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1、顽固性高血压的诊治顽固性高血压的诊治赵兴胜赵兴胜内蒙古自治区人民医院内蒙古自治区人民医院顽固性高血压定义 顽固性高血固性高血压（Resistant Hypertension） 难治性高血治性高血压（Refractory hypertension ） 2008年年AHA指南：同指南：同时服用含利尿服用含利尿剂在内的在内的3种或种或3种以上不同作用机制的降种以上不同作用机制的降压药物，血物，血压仍不能达仍不能达标，或需要，或需要4种及以上种及以上药物才能使物才能使血血压达达标。 2010年中国高血年中国高血压防治指南防治指南: 定定义为接受接受健康生活方式干健康生活方式干预和同和同时使用足使用足够
2、剂量且量且含量的至少三种降含量的至少三种降压药物（包括一种利尿物（包括一种利尿剂）后，血）后，血压控制仍在目控制仍在目标水平之上，或水平之上，或至少需要四种至少需要四种药物才能使血物才能使血压达达标。顽固性高血压定义与无法控制高血压并非同义词，实际上与无法控制高血压并非同义词，实际上影响血压的因素是可控的。正确而积极影响血压的因素是可控的。正确而积极的干预可以达标。的干预可以达标。 高血高血压患者降患者降压治治疗的目的目标血血压值仍存在争仍存在争议，2013ESH/ESC推荐的目推荐的目标：心血管疾病心血管疾病风险低中危患者，糖尿病患者，有卒中或低中危患者，糖尿病患者，有卒中或TIA患者，伴或
3、不伴糖尿病的慢性患者，伴或不伴糖尿病的慢性肾病高血病高血压患者收患者收缩压140mmHg。高血高血压患者舒患者舒张压90mmHg，糖尿病患者舒糖尿病患者舒张压80-85mmHg。 80岁，收，收缩压160mmHg的老年高血的老年高血压患者收患者收缩压目目标140-150mmHg。 80岁，健康老年患者，收，健康老年患者，收缩压 140mmHg；身体；身体较差差根据耐受情况根据耐受情况调整。整。80岁基基线收收缩压160mmHg者，如身心健康收者，如身心健康收缩压目目标140-150mmHg.降降压治治疗的目的目标血血压值Hypertens,2013,31:1281流行病学(Epidemiolo
4、gy) 迄今迄今为止，止，顽固性高血固性高血压的确切的确切发病率尚不清楚，病率尚不清楚，但在但在ALLHAT及及VALUE研究中研究中发现约15的患者属的患者属于于顽固性高血固性高血压。90%来源于原来源于原发性高血性高血压10%来源于来源于继发性高血性高血压 继发性高血性高血压大部分表大部分表现为顽固性高血固性高血压，随着，随着人口的老人口的老龄化以及糖尿病、化以及糖尿病、CKD发病率越来越高，病率越来越高，顽固性高血固性高血压的的发生率也必然呈上升生率也必然呈上升趋势。 根据推算，根据推算，顽固性高血固性高血压病病发病率病率约占高血占高血压患患者的者的5%30%。中国的。中国的发生率生率约
5、占占15%20%。确定诊断(diagnosis) 主要排除主要排除伪顽固性高血固性高血压，包括以下三种情况包括以下三种情况1. 血血压测量有量有问题；诊室血室血压测定的定的误差差 袖袖带尺寸，放气速度，患者状尺寸，放气速度，患者状态2.“白大衣高血白大衣高血压”约占占诊室高血室高血压的的20 25% ABPM或家庭自或家庭自测血血压有助于了解真有助于了解真实血血压 确定诊断(diagnosis)诊室“顽固性高血压”ABPM或家庭自或家庭自测血血压:诊室室顽固与固与 “真正真正”顽固性高血固性高血压一半以上一半以上“顽固性固性”患者患者24小小时平均血平均血压低于低于75岁收收缩压控制良控制良好
6、患者不及好患者不及60岁以下者四分之一。以下者四分之一。Adapted from Setaro JF, Black HR. N Engl J Med. 1992;327:543-547.2.不良的生活方式不良的生活方式肥肥 胖胖 可能的机制可能的机制为钠离子排出障碍、交感活性离子排出障碍、交感活性高和高和肾素素-血管血管紧张素素-醛固固酮系系统的激活等。的激活等。顽固性高血压病因FranminghanmFranminghanm研究研究60-70%60-70%的高血压病人有肥胖，并的高血压病人有肥胖，并随年龄增加。随年龄增加。在高血压肥胖病人中在高血压肥胖病人中75%75%不限盐饮食，当体重减轻
7、不限盐饮食，当体重减轻10kg10kg血压达正常。血压达正常。肥胖高血压病人减肥比限肥胖高血压病人减肥比限盐更重要。盐更重要。肥胖肥胖2.不良的生活方式不良的生活方式 盐的的摄入入 高高盐摄入会直接升高血入会直接升高血压； 高高盐摄入会降低降入会降低降压药物的物的疗效。效。顽固性高血压病因2.2.不良的生活方式不良的生活方式饮饮 酒酒 饮酒不但增加高血压的风险，饮酒不但增加高血压的风险， 还会令高血压的治疗困难。还会令高血压的治疗困难。 临床观察发现戒酒能够降低收缩压临床观察发现戒酒能够降低收缩压7. 2mmHg， 降低舒张压降低舒张压6.6mmHg。顽固性高血压病因3.服用影响血压的药物4.
8、继发性高血压阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS ） 其其发生高血生高血压的机制不明。目前的机制不明。目前认为可能与可能与间断的缺氧和断的缺氧和( (或或) )睡眠睡眠暂停相关的停相关的上气道阻塞引起的交感神上气道阻塞引起的交感神经活性增加有关。活性增加有关。OSAS与高血压关系 国外流行病学研究表明，国外流行病学研究表明，OSASOSAS与高血与高血压具有很具有很强的相关性至少的相关性至少30%30%的高血的高血压患者合患者合并并OSASOSAS；50%50%以上的以上的OSASOSAS患者有高血患者有高血压。 OSAS OSAS是独立于年是独立于年龄、体重、体重、饮
9、食、食、遗传等原因的高血等原因的高血压发病因素之一，是高血病因素之一，是高血压发展的重要危展的重要危险因素。因素。睡眠低氧与血压控制不良密切相关患者血压达标的患者血压达标的%Apnea-Hypopnea Index/hr 低于低于 160/95低于低于140/90 n = 599 高血压患者高血压患者Grote et al J Hypertens 2000; 18:6794.继发性高血压原原发性性醛固固酮增多症增多症 原原发性性醛固固酮增多症比以往要多增多症比以往要多见。现在的研究在的研究发现在高血在高血压患者中占患者中占13%13%。原发性醛固酮增多症的患病率Mosso L, et al.
10、Hypertension. 2003;42:161-165. Calhoun DA, et al. 2002. Hypertension. 2002;40:892-896.Prevalence of PA, %4.继发性高血压嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 嗜嗜铬细胞瘤作胞瘤作为继发性高血性高血压的原因，的原因，虽然少然少见(约0. 1% 0. 6% )，但是很重要。明确，但是很重要。明确诊断的最佳断的最佳检测方法是方法是测定血定血浆的游离的游离3-甲基甲基肾上腺素，其敏感性上腺素，其敏感性99%、特异性、特异性89%。库欣综合征库欣综合征(Cushings syndrome) 机制除了非机制除了非选择
11、性的性的盐皮皮质激素受体的激素受体的过度度激活以外，尚有睡眠激活以外，尚有睡眠暂停、胰停、胰岛素抵抗的因素素抵抗的因素在内。在内。4.继发性高血压 肾动脉狭窄肾动脉狭窄 一系列研究表明，在一系列研究表明，在50岁的高血的高血压患者中患者中12.7%为继发性高血性高血压，而，而继发性高血性高血压患者患者中有中有35%为肾动脉狭窄脉狭窄 高血高血压病房住院患者中，位居病房住院患者中，位居继发性高血性高血压病因的第一位。病因的第一位。 肾动脉狭窄中脉狭窄中90%源于源于动脉粥脉粥样硬化。多硬化。多发生于老年、吸烟、有外周生于老年、吸烟、有外周动脉疾病等明确脉疾病等明确动脉脉粥粥样硬化疾病、硬化疾病、
12、难以解以解释的的肾功能不全患者，功能不全患者，青年，儿童病因以大青年，儿童病因以大动脉炎脉炎为主。主。4.继发性高血压肾实质病变肾实质病变 ALLHAT研究研究发现CKD患者血清肌患者血清肌酐1.5mg/dl是是发生生顽固性高血固性高血压最最强的的预测因子，患者因子，患者导致降致降压治治疗抵抗的原因大多抵抗的原因大多与水与水钠潴留有关。潴留有关。糖尿病糖尿病 糖尿病患者的高血糖尿病患者的高血压难以控制。可能的原以控制。可能的原因是胰因是胰岛素抵抗素抵抗导致的交感神致的交感神经活性增加、活性增加、血管平滑肌血管平滑肌细胞增生和水胞增生和水钠潴留。潴留。5.神经精神因素焦焦虑与抑郁可与抑郁可导致血
13、致血压不易控制。不易控制。发作性高血作性高血压已已经引起高血引起高血压学界的关注。学界的关注。处理策略原则逆逆转生活方式：减生活方式：减轻体重，体重，规律的律的锻炼身身体，食用体，食用纤维含量高的食物，低含量高的食物，低盐低脂低脂饮食，戒酒或少量食，戒酒或少量饮酒。酒。正确正确诊断断顽固性高血固性高血压。治治疗继发性高血性高血压及合理及合理联合用降合用降压药物。物。处理策略：提高依从性加加强知知识宣教，宣教，树立患者信心，建立医患立患者信心，建立医患信任。信任。药物物选择需考需考虑服用是否方便、价格是否服用是否方便、价格是否接受、是否接受、是否产生副作用，生副作用，处方尽量方尽量简单，选择长效
14、效药物。物。增加随增加随访的的频率。率。建建议患者每日患者每日记录自己血自己血压的的变化。化。包括包括护士、士、药师、营养养师在内的梯在内的梯队治治疗。影响依从性的因素医医疗经费缺乏缺乏治治疗无效无效不良反不良反应或或对药物耐受差物耐受差联合用合用药或治或治疗方案复方案复杂 部分人群部分人群对医嘱的理解力差医嘱的理解力差 告知不告知不够，患者知，患者知识缺乏缺乏 患者依从性差使美国每年损失约一千亿美元的医疗资源患者依从性差使美国每年损失约一千亿美元的医疗资源*DiMatteo et al. Med Care 2002;794811; Greenberg. Clin Ther 1984;6:59
15、29; Dezii. Man Care 2000;9(Suppl):26; Taylor & Shoheiber. Congest Heart Fail 2003;9:324 32; Rudd. Am J Manag Care 1998;4:95766; Degli et al. J Clin Hypertens 2004;6:7684处理策略：生活方式的改变减减轻体重体重 体重的减体重的减轻往往会有益于降往往会有益于降压，常常能减少患，常常能减少患者服者服药的种的种类。研究。研究发现，每减，每减轻10kg10kg的体重的体重可以降低收可以降低收缩压6mmHg6mmHg，降低舒，降低舒张压4.
16、6mmHg4.6mmHg，建建议体重指数（体重指数（BMIBMI）24kg/m24kg/m2 2。限制食限制食盐 限制食限制食盐可以降低收可以降低收缩压5-10mmHg5-10mmHg，降低舒，降低舒张压2-6mmHg2-6mmHg。 顽固性高血固性高血压患者食患者食盐摄入量入量 应控制在控制在5g/d5g/d以下。以下。处理策略：生活方式的改变控制饮酒控制饮酒减少减少饮酒量可明酒量可明显改善血改善血压控制，其机制目控制，其机制目前尚不清楚。控制前尚不清楚。控制饮酒量酒量为每天男性乙醇量小于每天男性乙醇量小于25g，女性每日乙醇量小于女性每日乙醇量小于12.5g。限酒可使血。限酒可使血压下降下
17、降2-4mmHg。增加体力活动增加体力活动荟萃分析萃分析显示，体力活示，体力活动可以降低收可以降低收缩压4mmHg，舒，舒张压3mmHg。因此指南建。因此指南建议患者每天活患者每天活动至少至少30分分钟，快步行走可使血，快步行走可使血压下降下降4-9mmHg。减减轻精神精神压力，保持心理平衡，避免精神力，保持心理平衡，避免精神过度度紧张，情，情绪激激动，避免，避免应激，减少熬夜，保持激，减少熬夜，保持优质的睡眠。的睡眠。摄食高纤维低脂肪的食物摄食高纤维低脂肪的食物饮食控制可以降低收食控制可以降低收缩压11. 4mmHg，舒，舒张压5. 5mmHg。建。建议食用富含低脂奶、高食用富含低脂奶、高钾
18、、高、高镁、高、高钙、低、低饱和脂肪酸的和脂肪酸的饮食以及水果及蔬菜。食以及水果及蔬菜。处理策略：治疗原发疾病肾动脉狭窄肌纤维发育不良合并高血压，行血管成形术可使病情明显好转或治愈，因此是该病的首选治疗，但1年后再狭窄的发生率接近20%。肾动脉粥样硬化合并顽固性高血压，血压控制不佳是心血管事件主要风险因素，如患者血压药物控制不佳，应考虑血管成形术(使用或不使用支架)。 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 多个随机多个随机试验结果提示，持果提示，持续正正压通气通气(CPAP)可以降低高血可以降低高血压患者的血患者的血压。尤其是在阻塞性睡。尤其是在阻塞性睡眠呼吸眠呼吸暂停停严重的接受
19、高血重的接受高血压治治疗的患者中，尤的患者中，尤为有效有效原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤库欣综合征库欣综合征处理策略：治疗原发疾病处理策略：治疗原发疾病处理策略：药物治疗 在在实施治施治疗方案前后方案前后进行行动态血血压监测，以确定患者每日早中晚血以确定患者每日早中晚血压峰峰值时间，根，根据血据血压高峰与低谷高峰与低谷时间，选择不同作用不同作用时间的降的降压药，及，及时调整服整服药时间，从而更，从而更有效控制血有效控制血压，减少，减少药物不良反物不良反应，使血，使血压晨峰和血晨峰和血药浓度峰度峰值吻合，可更有效的吻合，可更有效的发挥降降压作用。作用。处理策略：药物治疗
20、停用干扰的药物停用影响血停用影响血压控制的控制的药物，尤其是非甾体物，尤其是非甾体类消炎消炎药。但若停用困但若停用困难，则尽量减小尽量减小剂量。量。而当开始而当开始应用用这些些药物物时， 则要要严密密监测血血压。利尿剂的合理使用 顽固性高血固性高血压患者患者对降降压治治疗抵抗大多由于血容量抵抗大多由于血容量过多有关，因此利尿治多有关，因此利尿治疗具有重要作用。具有重要作用。噻嗪类利尿利尿剂：大多数患者使用：大多数患者使用噻嗪类利尿利尿剂，氢氯塞塞嗪12.5-50mg，随，随剂量增大作用增量增大作用增强。氯噻酮：氯噻酮跟双跟双氢克尿克尿噻相比控制血相比控制血压更好更好 。因此因此顽固性高血固性高
21、血压患者患者应首首选氯噻酮。但。但氯噻酮多多数医院无数医院无药，且，且较少少见于复合制于复合制剂，限制了其使用。，限制了其使用。袢利尿袢利尿剂：肌：肌酐清除率清除率30ml/min患者，患者，须使用袢利使用袢利尿尿剂。呋噻米米为一短效制一短效制剂，常常需每天两次，常常需每天两次给药。合理，个体化的降压方案 根据患者心血管危根据患者心血管危险因素，靶器官因素，靶器官损坏，坏，并并发症，合并症，不良反症，合并症，不良反应及及药物物费用，用，制定个体化的治制定个体化的治疗方案。方案。合理，个体化的降压方案高高动力循力循环状状态青年患者青年患者选用用B B受体阻滞受体阻滞剂。心心输出量增高的患者可出量
22、增高的患者可选B B受体阻滞受体阻滞剂或或钙离离子拮抗子拮抗剂。周周围血管阻力升高的患者可血管阻力升高的患者可选用用钙离子拮抗离子拮抗剂，血管血管紧张素素转换酶抑制抑制剂或血管或血管紧张素素IIII受体受体拮抗拮抗剂。血血浆容量增多的患者可容量增多的患者可选用利尿用利尿剂，并，并严格控格控制制钠盐摄入。入。血血浆肾素活性升高的患者可素活性升高的患者可选用用ACEI,ARBACEI,ARB或或B B受体阻滞受体阻滞剂。合理，个体化的降压方案结合患者病情合患者病情选择降降压药：高血高血压合并冠心病心率偏快者合并冠心病心率偏快者选用用B B受体阻受体阻滞滞剂高血高血压合并糖尿病首合并糖尿病首选ACE
23、IACEI或或/ /和和ARBARB高血高血压合并合并肾功能功能损害或慢性害或慢性肾脏疾病疾病选用用ACEIACEI或或/ /和和ARB+CCBARB+CCB和利尿和利尿剂 联合治疗大量研究表明顽固性高血压治疗，除利尿大量研究表明顽固性高血压治疗，除利尿剂外还需其它种类药物联合治疗：剂外还需其它种类药物联合治疗：利尿剂利尿剂+B受体阻滞剂受体阻滞剂利尿剂利尿剂+ACEI/ARBCCB+B受体阻滞剂受体阻滞剂CCB+ACEI/ARB3药联合方案除禁忌症外必须包含利尿剂药联合方案除禁忌症外必须包含利尿剂调整用药剂量、次数、时间剂量量逐步上逐步上调每个降每个降压药物的物的剂量直量直至血至血压控制、或
24、用至最大推荐控制、或用至最大推荐剂量。量。次数次数增加增加给药次数，某些次数，某些长效或非真效或非真正正长效的效的药物可由一天一次增加至一天物可由一天一次增加至一天两次。两次。时间调整整给药时间，根据血，根据血压增高曲增高曲线，在增高，在增高时间段之前增加一次段之前增加一次给药或或将将药物物调整至整至该时间。治疗进展1.药物物进展：内皮素受体展：内皮素受体A 拮抗拮抗剂: 达达卢生生坦，坦，醛固固酮合成合成酶抑制抑制剂LCI699 2.非非药物物进展：展： 活化的活化的颈动脉脉窦压力反射力反射Rheos压力反射高力反射高血血压治治疗系系统是一种可植入的装置。通是一种可植入的装置。通过电刺激激活
25、刺激激活颈动脉脉窦压力反射控制血力反射控制血压。Tordio报道，道，16例完成装置植入后例完成装置植入后4个月随个月随访的患者，收的患者，收缩压平均下降平均下降2822mmHg，舒舒张压下降下降1611mmHg。外科手术的肾脏去神经支配外科手术的肾脏去神经支配胸腰部交感神经切除胸腰部交感神经切除经皮肾交感神经消融术 （Renal Sympathetic denervation ,RSD）2007年澳大利年澳大利亚Krum等将等将RSD用于治用于治疗高血高血压。2009年和年和2010年年发表的表的Symplicity HTN-1和和HTN-2研究研究结显示示RSD对顽固性高血固性高血压有有显
26、著、持久的降著、持久的降压作用，安全性好，是一作用，安全性好，是一项有前途和非常有前途和非常值得关注的新技得关注的新技术。肾动脉交感神经分布于走向肾动脉交感神经分布于走向沿肾动脉走向进入肾脏沿肾动脉走向进入肾脏主要位于血管外膜内主要位于血管外膜内Symplicity HTN-2: 肾动脉去交感术的疗效 自基自基自基自基线线至随机后至随机后至随机后至随机后6 6个月个月个月个月 (mmHg) (mmHg)主要主要主要主要终终点点点点: : 84%RDN84%RDN患者患者患者患者SBPSBP下降下降下降下降 10mmHg10mmHg， ， ， ，10%10%患者血液无患者血液无患者血液无患者血液
27、无变变化化化化SystolicSystolicDiastolicDiastolicSystolicSystolicDiastolicDiastolicExpanded results presented at the American College of Cardiology Annual Meeting 2012 (Esler, M.)Expanded results presented at the American College of Cardiology Annual Meeting 2012 (Esler, M.)主要主要主要主要终终点点点点 ( (随机后随机后随机后随机后6 6
28、个月）个月）个月）个月）) )末次随末次随末次随末次随访访( (随机后随机后随机后随机后1212个月个月个月个月) )RDN (n= 49)RDN (n= 49) 自基自基自基自基线线至随机后至随机后至随机后至随机后1212个月个月个月个月 (mmHg) (mmHg)SystolicSystolicDiastolicDiastolic末次随末次随末次随末次随访访: : 包括包括包括包括3535例例例例对对照照照照组组在在在在6 6个月随个月随个月随个月随访时访时SBPSBP 160 mmHg160 mmHg的患者的患者的患者的患者p p 0.01 for 0.01 for from from
29、baselinebaselinep p 0.01 for 0.01 for difference difference between RDN between RDN and Controland Control血压显著下降持续3年以上Expanded results presented at the American College of Cardiology Annual Meeting 2012 (Krum, H.)Expanded results presented at the American College of Cardiology Annual Meeting 2012 (K
30、rum, H.)p p 0.01 for 0.01 for from baseline for all time points from baseline for all time points治疗有效率随时间延长呈进行性增高有效定有效定有效定有效定义为诊义为诊室收室收室收室收缩压缩压下降下降下降下降10 mmHg10 mmHg(n=143)(n=143)(n=148)(n=148)(n=144)(n=144)(n=130)(n=130)(n=107)(n=107)(n=59)(n=59)(n=24)(n=24)(n=24)(n=24)Expanded results presented at
31、 the American College of Cardiology Annual Meeting 2012 (Krum, H.)Expanded results presented at the American College of Cardiology Annual Meeting 2012 (Krum, H.)改善血压控制改善血压控制改善心衰患者的心血管预后改善心衰患者的心血管预后逆转左心室肥厚逆转左心室肥厚有助于房颤的预防和室率控制有助于房颤的预防和室率控制治疗交感相关的心律失常治疗交感相关的心律失常有助于控制心绞痛有助于控制心绞痛延缓肾功能的恶化延缓肾功能的恶化减少尿白蛋白排泄减
32、少尿白蛋白排泄改善胰岛素抵抗改善胰岛素抵抗减少减少ESRD患者的心血管事件患者的心血管事件改善轻度改善轻度CKD患者的心肾预后患者的心肾预后有助于有助于CKD患者、肥胖患者、患者、肥胖患者、呼吸睡病患者的血压控制呼吸睡病患者的血压控制肾动脉交感消融的潜在益处肾动脉交感消融的潜在益处Current Opinion in Nephrology and Hypertension, 2011, 20: 647-653ESH Position Paper.ESH Position Paper. Journal of Hypertension 2012, 30:837841Journal of Hyper
33、tension 2012, 30:837841RSDRSD目前存在的问题目前存在的问题缺乏大型、随机的临床试验缺乏大型、随机的临床试验缺乏大型、随机的临床试验缺乏大型、随机的临床试验采用采用采用采用24h ABPM24h ABPM入选患者并评价血压下降入选患者并评价血压下降入选患者并评价血压下降入选患者并评价血压下降RSDRSD的有效性、安全性与其他治疗方法的比较的有效性、安全性与其他治疗方法的比较的有效性、安全性与其他治疗方法的比较的有效性、安全性与其他治疗方法的比较长期的疗效和安全性有待于进一步证实长期的疗效和安全性有待于进一步证实长期的疗效和安全性有待于进一步证实长期的疗效和安全性有待于
34、进一步证实对心血管患病率和病死率的长期影响仍不明确对心血管患病率和病死率的长期影响仍不明确对心血管患病率和病死率的长期影响仍不明确对心血管患病率和病死率的长期影响仍不明确缺乏有关费用缺乏有关费用缺乏有关费用缺乏有关费用- -效益的研究数据效益的研究数据效益的研究数据效益的研究数据缺乏操作资格认证的手段缺乏操作资格认证的手段缺乏操作资格认证的手段缺乏操作资格认证的手段ESHESH对对RSDRSD临床应用的推荐临床应用的推荐首先除外：首先除外：首先除外：首先除外：24h ABPM 24h ABPM 除外假性除外假性除外假性除外假性RHRH、继发性、继发性、继发性、继发性HTNHTN、药物、药物、药
35、物、药物因素、高盐。因素、高盐。因素、高盐。因素、高盐。其次：合理调整降压药物其次：合理调整降压药物其次：合理调整降压药物其次：合理调整降压药物3-43-4种药物，包括利尿剂、醛固酮拮抗剂种药物，包括利尿剂、醛固酮拮抗剂种药物，包括利尿剂、醛固酮拮抗剂种药物，包括利尿剂、醛固酮拮抗剂24h ABPM 24h ABPM 评估血压控制情况。评估血压控制情况。评估血压控制情况。评估血压控制情况。第三：考虑第三：考虑第三：考虑第三：考虑RSDRSD的禁忌症的禁忌症的禁忌症的禁忌症避免用于肾动脉发育异常、直径避免用于肾动脉发育异常、直径避免用于肾动脉发育异常、直径避免用于肾动脉发育异常、直径4mm4mm
36、、主、主、主、主肾动脉短于肾动脉短于肾动脉短于肾动脉短于20mm20mm、显著肾动脉狭窄、显著肾动脉狭窄、显著肾动脉狭窄、显著肾动脉狭窄、eGFR45ml/min/1.73meGFR45ml/min/1.73m2 2。采用在临床试验中已经证实安全、有效的消融采用在临床试验中已经证实安全、有效的消融采用在临床试验中已经证实安全、有效的消融采用在临床试验中已经证实安全、有效的消融设备，并在有经验的高血压中心开展手术。设备，并在有经验的高血压中心开展手术。设备，并在有经验的高血压中心开展手术。设备，并在有经验的高血压中心开展手术。ESH Position Paper.ESH Position Paper. Journal of Hypertension 2012, 30:837841Journal of Hypertension 2012, 30:837841总结确保血确保血压的的测量方法正确，量方法正确，环境适宜。境适宜。考考虑患者依从性的患者依从性的问题：调整生活方式、整生活方式、选择合适的合适的药物治物治疗方案，并及方案，并及时调整整药物物剂量，量，长期随期随访。主主动排除排除继发性高血性高血压因素。因素。克服惰性：血克服惰性：血压不达不达标，医生不能止步。，医生不能止步。优化治化治疗方案，方案，联合使用多种降合使用多种降压药物。物。必要必要时配合介入治配合介入治疗。 谢谢！
