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1、1肺癌患者疼痛管理肺癌患者疼痛管理晚期肺癌患者癌痛主要原因The three main causes of pain in patients with advanced lung cancer areskeletal metastatic disease (34%)pancoast tumor (31%)chest wall disease (21%).Claribel PLS, et.al. Clinical Management of Pain in Advanced Lung Cancer. Clinical Medicine Insights: Oncology, 2012:6 331
2、346.骨转移癌痛的临床表现持续性疼痛（稳定的基础性疼痛）：持续性疼痛（稳定的基础性疼痛）：通常是骨转移疼痛首首发症状发症状, 开始以持续性持续性钝痛、跳痛钝痛、跳痛为表现, 并随着时间的推移而伴有疼痛程度的增加。爆发痛或事件性疼痛爆发痛或事件性疼痛( incident pain )( incident pain )：随着骨破坏加重和时间的推移, 间断的会有剧烈的疼痛自发出现, 更为常见的是在活动后出现, 而这些疼痛应归类为爆发痛或事件性疼痛。王昆。骨转移癌痛的机制和治疗。中国疼痛医学杂志，2011,17, ( 12 )：706-710.骨转移癌痛的治疗策略消除肿瘤增殖（抗肿瘤治疗，eg.放疗
3、）减少肿瘤导致的骨缺失通过外科手术或介入治疗技术稳定骨结构给予强效治疗疼痛药物：给予强效治疗疼痛药物： 阿片类药物是治疗骨转移癌痛的基本阿片类药物是治疗骨转移癌痛的基本药物药物持续性疼持续性疼痛（稳定的基础性疼痛）痛（稳定的基础性疼痛）王昆。骨转移癌痛的机制和治疗。中国疼痛医学杂志，2011,17, ( 12 )：706-710.肺癌患者症状困扰/负担Patients with lung cancer experience more symptom more symptom distress distress than patients with other types of cancers.
4、 肺癌患者较其他类型肿瘤患者更受症状困扰。Symptoms such as pain may be associated with worsening of other symptoms including depression and fatigue, and may affect quality of life. 疼痛可能会加重患者的抑郁、疲劳，从而更进一步影响生活质量。It has been demonstrated that early palliative care intervention, including good symptom good symptom managemen
5、tmanagement, improves quality of life quality of life and may increase survivalsurvival. 研究显示，早期姑息治疗的干预，良好的症状管理能够促进患者生活治疗，并可能延长生存期。疼痛管理应纳入肿瘤治疗管理There is increasing evidence in oncology that survival survival is linked to symptom control and that pain management contributes to quality-of lifequality-
6、of life improvement. 越来越多的临床证据显示良好的症状控制及疼痛管理，给患者带来生活质量的提高及生存获益。To maximize patient outcomesTo maximize patient outcomes, pain management is an essential part of oncologic management. 为了患者最大的获益，疼痛管理应纳入肿瘤治疗管理。NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Adult Cancer Pain，Version 2.2013。2012 ASCO共识（美国
7、临床肿瘤学会）：将姑息治疗整合入标准肿瘤治疗转移性转移性转移性转移性非小细胞肺癌非小细胞肺癌非小细胞肺癌非小细胞肺癌患者,在疾病诊断时疾病诊断时疾病诊断时疾病诊断时，就应与标准肿瘤治疗一起，纳入姑息治疗；Clinical Cancer Advances 2012,ASCOs Annual Report on Progress Against Cancer.World Health Organization: Cancer Pain Relief With a Guide to Opioid Availability. Geneva, Switzerland 1996WHO 3-step lad
8、derWHO 3-step ladder123无癌痛强阿片类药物 非阿片 辅助用药弱阿片类药物 非阿片 辅助用药非阿片 辅助用药疼痛持续或疼痛增加癌痛治疗中强阿片类药物的应用时机？疼痛持续或疼痛增加WHO-三阶梯:传统模式WHO二阶梯药物使用的争议无确凿证据显示弱阿片类药物弱阿片类药物的有效性（1/2）Eisenberg E, Berkey C, Carr DB, Mosteller F, Chalmers C. Efficacy and safety of nonsteroidal antinflammatory drugs for cancer pain: a meta-analysis.
9、 J Clin Oncol 1994; 12: 27562765.Agency for Healthcare Research and Quality. Evidence Report/Technology Assessment: Number 35 2001.第二阶梯药物第二阶梯药物疗效仅持续30-40天，患者将因镇痛不佳而转换为第三阶梯药物Ventafridda V, Tamburini M, Caraceni A, De Conno F, Naldi F. A validation study of the WHO method for cancer pain relief. Cance
10、r 1987; 59: 850856.弱阿片类药物弱阿片类药物存在“天花板效应”9三个指南解读：癌痛患者强阿片类药物的早期应用2013年NCCN成人癌痛临床实践指南2012年ESMO癌痛管理临床实践指南2012年EAPC阿片类药物癌痛治疗指南2012年欧洲姑息治疗学会(EAPC)阿片类药物癌痛治疗指南Lancet Oncol 2012; 13: e5868 NEW February NEW February 201220121、第二阶梯药物、第二阶梯药物低剂量第三阶梯药物(如吗啡或羟考酮如吗啡或羟考酮)可作为第二阶梯(如可待因或曲马多)的替代药物替代药物药物名称药物名称特特 点点可待因可待因仅
11、属第二阶梯药物；单药或与对乙酰氨基酚联合使用；每仅属第二阶梯药物；单药或与对乙酰氨基酚联合使用；每日剂量不超过日剂量不超过360mg曲马多曲马多仅属二阶梯药物；单药或与对乙酰氨基酚联合应用；每日仅属二阶梯药物；单药或与对乙酰氨基酚联合应用；每日剂量不超过剂量不超过400mg氢可酮氢可酮仅属二阶梯药物；在某些国家可作为可待因的替代品仅属二阶梯药物；在某些国家可作为可待因的替代品吗啡吗啡低剂量（每日剂量低剂量（每日剂量30mg30mg）时属于第二阶梯药物）时属于第二阶梯药物氢吗啡酮氢吗啡酮低剂量（每日剂量低剂量（每日剂量4mg4mg）时属于第二阶梯药物）时属于第二阶梯药物羟考酮羟考酮低剂量（每日剂
12、量低剂量（每日剂量20mg20mg）时属第二阶梯药物，可单药、）时属第二阶梯药物，可单药、也可与对乙酰氨基酚联合使用也可与对乙酰氨基酚联合使用指南推荐用于中度癌痛初始阿片治疗的WHO第二阶梯药物132. 第三阶梯药物第三阶梯药物口服吗啡、羟考酮吗啡、羟考酮和氢吗啡酮氢吗啡酮的镇痛效果无明显差异，均可推荐做为首选第三阶梯阿片药物用于中-重度癌痛的治疗。 2012年欧洲肿瘤内科协会(ESMO）癌痛管理临床实践指南Ripamonti CI, et al. Annals of Oncology. 2012;23 (Suppl 7):vii139-vii154.NEW October 2012NEW O
13、ctober 20122012年ESMO癌痛治疗指南推荐意见Ripamonti CI, et al. Annals of Oncology. 2012;23 (Suppl 7):vii139-vii154.轻至中度癌痛管理轻至中度癌痛管理弱阿片药物(如可待因/曲马多/二氢可待因)联合非阿片类镇痛药低低剂剂量量的的强强阿阿片片药药物物联联合合非非阿阿片片类类镇镇痛痛药药应被考虑作为弱阿片药物的替代药物2013年新增轻度疼痛(1-3)项移除NSAIDs或对乙酰氨基酚选项，仅保留短效阿片类药物的滴定选项将NSAIDs或对乙酰氨基酚使用放在任何程度的疼痛（All levels of pain）解读：提
14、倡早期应用强阿片药物，解读：提倡早期应用强阿片药物，NSAIDS和对乙酰氨基酚作为辅助用药和对乙酰氨基酚作为辅助用药18强阿片类药物癌痛治疗新进展发表时间发表时间/ /杂志杂志/ /影响因子影响因子：2004/疼痛和症状管理杂志/2.187，近年影响因子3分左右题目题目：强阿片类药物在晚期癌症疼痛中的使用-一个随机试验研究目的研究目的：评估强阿片类药物二阶梯尽早使用与WHO三阶梯用药方法的区别19强阿片类药物癌痛治疗新进展 研究研究研究研究对象纳入对象纳入对象纳入对象纳入标准标准标准标准年龄15岁/晚期癌症患者晚期癌症患者晚期癌症患者晚期癌症患者：不适合疾病导向的治疗、提供居家姑息治疗过去1周
15、VAS6（轻轻轻轻/ / / /中中中中），躯体或内脏疼痛表现 研究对象排除标准研究对象排除标准研究对象排除标准研究对象排除标准：不能完成随访/感觉或认知功能损伤/曾应用过强阿片类药物治疗曾应用过强阿片类药物治疗曾应用过强阿片类药物治疗曾应用过强阿片类药物治疗 样本量样本量样本量样本量：100例 研究研究研究研究设计及镇痛治疗方案设计及镇痛治疗方案设计及镇痛治疗方案设计及镇痛治疗方案：随机/对照/前瞻性研究A组：WHO三阶梯方案B组：立即给予强阿片类药物20研究终点评价 镇痛治疗疗效镇痛治疗疗效镇痛治疗疗效镇痛治疗疗效 -疼痛强度（VAS） -患者一般状况（VAS） -Karnofsky Pe
16、rformance Status（身体状况ECOG评分） -镇痛治疗满意度 -治疗方案改变的发生率情况 安全性和耐受安全性和耐受安全性和耐受安全性和耐受性性性性 -不良反应的类型和发生率 -由于不良反应而中断治疗的情况21基线值22三阶梯组强阿片组三阶梯组强阿片组疼痛强度和患者一般状况平均疼痛强度平均疼痛强度23患者一般状况患者一般状况强阿片组强阿片组三阶梯组三阶梯组强阿片组强阿片组三阶梯组三阶梯组4.981.264.231.360.007一般状况一般状况强阿片组疼痛评分下降更多强阿片组疼痛评分下降更多强阿片组一般状况改善更好强阿片组一般状况改善更好强阿片药物使用情况比较Marinangeli
17、 F, et al. J Pain Symptom Manage 2004; 27:409-416. 死亡时给予阿片类药物的类型和平均剂量死亡时给予阿片类药物的类型和平均剂量(SD)阿片类药物阿片类药物三阶梯组三阶梯组(n)强阿片组强阿片组(n)曲马多曲马多(mg/d)316.798.3(13)-可待因可待因(mg/d)132.532.5(12)-吗啡吗啡(mg/d) 81.732.1(12) 70.728.4(15)芬太尼芬太尼TTS(g/d)50.023.1(8) 56.351.7(23)美沙酮美沙酮(mg/d)46.711.5(3)33.312.1(6)24 患者数量患者数量患者数量患者
18、数量：48%（23/48） 药物剂量无显著差异药物剂量无显著差异药物剂量无显著差异药物剂量无显著差异累计治疗周数的百分比25镇痛治疗满意度0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%80.5%48.9%85.6%59.3%WHO阶阶梯治梯治疗疗强强阿片阿片类药类药物物P P=0.041=0.041P P=0.001=0.001患者口述：满意/不满意结论： 强阿片治疗组患者镇痛强阿片治疗组患者镇痛治疗满意度更高治疗满意度更高安全性和耐受性 因不良反应问题而退出试验因不良反应问题而退出试验因不良反应问题而退出试验因不良反应问题而退出试验：两组均无 不良反应发生情况比较不良反应发生情况
19、比较不良反应发生情况比较不良反应发生情况比较：26恶心恶心呕吐呕吐便秘便秘胃肠道出血胃肠道出血 意识模糊意识模糊强阿片组强阿片组三阶梯组三阶梯组研究结论在耐受性基本相同或可接受的前提下证实了强阿片药物尽早开始使用对疼痛控制（整体疼痛控制/治疗方案改变）良好，优于WHO三阶梯治疗方案证实了强阿片药物尽早开始使用能够显著改善患者的整体状况（整体状况/治疗方案改变带来的状况改善）证实了强阿片药物尽早开始使用能够显著提高患者的治疗满意度27研究结论后续治疗方案转换的方便性强阿片治疗方案的最终使用；时间和方式药物经济学问题强阿片药物的尽早使用，并没有带来强阿片类药物使用的增加；减少了弱阿片类药物的使用量建议强阿片类药物作为晚期癌症疼痛的一线药物选择小结肺癌发病率最高，肺癌患者疼痛最为常见，肺癌疼痛管理应纳入肿瘤治疗管理。早期姑息治疗改善肺癌患者生存质量，患者生存期延长。姑息治疗应整合入标准抗肿瘤治疗，可借鉴欧洲姑息治疗模式。近年来多项指南的更新均显现出强阿片药物在癌痛治疗中的地位，建议强阿片类药物作为晚期癌症疼痛的一线药物选择。29 谢谢！谢谢！30
