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1、压疮分期及护理压疮分期及护理 重症医学科重症医学科 张玮张玮 2016 2016年年6 6月月 压疮概念压疮概念压压疮疮：由由于于身身体体局局部部组组织织长长期期受受压压，血血液液循循环环障障碍碍，局局部部组组织织持持续续缺缺血血、缺缺氧氧、营营养养缺缺乏乏，致致使使皮皮肤肤失失去去正正常常功功能能而而引引起的组织破损和坏死，也称起的组织破损和坏死，也称压力性溃疡压力性溃疡。压疮概念压疮概念原因原因: :局部组织长期受压局部组织长期受压压力压力病理实质：受压皮肤软组织病理实质：受压皮肤软组织缺血、缺氧、坏死。缺血、缺氧、坏死。是临床常见并发症是临床常见并发症引流管压迫周围组织（伤口引流、胃管、
2、尿管等）引流管压迫周围组织（伤口引流、胃管、尿管等）气管插管压迫舌、口唇、鼻、颈部气管插管压迫舌、口唇、鼻、颈部肥胖患者皮肤皱褶处肥胖患者皮肤皱褶处包括非重力性压力性溃疡损伤包括非重力性压力性溃疡损伤传统的压疮分期传统的压疮分期 I I期：非苍白性发红期：非苍白性发红皮皮肤肤完完整整无无破破损损，但但局局部部区区域域（多多见见于于骨骨突突处处）出出现现按压后不变白按压后不变白的红斑。的红斑。肤肤色色较较黑黑或或暗暗的的患患者者可可能能看看不不到到按按压压后后肤肤色色的的变变化化，但但与与周周边边的的皮皮肤肤有有明明显显的的区区别别。如如可可能能会会有有疼疼痛痛、变变硬、皮温升高硬、皮温升高等情
3、况。等情况。压疮分期（压疮分期（20092009年指南）年指南）压疮分期压疮分期 II期：部分皮层受损期：部分皮层受损部分真皮受损，溃疡呈表浅性，伤口床为部分真皮受损，溃疡呈表浅性，伤口床为红、粉色且没有腐肉。红、粉色且没有腐肉。临床上可见浆液性的水疱或者微小的表浅的溃疡。临床上可见浆液性的水疱或者微小的表浅的溃疡。压疮分期压疮分期 III III期：全层皮肤缺失期：全层皮肤缺失 全全层层皮皮肤肤损损伤伤缺缺失失，可可见见皮皮下下脂脂肪肪层层，但但骨骨组组织织、筋筋膜膜及及肌肌肉肉未未暴暴露露。溃溃疡疡处处可可能能有有腐腐肉肉，但但不不影影响响伤伤口口深深度度判断。临床还会见到隧道型及坑道型伤
4、口。判断。临床还会见到隧道型及坑道型伤口。伤伤口口深深度度因因解解剖剖位位置置不不同同会会发发生生变变化化。如如鼻鼻、耳耳、枕枕部部以及足踝没有较厚脂肪组织，会显得比较表浅。以及足踝没有较厚脂肪组织，会显得比较表浅。压疮分期压疮分期 IV IV期：全层组织缺失期：全层组织缺失全全层层组组织织缺缺失失，累累及及骨骨组组织织、筋筋膜膜或或肌肌肉肉，可可能能伴伴有有腐肉及焦痂。临床上经常伴有隧道及坑道型伤口。腐肉及焦痂。临床上经常伴有隧道及坑道型伤口。伤伤口口深深度度因因解解剖剖位位置置不不同同会会发发生生变变化化。如如在在鼻鼻、耳耳、枕部以及足踝没有较厚脂肪组织，会显得比较表浅。枕部以及足踝没有较
5、厚脂肪组织，会显得比较表浅。压疮分期压疮分期 无法分期：全层皮肤或组织缺失深度未知无法分期：全层皮肤或组织缺失深度未知伤伤口口床床被被腐腐肉肉（黄黄、棕棕黄黄、灰灰、绿绿或或者者棕棕色色）和和/ /或或焦焦痂痂（棕棕黄黄、棕棕或或黑黑色色）完完全全覆覆盖盖。真真正正深深度度需需将将腐腐肉或焦痂完全清除后才能确定肉或焦痂完全清除后才能确定。 压疮分期压疮分期 可疑深部组织损伤期可疑深部组织损伤期深度未知深度未知由由于于压压力力和和/ /或或剪剪切切力力造造成成皮皮下下组组织织受受损损，在在完完整整和和褪褪色色的皮肤上出现紫色或黑紫色或形成充血性水疱。的皮肤上出现紫色或黑紫色或形成充血性水疱。与与
6、邻邻近近组组织织相相比比，该该区区域域的的组组织织可可先先出出现现疼疼痛痛、硬硬肿肿、糜烂、松软、较冷或较热。糜烂、松软、较冷或较热。 深部组织损伤在皮肤颜色深的个体上比较难诊断。深部组织损伤在皮肤颜色深的个体上比较难诊断。 压疮申报流程压疮申报流程管理分类管理分类 分为三类：分为三类：院外带入压疮院外带入压疮 、院内发生压疮、难免压疮、院内发生压疮、难免压疮 以以上上三三类类由由当当班班护护士士当当班班完完成成（填填写写电电子子版版“压压疮疮报报告告/ /反反馈馈表表”），经经由由护护士士长长或或上上级级护护士士审审核核后后于于2424小小时时内内报报告告护理部护理部压疮申报流程压疮申报流程
7、 院外带入压疮、院内发生压疮申报院外带入压疮、院内发生压疮申报 查看病人皮肤采取相应的压疮防治措施当当班班护护士士填填写写压压疮疮危危险险人人群群/ /危危险险因因素素评评估估监监控控表表、电电子子版版压压疮疮报报告告/ /反反馈馈表表、护护理理记记录录单单（压压疮疮专专项项护护理理记记录录单单）经护士长或上级护士审核后，24小时内电话通知上报护理部压疮小组成员24小时内现场查看皮肤查看结果反馈给护士长举例举例:举例举例:压疮的危险因素压疮的危险因素1.1.压力方面压力方面2.2.移动力、知觉移动力、知觉3.3.组织耐受方面组织耐受方面（1 1）外部因素：剪切力、摩擦力、潮湿）外部因素：剪切力
8、、摩擦力、潮湿（2 2）内内部部因因素素：营营养养不不良良、年年老老、体体形形、精精神神与与社社会会状状态态、吸吸烟烟、系系统性疾病统性疾病压力压力 形成压疮的主要因素形成压疮的主要因素正正常常人人体体毛毛细细血血管管动动脉脉端端压压力力为为4.26kPa 4.26kPa （32mmHg32mmHg）左左右右；为正常血压的为正常血压的1/41/4。坐位时，坐骨结节处压力达到坐位时，坐骨结节处压力达到869.2kPa!869.2kPa!受受压压区区压压力力远远超超出出毛毛细细血血管管动动脉脉端端4.26kPa4.26kPa压压力力， 预预防防措措施施不当可造成压疮。不当可造成压疮。外因性因素外因
9、性因素- - 摩擦力摩擦力1.1.皮肤与其接触面行相反方向移动时产生的与皮肤平行的力皮肤与其接触面行相反方向移动时产生的与皮肤平行的力2.2.是是机机械械力力作作用用于于上上皮皮组组织织的的力力，能能去去除除外外层层保保护护性性角角化化皮皮肤肤, ,增加皮肤对压疮易感性。增加皮肤对压疮易感性。外因性因素外因性因素-剪切力剪切力比垂直方向的压力更具危害比垂直方向的压力更具危害作作用用于于深深层层，引引起起组组织织相相对对位位移移，切切断断较较大大区区域域血血液液供供应，导致组织氧张力下降应，导致组织氧张力下降卧床病人抬高床头时的身体下滑倾向卧床病人抬高床头时的身体下滑倾向, , 引起骶尾部皮肤与
10、骶骨错位引起骶尾部皮肤与骶骨错位, , 血管扭曲受压而产生血管扭曲受压而产生 局部血液循环障碍。局部血液循环障碍。 外因性因素外因性因素-潮湿潮湿1.1.使皮肤浸软，降低其耐受性使皮肤浸软，降低其耐受性大小便失禁大小便失禁大量出汗大量出汗伤口大量渗液伤口大量渗液2.2.伤伤口口引引流流液液及及大大小小便便对对皮皮肤肤有有化化学学刺刺激激，处处理理不不及及时时很很快快破溃。破溃。1.1.神经系统疾病病人神经系统疾病病人 2.2.老年人老年人 3.3.肥胖者肥胖者 4.4.身体衰弱、营养不良者身体衰弱、营养不良者 5.5.水肿病人水肿病人 6.6.疼痛病人疼痛病人 7.7.石膏固定病人石膏固定病人
11、8.8.大小便失禁病人大小便失禁病人 9.9.发热病人发热病人 10.10.使用镇静剂的病人使用镇静剂的病人 易患人群易患人群 压疮预防原防原则针对压疮危险因素采取预防措施针对压疮危险因素采取预防措施缓解压力缓解压力：避免骨突处和身体表面皮肤组织长期受压避免骨突处和身体表面皮肤组织长期受压增加组织耐受性，保持皮肤完整增加组织耐受性，保持皮肤完整压疮预防建防建议使用使用BradenBraden量表对新入院患者进行压疮危险首次评估量表对新入院患者进行压疮危险首次评估确认压疮危险程度确认压疮危险程度根据危险因素和危险部位，实施预防措施根据危险因素和危险部位，实施预防措施压疮的管理，预防是关键压疮的管
12、理，预防是关键压力因素压力因素-感觉、移动、活动能力感觉、移动、活动能力1.1.床头交接班；床头交接班；2.2.询问患者有无局部皮肤的不适感；询问患者有无局部皮肤的不适感； 3.3.变换体位：每变换体位：每2 2小时翻身一次；小时翻身一次；4.4.重重点点部部位位保保护护：用用气气垫垫床床、减减压压垫垫、脂脂质质垫垫、减减压压贴贴敷敷料料等对骨突出部位进行保护；等对骨突出部位进行保护； 5.5.提示：易被忽视部位有枕部、耳廓、足跟、肩胛骨等提示：易被忽视部位有枕部、耳廓、足跟、肩胛骨等压疮预防压疮预防影响组织耐受性因素影响组织耐受性因素-摩擦、剪切力、潮湿、营养摩擦、剪切力、潮湿、营养1.1.
13、床头交接班；床头交接班；2.2.翻身或更换床单时：避免拖、拉、拽、推等动作；翻身或更换床单时：避免拖、拉、拽、推等动作； 3.3.坐位坐位/ /半卧位时间少于半卧位时间少于3030分钟；分钟；4.4.翻身时观察患者皮肤及床单，如有潮湿及时处理：翻身时观察患者皮肤及床单，如有潮湿及时处理：（1 1）尿失禁：遵医嘱保留导尿或尿套收集尿液；）尿失禁：遵医嘱保留导尿或尿套收集尿液；（2 2）大便失禁：排便后用清水洗净擦干肛周皮肤；）大便失禁：排便后用清水洗净擦干肛周皮肤； （3 3）伤口渗液）伤口渗液：保持伤口敷料干燥；：保持伤口敷料干燥；5.5.营养供给：确保肠内、肠外营养摄入营养供给：确保肠内、肠
14、外营养摄入压疮预防压疮预防治疗措施相关危险因素治疗措施相关危险因素引流引流管路、导联线等管路、导联线等1.1.床头交接班；床头交接班； 2.2.每每小小时时检检查查患患者者相相关关治治疗疗管管路路对对周周围围皮皮肤肤、粘粘膜膜的的压压迫迫情况，及时减压、避免持续受压；情况，及时减压、避免持续受压；3.3.避免监护仪导联线、颈托等器械带来的压力性损伤；避免监护仪导联线、颈托等器械带来的压力性损伤；4.4.伤口包扎固定：避免包扎过紧压迫周围组织；伤口包扎固定：避免包扎过紧压迫周围组织；5. 5. 提提示示：相相关关治治疗疗管管路路包包括括气气管管插插管管、吸吸氧氧管管、胃胃管管、尿尿管、引流管等。
15、管、引流管等。压疮预防压疮预防变换体位变换体位-间歇性解除压力是有效预防压疮关键间歇性解除压力是有效预防压疮关键1.1.研研究究证证明明在在转转子子和和骶骶骨骨分分别别静静止止不不动动一一小小时时和和两两小小时时后后，该区域皮肤发红，皮温升高该区域皮肤发红，皮温升高2.2.每隔两到三个小时翻身一次很少会发生压疮每隔两到三个小时翻身一次很少会发生压疮3.3.高危者应少于两个小时翻身一次高危者应少于两个小时翻身一次Company Logo正确的卧位正确的卧位 侧卧侧卧应应避避免免直直接接压压迫迫股股骨骨粗粗隆隆处处，当当侧侧卧卧9090时时对对大大粗粗隆隆、外踝产生很大压力外踝产生很大压力应应采采
16、用用3030角角斜斜卧卧位位，压压力力被被转转移移到到压压疮疮低低风风险险区区域域，如如臀臀部部肌肌肉肉，可可耐耐受受比比骨骨性性隆隆起起区区高高3.53.5倍倍的的压压力力，从从而降低接触面压力或增加经皮氧张力而降低接触面压力或增加经皮氧张力平卧平卧除除非非治治疗疗需需要要, , 床床头头抬抬高高角角度度应应尽尽可可能能低低, ,因因为为被被抬抬高高5050到到6060时，会发生剪切力。应避免大于时，会发生剪切力。应避免大于Company Logo正确的移动病人正确的移动病人 1.1.不不要要在在床床单单上上拖拖拉拉病病人人，抬抬高高病病人人、抬抬空空足足跟跟再再移移动动以减少摩擦力以减少摩
17、擦力 2.2.危危重重病病人人变变更更体体位位应应由由多多人人完完成成，尽尽量量减减少少独独立立搬搬动动危危重病人重病人 Company Logo增加皮肤耐受力增加皮肤耐受力-皮肤保护皮肤保护1 1、防防止止干干燥燥: :用用润润滑滑剂剂维维护护皮皮肤肤的的正正常常生生理理功功能能 ，如如润润肤肤露露。避免擦爽身粉，影响皮肤正常呼吸。避免擦爽身粉，影响皮肤正常呼吸。2 2、失失禁禁护护理理：潮潮湿湿特特别别是是失失禁禁是是促促使使压压疮疮发发生生的的因因素素。一一旦旦皮肤弄脏要及时清洁皮肤弄脏要及时清洁压疮预防措施压疮预防措施-皮肤护理皮肤护理Company Logo压疮预防措施压疮预防措施-
18、加强营养加强营养 1.1.了了解解营营养养状状况况，注注意意增增加加蛋蛋白白，高高热热量量饮饮食食，防防止止病病人人出出现贫血和低蛋白血症现贫血和低蛋白血症 2.2.补充维生素和微量元素补充维生素和微量元素 压疮预防措施压疮预防措施-病人宣教病人宣教向病人和家属告知，使了解皮肤护理与压疮的关系，向病人和家属告知，使了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，让病以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，让病人与家属变被动为主动，积极参与自我护理人与家属变被动为主动，积极参与自我护理降低压疮发生率：研究表明通过教育项目可降低压疮发生率：研究表明通过教育项目可使压疮发生率由
19、使压疮发生率由23.2%23.2%降至降至4.7%4.7%Company Logo压疮预防措施压疮预防措施1 1、使使用用评评估估工工具具筛筛选选出出压压疮疮高高危危患患者者，确确认认危危险险程程度度和和危危险因素险因素2 2、针对危险因素采取预防措施、针对危险因素采取预防措施正确变换体位正确变换体位正确的翻身正确的翻身 、正确的卧位正确的卧位 正确使用减压用具正确使用减压用具正确的移动病人正确的移动病人 皮肤护理以及早期治疗皮肤护理以及早期治疗加强营养加强营养健康教育健康教育Company Logo期、期、怀疑深部组织受损怀疑深部组织受损压疮的处理压疮的处理l局部保护局部保护l整体减压整体减
20、压l上报上报l预防其他部位压疮预防其他部位压疮l动态观察效果动态观察效果l调整措施调整措施 处理原则处理原则护理关键护理关键每每2 2小时翻身小时翻身1 1次次防止局部受潮湿刺激防止局部受潮湿刺激加强营养，改善患者加强营养，改善患者的全身情况的全身情况使用减压用具使用减压用具使用保护性敷料使用保护性敷料预防为主，勤翻身，改善循环预防为主，勤翻身，改善循环期压疮的护理期压疮的护理压疮病人的全身性治疗压疮病人的全身性治疗影影响响伤伤口口愈愈合合的的全全身身性性因因素素- -全身性的营养支持全身性的营养支持- -病人的心理护理病人的心理护理压压疮疮病病人人局局部部伤伤口口的的治治疗疗- -解除局部压
21、迫解除局部压迫- -评估伤口评估伤口- -伤口处理伤口处理处理原则：处理原则： 局部减压，保护创面、避免感染局部减压，保护创面、避免感染期压疮的护理期压疮的护理A A：未破溃的小水泡（：未破溃的小水泡（5mm)5mm)：可以不刺破：可以不刺破, ,待自行吸收，待自行吸收，B B：大水泡（：大水泡（5mm5mm）：消毒）：消毒用注射器抽液后换药处理用注射器抽液后换药处理-期压疮的护理期压疮的护理1.1.选择各种类型压疮敷料选择各种类型压疮敷料2.2.清创换药清创换药3.3.高压氧疗高压氧疗4.4.手术植皮手术植皮特殊病人的压疮防治特殊病人的压疮防治机械性通气的病人机械性通气的病人每班认真做好床边
22、交接班每班认真做好床边交接班指导患者配合与机器同步指导患者配合与机器同步加强营养支持加强营养支持局部可用自制的海棉薄片以纱布作趁垫局部可用自制的海棉薄片以纱布作趁垫定时擦汗和更换海绵垫上的小纱布定时擦汗和更换海绵垫上的小纱布对对于于使使用用无无创创呼呼吸吸机机的的患患者者，应应充充分分控控制制好好面罩的充气度面罩的充气度固定的松紧度要适宜固定的松紧度要适宜特殊病人的压疮防治特殊病人的压疮防治有引流管病人的护理有引流管病人的护理1 1、置管前充分评估、置管前充分评估2 2、提高一次置管成功率、提高一次置管成功率3 3、加强管路的日常护理与观察、加强管路的日常护理与观察特殊病人的压疮防治特殊病人的压疮防治 失禁的护理：失禁的护理：1.1.潮潮湿湿特特别别是是失失禁禁是是促促使使压压疮疮发发生生的的因因素素。一一旦旦皮皮肤肤弄弄脏脏要要及及时清洁时清洁2.2.使用大小便收集器或吸水垫使用大小便收集器或吸水垫3.3.使用保护性霜剂或膏剂使用保护性霜剂或膏剂 谢谢 谢谢 聆聆 听听
