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1、痴呆的诊断及治疗痴呆的定义痴呆（Dementia）为一种临床综合征，指成年后大脑病变所致的获得性、持续性智能障碍，即在无意识障碍的情况下，出现记忆和认知功能障碍阶段，同时伴有社会、生活活动能力减退。并且症状和功能损害至少己存在46个月。认知功能cognition的定义包括：1.注意力2.记忆力3.定向力4.语言能力5.视空间能力6.执行功能（组织管理能力）痴呆的特点后天获得性的持续性的多个认知功能损害,包括记忆损害和其他认知功能损害认知功能较先前水平明显减退在意识清楚和无情绪障碍的情况下判断明显地影响日常生活能力和/或社会职业功能，并与以往水平相比有显著的降低。痴呆综合征的发病率Alzheim
2、ersDisease阿尔茨海默病50-70%vascularDementia血管性痴呆20-30%dementiawithLewybodies路易体痴呆15%fronto-temporalDementia额颞叶痴呆5-10%Other其他5%痴呆的病因及分类病因分类疾病病理特征为-淀粉样物Alzheimer病病理特征为tau蛋白异常额颞叶痴呆（包括Pick病），皮层基底节变性，进行性核上性麻痹病理特征为共扼蛋白异常路易体痴呆，帕金森病合并痴呆特征为huntingtin改变Huntingtin病（尾状核变性，GABA及P物质水平下降）血管性痴呆腔隙性痴呆，Binswangers病，多梗塞性痴呆药
3、物和酒精相关酒精相关性痴呆，重金属感染相关真菌感染，脑膜炎后，HIV相关，梅素及莱姆病痴呆朊蛋白相关CJD及CJD变异型脑结构改变相关：脑肿瘤，正常颅压脑积水，慢性硬膜下血肿其它可逆性原因：抑郁，维生素B12缺乏，甲低痴呆的临床表现早期：近记忆受损，学习能力下降，语言障碍如找词困难，情感易变，人格改变，ADL下降，抽象思维，内省，判断能力下降，常常出现易怒，敌对，和冲动。可出现失认，失用及失语等神经心理障碍。早期患者社会能力下降不明显。中期：患者学习和复述不能，远期记忆部分受损，ADL依赖，人格改变加重，患者自私，焦虑，易怒，或者非常被动，情感淡漠，抑郁，社会活动退化，行为异常进一步加重。患者
4、无时间和地域观念，精神症状较严重，睡眠错乱。晚期：患者不能行走及进食，尿便失禁，远近记忆完全丧失，常常合并营养不良，肺炎，和压疮，生活完全需要人料理。多数患者最终死于感染。痴呆的诊断标准DSMIII远近记忆受损Short-andlong-termmemoryimpairment抽象思维,判断能力,其它高级皮层功能受损或人格改变Impairmentinabstractthinking,judgment,otherhighercorticalfunctionorpersonalitychange认知障碍明显影响社会活动及与其它人的关系Cognitivedisturbanceinterfereswi
5、thsignificantlywithwork,socialactivitiesorrelationshipswithothers除外谵妄ThesecognitivechangesdonotoccurexclusivelyinthesettingofdeliriumKnopmanDS,DeKoskyST,etal.(2001).Neurology56:1143-1153鉴别诊断：谵妄delirium：急性发生的意识障碍，表现为注意障碍和思维混乱。常常发生于感染，肿瘤，中毒，电解质失衡，药物和酒精中毒，代谢疾病，脑外伤等情况，经治疗后症状可缓解。假性痴呆：发生于某些精神和心理障碍患者，或某些老年
6、患者由于对于记忆下降的恐惧而发生抑郁情况，可有类似痴呆的表现，患者无表情及为不正确回答问题。不愿对视。年龄相关的记忆减退：记忆下降不影响日常生活，如果时间足够，仍能学习新知识，智力完整。轻度认知功能障碍MCI：记忆下降但其它认知功能正常，不影响日常生活。轻度认知障碍的诊断1.存在记忆障碍(自诉,他人提供)；2.记忆检测成绩低于年龄和文化程度匹配的正常对照1.5SD；3.总体衰退量表(GDS)2-3级,临床痴呆评定量表(CDR)0.5分；4.一般认知功能正常；5.日常生活能力正常；6.除外其他导致痴呆和脑功能障碍的躯体和精神疾患；辅助检查头CT,MRI,EEG,及血管超声血液检查B12,B1及叶
7、酸水平(vitamindeficiency)血糖(hypoglycemia)血常规(anemia)血药浓度(drugtoxicity)电介质(hypercalcemia,hypermagnamesia,hypernatremia)肝功(liverdisease)腰穿(正常颅压脑积水,encephalitis,meningitis)甲功(hypothyroidism)性病实验室(syphilisandHIVinfection)神经心理检查用于诊断和筛查的量表修订的长谷川痴呆量表（HDS）,简易精神状态检查法（MMSE）,Blessed痴呆量表,画钟测验CDT,世界卫生组织老年成套神经心理测验WH
8、O-BCAI,韦氏记忆量表评价量表临床痴呆量表（CDR）,日常生活能力量表（ADL）,社会活动能力调查表（FAQ）总体退化量表（GDS）总体退化量表(GDS)1、无认知功能减退2、非常轻微的认知功能减退：忘记熟悉人名或物品3、轻度认知功能减退：注意力减退、工作能力减退4、中度认知功能减退：近记忆力减退、陌生地方迷路5、重度认知功能减退：定向障碍、日常生活能力减退6、严重认知功能减退：生活自理能力丧失、精神症状7、极严重认知功能减退：语言能力丧失、卧床AlzheimerDisease又称为老年性痴呆,表现为隐袭起病的进行性认知功能障碍，其病理特点为皮层和皮层下灰质出现老年斑，神经纤维原缠结及-淀
9、粉样物。在65至74岁间患病率为4%，而85岁以上为30%。病因学Etiology多数为散发，病因未明。5to15%为家族性，其中半数为早发(60yr)且与基因突变有关。至少有5个不同基因位点与AD有关，分别位于染色体1,12,14,19,和21,。相关基因突变致淀粉样前体蛋白（presenilinI,和presenilinII）异常其它与AD相关的基因为apoE等位基因.等位基因4增加AD风险而2降低发病风险.其它基因如糖尿病相关基因等亦与AD相关。其它因素如激素水平，金属中毒等亦与AD相关。病理学大脑半球皮层全面萎缩老年斑Mayer核神经元缺失胆碱脂酶神经纤维原缠结Anumberofneu
10、riticplaqueswithAlzheimersdiseaseareseenhere.TheyhaveanamyloidcoreasseenherewithCongoredstain.Smallperipheralcerebralarteriesmayalsobeinvolved.Thereappearstobeaproblemwithbetaamyloidprecursorprotein,buttheexactpathogenesisisunknown.ThecharacteristicmicroscopicfindingsofAlzheimersdiseaseincludesenile
11、plaqueswhicharecollectionsofdegenerativepresynapticendingsalongwithastrocytesandmicroglia.Theseplaquesarebestseenwithasilverstain,asseenhereinacasewithmanyplaquesofvaryingsize临床表现如前述痴呆表现诊断标准传统标准临床及精神量表诊断痴呆2方面的认知损害逐渐起病及进行性加重无意识障碍起病在40岁以后，大多数在65岁以后除外其它可能致进行性记忆和认知缺陷的系统或者脑部疾病NINCDS-ADRDA诊断标准I.ProbableAD
12、:CoreDiagnosticFeaturesII.PossibleAD:CoreDiagnosticFeaturesIII.FeaturesthatmakeadiagnosisofProbableorPossibleADunlikelyoruncertainIV.CriteriafordiagnosisofDefiniteAlzheimersdisease:A.ClinicalcriteriaforprobableAlzheimersdiseaseB.Histopathologicevidenceobtainedfromabiopsyorautopsy药物治疗1胆碱脂酶抑制剂药名初始量最大量
13、特点安理申Donepezil5mg/day10mg/day较少恶心及腹泻Galantamine4mgbid12mgbid改善行为症状较好Memantine5mgbid10mgbid可能延缓病情进展爱思能Rivastigmine1.5mgbid6mgbid可有水剂2.其它:可用大剂量vitaminE(1000IUqdorbid),NSAIDs,Ginkgobilobaextracts,但效果不明。Estrogen治疗无效，且有潜在风险。路易体痴呆DLB：进行性认知功能下降，病理特点为皮层神经元细胞浆存在路易体包涵体。此型痴呆为痴呆的第三大原因，大约占痴呆患者15%。发病年龄多大于60岁。临床及病
14、理表现重叠于帕金森与Alzheimer病之间At the left, an H and E stain demonstrates a rounded pink cytoplasmic At the left, an H and E stain demonstrates a rounded pink cytoplasmic Lewy body in a neuron of the cerebral cortex from a patient with Lewy body in a neuron of the cerebral cortex from a patient with diffuse
15、Lewy body disease, which can be a cause for dementia. Lewy diffuse Lewy body disease, which can be a cause for dementia. Lewy bodies can also be seen in substantia nigra with Parkinsons disease. bodies can also be seen in substantia nigra with Parkinsons disease. An immunoperoxidase stain for ubiqui
16、tin, seen at the right, helps An immunoperoxidase stain for ubiquitin, seen at the right, helps demonstrate the Lewy bodies more readily.demonstrate the Lewy bodies more readily.临床表现1、主要表现进行性痴呆、锥体外系运动障碍及精神障碍等三组症状。具有症状波动特点:认知功能减退在数周内甚至一日内可有较大变化。帕金森综合征职多为肌强直和运动迟缓，震颤较轻，对左旋多巴治疗反应差。认知障碍与帕金森病症状在一年内相继出现。精神
17、症状特点为成形的视幻觉，内容生动完整，常为静物、人和动物图象，可有妄想、谵妄等。2、自主神经功能症状:经常跌倒、晕厥，甚至短暂性意识丧失。3、其它症状:可出现肌阵挛、肌张力障碍、吞咽障碍、睡眠障碍和紊乱等诊断标准1、DLB临床诊断必备条件：包括进行性认知功能减退，影响社会及工作能力；具有以下3项中2项：（1）波动性认知功能障碍，注意力和警觉障碍波动最明显；（2）反复发作的视幻觉；（3）同时或之后发生帕金森综合征。2、支持DLB诊断条件：（1）反复跌倒；（2）晕厥；（3）短暂意识丧失；（4）对神经安定剂敏感；（5）其他形式的幻觉。3、不支持DLB诊断条件：提示脑卒中的局灶性神经系统体征或影像学证
18、据，或其他可能导致类似临床症状的躯体疾病。鉴别诊断1AD与DLB鉴别ADDLB病理皮层和皮层下灰质老年斑，皮层路易体神经纤维原缠结及-淀粉样物流行病学女性多见男性多见遗传515%有家族性罕见日间皮动有时突出短期记忆早期少见，主要为注意障碍所致帕金森综合征很少见，仅在晚期有，步态正常早期即有，步态及姿态异常自主神经功能无常见幻觉20%发生于中期以后80%,早期即发生，视觉为主对精神药物不良反应常见，易加重痴呆症状常见，可致严重锥体外系反应鉴别诊断2、帕金森病PD可出现痴呆，药物治疗可产生视幻觉，酷似DLB，但帕金森病痴呆晚期出现，运动障碍症状用多巴类治疗有效；DLB认知障碍早期出现并有波动，运动
19、障碍表现强直、少动，很少出现静止性震颤。3、CJD：以痴呆和锥体外系症状为特征，病情进展较快，锥体外系体征多样，可见肌阵挛和癫痫发作，典型脑电图反复出现约每秒1次三相尖波有助于前诊断。病人预后较差，病程510年，病人多死于并发症。治疗：Rivastigmine1.5mgpobid,逐渐加量至6mgbid，其它胆碱脂酶亦有效。美多巴治疗易加重谵妄和幻觉，应从小剂量开始。慎用传统精神病药副作用特别敏感。新型抗精神病药如维思通、奥氮平对视幻觉效果较好。额颞叶痴呆该病是以额颞叶萎缩为特征的痴呆综合征，约占痴呆的10%发病年龄为55至65岁。男女发病机会均等。1/4的额颞痴呆病人存在Pick小体，可诊断
20、为Pick病。有1/2的患者有遗传性。突变点位于染色体17q21-22，导致微管联结tau蛋白异常。TheverymarkedfrontotemporalatrophyseenhereisduetoanothermuchlesscommontypeofdementiaknownasPicksdisease临床表现1、隐袭起病，缓慢进展。2、早期出现人格和情感改变，逐渐出现行为异常，可出现KluverBucy综合征，善肌、贪食、肥胖，把任何东西都放入口中试探，伴健忘、失语等。3、神经系统体征:可见吸吮反射、强握反射，晚期出现肌阵挛、锥体束征及帕金森综合征。4、原发性进行性失语PPA：通常65岁以
21、前发病，病程较长，可达10年以上。主要临床特点是，缓慢进行性语言障碍不伴其他认知功能障碍，67年发展为严重失语或缄默。可有视觉失认或空间损害，但生活仍能自理，最终出现痴呆，无神经系统体征。MRI显示优势半球额、颞和顶叶萎缩明显。病理可见额颞叶萎缩，无Pick小体。治疗：无特别有效药物，胆碱脂酶抑制剂无效血管性痴呆血管性痴呆(VD)是指各种脑血管病引起的获得性智能障碍综合征。脑血管性痴呆的病理生理脑血管性痴呆的病变分布有以下特点：病变多发，梗塞灶总体积多数大于50CM3大块单个病灶多见于左侧；病灶分布多见于额、颞叶及丘脑；脑室旁白质也常受损。脑血管性痴呆的临床所见临床症状可分为两类，神经心理症状
22、和血管病继发的神经功能缺损。神经心理症状：记忆力衰退是早期的核心症状，最早出现的是近记忆力的缺损，远记忆力障碍多在后期出现。以后逐渐出现注意力不集中，计算力、定向力、理解力均有不同程度减退。神经功能缺损：依部位不同可出现失语、失用、失读、失书、失算等症状；运动、感觉及锥体外系障碍，也可出现强哭、强笑假性球麻痹的症状，有时还可出现幻觉、自言自语、木僵、缄默、淡漠等精神症状。进展特点：症状与体征常呈阶梯式发展，发病可以突然，也可隐匿。每一次发作后，症状叠加，直到智能全面衰退，成为痴呆。脑血管性痴呆诊断国内无公认的标准，但临床诊断大概包括3点必须肯定为痴呆必须有与痴呆发病有关的脑血管病，并有影象学证
23、实除外其他痴呆的病因，在Alzheimer病鉴别时采用Haehinski的缺血评分表。血管性痴呆的诊断-DSMIVA.多个认知功能损害：(1)(1)记忆损害记忆损害(2)(2)一个或多个以下其他认知功能损害一个或多个以下其他认知功能损害 语言语言 应用应用 认识认识 视视- -空间功能空间功能 执行功能异常执行功能异常血管性痴呆的诊断-DSMIVB.明显地影响社会和职业功能，并与以往水平相比有显著的降低C.有与痴呆发生相关的脑卒中的症状、体征和影像证据。NINDA-AIREN标准的要求痴呆应与脑血管疾病有时间关系在卒中后在卒中后3 3月内发生月内发生排除卒中前即有排除卒中前即有ADAD（5.5
24、%-16.3%5.5%-16.3%）突然或快速起病突然或快速起病波动或阶梯样病程波动或阶梯样病程Romanetal：Neurology1993；43：250VD分型（Loeb法）（1）多发性梗死性痴呆；（2）关键部位梗死引起的痴呆；（3）多发性皮质下腔隙病灶所致痴呆；（4）Binswanger病；（5）以上VD2个或2个以上亚性的混合；（6）出血性病灶引起的痴呆；（7）由伴皮质下梗死和白质脑病的脑常染色体显性动脉病或家族性淀粉样血管病和凝血病引起的痴呆；（8）Alzheimer病（AD）与VD混合。LoebC,MeyerJS.Vasculardementia:stilladebatableen
25、tity?JNeurolSci,1996,143(1-2):3140.血管性痴呆的诊断的工具1978年修订的Hachinski缺血性量表临床特征得分急性起病2卒中病史1神经系统局灶症状2神经系统局灶体征2头颅低密度灶孤立的2多发的35分：诊断血管性痴呆3-4分：可疑血管性痴呆2分：排除血管性痴呆Loeb评分表(改良的Hachinski缺血量表)改良的Hachinski缺血量表，与Alzheimer病的鉴别(02分为Alzheimer病，59分为多发性脑梗死性痴呆，34分不定)。神经影像学检查1、头颅CT平扫可发现导致血管性痴呆的多发性低密度病灶；脑室扩大、脑沟增宽、皮质变薄等脑萎缩改变；2、头
26、颅MRI检查可发现额叶、颞叶和海马萎缩；还可发现白质脱髓鞘的长T2信号；基底节、丘脑以及脑干的重金属离子沉积异常信号等，可进行痴呆的病因诊断鉴别；3、脑功能和代谢检查血管性痴呆与的关系临床上混合类型不少（）；35%临床诊断AD有脑血管改变；60%AD有MRI上白质改变；70-90%AD有淀粉样血管病变CVA/a可促使发病者有则痴呆更重血管性风险因子是a和的共同危险因子血管性痴呆的神经影像学表现血管性痴呆的神经影像学表现血管性痴呆的治疗血管性痴呆的治疗有效地控制血管性危险因子可以预防血管性认知功能损害的发生有效地控制血管性危险因子可以预防血管性认知功能损害的发生有效地控制血管性危险因子可以预防血
27、管性认知功能损害的发生有效地控制血管性危险因子可以预防血管性认知功能损害的发生对于已经发生的血管性认知功能损害，控制危险因子可能延缓疾病的发展，对于已经发生的血管性认知功能损害，控制危险因子可能延缓疾病的发展，对于已经发生的血管性认知功能损害，控制危险因子可能延缓疾病的发展，对于已经发生的血管性认知功能损害，控制危险因子可能延缓疾病的发展，也可以部分地改善认知功能也可以部分地改善认知功能也可以部分地改善认知功能也可以部分地改善认知功能Perminder S Sachdev, Henry Brodaty and Jeffrey C L LooiPerminder S Sachdev, Henry
28、 Brodaty and Jeffrey C L LooiPerminder S Sachdev, Henry Brodaty and Jeffrey C L LooiPerminder S Sachdev, Henry Brodaty and Jeffrey C L Looi ， 2001 2001 2001 2001血管性痴呆的治疗二氢麦角碱类钙离子拮抗剂：尼莫地平、盐酸氟桂利嗪；银杏叶制剂提高动脉血氧浓度药物：都可喜选择性胆碱酯酶抑制剂：安理申、艾斯能、加兰他敏氨基酸和小分子肽类药物：脑活素、爱维治后面内容直接删除就行后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编
29、辑修改使用资料可以编辑修改使用主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPTPPT设计、计划设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求网一站式需求The user can demonstrate on a projector or The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider fieldinto a film to be used in a wider field
