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1、新生儿新生儿换血血疗法法新生儿室新生儿室卢春梅春梅新生儿换血疗法概概述述新生儿高胆新生儿高胆红素血症是新生儿科常素血症是新生儿科常见疾病，疾病，严重重时可引起核黄疸，造成不可逆的神可引起核黄疸，造成不可逆的神经系系统损害。害。换血血疗法是新生儿治法是新生儿治疗高胆高胆红素血症最迅素血症最迅速且有效的方法，是目前惟一的有效速且有效的方法，是目前惟一的有效抢救手段。救手段。新生儿换血疗法换血目的血目的1、换出抗体和致敏出抗体和致敏红细胞，减胞，减轻溶血；溶血；2、降低血清胆、降低血清胆红素素浓度，防止核黄疸；度，防止核黄疸；3、纠正正贫血、防止心力衰竭。血、防止心力衰竭。新生儿换血疗法换血指征血指
2、征 11、新生儿出生、新生儿出生时脐带血血血血红蛋白低于蛋白低于110g/L，伴水，伴水肿、肝脾肝脾肿大、心力衰竭者；大、心力衰竭者；2、血清胆、血清胆红素素值超超过342mol/L(20mg/dl)，且主要，且主要是未是未结合胆合胆红素者；素者；3、凡有早期核黄疸症状者，不、凡有早期核黄疸症状者，不论血清胆血清胆红素素浓度高低度高低都都应考考虑换血，因血，因为核黄疸的核黄疸的发生与否，除与血清胆生与否，除与血清胆红素量有关外尚有其它因素参与；素量有关外尚有其它因素参与；4、早、早产儿及前一胎有死胎，全身水儿及前一胎有死胎，全身水肿、严重重贫血等病血等病史者，此胎往往也史者，此胎往往也严重。生
3、后数天也可作重。生后数天也可作为换血的参血的参考，生后已一周以上，体重考，生后已一周以上，体重较大、情况良好，无核黄大、情况良好，无核黄疸症状者，即使血清胆疸症状者，即使血清胆红素达素达427.5mol/L(25mg/dl)，而其中直接胆，而其中直接胆红素占素占85.5mol/L(5mg/dl)以上，也以上，也可先用其它方法治可先用其它方法治疗。凡符合以上任何一条，并凡符合以上任何一条，并经家属同意者均可考家属同意者均可考虑换血。血。新生儿换血疗法换血指征血指征 2“光光疗失失败”是指光是指光疗46h后，血清胆后，血清胆红素仍上升素仍上升8.6mol/（L.h）0.5mg/dl.h，可，可视为
4、光光疗失失败，准，准备换血。血。新生儿换血疗法换血指征血指征 3凡符合一下任何一条，并凡符合一下任何一条，并经家属同意者均可考家属同意者均可考虑换血：血：1、血清、血清TBIL342mol/L(20mg/dl)；2、血清、血清TBIL256mol/L(15mg/dl)，有，有严重感染；重感染；3、有早期胆、有早期胆红素素脑病者。病者。新生儿换血疗法血液血液应选用新用新鲜血，血，现配、配、现采、采、现用最好，先用最好，先置室内置室内预热，使与体温相接近，使与体温相接近，库血血储存存时间不不要超要超过3天，若保存天，若保存较久，游离久，游离钾离子增高，可离子增高，可以引起致命的高以引起致命的高钾血
5、症。血症。在新在新鲜血来源困血来源困难不能不能满足急需足急需时，可用深低温，可用深低温（-80）保存的冷）保存的冷冻血，解血，解冻后即可使用，效后即可使用，效果果满意。意。血液选择新生儿换血疗法血液的抗凝血液的抗凝剂肝素：抗凝作用肝素：抗凝作用强，每，每100ml血，只需加血，只需加34mg肝素，大多数新生儿肝素可在肝素，大多数新生儿肝素可在6小小时内分解，内分解，24小小时内作用消失。内作用消失。库存血不宜用肝素。存血不宜用肝素。换血后，按血后，按换血血时所用肝素的半量相等的所用肝素的半量相等的鱼精蛋白中和。肝素血血糖水精蛋白中和。肝素血血糖水平平较低，低，换血血时可可发生低血糖，每生低血糖
6、，每换100ml血可血可给25%葡萄糖葡萄糖3ml。枸枸橼酸右旋葡萄糖保养液酸右旋葡萄糖保养液ACD(acidcitratedextrose)血血100ml中含枸中含枸橼酸酸钠2.2g，枸，枸橼酸酸0.8g，葡萄糖，葡萄糖2.45g，使用方便，一般，使用方便，一般输血常用。但保养血常用。但保养液占血量的液占血量的1/5，血液被稀，血液被稀释，换血后血后贫血不易血不易纠正。正。换血血过程中枸程中枸橼酸及枸酸及枸橼酸酸盐可引起低可引起低钙及酸中毒，及酸中毒，必要必要时每每换100ml血，加注血，加注10%葡萄糖酸葡萄糖酸钙2ml。并。并注意注意检测血糖。血糖。新生儿换血疗法换 血血 步步 骤新生儿
7、换血疗法 1环境准备(1)NICU重症重症监护监护室，室，(2)室温室温维维持在持在2426，(3)辐辐射射抢抢救台温度救台温度设设置置3637，(4)局部紫外局部紫外线线照射消毒。照射消毒。新生儿换血疗法2工作人工作人员员准准备备:换换血操作者、助手、巡回血操作者、助手、巡回护护士、士、观观察察记录记录者者(最好是医生最好是医生负责负责);必必须须了解病史了解病史,严严格掌握格掌握换换血指征血指征;操作前洗手戴口罩、穿手操作前洗手戴口罩、穿手术术衣、衣、戴手套。戴手套。新生儿换血疗法3物品准备(1)通知血通知血库备库备新新鲜鲜血液血液:ABO溶血病或伴溶血病或伴G6PD缺陷者缺陷者,选选用用
8、O型型红细红细胞与胞与AB型血型血浆浆等份混等份混悬悬液液;Rh血型不符血型不符时时血型血型选择选择原原则为则为Rh血型与母血型与母亲亲相同相同;ABO血型与血型与婴婴儿相同儿相同;用枸用枸橼橼酸抗凝酸抗凝,储储存期在存期在3d内内,若保存若保存过过久久,因衰老因衰老红细红细胞增多胞增多,游离游离钾钾离子增高可离子增高可导导致高致高钾钾血症。血液置于血症。血液置于37水浴箱中水浴箱中预热预热待用。待用。(2)无菌治无菌治疗疗巾、手巾、手术术衣、适量注射器、心衣、适量注射器、心电监护仪电监护仪、输输液器、液器、输输血器、血糖血器、血糖测测定定仪仪、试试管、推注式管、推注式输输液液泵泵、24G留置
9、留置针针、废废血瓶、三通管等。血瓶、三通管等。(3)10%葡萄糖、葡萄糖、10%葡萄糖酸葡萄糖酸钙钙、5%NaHCO3、盐盐酸酸肾肾上腺素、地塞米松、肝素、硫酸上腺素、地塞米松、肝素、硫酸鱼鱼精蛋白、生精蛋白、生理理盐盐水以及气管插管及其它急救物品水以及气管插管及其它急救物品。新生儿换血疗法4患儿准患儿准备备1、患儿、患儿应放置在放置在远红外保暖床上，取仰卧位；外保暖床上，取仰卧位；2、换血前禁食血前禁食6h，或抽出胃内容物，以防呕吐，或抽出胃内容物，以防呕吐后再吸入；后再吸入；3、用苯巴比妥、用苯巴比妥钠1020mg/kg静脉注射使其入静脉注射使其入睡；睡；4、取仰卧位，手脚分、取仰卧位，手
10、脚分别用用夹板、棉板、棉垫、绷带固固定；定；5、术前安置心前安置心脏监护、血氧、血氧饱和度和度监测、血、血压监测；6、开通、开通3条条换血通路（血通路（动脉通路脉通路1条、静脉通路条、静脉通路2条，其中条，其中1条通路条通路泵血用，另一条通路血用，另一条通路泵入常入常规液体）液体）7、换血前双面血前双面蓝光照射，静脉光照射，静脉输入白蛋白及碱入白蛋白及碱性液体，可增加胆性液体，可增加胆红素的素的换出。出。新生儿换血疗法5换换血血换换血通道的血通道的连连接接静脉端的静脉端的连连接接顺顺序：序：50ml空空针针7号号输输血血针针静脉留置静脉留置针针（用推（用推注式注式输输液液泵输泵输入血液）入血液
11、）。动动脉端的脉端的连连接接顺顺序序:动动脉留置脉留置针针换换血管血管三通管三通管废输废输血器血器（放入脉冲式（放入脉冲式输输液液泵泵里）里）废废血瓶（空血瓶（空输输液瓶）。液瓶）。换换血血20mL注有肝素生理注有肝素生理盐盐水的空水的空针连针连接延接延长长管再管再连连接三通管用推注接三通管用推注式式输输液液泵泵以以规规定定的速度匀速的速度匀速泵入入。新生儿换血疗法6记录和和观察察要正确要正确记录每次抽血和注入的血量、每次抽血和注入的血量、时间、静脉、静脉压、用、用药、换血故障等，每血故障等，每15分分钟测心跳、心跳、呼吸一次；并呼吸一次；并观察病儿情况察病儿情况变化化。表表换换血血记录记录术
12、术前情况：前情况：诊诊断：断：手手术术者：者：助手：助手：记录记录：换换血日期血日期时间时间抽出血量抽出血量换换人血量人血量出入差出入差心率心率/分分呼吸呼吸/分分静脉静脉压压备备注注(婴婴儿情况和儿情况和处处理等理等)一次一次累累计计一次一次累累计计新生儿换血疗法换血途径过去大多采用脐静脉单管交替抽注法，它是新生儿生后数天内最容易插入的血管，但因抽注不同步可致血压波动影响各脏器的平稳供血，且每次抽注过程中导管内总有约1ml新鲜血被浪费。故近年采用双管同步抽注法越来越多，双管的途径有用脐动、静脉，也用桡动脉和脐静脉或周围静脉，也可全用外周动静脉。其中以脐动、静脉抽注最畅，如脐动脉插管有困难，可
13、改用桡动脉。随着智能输液泵的临床应用，一些医院现在已采用两部输液泵建立全自动双管末梢血管换血，使换血过程在封闭回路中全自动进行，操作变得更简单、无污染、并发症少，效果好。新生儿换血疗法新生儿换血疗法新生儿换血疗法静脉静脉压的的测量量换血血过程中要注意静脉程中要注意静脉压的的监测，根据静脉，根据静脉压的高低的高低调整抽注量。正常新生儿静脉整抽注量。正常新生儿静脉压在在0.78kPa即即8cmH20以下，每以下，每换100ml血血时测一一次。如静脉次。如静脉压超超过0.78kPa即即8eraRO时，要考，要考虑有血量有血量过多的充血性心力衰竭可能，宜多抽多的充血性心力衰竭可能，宜多抽少注，以降低静
14、脉少注，以降低静脉压。静脉。静脉压低低时说明血容量明血容量不足，宜少抽多注，一般出入量差不足，宜少抽多注，一般出入量差额不超不超过6070ml。待静脉。待静脉压恢复正常后再等量恢复正常后再等量换血。血。新生儿换血疗法换血量及速度血量及速度换血量通常血量通常为新生儿全部血容量的新生儿全部血容量的2倍。新生儿血容量倍。新生儿血容量通常通常为80ml/kg，因此，因此换血量血量为150180ml/kg。换血血过程中每次更程中每次更换血量血量为1020ml，这个量是根据新生儿个量是根据新生儿对换血的耐受力而决定的。每次交血的耐受力而决定的。每次交换量量绝不能超不能超过总换血血量的量的10，通常每次量开
15、始用，通常每次量开始用10ml，如全，如全过程程进行行顺利，利，新生儿体重大于新生儿体重大于2kg者，者，则以后每次可交以后每次可交换20ml，有人，有人认为换血速度血速度对胆胆红素排出量几乎无影响，因胆素排出量几乎无影响，因胆红素存素存在两个区在两个区间，而且能很快达到相互平衡。所以，而且能很快达到相互平衡。所以换血血时间一般一般为12小小时。如使用。如使用输液液泵，一般，一般以以24ml/kg/min速度在无菌操作下速度在无菌操作下经经外周外周动动静脉同步均匀静脉同步均匀换换血血,同同时时静脉静脉补钙补钙。双倍血容量。双倍血容量换换血可血可换换出出约约8590的致敏的致敏红细红细胞及降低循
16、胞及降低循环环中中60的胆的胆红红素和抗体。素和抗体。新生儿换血疗法换血的并血的并发症症换血期血期间可可发生以下一些并生以下一些并发症。症。1.库血未血未经逐步复温而立即逐步复温而立即输入，可引起心血管功能障碍。一般入，可引起心血管功能障碍。一般将血瓶置于室温下将血瓶置于室温下预温，温，应保持在保持在2737之之间，如血瓶外加温水不，如血瓶外加温水不能超能超过37，以免溶血。国外有螺旋管置水浴箱中使，以免溶血。国外有螺旋管置水浴箱中使换人的血液加温人的血液加温至至3037，据称效果，据称效果满意。使用供血者意。使用供血者陈旧的血旧的血(3天以上天以上)，血清，血清钾含量高；高血含量高；高血钾可
17、引起心室可引起心室纤维性性颤动，心，心脏停搏。停搏。2.脐静脉插管操作静脉插管操作时，企，企图强力推力推动导管通管通过，脐静脉穿孔可引静脉穿孔可引起出血起出血进入腹腔和肝入腹腔和肝脏。当。当导管插入太深管插入太深时。由于。由于导管管顶端与心肌接端与心肌接触或由于快速直接向心触或由于快速直接向心脏灌注血液而引起反复的心律不灌注血液而引起反复的心律不齐。3.换血同血同时如有持如有持续静脉静脉补液者液者应尽量减慢流速，否尽量减慢流速，否则会干会干扰静静脉脉压控制，以致控制，以致输液量液量过度度导致心力衰竭。致心力衰竭。4.换血血过程中切忌有空气和凝血程中切忌有空气和凝血块注入，静脉注入，静脉导管不可
18、开口放置管不可开口放置在空气中；患儿哭在空气中；患儿哭闹或深喘气可吸入空气，造成空气栓子。或深喘气可吸入空气，造成空气栓子。导管插入管插入前前应装装满盐水，可指示水，可指示导管内液体的流向。管内液体的流向。导管插入后先抽血，可避管插入后先抽血，可避免免脐静脉的小血静脉的小血块推人引起血栓。推人引起血栓。5.用肝素作用肝素作为抗凝抗凝剂者，肝煮用量不能者，肝煮用量不能过大，以免引起出血和血大，以免引起出血和血小板减少。小板减少。6.换血血时应严格格执行无菌操作，防止引起行无菌操作，防止引起败血症感染。血症感染。换人血液人血液虽经事前各事前各项检验，但血清性肝炎尚，但血清性肝炎尚难完全排除。完全排
19、除。7.坏死性小坏死性小肠结肠炎及炎及肠穿孔是由于穿孔是由于换血血过程中注射程中注射时门静脉系静脉系统产生反生反压，破坏血流到，破坏血流到肠道引起缺血和坏死，甚至道引起缺血和坏死，甚至肠壁穿孔的后果。壁穿孔的后果。新生儿换血疗法换血注意事血注意事项1严格格执行行查对制度，制度，换血前仔血前仔细核核对患儿床号、患儿床号、姓名、性姓名、性别、化、化验结果、手果、手术同意同意书等。等。2在心在心电监护下下,动、静脉同步、静脉同步进行行换血血,静脉入静脉入血血,动脉出血脉出血,根据患儿体重、一般情况、心功能等根据患儿体重、一般情况、心功能等,强调同步同步,以保持内以保持内环境的境的稳定定;换血前中后各
20、采集血血前中后各采集血标本一次，本一次，检测胆胆红素素、血血红蛋白蛋白、红细胞胞、血糖血糖、血血钙等。等。，准确，准确记录输出、出、输入量及入量及时间。新生儿换血疗法换血注意事血注意事项3严格无菌操作格无菌操作,严防因防因污染染导致致败血症等其它血症等其它感染感染;严禁气泡禁气泡进入血管入血管,防止空气栓塞。防止空气栓塞。4保持血管通路的保持血管通路的畅通通:置管技置管技术和保持通和保持通畅在在换血血过程中同程中同样至关重要。新生儿高胆至关重要。新生儿高胆红素血症的素血症的警告期警告期发展到展到痉挛期期经过的的时间为1224h,尤其是尤其是入院前就已入院前就已经耽耽误时间的患儿的患儿,时间尤尤
21、为紧急急,能在未能在未达到达到痉挛期之前期之前换完血完血,患儿患胆患儿患胆红素素脑病的概率就病的概率就降低降低,致残率减少。因此致残率减少。因此,换血血过程中定程中定时用肝素液冲用肝素液冲管、避免人管、避免人为造成延造成延误时间;同同时注意注意观察置管肢体察置管肢体远端皮肤端皮肤颜色，色，换血中出血中出现手部皮肤手部皮肤苍白或白或轻微紫微紫绀,肤温稍凉肤温稍凉,经抬肢、抬肢、热新生儿换血疗法换血注意事血注意事项敷、按摩后好敷、按摩后好转,考考虑为输。入血液温度。入血液温度过低至血管低至血管痉挛所致所致,如果留置管道太粗如果留置管道太粗,使使动脉管道堵塞或部分脉管道堵塞或部分堵塞至循堵塞至循环不
22、不畅,拔掉留置拔掉留置针后症状消失后症状消失5严密密观察病情察病情变化化,连续监测生命体征生命体征,尤其是尤其是呼吸呼吸监测,高胆高胆红素血症素血症痉挛期期,患儿容易并患儿容易并发中枢性中枢性呼吸衰竭呼吸衰竭 ,所以所以15min监测呼吸一次。呼吸一次。T、HR、BP、SPO2和尿量、皮肤和尿量、皮肤颜色等每色等每30min监测记录一次一次,保持保持稳定状定状态,同同时要注意患儿保暖。要注意患儿保暖。6输入的血要保持入的血要保持3737，注意防止，注意防止红细胞沉降，胞沉降，以免以免输入稀入稀释的血。的血。7注意防止并注意防止并发症的症的发生生。新生儿换血疗法换血医血医疗文文书的要求的要求1、
23、换血知情同意血知情同意书，家，家长签字。字。2、换血血记录单，专人人记录换血血过程，并入病程，并入病历存档。存档。3、病程、病程记录中中记录“换血血记录”。4、双人核、双人核对血液，双人血液，双人签名，方可用血名，方可用血。新生儿换血疗法换血后的血后的处理理1患儿送新生儿室重点患儿送新生儿室重点护理，理，继续蓝光光光光疗，按医嘱正确使，按医嘱正确使用白蛋白，增加其与未用白蛋白，增加其与未结合胆合胆红素的素的结合合,阻断溶血阻断溶血,减少胆减少胆红素素脑病的病的发生。生。2保持呼吸道通保持呼吸道通畅:换血后先禁食血后先禁食24h,取平卧位取平卧位,头侧向向一一边,以防呕吐物以防呕吐物进入气管造成
24、窒息。入气管造成窒息。术后情况良好者后情况良好者4h后遵后遵医嘱开始医嘱开始试喂糖水喂糖水,吸吮正常吸吮正常无呕吐等异常情况可无呕吐等异常情况可进行正常喂行正常喂养出院后可养出院后可继续母乳喂养。母乳喂养。3密切密切观察皮肤察皮肤颜色色,观察患儿黄疸程度及有无嗜睡、拒食、察患儿黄疸程度及有无嗜睡、拒食、烦躁、抽搐、躁、抽搐、拥抱反射、抱反射、注意注意观察患儿体温、心率、呼吸、血察患儿体温、心率、呼吸、血压、尿量、神志、肌、尿量、神志、肌张力等的改力等的改变,注意注意观察有无胆察有无胆红素素脑病病的早期症状的早期症状,有无并有无并发症等。症等。4维持静脉持静脉输液通液通畅，术后三天内，抗生素后三
25、天内，抗生素预防感染防感染5术后每后每13天天检验一次血常一次血常规，血清胆，血清胆红素，按黄疸加深素，按黄疸加深速度每速度每1/21天天测一次，黄疸减一次，黄疸减轻后可予免除。血糖等可按需后可予免除。血糖等可按需监测，以便及，以便及时处理。理。6用用脐血管血管换血者，血者，换血后血后脐带包以无菌包以无菌纱布，倒上消毒布，倒上消毒过的的1：5000呋哺西林液，保持湿哺西林液，保持湿润，以各再用。如，以各再用。如脐上切口要上切口要注意注意预防防伤口感染。口感染。伤口未拆口未拆线前不宜沐浴。前不宜沐浴。新生儿换血疗法后后 续换血血疗法大大减少死亡率，一次法大大减少死亡率，一次换血后血后组织内的胆内的胆红素可再回入血素可再回入血浆，加上骨髓活脾，加上骨髓活脾脏中中致敏致敏红细胞的分解以及胞的分解以及换入入红细胞的衰老死亡，胞的衰老死亡，可使血清胆可使血清胆红素再次升高或超素再次升高或超过第一次第一次换血前血前的的浓度。在度。在这种情况下种情况下应按按换血指征再次血指征再次换血。血。新生儿换血疗法新生儿换血疗法此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！新生儿换血疗法
