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1、急性创伤性休克液体复苏及思考武汉大学中南医院麻醉科 柯剑娟病例简介l胡X 女性 36岁 l主诉：停经1+月，间断下腹痛7天,加重5小时l5小时前下腹加痛，持续性，伴头晕乏力、恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，2小时前出现胸闷心悸，由120送入我院，15:40到达急诊室时意识模糊病例简介-急诊科l贫血貌，呼之不应，血压测不到，查体不能合作。 双瞳孔散大直径约5mm，对光反射消失,心率50次/分。腹部膨隆，腹部可及肌紧张l立即给予抢救，气管插管，开放两条静脉通路。B超检查示盆腔积液，妇科会诊急查尿妊娠反应阳性，行腹腔穿刺抽出不凝血病例简介-ICUl15:50分 自急诊科至手术室途中心跳骤停，给予心外按压
2、，并急入ICU抢救5分钟后心跳恢复。在ICU再次出现心跳骤停听诊无心音，无脉搏。再次行心外按压及肾上腺素抢救后恢复心率约100次/分。脉搏未触及lHgb 83g/L，RBC 2.611012，WBC 29.1109，PLT 311109HR= 106BP=?SPO2=？HR=75-110BP= 80-120/50-70SPO2=95-100HR= 88BP= 110/70SPO2=100ICUAPTT、PT明显延长，纤维蛋白原降低，纤维蛋白原降解产物及D-dimer升高给予抗纤溶药物，补充凝血因子、新鲜全血、血浆及血小板，维持血压、控制肺水肿治疗DIC无尿，肌酐及血钾升高连续床旁血液滤过治疗恢
3、复肾功能转氨酶及肌酐均升高抗感染、消肿、保肝、抑酸营养支持、对症治疗ICU术后28h瞳孔缩小至3mm，意识逐渐恢复术后8天过渡为无创呼吸机辅助、 面罩吸氧，直至双鼻道吸氧术后21天转回妇科病房病房病房l患者神志清楚，精神可，鼻导管吸氧，自主进食，已下床活动，尿量310ml。心电监护示心率96次/分，血压 135/85mmHg，SPO2 99%。双肺呼吸音粗，未闻及明显啰音l转入后行血液透析、支持对症治疗。 术后36天转入肾内科，术后44天复查无肌酐进行性增高，无酸中毒，暂不予血液透析。患者要求出院，院外继续口服药物治疗 病例特点l病情危重：两次心肺复苏，较长时间（30min）BP测不出l术后发
4、生DIC、急性肾功能衰竭l最终转归良好 病情l判断失误?l机器误差？转归转归l救治及时有效？l生命力顽强？液体的选择l晶体or胶体？l等渗or高渗？时机l延迟 or 及时？容量？l低容量？l合适的容量？NIBP Drager DeltaXLNIBPl示波法测血压通过建立收缩压、舒张压、平均压与袖套压力波的关系来测定血压l脉压波与血压有较为稳定的相关性，而且示波法测血压时袖套内无拾音器件，操作简单，抗外界噪声干扰能力强，还可同时测得平均压l因此利用示波原理测量的血压结果比听诊法较为准确NIBPNIBP 测压法测压法 原理原理 缺点缺点波形特征法 通过识别压力波在收缩压和舒张压处的波形特征来判别血
5、压测量精度不稳定幅度系数法 通过确定并辨识收缩压幅度、舒张压幅度与最大幅度之间的关系来判别血压动脉弹性和动脉内压力波幅度的变化对特征系数的影响最大，在收缩压和舒张压的测量中可引起1520的误差NIBPNIBPl有一项研究对38例危重病人的有创血压和无创血压进行比较发现，示波法血压测量明显低于直接测量的血压值，认为袖带的尺寸和上臂的臂围的不匹配是造成这种误差的主要原因l结论：示波法血压测量对于危重病人的血压监测不准确lBur A Accuracy of oscillometric blood pressure measurement according to the Accuracy of os
6、cillometric blood pressure measurement according to the relation between cuff size and upper-arm circumference in critically ill relation between cuff size and upper-arm circumference in critically ill patients.patients. Crit Care Med. 2000 Feb;28(2):371-6.休克休克l1773年法国医生LaDran-SHOCK一战中提出lCrile和Hende
7、rson首先提出（1899，1910）休克所表现出来的血流动力学的不稳定是由于血管内血容量下降所致，并建议治疗应基于恢复血管内容量进行休克休克lCannon和Bayliss（1923）观察到临床的休克病人，描述为低静脉压，低或没有动脉压，脉搏微弱，血容量下降，红细胞计数或血红蛋白比值正常或升高，血液碱性下降，代谢减低，体温下降，皮肤湿冷，面色轻度紫绀，焦虑或意识模糊反应迟钝lCannon（1918）提出对于战争造成的躯干外伤，在外科手术控制出血之前有意识的低血压可以使体内出血尽量减少。之后的一些其他实验研究，指出无论是用液体复苏还是使用血管活性药物，出血还是将增加并导致死亡WiggersWig
8、gers休克模型休克模型l20世纪50,60年代，Wiggers休克模型成为研究休克和复苏的标准模型。l不可逆休克（irreversible shock） 、低血压状态、严重的低血压(MAP=30-40mmHg) 、延长出血性低血压会导致功能性细胞外液（ECF），这种细胞外液的不足可以通过2-3倍失血量的等渗盐水来补充，并且实验动物的存活率大大提高疑问疑问l缺乏随机的临床试验支持l使用的模型并不能代表当今院前急救和急症科所遇到的创伤病人lWiggers模型并不能充分的还原急性出血创伤病人的病理生理变化。在Wiggers的模型中血压由研究者控制而不是实验动物对于出血损伤的自身反应，也就是说血压变
9、成了独立变量l这些模型可以说是“可控的”出血模型。而在临床环境下，出血都是由于循环中血管破裂造成，直至实行外科止血时才能停止出血低血压复苏低血压复苏Hypotensive resuscitationHypotensive resuscitation 在过去的50年间,对于由于失血造成的低血压创伤病人主要是尽可能快的输入大量液体，目标是快速恢复血管内容量使得生命体征接近正常并且保持重要脏器灌注低血压复苏低血压复苏Hypotensive resuscitationHypotensive resuscitation 越来越多的实验和临床资料显示对于严重的尚未控制出血的病例，积极地液体复苏（ aggr
10、essive fluid resuscitation ）可能带来更差的结果。本来希望通过恢复血压、提高心输出量、组织灌注提高生存率，然而结果带来更多的出血和更高的死亡率 Hypotensive resuscitationHypotensive resuscitation Dries DJ. Shock. 1996 Nov;6(5):311-6.实验研究实验研究lBickell 等是最早（1991）在较大动物实验来评价持续快速容量扩充效果的。在他的研究中猪的肾下动脉开口5mm Bickell WH, Bruttig SP, Millnamow GA, et al. The detrimental
11、 effects of intravenous crystalloid after aortotomy in swine. Surgery 1991;110(3):52936组别组别 对照组对照组 积极液体复苏组积极液体复苏组液体量无液体复苏估计出血量的3倍给予乳酸林格氏液出血量783 85 ml2142 178 mL2h死亡率0% 100%研究提示：过度液体复苏可能带来致死性的伤害实验研究实验对象:雄性豚鼠对照组(Group 1)n=6n=6未治疗组(Group 2)n=6n=6正常容量正常血压液体治疗组(Group 3)n=8n=8正常容量容许性低血压液体治疗组(Group 4)n=8n=
12、8低容量正常血压液体治疗组(Group 5)n=8n=8低容量容许性低血压治疗组(Group 6)n=8n=8实验研究l平均动脉压下降至平均动脉压下降至(MAP) 30 mmHg(MAP) 30 mmHg开始液体复开始液体复苏苏. . l容许性低血压液体复苏组输液治疗直至容许性低血压液体复苏组输液治疗直至MAP=455 mmHg,MAP=455 mmHg,积极液体治疗组积极液体治疗组MAP=605 MAP=605 mmHg. mmHg. l低容量液体治疗组采用低容量液体治疗组采用6%6%羟乙基淀粉正常容羟乙基淀粉正常容量组使用乳酸林格氏液治疗。量组使用乳酸林格氏液治疗。实验研究实验研究实验研究
13、结论结论 当在治疗中比较压力效应时，容许性的低血压当在治疗中比较压力效应时，容许性的低血压治疗是最有效的，输注液体是晶体还是胶体没有区治疗是最有效的，输注液体是晶体还是胶体没有区别别 Comparison of permissive hypotensive resuscitation, low-volume fluidresuscitation, and aggressive fluid resuscitation therapy approaches inan experimental uncontrolled hemorrhagic shock model. Deneysel kontro
14、lsz hemorajikTurkish Journal of Trauma & Emergency Surgery 2010;16 (3):191-197晶体or胶体？Title: 结果： 术后10天致死率 晶体组：胶体组=8.41(P=0.01) Kaplan-Meyer 生存曲线：晶体组死亡率=39.3% ,胶体组死亡率=7.1%( P=0.004)l结论 在严重创伤病人液体复苏过程中，大剂量的晶体液复苏增加病人死亡率；反之，小剂量的胶体液复苏降低病人死亡率 Chrissy Guidry, Elizabeth Gleeson. Initial assessment on the impa
15、ct of crystalloids versuscolloids during damage control resuscitation. journal o f s urgica l research 185 (2013) 294-299等渗or高渗？组别组别等渗等渗NS(n=11)高渗高渗NS(n=12)高渗高渗NS+白蛋白白蛋白(n=11)输液量30 mL/ kg1 15 mL/kg1 15 mL/kg1Title:l结论： 在低血压休克模型中，高渗溶液与2倍的等渗生理盐水在维持机体各项生命体征和氧耗竭的恢复中是等效的 Javier Urbano, Jess Lpez-Herce, C
16、omparison of normal saline, hypertonic saline and hypertonic saline colloid resuscitation fluids in an infant animal model of hypovolemic shock. Resuscitation 83 (2012) 1159 1165 延迟延迟 or or 及时复苏？及时复苏？l一项前瞻性的研究对598名躯体穿透伤的成年人（bp90 mmHg死亡情况死亡4例 p0.05死亡12例 p 0.05并发症6例（急性肾衰4例,凝血障碍2例）p0.0113例（ARDS 1例,急性肾衰
17、8例,凝血障碍4例）p0.01临床研究临床研究结论结论 重度失血性休克麻醉处理上采用延迟复苏能重度失血性休克麻醉处理上采用延迟复苏能降低术后病死率及并发症降低术后病死率及并发症 重度失血性休克麻醉复苏处理对病死率及并发症的影响 .李宁江等。广东医学 2010 31（2）低容量液体复苏低容量液体复苏Low-volume fluid resuscitationLow-volume fluid resuscitation 按照传统指南进行的大部分实验室研究和少数临按照传统指南进行的大部分实验室研究和少数临床研究结果显示，目前积极地液体复苏在出血尚未床研究结果显示，目前积极地液体复苏在出血尚未控制的情
18、况下可能是更加有害的。随之带来的是更控制的情况下可能是更加有害的。随之带来的是更多的出血和更高的死亡率多的出血和更高的死亡率低容量液体复苏低容量液体复苏Low-volume fluid resuscitationLow-volume fluid resuscitation 这些资料强烈推荐：对具有潜在未能控制的出这些资料强烈推荐：对具有潜在未能控制的出血的创伤患者，限制或低血压复苏可能更为有利。血的创伤患者，限制或低血压复苏可能更为有利。避免了积极液体复苏的弊端，同时又能在短时间提避免了积极液体复苏的弊端，同时又能在短时间提供一个尽管是低于生理学范围却适宜的的组织灌注供一个尽管是低于生理学范围
19、却适宜的的组织灌注 Low-volume fluid resuscitation for presumed hemorrhagic Low-volume fluid resuscitation for presumed hemorrhagic shock: helpful or harmful? shock: helpful or harmful? Stern SA. Curr Opin Crit Care. 2001 Dec;7(6):422-30.容量过负荷容量过负荷/ /时间时间（Volumetric overload/time,VO/TVolumetric overload/time,
20、VO/T） 长期以来，液体治疗被视为治疗休克的关键措施，在多发创伤，大出血等所致低血压休克，为了补充有效血容量的观点在临床医师心目中，根深蒂固。但在出血得到控制前，积极的补液可能引起额外的出血，反而加重了病情。大量的动物实验和临床观察表明，在出血尚未控制前的失血性休克，早期快速大量的液体复苏，反而加重实验动物或病人的休克，增加死亡率机制可能为： 1 在未控制出血时，快速提升血压使保护性血管痉挛解除，血管扩张，加重出血2 大量补液可稀释或分解凝血因子而使出血加重3 不适时的液体复苏可机械性地破坏或移动已成的血凝块 应根据具体情况决定输液量应根据具体情况决定输液量和速度，避免为了扩容而引起容和速度，避免为了扩容而引起容量过负荷。但低压液体复苏过程量过负荷。但低压液体复苏过程中，究竟应持血压在什么水平，中，究竟应持血压在什么水平，病人耐受时间有多长等问题尚待病人耐受时间有多长等问题尚待进一步研究进一步研究 体会体会l测不到血压测不到血压没有血压，对于危重病人的抢救要更没有血压，对于危重病人的抢救要更加积极，我们积极的态度会增加病人活的机会加积极，我们积极的态度会增加病人活的机会l积极的态度积极的态度积极的液体复苏，低容量液体复苏可积极的液体复苏，低容量液体复苏可能对（未能控制的出血的）危重病人更加有利。能对（未能控制的出血的）危重病人更加有利。谢谢谢谢
