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1、ERCP治疗胆胰疾病1.疗效与风险疗效与风险ERCPERCP已成为较为成熟的微创介入技术已成为较为成熟的微创介入技术 诊断性诊断性ERCP ERCP 治疗性治疗性ERCPERCP - - 经乳头胆管插管的成功率经乳头胆管插管的成功率95%95% - - 清除胆总管结石的成功率清除胆总管结石的成功率90%90% - - 缓解梗阻性黄疸的成功率缓解梗阻性黄疸的成功率85%85%1.疗效与风险疗效与风险(Freeman ML NEJM 1996. Loperfido S GIE 1998.Masci E AJG 2001. Williams Endoscopy 2007.Peng Wang, Zha
2、o-shen Li AJG 2009) 腹腔镜胆总管探查 破坏胆道的完整性ERCP 破坏胆道括约肌 胆道括约肌功能紊乱和返流 结石再生胆道疾病的ERCP治疗胆总管结石病例选择病例选择病例选择病例选择 - 推荐意见推荐意见单纯肝外胆管结石、而且胆囊已经摘除的患者，建议单纯肝外胆管结石、而且胆囊已经摘除的患者，建议首先考虑首先考虑ERCP/ERCP/ ESTEST胆管取石胆管取石合并胆囊结石的患者，在合并胆囊结石的患者，在ERCPERCP清除胆管结石后，建议清除胆管结石后，建议限期实施胆囊手术（腹腔镜）限期实施胆囊手术（腹腔镜）原发性肝内胆管结石、先天性胆管囊状扩张、胆总管原发性肝内胆管结石、先天
3、性胆管囊状扩张、胆总管狭窄患者，建议首先考虑外科治疗狭窄患者，建议首先考虑外科治疗急性胆源性胰腺炎，重型患者建议尽早急性胆源性胰腺炎，重型患者建议尽早(72 h)(72 h)行紧急行紧急ERCPERCP，轻型可先行保守治疗，轻型可先行保守治疗肝硬化、胃肠重建、小儿及孕妇患者实施肝硬化、胃肠重建、小儿及孕妇患者实施ERCPERCP具有较具有较高风险和技术难度高风险和技术难度, ,建议由有经验的单位建议由有经验的单位/ /操作者实施操作者实施胆道恶性肿瘤，金属支架放置肝门部肿瘤：多支架引流双极射频消融治疗(RFA)（2.5cm）胆管肿瘤的RFA治疗（A Monga, Gastrointestina
4、l Endoscopy.2011）胆道良性狭窄1年后3个月1次。总的支架支撑时间12个月以上，55%88%可得以消除，长期随访复发在20%。胆管损伤治疗前治疗后LC胆管损伤性狭窄胆囊切除术后胆囊管残端漏SpyGlass+激光碎石胰腺疾病的ERCP治疗胰管结石的内镜处理假性囊肿的内镜处理交通性假性囊肿经乳头置入支架是首选治疗通常使用7.5F的支架4周后囊肿消失取出支架治疗成功率约70%经乳头置入支架治疗假性囊肿IDUSIDUS对胆管良恶性狭窄的诊断对胆管良恶性狭窄的诊断IDUS鉴别诊断胆管良恶性狭窄鉴别诊断胆管良恶性狭窄日本学者报道，IDUS鉴别胆管狭窄总体准确率为88.2%，敏感性、特异性分别
5、为89.7%、84%。证明IDUS用于鉴别胆管良恶性狭窄具有重要价值。Inui K, Yoshino J, Myoshi H. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7:S79S83齐X，25岁，以“间断性右上腹疼痛一周”为主诉入院。 诊断：肝左外叶胆管结石，胆总管结石，胆囊结石。 双镜联合，行腹腔镜下肝部分切除+胆囊切除术 十二指肠镜ERCP取石。化脓性胆管炎化脓性胆管炎-结石嵌顿性乳头结石嵌顿性乳头微创时代 消化内科：内镜检查 ERCP,ESD,POEM，内镜下胃造瘘术，EUS,上消化道出血套扎，息肉电切。 一手拿刀，一手拿镜什么是什么是EUS？ 超声内镜检查术
6、(endoscopic ultrasonography, EUS) 是将微型高频超声探头安置在内镜顶端，当内镜插入消化管腔后，通过内镜直接观察腔内的形态结构和病变，同时又可进行实时超声扫描，以获得管道层次的组织学特征、周围邻近脏器组织结构以及病变组织超声图像。EUS在国内外的发展在国内外的发展 1980年，美国Di Magno首次应用内镜与超声组合在一起的电子线阵式 超声胃镜。同年，日本Olympus研制了机械扇形扫描超声内镜。 1980-1981年：日本应用超声内镜，对各种胰腺疾病进行了描述。 1982-1983年：报道了胃壁的超声内镜下分层与组织学分层关系。 1984-1985年：对消化管
7、壁的超声内镜下分层进行了临床应用研究。 1986-1987年：报道了超声内镜对食管癌、胃癌淋巴结转移的诊断。 1990年：日本报告了超声内镜下穿刺法的基础研究，并在临床应用。 1995年以后：超声内镜下穿刺得到了广泛应用 我国自1987年北京大学第一医院张齐联教授率先在中国引进Olympus 超声内镜，并开展临床应用。经过20多年的发展，目前EUS已广泛应用于肝胆胰、胃肠疾病的诊断及治疗 EUSEUS在胆道系统疾病的诊断在胆道系统疾病的诊断 EUSEUS对疾病的诊断对疾病的诊断 介入性介入性EUS进展进展不明来源的淋巴结不明来源的淋巴结EUS-FNA可准确判定不明来源淋巴结的性质可准确判定不明
8、来源淋巴结的性质（证据水平（证据水平2+）。当不明来源的淋巴结可穿刺）。当不明来源的淋巴结可穿刺到，且无其他容易穿到淋巴结（如皮下淋巴结）到，且无其他容易穿到淋巴结（如皮下淋巴结）存在，且病理结果会影响病人治疗时，我们建存在，且病理结果会影响病人治疗时，我们建议行议行EUS-FNA（建议等级（建议等级C）。）。肾上腺肿块肾上腺肿块对左侧肾上腺肿块行对左侧肾上腺肿块行EUS-FNA是准确、安全的是准确、安全的（证据水平（证据水平2+）。对于肺癌伴有左肾上腺增大时，）。对于肺癌伴有左肾上腺增大时，约一半的病人对左肾上腺行约一半的病人对左肾上腺行EUS-FNA检查会影响检查会影响其疾病分期和治疗方案
9、选择（证据水平其疾病分期和治疗方案选择（证据水平2+）；若）；若细胞病理学阳性将改变患者治疗方案时，我们建细胞病理学阳性将改变患者治疗方案时，我们建议行议行EUS-FNA（建议等级（建议等级C）。）。肝脏局部实性病变肝脏局部实性病变肝脏实性病变行肝脏实性病变行EUS-FNA应该是安全的；其结应该是安全的；其结果对疾病的诊断和治疗的影响是较大的（证据果对疾病的诊断和治疗的影响是较大的（证据水平水平2+）。以下情况我们建议对能行）。以下情况我们建议对能行EUS-FNA的肝脏局部病变行的肝脏局部病变行EUS-FNA；（；（i）若）若 病理结病理结果为恶性，将改变其治疗方式的选择；（果为恶性，将改变其
10、治疗方式的选择；（ii）病）病灶无法通过经皮灶无法通过经皮FNA方式取活检，或方式取活检，或EUS新发新发现的病灶，或经皮现的病灶，或经皮FNA结果无诊断意义时（建结果无诊断意义时（建议等级议等级C）。）。 治疗性治疗性EUSEUS+经胃壁胰腺假性囊肿金属覆膜经胃壁胰腺假性囊肿金属覆膜支架内引流术支架内引流术 术后术后7天，复查天，复查CT术后四周后复查术后四周后复查CT EUS EUS引导下胆管引流术引导下胆管引流术 (EUS Guided Bile Duct Drainage) CBD 当十二指肠狭窄内镜不能通过当十二指肠狭窄内镜不能通过;当胆总管下段完全阻塞当胆总管下段完全阻塞,导丝不能
11、通过导丝不能通过;当肝门部胆管完全阻塞当肝门部胆管完全阻塞,导丝不能通过导丝不能通过;怎么办？怎么办？-PTCD唯一选择唯一选择？EUSEUS引导下射频治疗中晚期胰腺癌引导下射频治疗中晚期胰腺癌 (Radiofrequency ablation,RFA) EUSEUS引导下腹腔神经节阻滞术引导下腹腔神经节阻滞术 EUS Guided Celiac Plexus Neurolysis (EUS-CPN/CPB) 疗效疗效短期止痛短期止痛90%90%长期止痛长期止痛30%30% ( (MITSUHIROKIDA)MITSUHIROKIDA)MITSUHIROKIDA)MITSUHIROKIDA)EUS guided CPN EUSEUS引导下放射性粒子植入术引导下放射性粒子植入术 (EUS-guided Brachytherapy ) EUS EUS引导下肿瘤注射治疗引导下肿瘤注射治疗 (EUS Guided Injection Therapy For Tumors) 上海长海医院消化内科上海长海医院消化内科EUSEUS引导下胰腺癌瘤内注射术引导下胰腺癌瘤内注射术
