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1、缺血性脑血管病中最常见的类型Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望第一节概述概述l3.3.分类：分类： 根据病理性质分为根据病理性质分为 l 出血性出血性 l l 缺血性缺血性 l l4. 简介大脑的解剖与功能简介大脑的解剖与功能 l l CVD学习要领学习要领l l l 2 l 5. 5.脑的血液供应脑的血液供应：l l由两条颈内动脉和椎由两条颈内动脉和椎- -基底动脉供应。基底动脉供应。lWillisWillis环环l 34第一节概述概述l6.6.脑血液循环及病理生理特
2、点脑血液循环及病理生理特点: : 脑血液脑血液 l 供应非常丰富供应非常丰富, ,代谢极为旺盛。代谢极为旺盛。l7.7.脑血管疾病的常见病因脑血管疾病的常见病因l血管壁病变血管壁病变l 心脏病及血液动力学改变。心脏病及血液动力学改变。l 血液成份及血液流变学改变血液成份及血液流变学改变5第一节概述概述l 其他其他l8.8.脑血管疾病危险因素脑血管疾病危险因素l 高血压、心脏病、糖尿病、高血压、心脏病、糖尿病、TIATIA和和 l 脑卒中史、高脂血症、吸烟、酗酒脑卒中史、高脂血症、吸烟、酗酒 l 及肥胖、年龄、家族史等。及肥胖、年龄、家族史等。l9.9.脑卒中的预防脑卒中的预防 一级预防，二级一
3、级预防，二级 l 预防。预防。 6第二节第二节 脑梗塞脑梗塞l第二节第二节 脑梗塞脑梗塞l 脑脑梗梗塞塞(cerebral infarction) 是是指指脑脑部部血血液液供供应应障障碍碍，缺缺血血、缺缺氧氧引引起起局局部部脑脑组组织织坏坏死死软软化化。临临床床常常见见类类型型有有脑脑血血栓形成、脑栓塞及腔隙性梗塞。栓形成、脑栓塞及腔隙性梗塞。7脑血栓形成脑血栓形成一脑血栓形成脑血栓形成l 脑脑血血栓栓形形成成（cerebral thrombosis）是是缺血性脑血管病中最常见的类型。缺血性脑血管病中最常见的类型。8l一、病因及病理一、病因及病理l 最最常常见见的的病病因因是是动动脉脉粥粥样样
4、硬硬化化，并并伴高血压。伴高血压。l好发部位是大脑中动脉好发部位是大脑中动脉9l二、类型二、类型 l1 大面积脑梗塞大面积脑梗塞l2 分水岭脑梗塞分水岭脑梗塞l3 出血性脑梗塞出血性脑梗塞l4 多发性脑梗塞多发性脑梗塞 10l三、临床表现三、临床表现 l（一）一般特点：（一）一般特点：l中中老老年年人人多多由由动动脉脉粥粥样样硬硬化化引引起起；中中青青年年人人多多由由动动脉脉炎炎引引起起。常常静静态态发病。发病。l 11l（二）临床类型（二）临床类型l1. 完全型完全型l2. 进展型进展型 3.可可 逆逆 性性 缺缺 血血 性性 神神 经经 功功 能能 缺缺 失失（ reversible is
5、chemic neurologic deficit, RIND）12l（三）脑梗塞的临床综合症（三）脑梗塞的临床综合症l1 颈内动脉闭塞综合症颈内动脉闭塞综合症l2 大脑中动脉闭塞综合症大脑中动脉闭塞综合症l3 大脑前动脉闭塞综合症大脑前动脉闭塞综合症l4 大脑后动脉闭塞综合症大脑后动脉闭塞综合症l5 椎椎-基底动脉闭塞综合症基底动脉闭塞综合症l6 小脑后下动脉闭塞综合症小脑后下动脉闭塞综合症13l四、辅助检查：四、辅助检查： l头头颅颅CT 发发病病2448小小时时后后显显示示低低密度梗死灶。密度梗死灶。lMRIlDSA或或TCD。1415l五、诊断要点五、诊断要点l1 大多数患者发病在大多
6、数患者发病在50岁以上；岁以上；l2 有有动动脉脉粥粥样样硬硬化化或或高高血血压压史史或或TIA史史；3 常静态发病；常静态发病；l4 局灶体征明显并持续局灶体征明显并持续24小时以上；小时以上；l5 脑脑CT或或MRI发现梗死灶。发现梗死灶。l六、鉴别诊断六、鉴别诊断16l七、治疗七、治疗 l(1)急性期的治疗原则急性期的治疗原则l(2)(2)超早期溶栓超早期溶栓治疗：时间窗治疗：时间窗l常用药物：常用药物：注意适应症及并发症。注意适应症及并发症。l(3)抗凝治疗抗凝治疗17l(4)脑脑保护治疗保护治疗l(5)降纤治疗降纤治疗l(6)抗血小板聚集剂抗血小板聚集剂l(7)外科治疗外科治疗l(8
7、)一般治疗一般治疗l(9)康复治疗康复治疗l(10)预防性治疗预防性治疗18二、脑栓塞二、脑栓塞l二、脑栓塞二、脑栓塞l l脑脑栓栓塞塞（cerebral embolism）指指各各种种栓栓子子随随血血流流进进入入脑脑动动脉脉使使血血管管腔腔急急性性闭闭塞塞引引起起相相应应供供血血区区脑脑组组织织缺缺血血坏坏死死及及脑脑功功能障碍。能障碍。19l一、病因及病理：一、病因及病理：l 根据栓子来源可分为三类：根据栓子来源可分为三类：l心源性心源性l非心源性非心源性l来源不明的栓子来源不明的栓子l脑脑栓栓塞塞的的病病理理改改变变与与脑脑血血栓栓形形成成基基本相同。本相同。20l二、临床表现二、临床表
8、现 l1 发病年龄发病年龄 发病急骤发病急骤l2 多多数数人人意意识识清清楚楚或或仅仅有有轻轻度度意意识识障碍。障碍。l3. 栓栓塞塞后后的的脑脑部部症症状状 根根据据栓栓塞塞动动脉脉而定。而定。l4. 栓栓子子来来源源的的原原发发疾疾病病症症状状，部部分分患者有脑外多处栓塞证据。患者有脑外多处栓塞证据。21l三、辅助检查：三、辅助检查：l脑脑CT及及MRI可可显显示示缺缺血血性性梗梗死死或或出出血血性性 梗死的改变。梗死的改变。lMRA可直接发现动脉的病变。可直接发现动脉的病变。lCSF：出出血血性性梗梗死死可可呈呈血血性性；脂脂肪肪栓栓塞塞可见脂肪球。可见脂肪球。22l四、诊断与鉴别诊断：
9、四、诊断与鉴别诊断：l诊断根据诊断根据l鉴别诊断鉴别诊断l五、治疗：五、治疗：l1. 基本同脑血栓形成基本同脑血栓形成l脂肪栓塞者静滴碳酸氢钠。脂肪栓塞者静滴碳酸氢钠。23l2. 治疗原发病治疗原发病l3. 对症治疗对症治疗l六、预后六、预后24第三节第三节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作l 短短 暂暂 性性 脑脑 缺缺 血血 发发 作作 （ transient ischemic attack,TIA）指指历历时时短短暂暂并并经经常常反反复复发发作作的的脑脑局局部部供供血血障障碍碍，导导致致供供血血区区局局限限性性神神经经功功能能缺缺失失症症状状。每每次次发发作作持持续续数数分分钟钟至至1小
10、小时时，不不超超过过24小小时时即即完完全恢复。全恢复。25l一、一、病因及发病机理病因及发病机理l1.微栓塞微栓塞l2.脑血管痉挛脑血管痉挛l3.3.血液成份及血液成份及血血流流动力学改变动力学改变 l4.椎动脉受压椎动脉受压26l二、临床表现二、临床表现 l（一）（一）TIATIA的特点的特点l1.1.发病年龄发病年龄 50-70 50-70岁；常有高血压、心岁；常有高血压、心 l 脏病、糖尿病病史。脏病、糖尿病病史。l2.2.发作突然发作突然27l3.每次发作症状完全恢复，一般不留后每次发作症状完全恢复，一般不留后 l 遗症状。遗症状。l4.常反复发作。常反复发作。l（二）颈动脉系统（二
11、）颈动脉系统TIA的表现的表现 l1 常见症状：对侧单肢无力或轻偏瘫。常见症状：对侧单肢无力或轻偏瘫。l2 特征性症状：眼动脉交叉瘫。失语。特征性症状：眼动脉交叉瘫。失语。28l3. 可可能能出出现现的的症症状状：对对侧侧单单肢肢或或偏偏身身感感觉异常。同向偏盲。觉异常。同向偏盲。l（三）椎（三）椎-基底动脉系统基底动脉系统TIA的表现的表现l1. 常见症状：阵发性眩晕，平衡失调。常见症状：阵发性眩晕，平衡失调。l2. 特特征征性性症症状状：跌跌倒倒发发作作(drop attack)，患患者者转转头头或或仰仰头头时时，下下肢肢突突然然失失去去张张力力而跌倒，因脑干网状结构缺血所致。而跌倒，因脑
12、干网状结构缺血所致。29l出现短暂性近记忆障碍出现短暂性近记忆障碍(TGA) 。l3.可可能能出出现现的的症症状状：吞吞咽咽困困难难，构构音音不不清清。共共济济失失调调。意意识识障障碍碍。交交叉叉性性感感觉觉障障碍碍。眼眼外外肌肌麻麻痹痹或或复复视视。交叉性瘫。交叉性瘫。30l三、辅助检查三、辅助检查l四四、诊诊断断：主主要要根根据据病病史史。为为预预防防再发作或发生梗塞，要查找病因。再发作或发生梗塞，要查找病因。l鉴别诊断鉴别诊断 部分性癫痫、梅尼埃病。部分性癫痫、梅尼埃病。31l五、治疗五、治疗l1.病因治疗病因治疗l2.预防性用药预防性用药l3.脑血管扩张剂及扩容剂脑血管扩张剂及扩容剂
13、l4.脑保护剂脑保护剂l5.外科治疗外科治疗l六、预后六、预后32第四节第四节 脑出血脑出血l 脑脑出出血血（intracerebral hemorrage,ICH）是是指指原原发发性性非非外外伤伤性性脑脑实实质质内内出出血血，约约占占全全部部脑脑卒卒中中的的20-30%，并且死亡率高。，并且死亡率高。l一、病因及发病机理一、病因及发病机理l二二、病病理理：70在在基基底底节节的的壳壳核核及及内内囊囊附附近近。脑脑叶叶、脑脑干干及及小小脑脑各各占占10。直直接死因是脑水肿、颅内高压及脑疝形成。接死因是脑水肿、颅内高压及脑疝形成。33l三、临床表现：三、临床表现：l1.发发病病年年龄龄常常50岁
14、岁，多多有有高高血血压压病病史史。常常在在活活动时起病。发病突然，少有前驱症状。动时起病。发病突然，少有前驱症状。l2.基基底底节节出出血血：是是脑脑出出血血中中最最多多见见的的，约约占占脑脑出出血血的的70%。壳壳核核出出血血：系系豆豆纹纹动动脉脉破破裂裂所所致致。突突发发三三偏偏征征，可可有有失失语语。出出血血量量小小则则症症状状轻轻，不伴头痛及呕吐。出血量大可有意识障碍。不伴头痛及呕吐。出血量大可有意识障碍。34l丘脑出血丘脑出血l3 脑桥出血脑桥出血l4.小脑出血小脑出血l5.脑叶出血脑叶出血l6. 脑室出血脑室出血35l四四、辅辅助助检检查查：脑脑CT为为首首选选。MRI。慎重腰穿。
15、脑血管造影。慎重腰穿。脑血管造影。l五、诊断五、诊断l诊断要点诊断要点l鉴别诊断鉴别诊断3637l六、治疗：六、治疗：l1 内科治疗内科治疗l静卧休息静卧休息l抗脑水肿抗脑水肿l控制血压控制血压38l防治并发症防治并发症l2.外科治疗外科治疗l3.康复治疗康复治疗l4.非高血压性脑出血：凝血功能障碍非高血压性脑出血：凝血功能障碍l5.预后预后39第五节第五节 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血l 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)是多种原因所致脑底是多种原因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血
16、液直接流入蛛网膜下腔，性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称原发性又称原发性SAH。l继发性继发性SAH 指脑实质内出血、脑室出血指脑实质内出血、脑室出血等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者。等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者。40l一、病因及病理：一、病因及病理：l最常见的原因是先天性颅内动脉瘤。其最常见的原因是先天性颅内动脉瘤。其次是脑血管畸形与高血压动脉粥样硬化。次是脑血管畸形与高血压动脉粥样硬化。l好发部位是脑底动脉环前部，特别是大好发部位是脑底动脉环前部，特别是大脑前动脉与前交通动脉分叉处。脑前动脉与前交通动脉分叉处。l SAH后可引起一系列病理过程后可引起一系列病理过程41l二、临床表
17、现二、临床表现 l1.任何年龄均可发病任何年龄均可发病l2.SAH典型临床表现典型临床表现l3.常见并发症：常见并发症：l再出血再出血l脑血管痉挛脑血管痉挛l脑积水脑积水42l三、辅助检查：脑三、辅助检查：脑CT是确诊是确诊SAH的首选的首选方法；方法；CSF是诊断是诊断SAH的重要依据，但的重要依据，但有诱发重症者发生脑疝形成的危险，故有诱发重症者发生脑疝形成的危险，故慎用；慎用；MRI和和MRA； DSA； TCD。血。血常规、凝血功能检查。常规、凝血功能检查。l四、诊断：依据突然剧烈头痛，呕吐，四、诊断：依据突然剧烈头痛，呕吐，脑膜刺激征阳性，均匀一致性血性脑膜刺激征阳性，均匀一致性血性CSF，CT检查见脑池或蛛网膜下腔高密度影。检查见脑池或蛛网膜下腔高密度影。4344l鉴别诊断鉴别诊断l五、治疗：五、治疗：l 1. 内科治疗内科治疗l 一一般般处处理理：绝绝对对静静卧卧4-6周周，避避免免颅压增高的原因，如用力排便、咳嗽、颅压增高的原因，如用力排便、咳嗽、45l情绪激动。情绪激动。l降颅压治疗降颅压治疗l防治再出血防治再出血l防治迟发性脑血管痉挛防治迟发性脑血管痉挛46l2.手术治疗手术治疗l六、预后六、预后47 常见脑血管疾病鉴别诊断表常见脑血管疾病鉴别诊断表48
