《高血压指南解读》由会员分享，可在线阅读，更多相关《高血压指南解读（49页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 高血压患者高血压患者- 药物评价与选择药物评价与选择2013ESH指南：指南：降压才是硬道理降压才是硬道理 降压药物带来的获益主要是血压降低血压降低本身本身，降压外的特殊获益只占很少的比重，5大类药物均可作为初始或维持治疗。（推荐等级：I A ）药物评价与选择1 1、何、何时启启动降降压药物治物治疗旧版指南推荐旧版指南推荐在无危在无危险因素和器官因素和器官损害的害的1 级高血高血压患者在非患者在非药物治物治疗无效无效时使用降使用降压药物治物治疗。合并糖尿病和有心血管疾病、慢性合并糖尿病和有心血管疾病、慢性肾病的患者在正常高病的患者在正常高值阶段段就可以开始降就可以开始降压药物治物治疗。新版指
2、南：新版指南：在广泛在广泛证据回据回顾的基的基础上提出了新的上提出了新的结论。具体推荐具体推荐见表表15 和和16。表生活方式改善和降压药物治疗的启动表生活方式改善和降压药物治疗的启动注：SBP: 收缩压；DBP ：舒张压药物评价与选择药物评价与选择2 2、降、降压目目标旧指南推荐的目旧指南推荐的目标血血压在低到中危人群是在低到中危人群是140/90 mm Hg，高危人群（合并糖尿病、，高危人群（合并糖尿病、脑血管病、心血管病或血管病、心血管病或肾病）是病）是130/80 mm Hg。近来，欧洲心血管疾病近来，欧洲心血管疾病预防指南建防指南建议糖尿病患者的目糖尿病患者的目标血血压为140/80
3、 mm Hg。本指南仔。本指南仔细回回顾现有有证据推荐如表。据推荐如表。药物评价与选择2 2、降、降压目目标对于血于血压是否越低越好以及是否存在是否越低越好以及是否存在“J 型曲型曲线”还无定无定论。“血血压降得越低，降得越低，结局事件越少局事件越少”的概念来源于一的概念来源于一项超超过100 万人，万人，随随访约14 年的大型年的大型荟萃分析。在基萃分析。在基线无心血管疾病的人群，直至无心血管疾病的人群，直至SBP 为为115 mm Hg，DBP 为为75 mm Hg，血，血压水平仍与水平仍与结局事件局事件呈正相关。呈正相关。尚没有尚没有临床床试验达到如此低的达到如此低的SBP 数数值，因此
4、，因此这一假一假设还需要比需要比现有研究更大有研究更大规模更模更长期的研究去期的研究去证实。与与“低一点儿，好一点儿低一点儿，好一点儿”概念概念对应的的说法是法是“J 型曲型曲线”关系，关系，即即SBP 或或DBP 达到一定程度后达到一定程度后继续降低降低获益将减小。益将减小。J J曲曲线的正确研究需要三个目的正确研究需要三个目标血血压组的随机的随机对照研究，目前照研究，目前仅HOT 研究符合研究符合这个要求，但其入个要求，但其入选的的仅为低危高血低危高血压患者，且使用患者，且使用DBP 为目目标值。现有有观察性研究察性研究对“J 型曲型曲线”结论也不一致。也不一致。还有研究有研究显示冠脉事件
5、存在示冠脉事件存在J 点，而卒中没有。然而，由于此假点，而卒中没有。然而，由于此假说有其病生理理有其病生理理论，值得去得去设计恰当的恰当的试验去研究。去研究。药物评价与选择3 3、生活方式改、生活方式改变恰当的生活方式改恰当的生活方式改变是是预防高血防高血压的基石，在高血的基石，在高血压的治的治疗中也中也非常重要。有非常重要。有针对性的生活方式的改性的生活方式的改变降降压作用相当于作用相当于单药治治疗，其缺点是很其缺点是很难坚持。持。具体措施具体措施见表。表。生活方式改善建议（适用于所有高血压患者）生活方式改善建议（适用于所有高血压患者）药物评价与选择4 4、药物治物治疗旧版指南旧版指南综述了
6、大量降述了大量降压治治疗的随机的随机临床床试验，提出降，提出降压治治疗的主的主要要获益来源于血益来源于血压降低本身。降低本身。新版指南再次新版指南再次强调利尿利尿剂、 受体阻滞受体阻滞剂、钙拮抗拮抗剂（CCB）、血）、血管管紧张素素转换酶抑制抑制剂（ACEI）和血管）和血管紧张素素受体拮抗受体拮抗剂（ARB）均适用于）均适用于初始治初始治疗和和维持治持治疗可以可以单独独应用，也可以用，也可以联合用合用药。随随访间血血压变异和治异和治疗后后长期平均血期平均血压水平哪个在水平哪个在临床更重要床更重要还没没有定有定论。附表：附表：降降压药物治物治疗的推荐。的推荐。常用降常用降压药物的禁忌物的禁忌证和
7、可能禁忌和可能禁忌证。不同不同临床情况的床情况的药物物选择。治疗策略和药物选择建议注：注：CCB ：钙拮抗拮抗剂；ACEI ：血管：血管紧张素素转换酶抑制抑制剂；ARB ：血管：血管紧张素素受体拮抗受体拮抗剂；RAS ：肾素素- 血管血管紧张素系素系统药物评价与选择表降压药物的禁忌证和可能的禁忌证表降压药物的禁忌证和可能的禁忌证注：MS ：代谢综合征；CCB ：钙拮抗剂；ACEI ：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB ：血管紧张素受体拮抗剂；eGFR ：估算的肾小球滤过率药物评价与选择表特殊情况的药物推荐注：CCB ：钙拮抗剂；ACEI ：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB ：血管紧张素受体拮抗剂药物
8、评价与选择药物评价与选择4 4、药物治物治疗图图1 显示了示了单药和和联合治合治疗的策略。的策略。图图2 显示了常用的两示了常用的两药联合合方式。方式。单片固定复方制片固定复方制剂可以减少可以减少每日服每日服药片数量，改善依从片数量，改善依从性，提高血性，提高血压控制率。控制率。注注1 1：CCB ：钙离子拮抗离子拮抗剂；ACEI ：血：血管管紧张素素转换酶抑制抑制剂；ARB ：血管：血管紧张素素受体拮抗受体拮抗剂；注注2 2：实线：优选组合；合；点点线：有用的：有用的组合（有一些限制）；合（有一些限制）；虚虚线：可能但未：可能但未经很好很好证实的的组合；合；点划点划线：不推荐：不推荐组合。合
9、。特殊人群降压治疗策略特殊人群降压治疗策略5 5、白大衣高血、白大衣高血压和和隐性高血性高血压尚无随机尚无随机试验研究白大衣高血研究白大衣高血压降降压治治疗是否减少是否减少终点事件。点事件。隐性高血性高血压一旦确定一旦确定应该给予生活方式干予生活方式干预和降和降压药物治物治疗。在治在治疗过程中程中应注意代注意代谢性危性危险因素和靶器官因素和靶器官损害。害。应采用采用ABPM 或或HBPM 来来评价降价降压的有效性。的有效性。二者的治二者的治疗策略策略见表。表。特殊人群降压治疗策略特殊人群降压治疗策略6、老年人（见表）特殊人群降压治疗策略特殊人群降压治疗策略7 7、年、年轻成人成人在血在血压中度
10、升高的年中度升高的年轻人，由于人，由于终点事件点事件发生的延生的延迟，几乎不可能有干几乎不可能有干预试验的的证据。据。瑞典瑞典1 项观察性研究入察性研究入选征兵体征兵体检的健康男性，平均的健康男性，平均18.4 岁，随，随访24 年，年，发现SBP 与与总死亡率之死亡率之间成成U 形形关系，最低点关系，最低点为130 mm Hg，但与心血管死亡之，但与心血管死亡之间成血成血压越高，越高，风险越大的关系。越大的关系。DBP 与与总死亡和心血管死亡的相关性死亡和心血管死亡的相关性强于于SBP，阈值为90 mm Hg。这一人群一人群约20% 的的总死亡可以用死亡可以用DBP 解解释。年年轻的高血的高
11、血压患者有患者有时仅表表现为DBP 升高，尽管没有降升高，尽管没有降压获益的循益的循证证据，据，这些年些年轻人的降人的降压药物治物治疗仍要仍要谨慎，尤其是合并危慎，尤其是合并危险因素者，因素者，应将血将血压降低到降低到140/90 mm Hg 以下。以下。单纯SBP 升高者可升高者可仅生活方式干生活方式干预。特殊人群降压治疗策略特殊人群降压治疗策略8 8、妇女女随机随机对照照临床床试验的的荟萃分析萃分析显示，男性和女性血示，男性和女性血压降低相似，血降低相似，血压下降下降对于两性的保于两性的保护作用没有差作用没有差别，不同，不同药物在两性的物在两性的疗效也相似。效也相似。口服避孕口服避孕药可以
12、使血可以使血压轻度升高，度升高，约5% 进展展为高血高血压。未控制的高血未控制的高血压患者不宜患者不宜应用口服避孕用口服避孕药。吸烟和吸烟和35 岁以上以上妇女女应用口服避孕用口服避孕药应谨慎。慎。正在服用的患者停用口服避孕正在服用的患者停用口服避孕药有助于改善血有助于改善血压控制。控制。其他推荐其他推荐见表。表。特殊人群降压治疗策略特殊人群降压治疗策略9.糖尿病糖尿病糖尿病患者中糖尿病患者中隐性高血性高血压不少不少见，因此在表面血，因此在表面血压正常者可考正常者可考虑进行行24 小小时ABPM。没有没有证据据显示正常高示正常高值阶段开始降段开始降压药物治物治疗可以可以获益，同益，同样没有没有
13、证据支据支持降持降压目目标为130 mm Hg。噻嗪类和和噻嗪样利尿利尿剂常与常与RAS（肾素素- 血管血管紧张素系素系统）抑制）抑制剂合用。合用。CCB 与与RAS 抑制抑制剂好的好的联合用合用药。受体阻滞受体阻滞剂尽管有降低胰尽管有降低胰岛素敏感性的作用，但在素敏感性的作用，但在联合治合治疗中依然有助中依然有助于降低血于降低血压，尤其是合并冠心病和心力衰竭的患者。，尤其是合并冠心病和心力衰竭的患者。高血高血压合并糖尿病的治策略推荐合并糖尿病的治策略推荐见表。表。特殊人群降压治疗策略特殊人群降压治疗策略10.代代谢综合征（合征（MS）MS 是否是一个有用的是否是一个有用的临床概念床概念还存在
14、争存在争议。没有没有证据据显示降示降压药物物对正常高正常高值合并合并MS 者降低心血管者降低心血管风险有益。有益。治治疗策略推荐策略推荐见表。表。特殊人群降压治疗策略特殊人群降压治疗策略11.阻塞性睡眠呼吸阻塞性睡眠呼吸暂停停综合征合征阻塞性睡眠呼吸阻塞性睡眠呼吸暂停是一大部分夜停是一大部分夜间高血高血压或夜或夜间血血压无明无明显降低降低的原因。的原因。顽固性高血固性高血压患者是否需要系患者是否需要系统监测夜夜间心血管和呼吸心血管和呼吸变化化还无定无定论，但，但ABPM 显示夜示夜间血血压异常或夜异常或夜间血氧血氧监测异常异常时应考考虑。肥胖与阻塞性睡眠呼吸肥胖与阻塞性睡眠呼吸暂停关系密切，减
15、重和停关系密切，减重和锻炼应常常规推荐。推荐。持持续气道正气道正压治治疗是减少睡眠呼吸阻塞有效的方法，但是减少睡眠呼吸阻塞有效的方法，但对血血压的改的改善有待研究。善有待研究。目前急需回答的目前急需回答的问题是是否阻塞性睡眠呼吸是是否阻塞性睡眠呼吸暂停增加高血停增加高血压的心血的心血管管风险，是否，是否长期期纠正睡眠呼吸正睡眠呼吸暂停治停治疗可以降低血可以降低血压且减少心血且减少心血管管风险。特殊人群降压治疗策略特殊人群降压治疗策略12.糖尿病和非糖尿病糖尿病和非糖尿病肾病病随机随机对照研究不支持血照研究不支持血压降低至降低至130 mm Hg以下可以降低以下可以降低肾衰或死亡的衰或死亡的风险
16、。透析患者几乎均合并高血透析患者几乎均合并高血压，荟萃分析萃分析显示降低示降低SBP 和和DBP 可减少心血可减少心血管事件、心血管死亡和全因死亡。管事件、心血管死亡和全因死亡。但具体的血但具体的血压目目标值还没有数据。没有数据。利尿利尿剂以外所有的降以外所有的降压药物均可使用，物均可使用，剂量取决于透析的量取决于透析的稳定性和定性和药物物被透析清除的程度。被透析清除的程度。血清肌血清肌酐1.5 mg/dl 或或eGFR（估算的（估算的肾小球率小球率过滤） 30 ml（min1.73 m2）应停用停用噻嗪类利尿利尿剂，换用袢利尿用袢利尿剂。高血合并高血合并肾病治病治疗策略推荐策略推荐见表表27
17、。特殊人群降压治疗策略特殊人群降压治疗策略13.脑血管病（血管病（见表）表）特殊人群降压治疗策略特殊人群降压治疗策略14.心心脏病（病（见表）表）特殊人群降压治疗策略特殊人群降压治疗策略15.动脉粥脉粥样硬化、硬化、动脉硬化和周脉硬化和周围动脉疾病脉疾病所有降所有降压药物在降低血物在降低血压的同的同时均可减小均可减小动脉脉刚性，但不同治性，但不同治疗对脉搏脉搏波波传导速度与中心速度与中心动脉脉压的作用不一致，的作用不一致，动脉脉刚性改性改变与心血管事件与心血管事件发生的关系也没有明确生的关系也没有明确证据。据。周周围血管病患者心血管事件血管病患者心血管事件风险高，高，选用哪种降用哪种降压药物不
18、重要，重要的物不重要，重要的是血是血压实际达到的水平。达到的水平。如周如周围动脉疾病患者有脉疾病患者有顽固性高血固性高血压，应考考虑肾动脉狭窄可能。脉狭窄可能。治治疗策略推荐策略推荐见表。表。特殊人群降压治疗策略特殊人群降压治疗策略16.性功能性功能完整的病史完整的病史询问应包括性功能：包括性功能：高血高血压患者性功能障碍的患病率高于血患者性功能障碍的患病率高于血压正常者；正常者；男性勃起功能障碍是无症状或男性勃起功能障碍是无症状或临床靶器官床靶器官损害的独立危害的独立危险因素因素和早期和早期诊断指断指针。降降压药物与改善性功能的物与改善性功能的药物物新型降新型降压药物（物（ARB、ACEI、
19、CCB 和有血管和有血管扩张作用的作用的 受受体阻滞体阻滞剂）对勃起功能无影响，甚至有益。勃起功能无影响，甚至有益。磷酸二磷酸二酯酶5 抑制抑制剂在高血在高血压患者可以安全患者可以安全应用，可增加降用，可增加降压药的依从性，但合并用的依从性，但合并用药中中应慎用慎用 受体阻滞受体阻滞剂和禁用硝酸和禁用硝酸酯类药物。物。特殊人群降压治疗策略特殊人群降压治疗策略17.顽固性高血固性高血压高血高血压人群中人群中顽固性者占固性者占5% 30%，与心血管和，与心血管和肾脏事件高危相事件高危相关。关。仔仔细的体格的体格检查和和实验室室检查非常重要，非常重要，ABPM 应常常规进行。行。顽固性高血固性高血压
20、患者患者还应密切随密切随访，定期，定期测量量诊室血室血压，动态血血压至至少少1 年年1 次。次。家家测血血压应较频繁。繁。每年每年应评估靶器官估靶器官结构和功能，特构和功能，特别是是肾脏。治治疗策略推荐策略推荐见表。表。特殊人群降压治疗策略特殊人群降压治疗策略18、高血、高血压急症和急症和亚急症急症高血高血压急症急症定定义为为血血压显著升高（著升高（SBP 180mm Hg 或或DBP 120 mm Hg）伴急伴急进性的靶器官性的靶器官损害。害。单独血独血压升高不伴急性器官升高不伴急性器官损害不属于高血害不属于高血压急症，常常由于急症，常常由于停停药、减、减药或焦或焦虑造成，加造成，加强口服口
21、服药物治物治疗或治或治疗焦焦虑即可。即可。高血高血压急症治急症治疗方式取决于靶器官方式取决于靶器官损害的害的类型：型：无需降无需降压（急性卒中）（急性卒中）快速快速强力降力降压（急性肺水（急性肺水肿或主或主动脉脉夹层）。）。大多数患者大多数患者最初一小最初一小时血血压降低降低25%。开始使用开始使用静脉静脉药物物，逐，逐渐改改为口服。口服。所有推荐均来源于所有推荐均来源于专家家经验，没有随机，没有随机对照研究的数据，决定如照研究的数据，决定如何何进行治行治疗应个体化。个体化。特殊人群降压治疗策略特殊人群降压治疗策略19、恶性高血性高血压恶性高血性高血压属于高血属于高血压急症，急症，临床定床定义
22、为：极度升高的血极度升高的血压伴随缺血性靶伴随缺血性靶器官器官损害。害。药物物选择：没有没有对照研究数据；照研究数据；目前的治目前的治疗是使用静脉降是使用静脉降压药物逐物逐渐增加增加剂量，快速起效而量，快速起效而又逐又逐渐降低血降低血压，以避免突然，以避免突然降低血降低血压导致的致的进一步器官一步器官损害；害；常用常用药物：拉物：拉贝洛洛尔、硝普、硝普钠、尼卡地平、硝酸甘油和尼卡地平、硝酸甘油和呋塞米；塞米；治治疗应个体化，利尿个体化，利尿剂效果不效果不佳佳时，为纠正容量可以正容量可以进行超行超滤或或临时透析。透析。特殊人群降压治疗策略特殊人群降压治疗策略20、围手手术期高血期高血压高血高血压
23、是必要手是必要手术延期的常延期的常见原因之一，但原因之一，但这是否必要是否必要还需要商榷。需要商榷。对患者患者进行行总的的风险评估可能更重要。估可能更重要。降降压药物是否物是否应该服用到服用到术前一刻是常常有争前一刻是常常有争议的的问题。可可乐定和定和 受体阻滞受体阻滞剂不能突然停不能突然停药。手手术当日不宜服用利尿当日不宜服用利尿剂。ACEI和和ARB也建也建议在手在手术当日不服用，当日不服用，术后体液恢复后后体液恢复后再开始服用。再开始服用。术后血后血压升高常常与焦升高常常与焦虑和疼痛有关，和疼痛有关，对症治症治疗可降低。可降低。建建议也均也均为专家家经验（Class b，Level C）
24、。）。特殊人群降压治疗策略特殊人群降压治疗策略21、肾血管性高血血管性高血压老年人老年人动脉粥脉粥样硬化性硬化性肾动脉狭窄常脉狭窄常见，但很少，但很少进展到展到高血高血压或或肾功能不全。功能不全。肾动脉狭窄合并高血脉狭窄合并高血压或或肾功能不全的患者是否可以从功能不全的患者是否可以从介入治介入治疗获益益还有争有争议。非非对照研究照研究显示肌示肌纤维增生介入治增生介入治疗获益明益明显。动脉粥脉粥样硬化性硬化性肾动脉狭窄的大部分研究脉狭窄的大部分研究显示介入治示介入治疗并不能并不能显著著获益。益。目前，目前，对于于动脉粥脉粥样硬化性硬化性肾动脉狭窄患者，如脉狭窄患者，如过去的去的6 12 个月个月
25、肾功能功能稳定，血定，血压通通过药物治物治疗可以控制，可以控制，不建不建议介入治介入治疗（Class ，Level B）。）。特殊人群降压治疗策略特殊人群降压治疗策略22、原、原发性性醛固固酮增多症增多症单侧病病变首首选手手术治治疗。双双侧肾上腺病上腺病变（特（特发性性肾上腺增生及双上腺增生及双侧肾上腺腺瘤）或不能接上腺腺瘤）或不能接受手受手术治治疗的的单侧病病变者者选择盐皮皮质激素受体拮抗激素受体拮抗剂治治疗：螺内螺内酯最低有效最低有效剂量是每日量是每日100mg。合用小合用小剂量的量的噻嗪类利尿利尿剂、氨苯蝶、氨苯蝶啶或阿米洛利以避免更高或阿米洛利以避免更高剂量的螺量的螺内内酯导致不良反致
26、不良反应增加。增加。依普利依普利酮为新型新型选择性性盐皮皮质激素受体拮抗激素受体拮抗剂，作用是螺内，作用是螺内酯的的60%，因没有抗雌激素和孕激素的作用，不良反因没有抗雌激素和孕激素的作用，不良反应少。少。特殊人群降压治疗策略特殊人群降压治疗策略23.相关危险因素的治疗（见表）相关危险因素的治疗（见表）表高血压相关危险因素的治疗表高血压相关危险因素的治疗个体化用药个体化用药如何治如何治疗血血压及逆及逆转可能的危可能的危险因素达到因素达到最大限度降低死亡和心血管事件最大限度降低死亡和心血管事件高血压的优化治疗“SELECT”“SELECT”-优化治疗？Smooth Reduction-平稳降压平
27、稳降压S高血压的优化治疗“SELECT”如何理解平稳降压如何理解平稳降压平平稳降降压主要指主要指 (1)24小小时控制血控制血压平平稳下降，减少血下降，减少血压波波动即即变异异(2)抑制血抑制血压的晨峰的晨峰现象，以降低心血管事件。象，以降低心血管事件。动态血血压研研显示平示平稳降降压与波与波动性降性降压对靶器官的保靶器官的保护不同，不同，24小小时平平稳降降压能更好逆能更好逆转左心室肥厚即保左心室肥厚即保护靶靶器官。器官。血血压变异指一定异指一定时间内血内血压波波动程度，它独立于平均血程度，它独立于平均血压能加重靶器官能加重靶器官损害，明害，明显增加心增加心脑血管病的血管病的发生率和生率和死
28、亡率死亡率. .Early Reduction早期降压早期降压E高血压的优化治疗“SELECT”Long Time Reduction长期降压长期降压L高血压的优化治疗“SELECT”Effective Reduction有效降压有效降压E高血压的优化治疗“SELECT”Combination Therapy联合治疗联合治疗C高血压的优化治疗“SELECT”TOTAL Risk Reduction总治疗所有相关的可逆性危险因素总治疗所有相关的可逆性危险因素T高血压的优化治疗“SELECT”总危险治疗总危险治疗高危高危/ /极高危病人极高危病人有有临床心床心脑血管病，血管病，肾脏疾病，糖尿病患者
29、，疾病，糖尿病患者，除治除治疗其原其原发伴随疾病外，伴随疾病外，血血压控制靶目控制靶目标为为130/80mmHg。调脂脂药物物有确有确诊心血管病或心血管病或2 2型糖尿病患者型糖尿病患者应考考虑他汀他汀疗法使法使血血浆TC及及LDL-C分分别降到降到4.5mmol/L(175mg/dl)及及50岁，血清肌，血清肌酐程度程度轻度度升高或有一升高或有一项高心血管危高心血管危险都都应服阿司匹林服阿司匹林，但，但为了避免了避免脑出血的危出血的危险，应在血在血压控制后加服抗血小板治控制后加服抗血小板治疗。血糖控制血糖控制：有效血糖控制在高血：有效血糖控制在高血压及糖尿病患者极及糖尿病患者极为重要，重要，
30、这种病人种病人饮食控制及食控制及药物治物治疗糖尿病糖尿病应将将空腹血糖空腹血糖6.1mmol/L(108mg/dl)糖化血糖化血红蛋白蛋白(HbA1c)6.5%(至少至少应7.0%).降降压与降脂与降脂药物物联合治合治疗高血高血压病伴有高胆固醇症病人的大型随机病伴有高胆固醇症病人的大型随机对照照研究研究ASCOT试验，是，是较全面控制高血全面控制高血压及多个有关心血管危及多个有关心血管危险因素的典因素的典型。型。Smooth Reduction-Smooth Reduction-平稳降压平稳降压平稳降压平稳降压SEarly Reduction-Early Reduction-早期降压早期降压早
31、期降压早期降压ELong Time Reduction-Long Time Reduction-长期降压长期降压长期降压长期降压LEffective Reduction-Effective Reduction-有效降压有效降压有效降压有效降压ECombination Therapy-Combination Therapy-联合治疗联合治疗联合治疗联合治疗CTOTAL Risk Reduction-TOTAL Risk Reduction-总治疗所有相关的可逆性危险因素总治疗所有相关的可逆性危险因素总治疗所有相关的可逆性危险因素总治疗所有相关的可逆性危险因素T控制血压及逆转所有相关的危险因素达到
32、最大限度降低死亡和控制血压及逆转所有相关的危险因素达到最大限度降低死亡和心血管事件心血管事件随访随访降压药可以停药不？降压药可以停药不？高血高血压患者起始治患者起始治疗后后2 24 4周周应评价降价降压药物的降物的降压作用和可能的不良反作用和可能的不良反应。血血压达达标后随后随访间期可延期可延长为几个月。几个月。建建议至少每至少每2 2年年评估危估危险因素和无症状靶器官因素和无症状靶器官损害。害。正常高正常高值血血压和白大衣高血和白大衣高血压至少每年至少每年测定定诊室血室血压和和诊室外血室外血压，检查心血管危心血管危险因素。因素。在在检查的同的同时，教育患者，教育患者进行生活方式的改善。行生活
33、方式的改善。医生治医生治疗惰性是世界范惰性是世界范围血血压控制不佳的主要原因之一。控制不佳的主要原因之一。随随访时患者血患者血压较高高应寻找原因，如果由于找原因，如果由于疗效不足效不足导致的血致的血压控制不佳，控制不佳，应该立即更改治立即更改治疗方案。方案。治治疗后靶器官后靶器官损害的逆害的逆转反反应了治了治疗带来的来的发病率和致死性心血管事件的减病率和致死性心血管事件的减少，因此在治少，因此在治疗过程中要不断程中要不断评价。价。随随访中的中的检查还包括血脂、血糖、血清肌包括血脂、血糖、血清肌酐和血和血钾。一些患者治一些患者治疗后血后血压在相当在相当长的的时间内保持良好控制，可以逐内保持良好控
34、制，可以逐渐减少服用降减少服用降压药物的数量和物的数量和剂量，量，这可能与健康生活方式改可能与健康生活方式改变有关。有关。患者在减患者在减药同同时仍仍应密切随密切随访。高血压患者血压控制的改善高血压患者血压控制的改善无无论在欧洲在欧洲还是欧洲以外的国家，高血是欧洲以外的国家，高血压的知的知晓率、治率、治疗率和控制率均不尽人意。率和控制率均不尽人意。现实生活中血生活中血压控制率低的控制率低的4 4个主要原因是：个主要原因是：医生的惰性医生的惰性患者低治患者低治疗依从性依从性慢病管理医慢病管理医疗保健系保健系统的缺陷。的缺陷。靶器官靶器官损害已害已经不可逆不可逆转才开始降才开始降压治治疗也是原因之
35、也是原因之一。一。高血高血压调查（China）2010年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南高血压患者血压控制的改善高血压患者血压控制的改善高血压病的管理高血压病的管理存在问题存在问题研究显示，多种医疗服务提供者组成的团队管理模研究显示，多种医疗服务提供者组成的团队管理模式较标准管理可以进一步降低血压几个毫米汞柱。式较标准管理可以进一步降低血压几个毫米汞柱。团队应包括全科医生、专家、护士和药师。团队应包括全科医生、专家、护士和药师。另一种是治疗传递的模式：另一种是治疗传递的模式：高血压患者的治疗可以在全科医生诊室、专家办公室以高血压患者的治疗可以在全科医生诊室、专家办公室以及医院，还可以通过
36、电话咨询、远程医学（如视频会诊）及医院，还可以通过电话咨询、远程医学（如视频会诊）的方式。的方式。信息和通信技术使得医生和患者能够更方便的交流，更信息和通信技术使得医生和患者能够更方便的交流，更及时有效的调整治疗方案。及时有效的调整治疗方案。高血压病的管理高血压病的管理存在问题存在问题高血高血压的的诊治治还有有许多未知的多未知的领域，新版指南最后域，新版指南最后提出了未来提出了未来还需要回答的需要回答的问题低到中危的低到中危的1 级高血高血压患者患者SBP 在在140 160 mm Hg 的老年患者的老年患者白大衣高血白大衣高血压患者患者正常高正常高值血血压阶段是否需要降段是否需要降压药物治物
37、治疗。不同人口学特征和不同不同人口学特征和不同临床情况的高血床情况的高血压患者治患者治疗后的理想后的理想诊室血室血压值、诊室外血室外血压值是多少是多少? ?有有创性治性治疗方法是否比理想的方法是否比理想的药物治物治疗更有益于更有益于顽固性高血固性高血压长期的血期的血压控制，是否能控制，是否能够减少减少发病和死亡病和死亡? ?治治疗引起无症状靶器官引起无症状靶器官损害的改害的改变是否能是否能够预测结局局? ?血血压变异性改异性改变是否会是否会额外增加降外增加降压带来的心血管保来的心血管保护作用作用等。等。总结总结准确诊断，早期达标准确诊断，早期达标长期稳定的血压控制长期稳定的血压控制综合评估，全面管理综合评估，全面管理5 5大类药物均可作为初始或维持治疗大类药物均可作为初始或维持治疗各国指南更新，结合中国人群特点，对我国高血压防治的启示各国指南更新，结合中国人群特点，对我国高血压防治的启示
