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1、弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC），他不是一个独立的疾病(jbng)，是继发于某些严重疾病(jbng)的基础上而发生的复杂的病理过程。 第1页/共45页第一页，共46页。基础基础(jch)疾病疾病 感染革兰阴性或阳性败血症、病毒、真菌恶性肿瘤实体瘤、白血病（APL）创伤和组织损伤脑组织损伤、挤压伤、外科手术、高温、低温病理产科胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留、妊娠高血压综合征肝脏疾病爆发性肝功衰竭、妊娠急性脂肪肝输血反应急性溶血性输血反应、大量输血血管疾病主动脉瘤、巨大血管瘤、恶性高血压、微血管疾病毒素蛇毒、昆虫毒药物治疗用药凝
2、血因子浓缩剂、OKT3单抗、白介素-2器官损伤严重胰腺炎、自身免疫性疾病第2页/共45页第二页，共46页。 细菌感染 其原因可能与微生物特异的细胞膜的成份或细菌外毒素有关。这些成份引起了全身炎症(ynzhng)反应和特征性的细胞因子增多，参与了DIC时部分凝血系统紊乱。创伤 DIC是由多种原因所致，包括组织物质(wzh)（脂肪、磷脂）释放入血循环、溶血、内皮细胞损伤等引起凝血系统激活。 第3页/共45页第三页，共46页。 实体肿瘤和血液学恶性疾病伴发DIC 由于肿瘤细胞能够表达促凝因子,包括组织因子，癌促凝物质。 高温 引起止凝血在犬动物模型已证明。将犬置于42.5，90分钟作全身热疗。结果引
3、起血小板减少，血浆(xujing)纤维蛋白降解产物（FDP）增加，凝血时间延长，血清肝脏酶学增高和自发性出血。第4页/共45页第四页，共46页。诱因诱因(yuyn) 某些因素可促进DIC的发生，或加重DIC的病情，称为诱因(yuyn)。 休克 酸中毒 妊娠 单核吞噬细胞系统功能受抑制 其它因素第5页/共45页第五页，共46页。发病发病(f bng)机制机制 DIC时微血管内纤维蛋白沉积的病理机制已经很明确。主要(zhyo)有： 凝血启动是组织因子依赖性。 凝血酶生成及扩大是由于生理性抗凝机制减弱。 微血管广泛的纤维蛋白沉积是由于纤溶系统受抑，使纤维蛋白降解不足所致。第6页/共45页第六页，共4
4、6页。第7页/共45页第七页，共46页。 纤维蛋白沉积的早期：组织(zzh)因子依赖性凝血激活占优势。研究结果表明DIC时凝血酶生成唯一的途径是外源性（TF/a）通路。活化的和静止的单核细胞表达组织(zzh)因子（TF），TF与a结合然后激活其后的凝血因子（凝血瀑布学说）。TF是凝血因子激活的主要调节者。第8页/共45页第八页，共46页。 纤维蛋白沉积扩散：生理性抗凝系统减弱(jinru)调节凝血酶生成的正常途径有三：抗凝血酶是最重要的凝血酶和Fa的抑制物。活化蛋白C降解辅因子a和a。组织因子途径抑制物（TFPI）抑制TF/a复合物。第9页/共45页第九页，共46页。第10页/共45页第十页，
5、共46页。DIC时抗凝血酶调节凝血酶活性减弱(jinru)的原因：抗凝血酶被不断形成的凝血酶和其它活化的蛋白酶不断的消耗。抗凝血酶被活化的中性粒细胞释放的弹性酶降解。败血症时肝功损害导致抗凝血酶合成减少。 第11页/共45页第十一页，共46页。蛋白C系统活性减弱的原因：肝脏合成蛋白C减少(jinsho)，消耗增多和血管渗漏致血循环中水平降低。细胞因子网络激活，特别是TNF-水平增高导致内皮细胞上的血栓调节蛋白功能下调。活化蛋白C抗凝能力减弱是由于游离蛋白S水平下降所致。第12页/共45页第十二页，共46页。第13页/共45页第十三页，共46页。纤维蛋白沉积增多：抑制纤维蛋白溶解 实验模型(mx
6、ng)研究表明活化凝血因子最多的时候，纤溶系统功能显著降低，证明在DIC时PAI-1抑制纤溶起主要作用。临床研究也发现DIC患者血浆PAI-1水平增高是预示死亡的指标。 第14页/共45页第十四页，共46页。临床表现临床表现 DIC的主要临床表现：出血：皮肤(p f)自发性的出血，瘀点、瘀斑。休克及微循环衰竭：休克多突然发生，常伴全身多部位出血倾向。多发性微血管栓塞：多发生在表浅部位（皮肤(p f)、粘膜）血栓栓塞性坏死。深部组织、器官栓塞引起多器官功能衰竭。微血管病性溶血、DIC时微血管病性溶血较轻，重时贫血与出血不成比例。 第15页/共45页第十五页，共46页。诊断诊断(zhndun) 实
7、验室检查指标在DIC诊断中具有重要价值(jizh)，DIC系急重症，要求实验室快速报告结果，因此应先作简单快速的项目，即先作筛选试验，然后作确诊试验，对少数疑难者再作特殊检查，如分子标志物测定。第16页/共45页第十六页，共46页。DIC常用实验指标常用实验指标(zhbio)的评价的评价名称名称敏感性（敏感性（%） 特异性（特异性（%）有效性（有效性（%）PT/APTT(n=82)913456Fib(n=71)2210065血小板(n=82)974867FDP(n=71)1006787D二聚体(n=44)916880抗凝血酶(n=21)914070PT/APTT+FIB(n=71)221006
8、5PT/APTT+FDP(n=71)917186FDP+D=聚体(n=39) 919495第17页/共45页第十七页，共46页。下列五项检查指标有助DIC的快速诊断：血小板计数凝血酶原时间纤维蛋白原定量(dngling)3P试验D-二聚体等。第18页/共45页第十八页，共46页。Colman诊断诊断(zhndun)标准（标准（1971年）年） 筛选(shixun)试验：血小板数减少纤维蛋白原低于1.6g/LPT15以上。若以上3项均异常可诊断DIC。若仅2项异常需有2项确诊试验中1项以上异常，始能诊断DIC。 确诊试验：TT延长血清TDP含量增高2倍以上优球蛋白溶解时间(shjin)缩短（12
9、0分） 第19页/共45页第十九页，共46页。 1999年第六届全国血栓与止血(zh xu)会议新标准： 存在易引起DIC的基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等。 有下列2项以上临床表现严重或多发性出血倾向。不易用原发病解释的微循环衰竭或休克。广泛性皮肤、粘膜栓塞，灶性缺血坏死、脱落及溃疡形，或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭。抗凝治疗有效。第20页/共45页第二十页，共46页。 实验室指标 同时有下列3项以上异常 血小板小于100109/L或呈进行性下降(xijing)（肝病、白血病者血小板小于50109/L），或有2项以上血浆血小板活化产物升高：-TG；PF4；TXB2
10、；GMP-140。血浆纤维蛋白原含量小于1.5g/L或进行性下降(xijing)，或大于4.0g/L（白血病及其他恶性肿瘤小于1.8g/L，肝病小于1.0g/L）。第21页/共45页第二十一页，共46页。3P试 验 (shyn)阳 性 或 血 浆 FDP大 于20mg/L（肝病FDP大于60mg/L），或D-二聚体升高（阳性）。PT延长3s以上或呈动态变化（肝病延长5s以上），APTT延长10s以上或缩短5s以下。血浆纤溶酶原抗原小于200mg/L。第22页/共45页第二十二页，共46页。AT-活性小于60%或蛋白C（PC）活性降低（不适用于肝病）。血浆因子：C活性小于50%（肝病必备）。血
11、浆 内 皮 素 -1（ ET-1） 水 平 大 于8pg/ml或凝血酶调节蛋白（Tn）较正常(zhngchng)增高2倍以上。第23页/共45页第二十三页，共46页。 疑难病例应有下列2项以上异常。血浆凝血酶碎片（F1+2）、凝血酶抗凝血酶复合物（TAT）或FPA水平增高。血浆可溶性纤维蛋白单体复合物（SFMC）水平增高。血浆纤溶酶-纤溶酶抑制(yzh)复合物（PIC）水平增高。血浆组织因子（TF）水平增高或组织因子途径抑制(yzh)物（TFPI）水平下降。第24页/共45页第二十四页，共46页。 1999年全国第六届血栓与止血会议前DIC诊断标准： 存在易致DIC的疾病基础。有下列1项以上(
12、yshng)临床表现： 皮肤、粘膜栓塞，灶性缺血性坏死及溃疡形成等。 原发病的微循环障碍，如皮肤苍白、湿冷及紫绀等。 不明原因的肺、肾、脑等轻度或可逆性脏器功能障碍。 抗凝治疗有效。第25页/共45页第二十五页，共46页。有下列3项以上实验异常：正常操作条件下，采集血标本易凝固，或PT缩短3s以上，APTT缩短3s以上。血浆血小板活化分子标志物含量增加，如-TG、PF4、TxB2、GMP-140。凝血激活分子标志物含量增加：F1+2、TAT、FPA、SFMC。抗凝活性降低(jingd)：AT-活性降价，PC活性降低(jingd)。血管内皮细胞分子标志物升高：ET-1，TM。第26页/共45页第
13、二十六页，共46页。治治 疗疗 治疗原发疾病 治疗引起DIC的原发性疾病是终止DIC发展的关键措施，凡是能迅速去除引起DIC的病因者，预后良好。相反，基础疾病短期不能控制，DIC难以(nny)治愈，甚至反复发生。 消除诱因 积极消除诱因可以预防或阻止DIC的发生。抗休克治疗应注意补充血容量，使用血管活性药物，纠正酸中毒，改善心肌代谢，增强心肌收缩能力。肾上腺皮质激素对重症感染性休克仍有一定作用。 第27页/共45页第二十七页，共46页。 抗凝治疗 肝素：肝素是当前最常用的抗凝药物之一，它主要灭活a及a、a。肝素抗a的作用大于抗凝血酶的作用，肝素的抗凝作用通过抗凝血酶（AT）实现。适应症：中暑(
14、zhng sh)（或热疗）早期给予肝素可逆转DIC病程。DIC早期的高凝状态。皮肤粘膜多发性栓塞，急性肾、肺功能衰竭。不合血型输血者，尽早使用肝素。迅速出现紫癜及其它部位出血者。循环衰竭，常规抗休克治疗无效者。 第28页/共45页第二十八页，共46页。v禁忌症：有下列情况之一者v有遗传性或获得性出血性疾病。v手术后24小时之内。v严重(ynzhng)肝脏病，多种凝血因子合成障碍。v有咯血的活动性肺结核，解黑便的活动性溃疡。vDIC后期以纤溶亢进为主的出血。 第29页/共45页第二十九页，共46页。v剂量：v普通肝素：首剂50U100U/kg，静滴，之后68小时半量重复，适用于急性(jxng)D
15、IC患者。v普通肝素10U15U/（kg.h）持续静滴，此法可逆转DIC病理过程而无严重出血危险，适用于急性(jxng)DIC者。v普 通 肝 素 5000U6000U/日 ， 分 34次 皮 下 注 射（68h一次），适用于预防DIC发生。APTT是监测普通肝素治疗的首选指标，小剂量肝素可不作实验监测，一般保持ATPP延长至正常值的1.52.0倍为佳。第30页/共45页第三十页，共46页。低分子量肝素（LMWH） 各厂家的分子量不一，大约在30006000之间。LMWH抗Fa作用更强。抗a与抗凝血酶活性之比为41。因此出血副作用较普通(ptng)肝素少。诱发血小板减少者少，对AT-的依赖性低
16、，皮下注射吸收率高达90%，促纤溶活性高于普通(ptng)肝素等优点。第31页/共45页第三十一页，共46页。用法： 预防DIC为50100U/kg/日，一次或分两次皮下注射。 200U/kg/日，分两次皮下注射。一般可不作血学实验监测(jin c)，亦可作抗a活性测定，保持a活性在0.50.8个抗因子a单位/ml为宜。第32页/共45页第三十二页，共46页。抗凝血酶-：AF是人体(rnt)最重要的生理性抗凝物质，主要作用是灭活凝血酶。当AT-活性降至50%以下时可形成血栓，肝素通过与AT-的赖氨酸结合，增强其抗凝作用，DIC时AT-消耗性降低，故应给予补充。 用法：AT-浓缩或基因重组制剂：
17、首剂40U80U/kg.d，静滴、维持AT-活性在80%以上为佳。若无AT-浓缩剂可用新鲜血浆替代，按每毫升血浆含AT- 1个单位计算，维持AT-活性至少在50%以上。第33页/共45页第三十三页，共46页。活化蛋白C（APC） 蛋白C（PC）亦是人体重要的生理性抗凝物质之一。凝血酶与TM结合降解PC，转变为APC，它在蛋白S辅助下APC可灭活Fa和：C而发挥抗凝作用。还能促进纤维蛋白溶解(rngji)。败血症患者输APC浓缩物后，异常凝血指标得到改善，死亡率比对照组减少19.4%。 用法：人血清提纯剂300U3000U/kg，静滴每日12次。第34页/共45页第三十四页，共46页。水蛭素 直
18、接作用(zuyng)于凝血酶而抑制凝血酶活性，其作用(zuyng)不依赖AT-，不与血小板结合，抗原性弱，过敏反应少等优点。主要用于DIC的早期及血栓形成期，不宜作为预防DIC使用。水蛭素在血中半减期短于肝素。用法：0.005mg/kg.d。持续静滴。 第35页/共45页第三十五页，共46页。丹参或复方丹参注射液 扩张血管、抑制血小板聚集及抗凝作用。实验表明丹参抗凝作用部位(bwi)与肝素类似，且不被鱼精蛋白阻断。 用法：复方丹参注射液30ml60ml加5%葡萄糖溶液100ml200ml中静滴，每日23次。丹参液亦可与肝素同时使用。或停肝素后用丹参液作维持抗凝使用。丹参无明显禁忌症，出血危险性
19、小，无需作血液指标监护等优点。 第36页/共45页第三十六页，共46页。 抗血小板药物 常用药物：右旋糖酐：低分子右旋糖酐500ml静滴，每日12次，其间隔应长于6小时(xiosh)。双嘧达莫（潘生丁）：双嘧达莫400ml600mg+100ml液体中静滴，可46小时(xiosh)复重一次。24小时(xiosh)不超过2000mg。阿司匹林：每次剂量为75mg100mg，每日23次。噻氯匹啶（抵克立得）：每次150mg300mg，口服每日12次。第37页/共45页第三十七页，共46页。凝血因子及血小板替代治疗 DIC时血小板及凝血因子被消耗性减少而引起出血。但是补充血小板或凝血因子只能在控制原发
20、和抗凝治疗的基础上进行，否则造成“火上加油”使DIC病情加重，补充血小板和凝血因子不是(b shi)根据实验指标作出决定。替代治疗的唯一指征是：凝血因子减少伴活动性出血，或有危险性的出血并发症存在。 第38页/共45页第三十八页，共46页。新鲜全血：适合于DIC失血较多伴有明显贫血者，或受条件限制不能得到其它(qt)血 液 制 剂 。可 按 10ml30ml/kg输入，维持凝血因子水平在正常值的50%以上。新鲜(xn xin)血浆：输入血浆可减轻血液粘滞度、扩充血容量，提高渗透压有助于休克及微循环的改善。估计短期 内 输 入 1000ml新鲜(xn xin)血浆可使用凝血因子达到止血水平。第3
21、9页/共45页第三十九页，共46页。纤 维 蛋 白 (xin wi dn bi)原：应根据血浆纤维蛋白 (xin wi dn bi)原含量确定输入量，一般可每次输1.5g3g，静滴，维 持 纤 维 蛋 白(xin wi dn bi)原血浆浓度达到1.5g/L左右。冷沉淀：它含有F、F、vWF、纤维蛋白(dnbi)原及纤维结合蛋白(dnbi)。每袋冷沉淀按含F100V计算。轻度出血给10U15U/kg。中度出血给20U30U/kg。重度出血给40U50U/kg，快速静滴。 第40页/共45页第四十页，共46页。血小板悬液：临床有显著出血或疑有颅内出血，血小板数低于20109/L者需急输血小板悬液
22、。每次可输血小板悬液12个单位(dnwi)（200ml鲜血分离出的血小板数为一个单位(dnwi)）。或输机采血小板1袋（1袋含血小板2.31011个）。血小板数约可提高18109/L。 第41页/共45页第四十一页，共46页。纤溶抑制剂 DIC时使用抗纤溶药的适应症：以纤溶亢进为主的DIC。实验指标证实有明显纤溶亢进。DIC后期(huq)，出血的主要原因是纤溶亢进所致。 第42页/共45页第四十二页，共46页。常用制剂：6-氨基己酸（EACA），主要抑制纤溶酶的形成。每次4g6g+100ml葡萄糖液静滴，每46小时1次，每日不超过20克。氨甲苯(ji bn)酸（抗血纤溶芳酸、PAMBA），每次
23、200mg500mg+葡萄糖液20ml静注，每日12次。氨甲环酸（止血环酸、AMCHA），静滴0.1g/h，每天0.5g2.0g。抑肽酶（aprotinin），可抑制纤溶酶原活化剂，亦可直接抗纤溶酶。首剂5万U，之后每小时1万U，缓慢静滴。第43页/共45页第四十三页，共46页。第44页/共45页第四十四页，共46页。感谢您的欣赏(xnshng)！第45页/共45页第四十五页，共46页。内容(nirng)总结弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC），他不是一个独立的疾病，是继发于某些严重疾病的基础上而发生的复杂的病理过程。由于肿瘤细胞能够表达促凝因子,包括组织因子，癌促凝物质。活化蛋白C抗凝能力减弱是由于游离蛋白S水平下降所致。出血：皮肤自发性的出血，瘀点、瘀斑。休克及微循环衰竭(shuiji)：休克多突然发生，常伴全身多部位出血倾向。FDP+D=聚体(n=39)第四十六页，共46页。
