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1、临床医学临床医学 静脉麻醉静脉麻醉TCITCI临临床应用学习班床应用学习班 易溶于水，溶液稳定 无刺激性，无注射痛 不引起动脉痉挛和栓塞 无蓄积，可重复使用 不经肝脏代谢，产物无药理活性作用快、强、短，诱导平稳，苏醒迅速毒性低，安全范围大，不良反应少轻麻醉深度易调控镇痛、肌松作用强有特异性拮抗剂理想的静脉麻醉药物8/11/20242几乎没有一种静脉麻醉药单独应用能满足临床麻醉，如何选择药物配伍、靶浓度，预测联合用药后出现的可能结果，是麻醉药理学研究的重点随着计算机技术的发展，人们对静脉麻醉自动给药系统的兴趣增加，它以单片微机辅助输注系统按药代学参数给药、通过调节血浆或效应室浓度控制麻醉深度，能
2、使麻醉维持镇痛和镇静,更加容易调整但并非所有的药物均适用于静脉靶控输注技术，要达到满意的临床效果，根据药理学特性选择适宜的药物和合理应用至关重要8/11/20243 常用静脉麻醉药物的常用静脉麻醉药物的药理学特性药理学特性8/11/20244l一种起效快、短效、副作用少、苏醒迅速而完全一种起效快、短效、副作用少、苏醒迅速而完全 的静脉麻醉药；的静脉麻醉药；l与硫喷妥钠相比较起效时间相差不多但苏醒迅速与硫喷妥钠相比较起效时间相差不多但苏醒迅速 而完全；而完全； 50%意识消失的血浆浓度（意识消失的血浆浓度（EC50）是）是 2.3g/ml；l对心血管有一定的抑制作用对心血管有一定的抑制作用（一）
3、异丙酚（一）异丙酚8/11/20245异丙酚长时间持续给药对输注时间相关半衰期影响小，异丙酚长时间持续给药对输注时间相关半衰期影响小，给药给药3h输注时间相关半衰期输注时间相关半衰期25min，长时间输注时，长时间输注时血药浓度降低一半的时间变化不大，对术后恢复无明血药浓度降低一半的时间变化不大，对术后恢复无明显影响显影响影响异丙酚临床应用的主要因素有年龄、体重、身体影响异丙酚临床应用的主要因素有年龄、体重、身体状况、手术类型与合并用药等状况、手术类型与合并用药等麻醉恢复与异丙酚麻醉恢复与异丙酚Ke0、分布、清除速率、分布、清除速率、K21等有关，等有关，靶控输注时按手术进程调整血浆浓度，麻醉
4、过程控制靶控输注时按手术进程调整血浆浓度，麻醉过程控制平稳平稳8/11/20246国外从国外从80年代开始微机辅助输液泵的研究工作。年代开始微机辅助输液泵的研究工作。1993年年Jacobs设计了以效应室为目标浓度的数设计了以效应室为目标浓度的数学模型学模型1989年我科已故主任王若松教授从澳大利亚的年我科已故主任王若松教授从澳大利亚的学成归国，在国内最早开展靶控输注技术的研学成归国，在国内最早开展靶控输注技术的研究，他在这项领域进行了开创性工作究，他在这项领域进行了开创性工作8/11/20247在完成硫喷妥钠、普鲁卡因和利多卡因血浆浓度靶控给药研究的基础上，王若松教授1998年在国内最早报道
5、靶控输注异丙酚和芬太尼全静脉麻醉他采用南非Stellenbosch大学的控制软件，连接Graseby 3500输液泵靶控输注异丙酚和芬太尼8/11/20248（二）麻醉性镇痛药（二）麻醉性镇痛药8/11/20249l镇痛药按其作用部位分为两大类：镇痛药按其作用部位分为两大类：中枢性镇痛药（麻醉性镇痛药）中枢性镇痛药（麻醉性镇痛药）外周部位解热镇痛药外周部位解热镇痛药 l阿片受体分为四型：阿片受体分为四型：、和和受体，受体， 其中其中受体又分为受体又分为1 1和和2 28/11/202410 受体高选择性，强效镇痛作用受体高选择性，强效镇痛作用 起效快起效快 易维持稳态的血药浓度易维持稳态的血药
6、浓度 代谢产物无毒性代谢产物无毒性 生物利用度高，副作用小生物利用度高，副作用小8/11/202411常用的阿片类药包括芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼，起效较快，停药后作用消失也快，阿片类药有镇痛和减少全身麻醉药用量的作用阿片类药安全范围较大，也可采用负荷剂量加持续恒速输注的方法给药8/11/202412瑞芬太尼瑞芬太尼为为受体激动剂，镇痛效果好、作用时间短和可控性好，受体激动剂，镇痛效果好、作用时间短和可控性好，纳络酮可拮抗，是理想的静脉麻醉靶控输注药物纳络酮可拮抗，是理想的静脉麻醉靶控输注药物N-N-酰基端含酯键，可被组织和血液中的非特异性酯酶迅速酰基端含酯键，可被组织和血液中的非特异性酯酶迅
7、速进行不饱和代谢，不受血浆胆碱酯酶进行不饱和代谢，不受血浆胆碱酯酶( (假性胆碱酯酶假性胆碱酯酶) )及抗及抗胆碱酯酶药物胆碱酯酶药物( (如新斯的明如新斯的明) )的影响，在血管外分布广泛的影响，在血管外分布广泛, ,在红细胞内代谢在红细胞内代谢半衰期小于半衰期小于1010分钟，与输注持续时间无关，终末清除半衰分钟，与输注持续时间无关，终末清除半衰期为期为11.85.1min11.85.1min，药物的，药物的90%90%以代谢产物形式经尿排出以代谢产物形式经尿排出8/11/202413临床研究发现瑞芬太尼有呼吸抑制、肌肉僵硬、血压过低、心动过缓等副作用，可停药或对症处理给药速度和方法对其麻
8、醉效能及副作用有明显影响，不可静脉点滴，宜用注射泵微量给药副作用的发生呈剂量依赖型，并具有身体依赖性和精神依赖性的潜在力瑞芬太尼瑞芬太尼8/11/202414瑞芬太尼与其它阿片类药物 时-量半衰期的比较8/11/202415瑞芬太尼在欧美国家应用较广肝、肾功能障碍、性别对瑞芬太尼药动、药效学参数无影响，体外循环期间低温可使其药物清除率减低约20%瑞芬太尼镇痛作用强，时效短，重复或持续输注无蓄积，可根据麻醉深度和手术需要及时而精确给药，对肝肾功能障碍病人无苏醒延迟和功能损害瑞芬太尼瑞芬太尼8/11/202416瑞芬太尼瑞芬太尼的特点的特点最大的优点：最大的优点：最大的优点：最大的优点： 镇痛作用
9、强、起效快，麻醉后恢复彻底。镇痛作用强、起效快，麻醉后恢复彻底。镇痛作用强、起效快，麻醉后恢复彻底。镇痛作用强、起效快，麻醉后恢复彻底。最大的缺点：最大的缺点：最大的缺点：最大的缺点： 心率减慢发生率高，高龄患者宜注意；心率减慢发生率高，高龄患者宜注意；心率减慢发生率高，高龄患者宜注意；心率减慢发生率高，高龄患者宜注意； 呼吸抑制、肌肉僵直，血药浓度呼吸抑制、肌肉僵直，血药浓度呼吸抑制、肌肉僵直，血药浓度呼吸抑制、肌肉僵直，血药浓度 5ng/ml5ng/ml易出现易出现易出现易出现解决的办法：解决的办法：解决的办法：解决的办法： 个体差异，精确给药，降低副作用，减少药物用量个体差异，精确给药，
10、降低副作用，减少药物用量个体差异，精确给药，降低副作用，减少药物用量个体差异，精确给药，降低副作用，减少药物用量8/11/202417舒芬太尼为选择性阿片受体激动剂，脂溶性极强, 其药动学变化与芬太尼相似。在肝和小肠内代谢舒芬太尼适用于心血管、神经外科手术以及产科和术后镇痛，有静脉和硬膜外等多种给药方法舒芬太尼8/11/202418有催眠作用！小剂量使用有一定的镇静作用协同镇静催眠作用麻醉诱导更为平稳可以减少其用量v安全范围大！对循环系统、呼吸系统及应激反应均小于芬太尼有效减少术后心肌缺血，是心脏手术的理想药物舒芬太尼8/11/202419舒芬太尼适应症与特点舒芬太尼适应症与特点l适应症适应症
11、作为复合麻醉的镇痛用药作为复合麻醉的镇痛用药作作为为全全身身麻麻醉醉大大手手术术的的麻麻醉醉诱诱导导和和维维持持用用药药, ,国国外外心心胸胸外外科科的的手术常规使用手术常规使用可长时间静脉持续输注可长时间静脉持续输注. . 为近年来国内麻醉研究热点之一为近年来国内麻醉研究热点之一l特点特点术后血流动力学更稳定术后血流动力学更稳定, ,对心率影响小对心率影响小减少总用药剂量减少总用药剂量呼吸抑制减少，可用纳络酮拮抗呼吸抑制减少，可用纳络酮拮抗减少补充用药减少补充用药8/11/202420舒芬太尼药动学舒芬太尼药动学-影响因素影响因素l年龄、体重以及性别年龄、体重以及性别 l肝肾功能肝肾功能l体
12、外循环体外循环 l脱水利尿和过度通气脱水利尿和过度通气 l胎盘屏障胎盘屏障 8/11/202421 二、静脉麻醉药物输注控制静脉麻醉药物输注控制8/11/202422静脉麻醉给药方法静脉麻醉给药方法l单次静脉注射l重复静脉注射l持续静脉输注按一定量和速度以微量泵静脉持续输入靶浓度控制静脉输注（TCI）8/11/202423（一）单次或分次静脉注射（一）单次或分次静脉注射l不能维持麻醉药的有效浓度，重复给药血药浓度波不能维持麻醉药的有效浓度，重复给药血药浓度波动大，药物的血浆浓度与效应室浓度不能达到平衡状动大，药物的血浆浓度与效应室浓度不能达到平衡状态态 单次静脉注射单次静脉注射: : 起效快无
13、躁动起效快无躁动, ,主要用于麻醉诱导，如异主要用于麻醉诱导，如异丙酚丙酚(1.5-2.5mg/kg)(1.5-2.5mg/kg)、依托咪酯依托咪酯(0.15-0.3mg/kg)(0.15-0.3mg/kg)、咪唑安、咪唑安定定(0.15-0.2mg/kg)(0.15-0.2mg/kg)、氯胺酮、氯胺酮(1-3mg/kg)(1-3mg/kg)等等 分次静脉注射：分次静脉注射：适用于短小手术，如异丙酚、氯胺酮等适用于短小手术，如异丙酚、氯胺酮等8/11/202424分次给药的血药浓度-时间曲线分次静注分次静注t（天）血药浓度血药浓度 1 2 3 48/11/202425 （二）静脉恒速滴注（二）
14、静脉恒速滴注l静静脉脉恒恒速速滴滴注注需需4 45 5个个半半衰衰期期才才接接近近血血药药浓浓度度的的稳稳态态，如如芬太尼需芬太尼需芬太尼需芬太尼需15 h15 h以上才达稳态浓度以上才达稳态浓度以上才达稳态浓度以上才达稳态浓度l给给药药后后一一段段时时间间麻麻醉醉深深度度不不够够，随随随随输输输输注注注注时时时时间间间间延延延延长长长长，清清清清除除除除速速速速率率率率减减减减慢慢慢慢，血血血血药药药药浓浓浓浓度度度度逐逐逐逐渐渐渐渐升升升升高高高高产产产产生生生生蓄蓄蓄蓄积积积积作作作作用用用用，引引起起麻麻醉醉深度过深，深度过深，不能满足临床麻醉诱导和维持不能满足临床麻醉诱导和维持不能满
15、足临床麻醉诱导和维持不能满足临床麻醉诱导和维持l仅适用于半衰期短的药物，以免药物蓄积仅适用于半衰期短的药物，以免药物蓄积8/11/2024268/11/202427( (三三) )靶控输注（靶控输注（target controlled infusion,TCITCI）l是以药代动力学与药效动力学为基础，通过调节目标药物浓度控制麻醉深度的给药方法l与以往静脉麻醉给药习惯不同，它以血浆或效应室的目标浓度为调控指标而不是以给药速率为调控指标，给药的同时屏幕可以显示目标血药浓度、效应室浓度、给药时间和累积剂量等l麻醉医师可以像转动挥发器那样方便地控制静脉麻醉，提高静脉麻醉控制水平8/11/202428
16、TCI是智能化连续控制输注系统，使血浆药物浓度快速达到所设定的目标浓度，并可根据需要随时调整的给药技术TCI不是按mg/kg/h设定输注速度，而是输入病人的体重、年龄和所需的药物血中浓度（即以g/ml为单位的靶浓度）8/11/202429病人数据病人数据年龄、体重、身高等年龄、体重、身高等内含药代学程内含药代学程序的微处理器序的微处理器输输 注注 泵泵病病 人人麻醉医生选择麻醉医生选择目标控制浓度目标控制浓度TCI系统的组成部分系统的组成部分8/11/202430PFSDiprifusor inside8/11/2024318/11/2024328/11/202433维持恒定的血浆浓度随意调节
17、保持血浆浓度和效应室浓度的平衡靶控输注（靶控输注（靶控输注（靶控输注（TCITCI）8/11/202434时-量相关半衰期又称持续输注半衰期，指持续输注某药物一定时间后停止输注，血浆药物浓度下降 50%所需的时间，反映了药物输注时间与停药后病人苏醒时间的关系，可预测停药后的苏醒时间与消除半衰期不同，不是一定值，它随药物输注剂量和时间的不同而不同 8/11/202435CONTEXT-SENSITIVE HALF TIMESCONTEXT-SENSITIVE HALF TIMESfentanylfentanylthiopentonethiopentonealfentanilalfentanilp
18、ropofolpropofolremifentanilremifentanil8/11/202436Cp50u指个体达到50%最大药效的血浆浓度，也是使50%的病人对于切皮、气管插管等伤害性刺激没有体动反应的血浆浓度u意义同吸入麻醉剂的MAC值，是衡量静脉麻醉剂药效强弱的一个指标8/11/202437TCI分类分类 根据靶控目标的不同根据靶控目标的不同血浆靶控输注：血浆靶控输注：t1/2kt1/2ke0e0小的药物宜选择血浆浓度为靶小的药物宜选择血浆浓度为靶浓度浓度效应室靶控输注：效应室靶控输注：t1/2kt1/2ke0e0大的药物宜选择效应室浓度大的药物宜选择效应室浓度为靶浓度为靶浓度根据靶
19、控环路的不同根据靶控环路的不同 开放环路：无反馈装置，由麻醉师根据临床需要设定开放环路：无反馈装置，由麻醉师根据临床需要设定目标浓度目标浓度闭合环路闭合环路CL-TCICL-TCI：通过反馈信号（如通过反馈信号（如BPBP、HRHR、BISBIS）自动调节给药系统自动调节给药系统8/11/202438TCI药物的药物的选择选择起效时间和消退时间均很短的药物最适合用起效时间和消退时间均很短的药物最适合用目前临床所用药物以异丙酚和瑞芬太尼最佳目前临床所用药物以异丙酚和瑞芬太尼最佳 咪唑安定、依托咪酯、舒芬太尼、芬太尼和氯胺酮等咪唑安定、依托咪酯、舒芬太尼、芬太尼和氯胺酮等也可以用于靶控输注，但是其
20、效果不如以上两种药物也可以用于靶控输注，但是其效果不如以上两种药物 肌肉松弛药物药效与血浆浓度关系并不密切，药代动肌肉松弛药物药效与血浆浓度关系并不密切，药代动力学并非典型的三室模型，不主张应用力学并非典型的三室模型，不主张应用TCITCI，以肌松监，以肌松监测反馈调控输注模式最佳测反馈调控输注模式最佳8/11/202439（五）（五）静脉麻醉相关问题静脉麻醉相关问题 的思考与实践的思考与实践8/11/202440效应室的概念效应室的概念 效应室浓度为计算值。通过了解药物作用的时间过程而描述药物进入与排出效应室的规律 Keo是药物流出效应室的速度常数， t1/2keo是描述药物自效应室消除50
21、%时间的参数，t1/2keo=0.693/Keo。 单次静脉剂量之后达到效应室峰值的时间与Keo和药物的药代动力学特点有关。Keo 较大时血浆与效应室达到平衡速度快，药物起效也快 血浆与效应室达到平衡快的药物为硫喷妥钠、异丙酚和阿芬太尼，中速为芬太尼、苏芬太尼和非去极化肌松剂，慢速为吗啡8/11/202441静脉麻醉有待解决的一些问题静脉麻醉有待解决的一些问题研究热点：应用传感器实现血药浓度实时监测，实现研究热点：应用传感器实现血药浓度实时监测，实现浓度反馈浓度反馈复合用药对药代动力学和药效学的影响复合用药对药代动力学和药效学的影响静脉麻醉的个体化给药静脉麻醉的个体化给药 病人在休克以及器官功
22、能衰竭时药代、药效动力学的病人在休克以及器官功能衰竭时药代、药效动力学的改变改变 但尚无理想的、如同但尚无理想的、如同S SP PO O2 2 监测有无缺氧式的麻醉深监测有无缺氧式的麻醉深度指标，一切仍在探索，尚顺继续努力度指标，一切仍在探索，尚顺继续努力8/11/202442静脉麻醉常见问题静脉麻醉常见问题l近年来随着新型短效、强效静脉麻醉药物的问世以及给药方法和近年来随着新型短效、强效静脉麻醉药物的问世以及给药方法和技术革命性发展，静脉麻醉的安全性和可操作性得到极大改善技术革命性发展，静脉麻醉的安全性和可操作性得到极大改善l如今全凭静脉麻醉已经可以像吸入全麻一样能胜任任何手术麻醉，如今全凭
23、静脉麻醉已经可以像吸入全麻一样能胜任任何手术麻醉，可控性也可以与之媲美，完全摆脱了以往的配角地位，成为麻醉可控性也可以与之媲美，完全摆脱了以往的配角地位，成为麻醉中的主要方法之一中的主要方法之一l随着计算机技术的发展，按照药动学的原理给药，单片微机控制随着计算机技术的发展，按照药动学的原理给药，单片微机控制输液泵，即靶控输注解决了这一问题。麻醉医师可以像转动挥发输液泵，即靶控输注解决了这一问题。麻醉医师可以像转动挥发器那样方便地控制静脉麻醉，提高静脉麻醉控制水平。无疑是最器那样方便地控制静脉麻醉，提高静脉麻醉控制水平。无疑是最符合药物在机体内代谢规律的方法符合药物在机体内代谢规律的方法l血药浓
24、度血药浓度麻醉深度，但存在相关性，可通过调整血药浓度以控麻醉深度，但存在相关性，可通过调整血药浓度以控制麻醉深度。制麻醉深度。个体化给药个体化给药8/11/202443静脉麻醉静脉麻醉TCITCI的应用的应用l麻醉的诱导与维持：可以采用阶梯浓度诱导，诱导时间延长麻醉的诱导与维持：可以采用阶梯浓度诱导，诱导时间延长但血流动力学平稳。维持麻醉可以方便地根据手术刺激强度但血流动力学平稳。维持麻醉可以方便地根据手术刺激强度加深或减浅麻醉，扭转了静脉给药凭经验和感觉的局面加深或减浅麻醉，扭转了静脉给药凭经验和感觉的局面l应用于药效学研究：静脉麻醉常采用复合用药，应用于药效学研究：静脉麻醉常采用复合用药，
25、TCITCI技术帮技术帮助我们确定复合用药产生协同、相加和拮抗的药效学改变。助我们确定复合用药产生协同、相加和拮抗的药效学改变。利用利用TCITCI可以达到和维持药物在血浆或效应室的浓度恒定，可以达到和维持药物在血浆或效应室的浓度恒定，虽然靶浓度与实测浓度存在误差，但存在高度的平行关系虽然靶浓度与实测浓度存在误差，但存在高度的平行关系l反馈反馈TCITCI麻醉的研究：如用麻醉的研究：如用BISBIS作为反馈控制变量进行某些药作为反馈控制变量进行某些药物如异丙酚靶控输注麻醉，始终维持麻醉于比较稳定的深度物如异丙酚靶控输注麻醉，始终维持麻醉于比较稳定的深度8/11/202444如何避免术中知晓？如
26、何避免术中知晓？l熟悉每种静脉药物的镇静、催眠和意识恢复浓度，如熟悉每种静脉药物的镇静、催眠和意识恢复浓度，如同吸入麻醉药同吸入麻醉药MACMACl具体应用具体应用TCITCI麻醉诱导时，靶浓度由低逐渐增加直至意麻醉诱导时，靶浓度由低逐渐增加直至意识消失，在此基础上再增加识消失，在此基础上再增加101020%20%靶浓度维特麻醉，靶浓度维特麻醉，术中可根据生命体征调整靶浓度，但应高于清醒浓度术中可根据生命体征调整靶浓度，但应高于清醒浓度l给药方法最好使用专用的给药方法最好使用专用的TCITCI泵，方便简单。如果没有，泵，方便简单。如果没有，可以使用普通的注射泵恒速输注，但要参照与靶浓度可以使用
27、普通的注射泵恒速输注，但要参照与靶浓度对应的按体重给药的剂量和速度，或者严格按药品说对应的按体重给药的剂量和速度，或者严格按药品说明书操作，不以血压降低为指标明书操作，不以血压降低为指标l注意选择注射器的规格标准注意选择注射器的规格标准, ,以免误差过大以免误差过大, , 可达可达30%30%8/11/202445静脉静脉TCITCI存在的不足存在的不足未与麻醉机联合为一整体,操作系统仍较复杂，需进一步完善浓度窗口的确定需要有丰富的临床经验。由于影响药代动力学因素很多，以及输注装置、注射器精度不一，靶控浓度与实测值仍有较大差别靶浓度值仍为经验计算值，未实现血药浓度实时监测血药浓度麻醉深度 尽管有不足，但它是目前静脉麻醉最佳的给方法8/11/202446结论随着短效、强效静脉麻醉药物的应用和麻醉医师知识水平的提高，静脉麻醉控制技术应用越来越广泛一般来说，血药浓度预测值与实测值误差30%、浓度呈平行相关变化为临床应用允许范围，可通过研究确实可靠的国人药代学参数、稳定准确的输注系统和静脉麻醉控制系统的整体优化达到此目的 8/11/2024478/11/202448结束结束
