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1、病例分析甲状腺术后出血甲状腺术后出血丽水市中心医院手术室刘苏慧病史回顾患者：邱文杰，男，57岁，身高169cm，89kg，因“口干多饮多尿3年，加重2月”于2016-01-12收住我院内分泌科。查体：BP153/91mmHg，甲状腺彩超：右侧甲状腺结节，结节边界不清，伴钙化，弹性评分3-4分，颈部淋巴结可见强光点回声，考虑甲状腺恶性肿瘤伴颈部淋巴结转移可能，既往有“高血压”病史2年，病史回顾2016-01-21日14:30行双侧甲状腺全切+峡部切除+右侧VI区淋巴结清扫+右侧方颈部淋巴结清扫术。23:00患者咳嗽后突发颈部肿胀，自觉呼吸费力，引流管引流欠通畅。2016-1-22 23:20 值
2、班护士接到急诊电话“有一个甲状腺术后病人过来做颈部清创术”病史回顾 2016-1-22 23:25 主治医师护送病人到手术室门口，病人端坐呼吸，呼吸困难，面色发绀。值班护士同主治医师简单紧急交接，同工人将病人护送至1#手术间，安置手术床上。病人极度呼吸困难，拒绝平卧。 2016-1-22 23:27 主任医师到达手术室，立即按到病人剪开切口吸除血凝块。2016-1-22 23:28 患者突发呼吸、心跳骤停，立即复苏、胸外按压，开放切口颈部减张后行气管插管2016-1-22 23:30 心肺复苏成功，给予颈部血肿清创术。术毕转ICU。甲状腺周围血管甲状腺血流量约 100-150ml/min。 手
3、术后一旦结扎线脱落, 出血速度快, 数分钟内就能迅速产生明显的局部压迫症状, 引起呼吸困难而窒息。周庚寅, 觉道健.甲状腺病理与临床 M .北京:人民卫生出版社,2005.12.甲状腺周围血管甲状腺最下 动脉出现率为13.5%,头臂干为常见起点,占73.9%。手术时应充分注意该动脉的存在。临床应用解剖学杂志, 1985(4)各国出血率比较国家国家报告年份报告年份总例数总例数出血率出血率意大利12004149341.2%韩国2200910400.96%丹麦3200954904.2%澳大利亚42012301421.7%美国（教科书5）20070.11.5%中国620100.3%1.0%。1.Wor
4、ld J.Surg. 2004, 28(3): 271-276.2.Clinical and Experimental Otorhinolaryngology 2009,2(2):72-77.3.Eur Arch Otorhinolaryngol. 2009,266:19451952.4.British Journal of Surgery. 2012; 99: 373379.5.Surgery of the Thyroid and Parathyroid GlandsM. New York: Springer-Verlag, 2007: 85-86.6.张雪芹,李淑芳.甲状腺术后麻醉苏醒期大
5、出血的急救及护理J.吉林医学,2010,13(26):178-179.甲状腺术后出血l术后最严重、最凶险的并发症l一般多发生在甲状腺次全切或根治术后的24-48h之间l出血50ml即可造成气管压迫症状，出血100ml可明显压迫气管，引起呼吸困难和窒息l因出血死亡率：0.070.30% Cichon S，Anielski R，Orlicki P，et al. Post-thyroidectomy hemorrhage. Przegl Lek，2002，59（7）：489. 原因诱因甲状腺出血的手术配合l1.房间准备：接到手术通知后迅速安排急诊手术间，将室温设定在左右l物品准备：常规的大包，手包、
6、 大碗、甲特等，2B407倒刺线，4-0微乔线8针装，6-0佳休，止血用物（S-100，奇特邦，速即纱），高压瓶，负压球（备用），及、普里灵线，准备温生理盐水、平衡液、甲状腺出血的手术配合l建立足够的静脉通道: 立即在上肢建立两条以上外周静脉通道，配合麻醉师行气管插管。l准备个墙式吸引器并处于备用状态，备除颤仪。l术中严密观察SPO2，心律，血压的变化。经验和教训！术前评估l了解有无出血倾向l长期服用抗凝药如阿司匹林、华法林、波立维l长期服用活血化瘀药物如银杏叶、丹参、血栓通等l避免女性经期手术术中l精细化解剖甲状腺各级血管充分暴露和游离，分支结扎或凝闭，避免大块结扎；l关切口之前仔细止血，遇
7、有可疑出血或渗血，及时缝扎；术中l引流管放置时避免与焦痂面接触；l引流管在颈阔肌和带状肌之间要留有侧孔；l引流管在切口缝好后要及时打开负压；l如渗血较多可以给予止血药；l超声刀使用次数，及时更换；术后复苏室l严密观察引流情况l引流量100ml或者为0；引流速度50ml/h；引流液出现凝血块；切口敷料渗血等情况时及时通知主管医生l观察颈部是否肿胀，呼吸是否通畅l拔管时严密观察，尽量避免剧烈呛咳l给予止吐剂减少术后呕吐发生l了解患者有无憋尿及其它影响血管内压力情况术后病房l床边备气切包，吸引器；l严密观察引流、保持引流持续负压通畅；观察颈部有无肿胀、呼吸情况l避免突然剧烈的咳嗽、打喷嚏；止吐剂减少
8、呕吐；避免排便或排尿时用力屏气l避免剧烈的颈部、胸部（腔镜）运动l术后拔管轻柔，拔管后避免颈部或胸部（腔镜)过多活动，观察至少2小时后方可出院术后出血处理l引流量增加，或出现凝血块，颈部没有肿胀，应严密观察，使用止血药物，血量仍然进行性增加需要手术处理；l颈部出现肿胀，患者呼吸困难，需要及时拆除缝线，敞开切口，紧急手术！必要时气管切开！l晚期颈部的小血肿，与患者充分沟通后，为不影响颈部美观，可手术行血肿清除，以防术后颈部粘连二次手术止血要点l颈部血肿清除，可以行颈丛麻醉l清除血块，冲洗创面，仔细寻找有无活动性出血l可疑血管予以结扎或缝扎，肌层渗血予以缝合、电凝l如果渗血较多，可在颈阔肌与带状肌之间再放置一根引流管负压引流小结l甲状腺术后出血是甲状腺手术的最严重并发症，处置不当，危及生命！l因甲状腺术后出血病情紧急，应尽量缩短时间处理，运送途中有医生护送，巡回到门口应佳病人。l避免出血的关键在于预防！l今年出血数量有所上升，但未发生一起严重后果，很大程度上得益于护理工作者的及时有效正确的观察和处理！谢谢观看 ！
