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1、1妊娠期肝内胆汁妊娠期肝内胆汁 淤积症的护理淤积症的护理 产科产科护理查房护理查房12 妊娠期肝内胆汁淤积症的定义: 妊娠期肝内胆汁淤积症又称ICP,是妊娠中、晚期特发疾病 。临床上以皮肤瘙痒、黄疸和病理上肝胆淤积为特征,主要危及胎儿,使围生儿发病率和死亡率升高。 ICP的发病率为0.8%-12.0%,并且有明显的地域和种族差异,以智利和瑞典发病率最高,而我国重庆上海等地ICP发病率有上升趋势。23 病史: 孕妇任华容,女,30岁,汉族,个体户,小学文 化,住院号为907735,因孕G3P133+3周,皮肤瘙痒半个月于2013年4月27日11:16入院。患者入我院前半月无明显诱因出现皮肤瘙痒,
2、在当地医院住院治疗一周,未见明显好转,遂来我院就诊。当地医院肝功能检查示:谷草转氨酶113u/L,谷丙转氨酶125u/L,总胆汁酸 51.5umol/L.门诊以孕G3P133+3周宫内孕活胎待产,重度肝内胆汁淤积症收入我科。 34 入院时T36.5,P80C次/分,R20次/分,BP94/60mmHg,无宫缩,皮肤黏膜无黄染、皮疹,腹部有轻微抓痕。专科检查:宫高32cm,腹围91cm,胎心音136次分,无宫缩,纵产式,未入盆。B超提示单胎、活胎、头位、脐带绕颈两圈,遵医嘱Q4h听胎心,吸氧3L/分30分Bid,口服熊去氧胆酸片250mgtid,舒喘灵4.8mgtid,肌肉注射地塞米松10mgQ
3、d,静脉滴5%GS500mL+腺苷蛋氨酸1g以60滴每分输入,并教会孕妇自数胎动。45 入院后第19天(5月15日)晚11时孕妇突然发生胎膜早破,并伴有羊水三度粪染,立即行剖宫产术,于5月16日0时42分剖出一女活婴,新生儿出生一分钟评9分,体重2800g,因早产儿转入儿科治疗。术后子宫收缩好,阴道流血少,给予静滴缩宫素,肌肉注射益母草收缩子宫,头孢硫脒消炎等治疗。手术24小时后停尿管,并自解小便,术后第3天自解大便,切口愈合好于5月20日顺利出院。56 ICPICP的病因:的病因: ICP的病因尚不清楚,根据其发病特征,流行病学和遗传学特点可能与高女性激素水平、遗传和环境等因素有关 。 67
4、l 雌激素与ICP:ICP多发生于妊娠晚期,雌激素 分泌高峰期,多胎妊娠ICP发病率是单胎妊娠 的56倍;ICP多发生在孕期,产后立即消 失,实验室研究证明ICP孕妇血中雌激素与正 常妊娠一样平行增加,而且雌、孕激素的合成 是正常的,这说明雌激素不是ICP致病的唯一 因素,可能是雌激素代谢异常及妊娠期肝脏对 生理性增加的雌激素敏感性过高引起。78l 遗传与环境因素:遗传学研究发现,母亲或姐 妹中有ICP病史的妇女中,ICP发生率明显增 加,而流行病学研究提示,冬季高于夏季,并 且有明显的种族和地域差异,从而表明ICP的 发生于遗传、环境因素有一定关系。8 对母儿的危害1、对孕妇的影响:ICP患
5、者脂溶性维生素k的吸收减 少,致使凝血功能异常,也可发生糖、脂代谢混 乱。2、对胎儿、新生儿的影响:由于胆汁酸毒性作用使 围生儿发病率和死亡率明显升高。可发生胎膜早 破、胎儿窘迫、自发性早产或孕期羊水胎粪污染 。此外,尚有胎儿生长受限,妊娠晚期不能预测 的胎儿突然死亡,新生儿颅内出血,新生儿神经 系统后遗症等。910 ICPICP的病理变化:的病理变化: 1、肝脏:肝结构完整,肝细胞无明显炎症或变性 表现,仅在肝小叶中央区有些肝小管内可见胆 汁淤积及单栓形成。电镜下结构完整,毛细胆 管扩张,微绒毛扭曲、水肿或消失。 2、胎盘:滋养细胞肿胀,绒毛基质水肿及间隙缩 小,绒毛膜板及羊膜有胆盐沉积。
6、1011 通过上面的讲述我们知道了病因、对母儿的危害及病理变化下面谈谈ICP的临床表现: 1、瘙痒:皮肤瘙痒为首发症状,约80%患者30周 以后出现,个别出现较早,一般始于手掌、脚 掌、逐渐延及小腿、大腿、上肢,前胸及腹 部,甚至发展到颜面部瘙痒,表现程度不一, 日间轻,夜间加重,甚至全身严重瘙痒,无法 入睡,分娩数小时或数日内瘙痒症状消失。11122、黄疸:20%50%患者在瘙痒发生后数日或数周内 出现黄疸,黄疸程度一般较轻,或仅有巩膜黄 染,同时伴有尿色加深,粪色变浅等高胆红素 血症的表现,分娩数日后消失。ICP孕妇有无黄 疸和胎儿预后关系密切,有黄疸者的新生儿窒息 和围生儿死亡率显著增加
7、。12133、其他症状和体征:瘙痒严重时可有失眠和情绪上 的改变,四肢皮肤可见抓痕,少数患者可伴有恶 心、呕吐、食欲减退、疲劳等症状。1314 治疗妊娠期肝内胆汁淤积症的药物主要有: 1.熊去氧胆酸:熊去氧胆酸治疗妊娠期肝内胆 汁淤症已得到广泛的认可,可改善瘙痒症状 及肝功能等生物化学指标,并延长孕周。 2.腺苷蛋氨酸:通过甲基化作用灭活雌激素, 对抗雌激素引起的胆汁淤积,还可保护肝细 胞,长期大量使用无明显不良反应,妊娠期 使用安全。1415 这位孕妇入院时33周多,离预产期还早,所以我们进行了保肝和降胆汁酸等一系列治疗半个多月后,皮肤瘙痒症状有所缓解,转氨酶在逐渐下降,胆汁酸也恢复接近正常
8、水平,胎心胎动正常。 15 在产前存在哪些可能的诊断和合作性问题呢? 1.皮肤完整性受损 :与瘙痒抓伤有关。 2.睡眠形态紊乱:与夜间瘙痒症状加重,或全 身皮肤瘙痒有关。 3.知识缺乏:缺乏肝内胆汁淤积症的相关知识 4.胎死宫内:与肝内胆汁淤积症胎盘钙化缺氧有关1617 针对存在的这些护理问题,我们怎样实施护理措施呢 ? 1、心理护理 焦虑:焦虑是ICP患者首先出现的心理问题, 因为大多数患者最早出现的症状是皮肤瘙痒,皮 肤瘙痒一般出现在孕中晚期,经常性地干扰孕 妇睡眠,使之产生焦虑。可以边做边解释工作, 告知孕妇皮肤瘙痒的原因和治疗方法,讲明此症 状在产后一周会消失,可以通过药物和物理治疗
9、减轻症状,逐渐消除孕妇的焦虑心理。1718 自责自悲:由于ICP患者妊娠期实验报告出现 谷丙转氨酶升高,许多孕妇会自责是自己饮食不 当,并担心自己是否有肝脏疾病,也担心是否会传染给下一代或亲友。有些更会产生自悲心理,此时需要护士运用丰富的理论知识向患者做好解释工作,告知该病是妊娠期肝脏损伤,并无传染性,消除不必要的自责和自悲,同时告诉患者生产后自然会缓解,增强患者的自信心。 1819 紧张担忧 :由于ICP早产的发生率高,产时出现羊水浑浊的发生率也高,孕妇极易由于担心胎儿的健康而产生紧张,担忧的心理,护士应针对性地向孕妇介绍成功病例,帮助其正确认识和对待自己的妊娠。同时取得家属的配合,给予精神
10、上的慰藉,指导并协助孕妇掌握放松疗法,多听音乐、看书,分散注意力,保持,良好的心态,使孕妇降低紧张度,减轻担忧情绪,最终达到良好的效果。19203.皮肤护理:ICP孕妇因胆道分泌功能减退,胆红素升高,刺激皮肤而引起全身皮 肤瘙痒,应做好卫生宣教,保持床褥清洁干燥,勤换内衣裤,剪指甲,忌用碱性肥皂水或热水烫洗皮肤,皮肤瘙痒用炉井石洗剂涂擦。2021 2、饮食指导 :详细讲解孕期的注意事项,孕期 注意休息,饮食给予高热量、高蛋白、高维 生素、低脂肪和足量碳水化合物,多吃牛奶、 蔬菜、水果和鱼类等,保证足够的营养。 2122 4.遵医嘱及时准确用药,讲解药物的作用和可能出现的副作用,取得病人合作。
11、22235.母婴监护 由于ICP会造成早产、胎儿窘迫和胎死宫内等不良结局,所以目前认为加强产前监护,适时终止妊娠仍是改善ICP围产儿预后的重要手段。ICP孕妇的胎儿在宫内的变化往往十分突然,所以要严密监护。孕妇入院后,我们督促孕妇注意休息,取左侧卧位以增加胎盘的血流量,改善胎儿宫内缺氧的症状,增加产前检查次数。指导孕妇自数胎动,协助孕妇完成胎儿监护、B超和生物物理五项指标检测,了解胎盘功能变化情况,密切注意胎儿情况,同时监测患者胆汁酸浓度变化,一旦异常升高迅速配合医生终止妊娠,防止胎死宫内。2324 通过上述护理措施的落实,孕妇皮肤瘙痒症状减轻, 一周后复查肝功能示:谷草转氨酶63u/L,谷丙
12、转氨酶74u/L,总胆汁酸28.7umoL/L,较入院时明显减轻,入院15天孕妇突然发生胎膜早破,并伴有羊水三度粪染,立即行剖宫产术,于5月16日0时42分剖出一女活婴,新生儿出生一分钟评9分,因早产儿转入儿科治疗。产妇术毕回病房,切口敷料干燥,包扎好,子宫收缩好,质硬,宫底平脐,阴道流血少,保留导尿引流出淡黄色尿液,持续心电监测24小时。 2425 产后存在哪些护理问题? 1、出血的危险与凝血机制障碍,子宫收缩乏力 等有关; 2、舒适改变与腹部切口疼痛有关; 3、母乳喂养中断与母儿分离有关。2526 根据上述存在的护理问题我们应该实施哪些护理措施? 1、协助产妇取舒适卧位,保持床单元整洁、舒
13、适、 做好口腔护理、尿道护理、会阴部清洁护理; 2、观察阴道流血量和子宫收缩情况,按摩宫底, 促进子宫收缩; 3、遵医嘱用宫缩剂和止血药,避免产后出血; 4、观察膀胱排空情况,放尿潴留响子宫收缩。 26275 、教会产妇及家属正确的挤奶方法,树立母乳 喂养的信心。 6、 嘱进食低盐、高蛋白、富含维生素高热量 饮食,保证充足的睡眠,保证乳汁的分泌; 7、 注意母亲需保持心情愉快。 27 通过以上护理措施的实施,该病人术后子宫收缩好,阴道流血少,乳汁通畅,皮肤瘙痒症状消失,于手术后第五日顺利出院。28 出院指导 1、注意休息,睡眠时间要充足,试着与宝宝的休 息时间同步。 2、饮食营养均衡,多吃些肉
14、、鱼、蛋、奶、豆制 品、新鲜蔬菜及时令水果。为保证乳汁的分泌 充足,哺乳期母亲宜多食带汤的炖菜,如炖母 鸡汤、排骨汤、牛肉汤、猪蹄汤等,少量的甜 米酒也可促进乳汁分泌,产妇宜少食煎、炸食 品及凉拌菜和冷荤。293、产后分泌恶露与月经相似,前34日量较多,而且带有少量血块,开始成鲜红色,之后转成淡红色至白色,为时42天左右,正常的恶露有血腥味,但无臭味,如果血性恶露持续时间延长并有异味应及时到医院就诊,恶露期间应注意个人卫生。4、计划生育指导:产后42天内禁止盆浴及性生活,于产后42天起应采取避孕措施,原则是哺乳者以工具避孕为宜,阴道分娩者产后三个月、剖宫产产后六个月,可到医院采用宫内节育器避孕。305、定期检查肝脏功能,以了解疾病的恢复情况,产后不宜选用含雌、孕激素的避孕药作为避孕方法,以防诱发肝内胆汁淤积。6、交代产妇定期随访,产后42天可到医院检查身体确定生殖器官及其他器官是否恢复至孕前状态。注意产褥期生理及心理护理。313232