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1、纵隔淋巴结纵隔淋巴结分区及临床意义分区及临床意义李晓生李晓生2013.12.18纵隔淋巴结分区方法进程u1996年以前，JACC和ATS标准同时使用，在影像学及临床诊断中有时不免会产生混乱。u1996年，AJCC参照ATS标准，对原来的JACC标准进行修改，提出胸内淋巴结的14组新分类法，该标准同年在国际抗癌联盟（UICC）大会通过，此即1996 JACC-UICC分类标准。u1997年，获得国际TNM分期委员会正式确认，成为国际权威标准。胸部淋巴结分组标准：胸部淋巴结分组标准：1996 AJCC-UICC淋巴结分组淋巴结分组 上纵隔淋巴结1 最上纵隔 2上气管旁 3 血管前和气管后 4 下气
2、管旁（包括奇静脉淋巴结） 主动脉淋巴结 5主动脉下（主-肺动脉窗） 6 主动脉旁（升主动脉或膈神经旁） 下纵隔淋巴结7 隆突下 8 食道旁（隆突水平以下）9 肺韧带 N1淋巴结10 肺门 叶间 12 叶 13 段 14 亚段判断胸部淋巴结的位置判断胸部淋巴结的位置 CT在判断淋巴结所在位置及大小上有重要作用，在CT图象上可根据假定的6条解剖上的水平线，方便地把所见到的淋巴结归入胸部淋巴结图中的14个区中。 1, 左头臂静脉上缘； 2, 主动脉弓上缘； 3, 右上叶支气管开口上缘；4, 左上叶支气管开口上缘； 5, 气管隆突角； 6, 右中叶支气管开口上缘。 假定的假定的6条解剖上的水平线条解剖
3、上的水平线1区：锁骨上淋巴结。区：锁骨上淋巴结。下颈部、锁骨上与胸骨颈静脉切迹淋巴结，自环状软骨下颈部、锁骨上与胸骨颈静脉切迹淋巴结，自环状软骨下缘至锁骨、胸骨柄上缘。气管中线是下缘至锁骨、胸骨柄上缘。气管中线是1L与与1R的分界线。的分界线。 2-4区：上纵隔淋巴结。区：上纵隔淋巴结。2R.上气管旁上气管旁2R淋巴结向气管左外侧缘延伸。自胸骨柄淋巴结向气管左外侧缘延伸。自胸骨柄 上界至无名静脉足侧与气管交汇处。上界至无名静脉足侧与气管交汇处。2L.上气管旁，胸骨柄上缘至主动脉弓上缘。上气管旁，胸骨柄上缘至主动脉弓上缘。2L淋巴结淋巴结 位于气管左侧缘的左侧。位于气管左侧缘的左侧。3A.血管前
4、，这些淋巴结同血管前，这些淋巴结同2区淋巴结一样不靠近气管，区淋巴结一样不靠近气管， 位于血管前方。位于血管前方。3P.椎前淋巴结，位于食管之后椎体之前。椎前淋巴结，位于食管之后椎体之前。4R.下气管旁，自无名静脉与气管交界区至奇静脉下界。下气管旁，自无名静脉与气管交界区至奇静脉下界。 4R淋巴结自右侧至气管左侧缘。淋巴结自右侧至气管左侧缘。4L.下气管旁，自主动脉弓上缘至左侧主肺动脉上缘。下气管旁，自主动脉弓上缘至左侧主肺动脉上缘。5-6区：主动脉淋巴结。区：主动脉淋巴结。5区：主动脉下淋巴结。区：主动脉下淋巴结。 这些淋巴结不是位于主动脉与肺动脉主干之间，而这些淋巴结不是位于主动脉与肺动脉
5、主干之间，而 是位于主肺动脉窗肺动脉韧带外侧。是位于主肺动脉窗肺动脉韧带外侧。6区：主动脉旁淋巴结。区：主动脉旁淋巴结。 位于升主动脉与主动脉弓前方与外侧。位于升主动脉与主动脉弓前方与外侧。 7-9区：下纵隔淋巴结。区：下纵隔淋巴结。7区：隆突下淋巴结。区：隆突下淋巴结。8区：隆突以下食管旁淋巴结。区：隆突以下食管旁淋巴结。9区：肺韧带淋巴结位于肺韧带区。区：肺韧带淋巴结位于肺韧带区。 胸部淋巴结分布胸部淋巴结分布上述上述14区中的区中的1至至4区为上纵隔淋巴结，区为上纵隔淋巴结，5、6区为主动脉淋巴结，区为主动脉淋巴结，7至至9区为下纵隔淋巴结，区为下纵隔淋巴结，它们均位于纵隔内，属于它们均
6、位于纵隔内，属于N2淋巴结淋巴结。当有对侧或锁骨上淋巴结时为当有对侧或锁骨上淋巴结时为N3淋巴结。淋巴结。10至至14区淋巴结都位于纵隔胸膜反摺外，属区淋巴结都位于纵隔胸膜反摺外，属于于N1淋巴结淋巴结。胸部淋巴结分布胸部淋巴结分布 10区区为为肺肺门门淋淋巴巴结结，11至至14区区为为肺肺内内淋淋巴巴结结，当当胸胸片片上上见见到到肺肺门门增增大大时时可可能能为为10和和11区区淋淋巴结共同增大结果。巴结共同增大结果。锁骨上淋巴结 右气管旁淋巴结 左气管旁淋巴结 右下段气管气管旁左下段气管气管旁右支气管淋巴结肺内淋巴结隆突下淋巴结食管旁淋巴结右肺韧带 淋巴结主肺动脉窗淋巴结 前纵隔淋巴结1区区
7、,锁骨上淋巴结：锁骨上淋巴结：淋巴结位于左头臂静脉上缘水平线上方（左图线淋巴结位于左头臂静脉上缘水平线上方（左图线1） ，即，即位于左无名静脉向上、向左行走跨越气管前方的中线处该静脉上缘水平以上位于左无名静脉向上、向左行走跨越气管前方的中线处该静脉上缘水平以上上界：环状软骨下缘上界：环状软骨下缘。下界：锁骨与胸骨柄上缘。气管中线是下界：锁骨与胸骨柄上缘。气管中线是1R与与1L的分界线。的分界线。右下段气管旁淋巴结右气管旁淋巴结 锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结左气管旁淋巴结图三：图三：2R区区. 右上气管旁淋巴结：右上气管旁淋巴结：2R淋巴结延伸至气管左侧旁。上界：淋巴结延伸至气管左侧旁。上界：胸骨柄
8、上缘，下界：无名静脉与气管交汇处。胸骨柄上缘，下界：无名静脉与气管交汇处。2L区区.左上气管旁。上界：胸骨柄上缘，下界：主动脉弓上缘。如图左上气管旁。上界：胸骨柄上缘，下界：主动脉弓上缘。如图2所所示气管前第二区淋巴结，血管前示气管前第二区淋巴结，血管前3A淋巴结。淋巴结。 血管前淋巴结血管前淋巴结气管旁淋巴结气管旁淋巴结图四：图四：3区区.血管前与椎前淋巴结，第三区淋巴结不像第二区淋巴结那样血管前与椎前淋巴结，第三区淋巴结不像第二区淋巴结那样靠近气管，它们位于血管前或食管后椎体前。靠近气管，它们位于血管前或食管后椎体前。椎前淋巴结椎前淋巴结血管前淋巴结血管前淋巴结图五：图五：3A区，血管前间
9、隙淋巴结，区，血管前间隙淋巴结，位于中线的淋巴结应属于同侧的淋巴结位于中线的淋巴结应属于同侧的淋巴结。右侧气管旁淋巴结，即右侧气管旁淋巴结，即4R淋巴结。淋巴结。 右气管旁淋巴结前纵隔淋巴结左下段气管旁淋巴结左气管旁淋巴结右下段气管旁淋巴结主肺动脉窗淋巴结左支气管淋巴结图六：图六：4R区区.右侧下部气管旁。上界：无名静脉足侧与气管交界区，右侧下部气管旁。上界：无名静脉足侧与气管交界区，下界：奇静脉。下界：奇静脉。4R淋巴结可以延伸至气管左侧。淋巴结可以延伸至气管左侧。 右支气管淋巴结图七：图七：4R区，气管旁淋巴结，主动脉弓外侧淋巴结，区，气管旁淋巴结，主动脉弓外侧淋巴结，即第六区淋巴结。即第
10、六区淋巴结。前纵隔淋巴结右下段气管旁淋巴结图八：图八：4L区区.左侧下部气管旁。左侧下部气管旁。4L淋巴结位于下部气管左侧缘，淋巴结位于下部气管左侧缘，水平上界为主动脉弓上缘，在左上叶支气管上缘延伸至左侧主水平上界为主动脉弓上缘，在左上叶支气管上缘延伸至左侧主支气管。包括位于动脉韧带内侧气管旁淋巴结。支气管。包括位于动脉韧带内侧气管旁淋巴结。5区（主肺动区（主肺动脉窗）淋巴结位于动脉韧带侧面。脉窗）淋巴结位于动脉韧带侧面。 前纵隔淋巴结主肺动脉窗淋巴结右下段气管旁淋巴结右支气管淋巴结左下段气管旁淋巴结图九：肺动脉主干上方层面显示下部气管旁多发淋图九：肺动脉主干上方层面显示下部气管旁多发淋巴结，
11、此外还有第三、五区淋巴结巴结，此外还有第三、五区淋巴结。主肺动脉窗淋巴结右下段气管旁淋巴结左下段气管旁淋巴结血管前淋巴结血管前淋巴结图十：气管下部隆突上层面，气管左侧图十：气管下部隆突上层面，气管左侧4L淋巴结，位于肺动脉主干与降淋巴结，位于肺动脉主干与降主动脉之间，由于是位于动脉韧带内侧，不算主肺动脉窗内淋巴结，肺主动脉之间，由于是位于动脉韧带内侧，不算主肺动脉窗内淋巴结，肺动脉干外侧的属于第五区淋巴结。动脉干外侧的属于第五区淋巴结。 血管前淋巴结血管前淋巴结右下段气管旁淋巴结左下段气管旁淋巴结主肺动脉窗淋巴结图十一：图十一：5区，主动脉弓下淋巴结，位于纵隔胸膜内，主动脉弓下区，主动脉弓下淋
12、巴结，位于纵隔胸膜内，主动脉弓下或主肺动脉窗淋巴结位于动脉韧带或主动脉、左肺动脉外侧，并或主肺动脉窗淋巴结位于动脉韧带或主动脉、左肺动脉外侧，并且接近左肺动脉第一分支。且接近左肺动脉第一分支。6区区.主动脉旁淋巴结，位于升主动脉主动脉旁淋巴结，位于升主动脉前方或侧面，主动脉弓上下缘之间。前方或侧面，主动脉弓上下缘之间。 主肺动脉窗淋巴结前纵隔淋巴结图十二：图十二：7区区.隆突下淋巴结，位于气管隆突下，与肺内下叶隆突下淋巴结，位于气管隆突下，与肺内下叶支气管、动脉无关。在右侧向下延伸至中间段支气管，左侧支气管、动脉无关。在右侧向下延伸至中间段支气管，左侧延伸至下叶上界。图示第七区淋巴结位于食管右
13、侧。延伸至下叶上界。图示第七区淋巴结位于食管右侧。右支气管淋巴结隆突下淋巴结左支气管淋巴结图十三：图十三：8区区.食管旁淋巴结食管旁淋巴结 位于隆突下延伸至横膈。位于隆突下延伸至横膈。食道旁淋巴结左支气管淋巴结左支气管淋巴结图十五：图十五：9区区.肺韧带淋巴结肺韧带淋巴结,肺韧带淋巴结位于肺韧带内，包括下肺韧带淋巴结位于肺韧带内，包括下肺静脉后壁及下方淋巴结。肺韧带是纵隔胸膜在肺门部反折向下肺静脉后壁及下方淋巴结。肺韧带是纵隔胸膜在肺门部反折向下延伸所致。延伸所致。 右肺韧带淋巴结图十六：图十六：10区区.肺门淋巴结，肺门淋巴结临近肺叶淋巴结及纵肺门淋巴结，肺门淋巴结临近肺叶淋巴结及纵隔胸膜反
14、折，在右侧临近中间段支气管。隔胸膜反折，在右侧临近中间段支气管。10-14区淋巴结不位区淋巴结不位于纵隔内，因此均为于纵隔内，因此均为N1期淋巴结。期淋巴结。 隆突下淋巴结左支气管淋巴结右支气管淋巴结血管前淋巴结血管前淋巴结椎体前淋巴结椎体前淋巴结血管前淋巴结血管前淋巴结右气管旁淋巴结左气管旁淋巴结椎前淋巴结椎前淋巴结血管前淋巴结血管前淋巴结前纵隔淋巴结前纵隔淋巴结椎体前淋巴结椎体前淋巴结左下段气管旁淋巴结左下段气管旁淋巴结右下段气管旁淋巴结右下段气管旁淋巴结血管前淋巴结血管前淋巴结椎前淋巴结椎前淋巴结右下段气管旁淋巴结左下段气管旁淋巴结前纵隔淋巴结主肺动脉窗淋巴结前纵隔淋巴结血管前淋巴结血管前淋巴结右下段气管旁淋巴结左下段气管旁淋巴结椎前淋巴结椎前淋巴结血管前淋巴结血管前淋巴结主肺动脉窗淋巴结主肺动脉窗淋巴结气管支气管淋巴结气管支气管淋巴结 隆突下淋巴结隆突下淋巴结食道旁淋巴结肺韧带淋巴结病例资料病例资料女性，女性，75岁。岁。直肠癌全身广泛转移直肠癌全身广泛转移左图为左图为CT扫描图像层面示意图扫描图像层面示意图
