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1、 如何在急性脑梗死发生的病理生理阶段作出超早期诊断并确定缺血半暗带，从而(cng r)在有效的再灌注时间窗内积极溶栓治疗，在有效的脑保护治疗时间窗内实施有效的脑保护措施，是急性脑梗死治疗的主攻方向 第1页/共37页第一页，共38页。概概 述述第2页/共37页第二页，共38页。超急性期脑梗死研究背景超急性期脑梗死研究背景(bijng)影像学检查影像学检查 目前国内、外学者对急性缺血性脑血管病的影像学研究主要(zhyo)集中在脑梗死发生以后的早期或超早期诊断上，包括MR弥散加权成像、MR灌注加权成像、CT灌注成像、Xe-CT和ECT等的超早期诊断 第3页/共37页第三页，共38页。超急性期脑梗死研
2、究超急性期脑梗死研究(ynji)背景国内现状背景国内现状 由于受各种因素的影响，国内脑梗死患者能够在发病后6小时内接受(jishu)治疗的大约为 2531%，个别地区仅为7%。真正意义上能行之有效广泛应用于临床的“早期诊断和早期治疗”仍很有限 第4页/共37页第四页，共38页。超急性期脑梗死研究超急性期脑梗死研究(ynji)背景相关概念背景相关概念当脑血流灌注压在一定的范围内波动时，机体可以(ky)通过小动脉和毛细血管平滑肌的代偿性扩张或收缩来维持脑血流相对动态稳定。这种小动脉和毛细血管平滑肌的代偿性扩张或收缩又称为Bayliss效应 第5页/共37页第五页，共38页。超急性期脑梗死研究超急性
3、期脑梗死研究(ynji)背景相关概念背景相关概念脑血管通过Bayliss效应维持脑血流正常稳定的能力称为脑循环(xnhun)储备力CCR氧和葡萄糖的摄取率增加，以便维持细胞代谢的正常和稳定，这种能力称为脑代谢储备力第6页/共37页第六页，共38页。“脑梗死前期脑梗死前期(qinq)”的提出的提出 从CBF变化过程看，脑血流量的下降到急性(jxng)脑梗死的发生经历了3个变化时期：由于脑灌注压下降引起的脑局部血流动力学异常改变 脑局部CCR失代偿性低灌注所造成的神经元功能改变 这2个过程合称为梗塞前期由于CBF下降超过脑代谢储备力才发生不可逆转的神经元形态学改变，即脑梗死 第7页/共37页第七页
4、，共38页。“脑梗死前期脑梗死前期(qinq)”的意义的意义I期，由于CCR发挥作用，病人几乎没有明显的临床症状 II期，CCR失代偿，进入“贫困灌注”状态临床上可以出现(chxin)头痛、肢体力弱、肢体的轻微抖动和言语欠流畅等症状，严重时可出现(chxin)TIA脑梗死前期的影像学分期有助于临床医师了解患者的实际状况，从而制定有针对性的个体化治疗方案 第8页/共37页第八页，共38页。“脑梗死前期脑梗死前期(qinq)”的意义的意义单纯以发病时间长短(chngdun)来分期的方法忽略了个体侧支循环、脑循环储备力和脑代谢储备力的差异，应该引起我们的注意 第9页/共37页第九页，共38页。动态动
5、态CT脑灌注脑灌注(gunzh)成像及测成像及测量量 第10页/共37页第十页，共38页。理论理论(lln)基础基础 放射性示踪剂稀释原理和中心容积定律 1mg的碘使1ml的组织CT值增加25Hu，可以根据核医学的放射性示踪剂稀释原理，通过定量测定局部(jb)脑组织的碘聚集量，通过计算得出局部(jb)脑组织的血流灌注量 CBF=CBV/MTT 第11页/共37页第十一页，共38页。操作操作(cozu)流程流程确定(qudng)感兴趣层面 经静脉快速注入非离子型碘对比剂的同时或延迟5秒进行动态CT扫描 在图像工作站上进行图像后处理，对动态CT图像进行分析并计算脑血流动力学的有关参数最后根据色阶分
6、别形成图像第12页/共37页第十二页，共38页。研究研究(ynji)参数和图像参数和图像脑血流量(CBF)脑血容量(CBV)平均通过(tnggu)时间(MTT)和峰值时间(TTP) 脑血流量图(mapping of CBF)脑血容量图(mapping of CBV)平均通过(tnggu)时间图(mapping of MTT)和峰值时间图(mapping of TTP) 第13页/共37页第十三页，共38页。脑梗死前期脑局部脑梗死前期脑局部(jb)微循环障微循环障碍的影像学分期碍的影像学分期 第14页/共37页第十四页，共38页。脑梗死前期脑梗死前期(qinq)脑局部微循环障碍脑局部微循环障碍的
7、影像学分期示意图的影像学分期示意图 第15页/共37页第十五页，共38页。脑梗死前期脑局部病理脑梗死前期脑局部病理(bngl)生理变化生理变化 第16页/共37页第十六页，共38页。脑梗死前期脑梗死前期CT灌注灌注(gunzh)表现表现 第17页/共37页第十七页，共38页。脑梗死前期脑梗死前期CT灌注灌注(gunzh)成像成像表现及其病理生理基础表现及其病理生理基础第18页/共37页第十八页，共38页。脑梗死前期脑梗死前期(qinq)的的I1期期-灌注成像灌注成像局部脑血流动力学异常(ychng)表现为脑血流时间延长,脑局部微血管尚无代偿性扩张CT灌注成像见TTP延长，MTT、rCBF和rC
8、BV正常 第19页/共37页第十九页，共38页。脑梗死前期的脑梗死前期的I1期病理期病理(bngl)生理基础生理基础TTP延长而MTT、rCBF和rCBV正常说明了在TIA缓解期或脑缺血的最早期，由于脱落的微栓子引起的继发性小动脉反射性痉挛已经缓解，或血管得到再通，因此病变区的rCBF和rCBV已经恢复或基本恢复到正常水平。但造成微栓子的近端大动脉管壁的病灶依旧，所支配区域的血流速度减慢，因此TTP灌注图像上可以清楚的显示血流异常(ychng)区域在大动脉粥样硬化或者血管相当程度狭窄的基础上，低血压或血压波动时可出现该血管支配区域血流速度显著下降。但是其所属远端微小血管仍可通过自动调节使得该区
9、域rCBF和rCBV保持基本正常或接近正常水平。 第20页/共37页第二十页，共38页。脑梗死前期脑梗死前期(qinq)的的I1期期 上排为治疗(zhlio)前的CBF、CBV、MTT和TTP参数图；下排为治疗(zhlio)后参数图。治疗(zhlio)前CBF、CBV和MTT参数图未见异常，TTP参数图见左侧额叶盖部及颞叶后上部TTP延长，治疗(zhlio)后TTP参数图恢复正常第21页/共37页第二十一页，共38页。脑梗死前期脑梗死前期(qinq)的的I1期期 同一(tngy)病例的左颈动脉血管造影，左侧为治疗前，显示左侧大脑中动脉水平段狭窄；右侧为治疗后，见原狭窄部恢复正常 第22页/共3
10、7页第二十二页，共38页。脑梗死前期脑梗死前期(qinq)的的I2期期在I2期，由于机体的CCR发挥作用，致使rCBV增加从而维持了rCBF的稳定CT灌注(gunzh)成像除了TTP延长以外，此期出现MTT延长第23页/共37页第二十三页，共38页。脑梗死前期脑梗死前期(qinq)的的I2期期 分别为CBF、CBV、MTT和TTP参数图。各参数图见左侧大脑中动脉分布区大范围的CBF下降(xijing)和CBV升高，MTT和TTP参数图可见时间明显延长 第24页/共37页第二十四页，共38页。脑梗死前期脑梗死前期(qinq)的的II1期期CBF中等程度的下降，脑组织由于缺血出现局部星形细胞足板肿
11、胀(zhngzhng)，并开始压迫局部微血管灌注成像见TTP、MTT延长以及rCBF下降，rCBV基本正常 第25页/共37页第二十五页，共38页。脑梗死前期脑梗死前期(qinq)的的II1期期 分别为CBF、CBV、MTT和TTP参数图。各参数图见右侧额叶及右侧颞叶后部(hu b)CBF和CBV下降，MTT和TTP参数图可见时间轻度延长 第26页/共37页第二十六页，共38页。脑梗死前期脑梗死前期(qinq)的的II2期期星形细胞足板明显(mngxin)肿胀并造成脑局部微血管受压变窄或闭塞，形成局部微循环障碍CT灌注成像见TTP、MTT延长，rCBF和rCBV下降第27页/共37页第二十七页
12、，共38页。脑梗死前期脑梗死前期(qinq)的的II2期期 根据rCBF和rCBV的关系可判断出脑组织局部(jb)低灌注所引起微循环障碍的程度rCBF下降伴rCBV正常或轻度下降表明缺血区微血管管腔受压变形、闭塞的程度较轻rCBF比值进一步下降，同时伴有rCBV比值中度下降时，常常提示微血管管腔闭塞程度更为明显和微循环障碍的加重rCBF和rCBV明显下降时，则提示进入了脑梗死阶段 第28页/共37页第二十八页，共38页。病病 例例男性，62岁发作性右上肢无力1月而来我院就诊(ji zhn)临床体检无神经系统阳性体征 第29页/共37页第二十九页，共38页。病病 例例MR未见异常 第30页/共3
13、7页第三十页，共38页。病病 例例 CT灌注成像见左侧额叶及颞叶大脑中动脉(dngmi)分布区CBF下降和CBV升高，MTT和TTP明显延长（上排）；治疗后复查（下排）见原血流动力学异常区域恢复 第31页/共37页第三十一页，共38页。在CT灌注成像的4个参数中，TTP最为敏感，TTP延长的主要(zhyo)原因可能为血流速度的减慢此外，TTP比值升高的程度与脑梗死前期的分期有一定的关系，即I期时TTP比值多1.40，而II期的TTP比值则多1.40 第32页/共37页第三十二页，共38页。MTT是脑血流动力学的重要参数之一 MTT对区分正常脑组织和缺血脑组织非常敏感，但对缺血损害的程度以及发生
14、脑梗死危险性的评价上不如rCBF和rCBV 可以把MTT看作脑灌注压的测量指标，当MTT比值1.63时应给予治疗 但是，由于(yuy)每个人的循环储备力和代谢储备力的差异，仅凭MTT比值的高低很难对由于(yuy)灌注压下降所造成的脑组织功能改变作出准确的判断 第33页/共37页第三十三页，共38页。根据rCBF、rCBV、TTP和MTT的关系可以判断出CCR是否发挥作用 TTP、MTT延长伴CBF正常(zhngchng)以及CBV正常(zhngchng)或升高定为脑梗死前期的I2期，此期由于Bayliss效应致使CCR发挥作用 在脑梗死前期状态下，rCBF比值的下降提示CCR失代偿，脑的代谢储
15、备力开始发挥作用 当rCBV比值下降时则提示脑局部微循环发生障碍 第34页/共37页第三十四页，共38页。低灌注是所有脑缺血病因机制的最后通路，采用动态CT灌注成像可以清楚的显示脑梗死前期的血流动力学异常，并可以根据各种参数的比值及相互(xingh)关系提供相关的脑血流动力学的功能信息脑梗死前期的影像学分期可以区分脑局部低灌注的病理生理学状态，具有重要的临床应用价值 第35页/共37页第三十五页，共38页。谢谢 谢谢第36页/共37页第三十六页，共38页。谢谢您的观看(gunkn)！第37页/共37页第三十七页，共38页。内容(nirng)总结如何在急性脑梗死发生的病理生理阶段作出超早期诊断并确定缺血半暗带，从而在有效的再灌注时间窗内积极溶栓治疗，在有效的脑保护治疗时间窗内实施有效的脑保护措施，是急性脑梗死治疗的主攻方向。真正意义上能行之有效广泛应用于临床的“早期诊断和早期治疗”仍很有限。在图像工作站上进行图像后处理，对动态(dngti)CT图像进行分析并计算脑血流动力学的有关参数。谢谢您的观看第三十八页，共38页。
