1.体位： 采用背阔肌肌皮瓣的患者应采取健侧卧位，以避免皮瓣受压，第二天可取半卧位
7、； 2.移植皮瓣的观察： 术后2472小时是皮瓣出现循环危象的高峰期，应重点观察。 术后48小时内每12小时观察一次，48小时后至7天内每4小时观察一次，如有异常及时报告医生处理，观察指标包括1皮瓣颜色：分为苍白，淡红，红润，暗红，紫红，紫6个等级，颜色偏紫为静脉回流不畅，偏白为动脉供血不足。 皮瓣张力：分为低（皮瓣瘪陷、皮肤皱纹加深），略低，正常，略高，高（皮纹变浅或消失），皮瓣张力低为供血动脉不足，皮瓣张力高为静脉回流不畅。 毛细血管充盈时间：以手指或玻璃轻压移植皮肤，使之苍白，然后迅速移开手指或玻璃棒，正常者皮肤颜色12s转为红润。如果充盈时间缩短提示静脉回流不畅；如果反应迟缓，时间超过
8、5s，提示动脉栓塞的可能。 #护理要点 4.皮瓣温度： 用半导体体温计测量移植皮瓣的皮肤温度，并与近旁的健康皮肤的温度相对照。移植皮瓣2448小时内温度略高于正常11.5，48小时后皮温正常或略低，如皮温低于正常皮肤23，则提示可能存在血液循环障碍，皮瓣存活率低。血管搏动情况：采用触诊方法检查动脉搏动有力，声音清晰且规则，静脉搏动声音较低沉。 5.供区的护理: 采用背阔肌皮瓣的患者由于术后早期胸背动静脉是皮瓣唯一的血供来源，应注意避免压迫胸背动静脉，可以将患侧臀部和肩背部垫高，鼓励患者胸式深呼吸，有效咳嗽咳痰。咳嗽时应用手按住腹部，必要时给予雾化吸入，告知患者多饮水，多吃蔬菜水果等纤维素含量高
9、的食物，忌辛辣食物，避免便秘。必要时服用缓泻剂。#护理要点 6.重建乳房的护理: 术后一周根据重建乳房切口的愈合情况，可指导患者进行乳房按摩，以乳头为中心，用指腹围绕从近端向远端轻轻按摩移植乳房，促进血液循环，但要特别注意按摩的力度和方向，因皮瓣末梢循环差，檫洗时注意水温，防止烫伤或冻伤。告知患者出院后要继续戴乳罩，避免皮瓣因重力作用下垂和固定逢线松脱，有意识地做两侧乳房运动，将双侧乳房向上拖起，切不可上下反复揉搓，以免引起乳房下垂。重建区避免加压包扎，避免皮瓣坏死假体破裂。#讨论 在乳腺癌改良根治联合一期乳房再造术护理过程中 ,针对病人出现的并发症 ,实施针对性的护理工作。1.上肢水肿:术后上肢水肿较常见的原因是上臂的淋巴回流不畅 ,病人平卧时患侧上肢应适当抬高 30 (高于心脏 ) ,这样可促进血液和淋巴回流。术后应避免在患肢输液 ,帮助患者按摩患肢 ,促进血液循环及淋巴回流。因此 ,在适当抬高患肢的情况下 ,下床活动时应用吊带将患肢托起 ,以免腋窝皮瓣的滑动而影响愈合。2.皮下血肿。3.假体移位:放化疗结束后 ,再次行小手术移动假体位置。4.皮瓣坏死:及时通知医生为病人换药 , 同时观察坏死组织脱落情况。#谢谢 谢谢 !
