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1、肝衰竭早期诊断和肝性脑病的肝衰竭早期诊断和肝性脑病的处理处理 上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科感染科 周霞秋周霞秋肝衰竭的分类肝衰竭的分类肝衰竭诊疗指南肝衰竭诊疗指南肝衰竭诊疗指南肝衰竭诊疗指南急性肝衰竭急性肝衰竭亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭慢加急性慢加急性(亚急性亚急性)肝肝衰竭衰竭慢性肝衰竭慢性肝衰竭 中华肝脏病杂志中华肝脏病杂志2006年年9月月肝衰竭与重型肝炎肝衰竭与重型肝炎国国 外外 国国 内内 急性肝衰竭急性肝衰竭亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭慢性肝衰竭慢性肝衰竭急性重型肝炎急性重型肝炎 (2周周 26周周)慢性重型肝炎慢性重型肝
2、炎 (26周周)我国引起肝衰竭的原因多数为病毒性肝炎（主要是乙型肝炎我国引起肝衰竭的原因多数为病毒性肝炎（主要是乙型肝炎)重型肝炎早期诊断和早期先兆重型肝炎早期诊断和早期先兆l重型肝炎疗效差重型肝炎疗效差,如能早期预警如能早期预警,在在出现重型肝炎病变趋势时即给予积出现重型肝炎病变趋势时即给予积极处理极处理,有机会通过干预有机会通过干预,手段防治手段防治疾病的发生和发展疾病的发生和发展重型肝炎早期诊断和早期先兆重型肝炎早期诊断和早期先兆l目前国內外较集中在预后预测研究目前国內外较集中在预后预测研究如如MELD计分等而缺乏早期预示疾计分等而缺乏早期预示疾病发生发展的敏感，可靠的指标，病发生发展的
3、敏感，可靠的指标，亦缺乏有效的乙型肝炎重症化早期亦缺乏有效的乙型肝炎重症化早期预测评分系统预测评分系统重型肝炎早期诊断和早期先兆重型肝炎早期诊断和早期先兆l临床表现临床表现l实验室检查实验室检查l其他潜在指标其他潜在指标重型肝炎早期诊断和早期先兆重型肝炎早期诊断和早期先兆l一一.症状症状 1. 全身情况差，如食欲极度减退，整全身情况差，如食欲极度减退，整日不思进食，或患者高度乏力，起床活日不思进食，或患者高度乏力，起床活动感觉困难，生活不能自理，如无力刷动感觉困难，生活不能自理，如无力刷牙、洗脸、上厕所等。以及有时觉五心牙、洗脸、上厕所等。以及有时觉五心烦热，坐卧不安。烦热，坐卧不安。重型肝炎
4、早期诊断和早期先兆重型肝炎早期诊断和早期先兆l一一.症状症状 2.恶心、呃逆及恶心、呃逆及/或呕吐。出现恶心频或呕吐。出现恶心频频或出现呃逆不停，甚至呕吐说明频或出现呃逆不停，甚至呕吐说明 损害损害的肝脏不能将来自肠道的内毒素进行灭的肝脏不能将来自肠道的内毒素进行灭活活 引起内毒素血症。从而中枢性膈神经引起内毒素血症。从而中枢性膈神经或迷走神经被刺激之故。或迷走神经被刺激之故。重型肝炎早期临床诊断和早期先兆重型肝炎早期临床诊断和早期先兆一一.症状症状 3.明显腹胀，如出现明显腹胀，且肠鸣明显腹胀，如出现明显腹胀，且肠鸣音明显减少甚至消失，提示内毒素血症音明显减少甚至消失，提示内毒素血症所致的中
5、毒性肠麻痹，反映病情严重。所致的中毒性肠麻痹，反映病情严重。重型肝炎早期临床诊断和早期先兆重型肝炎早期临床诊断和早期先兆一一. .症状症状4.4.出现出血倾向：如有皮肤紫瘢或瘀斑出现出血倾向：如有皮肤紫瘢或瘀斑 齿龈自发性出血齿龈自发性出血( (不是在刷牙后不是在刷牙后) )或鼻或鼻 衄提示患者己有凝血机制障碍。衄提示患者己有凝血机制障碍。重型肝炎早期临床诊断和早期先兆重型肝炎早期临床诊断和早期先兆l5.出现黄疸出现黄疸 黄疸的某些特点：黄疸的某些特点： 所有重型肝炎都有一定程度的黄疸所有重型肝炎都有一定程度的黄疸,即即 使进展极快的暴发型使进展极快的暴发型(急性重型急性重型)也不例也不例 外
6、外.黄疸的下列特点提示可能为重型肝黄疸的下列特点提示可能为重型肝 炎炎重型肝炎早期临床诊断和早期先兆重型肝炎早期临床诊断和早期先兆l5.黄疸的某些特点：黄疸的某些特点： (1)黄疸的程度较深，进展快，尤其是短黄疸的程度较深，进展快，尤其是短期内迅速加深。如期内迅速加深。如SB的浓度超过的浓度超过171mol/L(10mg%)即为重型，如即为重型，如 超过超过342mol/L(20mg%)即为极重型即为极重型重型肝炎早期临床诊断和早期先兆重型肝炎早期临床诊断和早期先兆 5.黄疸的某些特点：黄疸的某些特点：l(1)黄疸的程度较深黄疸的程度较深 但还需具备其它肝功能严重损害但还需具备其它肝功能严重损
7、害 指标，指标，如出血倾向。单纯黄疸较深但无其它肝如出血倾向。单纯黄疸较深但无其它肝功能严重损害往往提示预后较好，甚至功能严重损害往往提示预后较好，甚至根本不是重型肝炎根本不是重型肝炎。重型肝炎早期临床诊断和早期先兆重型肝炎早期临床诊断和早期先兆l(2)黄疸持续时间延长，病毒性肝炎黄疸黄疸持续时间延长，病毒性肝炎黄疸消长规律通常分为上升、持续、下降三消长规律通常分为上升、持续、下降三个阶段，每个阶段，每 一阶段一般历时一周，如黄一阶段一般历时一周，如黄疸出现疸出现2-3周仍周仍 无下降趋势，且其程度较无下降趋势，且其程度较深，要考虑重型肝炎的可能。深，要考虑重型肝炎的可能。 重型肝炎早期临床诊
8、断和早期先兆重型肝炎早期临床诊断和早期先兆l(3)黄疸出现后其他病情无好转趋向。一黄疸出现后其他病情无好转趋向。一般规律黄疸出现后不久患者即感到全身般规律黄疸出现后不久患者即感到全身情况有所好转，尤其是食欲开始逐渐恢情况有所好转，尤其是食欲开始逐渐恢复，如黄疸出现后一周，患者的自觉症复，如黄疸出现后一周，患者的自觉症状迟迟得不到改善，尤其是食欲长期无状迟迟得不到改善，尤其是食欲长期无好转趋向，要警惕病情正在向重型肝炎好转趋向，要警惕病情正在向重型肝炎演变演变重型肝炎早期临床诊断和早期先兆重型肝炎早期临床诊断和早期先兆6.持续低热持续低热 病毒性肝炎早期可有低热，但发病不病毒性肝炎早期可有低热，
9、但发病不久应该久应该 热退，如起病后多天，尤其在热退，如起病后多天，尤其在黄疸出现后仍有低热，往往是不良预黄疸出现后仍有低热，往往是不良预兆，提示病人有内毒素血症兆，提示病人有内毒素血症(内毒素刺内毒素刺激体温中枢激体温中枢)或肝细胞有进行性坏死。或肝细胞有进行性坏死。重型肝炎早期临床诊断和早期先兆重型肝炎早期临床诊断和早期先兆l7.腹水的迅速出现腹水的迅速出现 提示患者己有明显的低白蛋白血症提示患者己有明显的低白蛋白血症(肝肝脏合成白蛋白障碍脏合成白蛋白障碍)以及一定程度的门静以及一定程度的门静脉高压。腹水一般多见于亚急性或慢性脉高压。腹水一般多见于亚急性或慢性重型肝炎，由于白蛋白半衰期较长
10、重型肝炎，由于白蛋白半衰期较长(14天天左右左右)，通常在起病，通常在起病 2-3周后才会出现低周后才会出现低白蛋白血症。白蛋白血症。重型肝炎早期临床诊断和早期先兆重型肝炎早期临床诊断和早期先兆l8.性格改变性格改变 如患者原系性格开朗，突然变为忧郁：如患者原系性格开朗，突然变为忧郁：或相反，原来内向，突然变为开朗，好或相反，原来内向，突然变为开朗，好于交际，均是不良预兆。其次，如患者于交际，均是不良预兆。其次，如患者的睡眠节律的睡眠节律 倒置，白天呈抑制状态，嗜倒置，白天呈抑制状态，嗜睡而晚上兴奋且失眠睡而晚上兴奋且失眠重型肝炎早期临床诊断和早期先兆重型肝炎早期临床诊断和早期先兆l9.语言重
11、复与行为怪僻如患者有重复言语语言重复与行为怪僻如患者有重复言语常常环绕某一琐事与医务人员或家属纠常常环绕某一琐事与医务人员或家属纠缠不休，或有违反常情与年令不相适应缠不休，或有违反常情与年令不相适应的怪僻行为如随地便溺等均提示为重型的怪僻行为如随地便溺等均提示为重型肝炎，且病人可能己进入肝衰竭，肝性肝炎，且病人可能己进入肝衰竭，肝性脑病前期脑病前期重型肝炎早期临床诊断和早期先兆重型肝炎早期临床诊断和早期先兆l10.意识障碍意识障碍 患者出现意识障碍表示患者己进入肝患者出现意识障碍表示患者己进入肝性脑病，性脑病， 一般均先有其它预兆，但少数一般均先有其它预兆，但少数急性重型肝炎可急性重型肝炎可“
12、无预兆地无预兆地”迅速出现迅速出现意识障碍，但事后仔细回意识障碍，但事后仔细回 顾，仍有蛛丝顾，仍有蛛丝马迹的预兆可见马迹的预兆可见重型肝炎早期临床诊断和早期先兆重型肝炎早期临床诊断和早期先兆l二、体征方面要点二、体征方面要点 有些体征与症状是相呼应的，如深度黄有些体征与症状是相呼应的，如深度黄疸、出血倾向等有关体征如巩膜、皮肤疸、出血倾向等有关体征如巩膜、皮肤明显黄染、皮肤瘀斑。早期出现的腹水，明显黄染、皮肤瘀斑。早期出现的腹水，腹部胀气、膨隆等腹部胀气、膨隆等 均有相同早期诊断的均有相同早期诊断的意义。在体征方面还有以下特点意义。在体征方面还有以下特点重型肝炎早期临床诊断和早期先兆重型肝炎
13、早期临床诊断和早期先兆l二、体征方面要点二、体征方面要点 1.肝脏进行性缩小肝脏进行性缩小 表示肝脏组织表示肝脏组织(细胞细胞)有大块坏死与融合，结缔有大块坏死与融合，结缔组织收缩后肝脏体积明显缩小，可通过触诊及组织收缩后肝脏体积明显缩小，可通过触诊及叩诊确定。叩诊确定。重型肝炎早期临床诊断和早期先兆重型肝炎早期临床诊断和早期先兆l2.肝臭：是一种类似小白鼠的腥味或腐烂肝臭：是一种类似小白鼠的腥味或腐烂水果水果 的气味，一般在医务人员刚进入病的气味，一般在医务人员刚进入病室时容易闻到，表示病人肝脏损害严重室时容易闻到，表示病人肝脏损害严重己不能清除体内的这种气味。目前认为己不能清除体内的这种气
14、味。目前认为这是由患者肺脏排出的含有硫醇的挥发这是由患者肺脏排出的含有硫醇的挥发性气体，正常情况下由性气体，正常情况下由 肝脏清除，不经肝脏清除，不经肺部排出。肺部排出。重型肝炎早期临床诊断和早期先兆重型肝炎早期临床诊断和早期先兆l3.扑翼样震颤：扑翼样震颤： 表示患者己有肝性脑病先兆。在病毒表示患者己有肝性脑病先兆。在病毒性肝炎患者中，它的出现往往有特征性性肝炎患者中，它的出现往往有特征性意义。意义。重型肝炎早期临床诊断和早期先兆重型肝炎早期临床诊断和早期先兆l4.心率过快：心率过快：一般普通型的病毒性肝炎一般普通型的病毒性肝炎人的心率是在人的心率是在90次次/分以下，如超过分以下，如超过1
15、00次次/分，提示重型肝炎可能。分，提示重型肝炎可能。重型肝炎早期临床诊断和早期先兆重型肝炎早期临床诊断和早期先兆l5.血压下降：血压下降： 如患者出现血压下降，表示预后不良，如患者出现血压下降，表示预后不良，血压血压 下降有时反映患者有内出血，属低下降有时反映患者有内出血，属低血容量性休克，如能排除内出血，则血血容量性休克，如能排除内出血，则血压下降常是由于内毒素引起心肌收缩功压下降常是由于内毒素引起心肌收缩功能减退或血管张力降低能减退或血管张力降低重型肝炎早期临床诊断和早期先兆重型肝炎早期临床诊断和早期先兆l6.肌张力增加，患者四肢肌张力增加，尤肌张力增加，患者四肢肌张力增加，尤其出现两上
16、肢自发性扭曲现象。其出现两上肢自发性扭曲现象。重型肝炎早期临床诊断和早期先兆重型肝炎早期临床诊断和早期先兆l7.锥体束征阳性：如巴彬斯基或奥本海姆锥体束征阳性：如巴彬斯基或奥本海姆氏征阳性，提示患者有可能出现肝性脑氏征阳性，提示患者有可能出现肝性脑病。病。重型肝炎早期临床诊断和早期先兆重型肝炎早期临床诊断和早期先兆l8.踝阵挛阳性：踝阵挛与锥体束征有类似踝阵挛阳性：踝阵挛与锥体束征有类似的临床意义的临床意义重型肝炎早期临床诊断和早期先兆重型肝炎早期临床诊断和早期先兆l9.构思能力障碍构思能力障碍 如患者不能模仿简单如患者不能模仿简单 构思性动作，如用构思性动作，如用火柴梗搭五角星，或不火柴梗搭
17、五角星，或不 能正确进行简单能正确进行简单的计数，如的计数，如1-2位数的加减法，这些检查位数的加减法，这些检查的阳性结果，均表示病情严重，有可能的阳性结果，均表示病情严重，有可能会进入肝昏迷。会进入肝昏迷。重型肝炎早期临床诊断和早期先兆重型肝炎早期临床诊断和早期先兆l10.定向能力障碍：定向能力障碍：病人不能正确回答病人不能正确回答自己所在地点自己所在地点(地点定向能力障碍地点定向能力障碍)和区和区别昼夜别昼夜(时间定向能力障碍时间定向能力障碍)重型肝炎早期临床诊断和早期先兆重型肝炎早期临床诊断和早期先兆l三三.实验室检查提示重型肝炎的要点实验室检查提示重型肝炎的要点 1.凝血酶原时间明显延
18、长凝血酶原时间明显延长_凝血机制障碍。凝血机制障碍。应强调这是正确反映肝损害严重程度的应强调这是正确反映肝损害严重程度的最有价值的指标。应作为肝炎常规检查最有价值的指标。应作为肝炎常规检查之一。之一。(肝细胞合成，半衰期较短肝细胞合成，半衰期较短)重型肝炎早期临床诊断和早期先兆重型肝炎早期临床诊断和早期先兆l2.胆碱脂酶明显降低，胆碱脂酶也由肝细胞合胆碱脂酶明显降低，胆碱脂酶也由肝细胞合成，肝细胞的严重损害可影响该酶合成，因而成，肝细胞的严重损害可影响该酶合成，因而血清中浓度明显降低血清中浓度明显降低.它甚至比白蛋白在反映它甚至比白蛋白在反映肝脏合成功能更灵敏肝脏合成功能更灵敏,同时也反映肝脏
19、储备能同时也反映肝脏储备能力力 Karlsson Met al Acta Paediatr,2006,95:1405-1411重型肝炎早期临床诊断和早期先兆重型肝炎早期临床诊断和早期先兆l3.胆酶分离现象：在普通黄疸型肝炎血清胆红胆酶分离现象：在普通黄疸型肝炎血清胆红素及丙氨酸氨基转移酶值同时升高，两者呈平素及丙氨酸氨基转移酶值同时升高，两者呈平行关系，但在重型肝炎，胆红素继续进行性升行关系，但在重型肝炎，胆红素继续进行性升高而转氨酶却在达到一定高峰后逐渐下降，甚高而转氨酶却在达到一定高峰后逐渐下降，甚至最后可降至正常范围，至最后可降至正常范围，(但病情不见减轻，但病情不见减轻，反而加重反而加
20、重)，形成与胆红素分离现象简称为胆，形成与胆红素分离现象简称为胆酶分离。酶分离。重型肝炎早期临床诊断和早期先兆重型肝炎早期临床诊断和早期先兆l血清前白蛋白血清前白蛋白 临床上持续血清前白蛋白值临床上持续血清前白蛋白值100umol/L)是急是急性肝衰竭性肝衰竭发生肝性生肝性脑病的独立危病的独立危险因子因子,预测正正确性可达确性可达70% 脑电图检查也可早期发现肝细胞的严重损害。脑电图检查也可早期发现肝细胞的严重损害。表现表现 为节律变慢，呈为节律变慢，呈Q波或三相波波或三相波(正常人呈正常人呈波，每秒波，每秒8-13次次)昏迷时为高波幅昏迷时为高波幅波，每秒波，每秒4次。次。 MELD评分也是
21、独立危险因子评分也是独立危险因子 Bernal W,Hall C, Karvellas CJ et al. Hepatology,2007,46:1844-1852重型肝炎早期临床诊断和早期先兆重型肝炎早期临床诊断和早期先兆l7.血清胆固醇测定：如血清胆固醇低于血清胆固醇测定：如血清胆固醇低于90mg%，则一般提示预后严重，这反映则一般提示预后严重，这反映肝细胞在脂肪代谢方面有严重障碍，肝细胞在脂肪代谢方面有严重障碍， 己己不能正常地合成胆固醇。不能正常地合成胆固醇。重型肝炎早期临床诊断和早期先兆重型肝炎早期临床诊断和早期先兆l8.尿素氮测定：尿素的合成是在肝脏内进尿素氮测定：尿素的合成是在肝
22、脏内进 行，通常是通过肝细胞内的鸟氨酸循环行，通常是通过肝细胞内的鸟氨酸循环 当肝细胞发生严重损害时，鸟氨酸循环当肝细胞发生严重损害时，鸟氨酸循环 发生故障，尿素合成也相应减少，血发生故障，尿素合成也相应减少，血 尿素氮可低于正常值。尿素氮可低于正常值。重型肝炎早期临床诊断和早期先兆重型肝炎早期临床诊断和早期先兆l9.AST/ALT比例的动态观察：比例的动态观察：1982年有年有 作者曾报道，早期测定作者曾报道，早期测定(在起病在起病10日内日内) AST/ALT比值，对预测肝炎的预后有比值，对预测肝炎的预后有 一定的意义。存活者比值在一定的意义。存活者比值在0.31-0.63之之 2.26之
23、间，平均为之间，平均为1.73。重型肝炎早期临床诊断和早期先兆重型肝炎早期临床诊断和早期先兆l9.AST/ALT比例的动态观察：比例的动态观察： 在急性普通型肝炎在急性普通型肝炎 时，时，AST值低于值低于 ALT，其比例其比例1重型肝炎早期临床诊断和早期先兆重型肝炎早期临床诊断和早期先兆l10.氨基酸氨基酸(AA)的测定：的测定： 尿液中氨基酸总氮及血清中各种氨基尿液中氨基酸总氮及血清中各种氨基酸的分析酸的分析,由于几乎所有的由于几乎所有的AA的新陈代的新陈代谢均在肝脏内进行，由肝细胞合成人体谢均在肝脏内进行，由肝细胞合成人体必需的各种蛋白质类物质。必需的各种蛋白质类物质。重型肝炎早期临床诊
24、断和早期先兆重型肝炎早期临床诊断和早期先兆 当肝细胞严重损害时当肝细胞严重损害时 这些这些AA不能被利不能被利用，引起用，引起AA代谢障碍与平衡失调。首先代谢障碍与平衡失调。首先表现在尿中表现在尿中AA总氮量的明显增加，其次总氮量的明显增加，其次芳香芳香AA(酪氨酸、苯丙氨酸酪氨酸、苯丙氨酸)、甲硫氨酸、甲硫氨酸、游离色氨酸等明显增加，各种游离色氨酸等明显增加，各种AA之间的之间的比例失调比例失调.重型肝炎早期临床诊断和早期先兆重型肝炎早期临床诊断和早期先兆l三三.实验室检查提示重型肝炎的要点实验室检查提示重型肝炎的要点l10.氨基酸氨基酸(AA)的测定的测定 其中较为突出的是支链其中较为突出
25、的是支链AA(BCAA)与与芳香芳香AA(AAA)的比值的比值(简称支简称支/芳比芳比).正正常时支常时支/芳比为芳比为3-3.5，严重肝损时可下降，严重肝损时可下降至至1以下，提示预后严重。以下，提示预后严重。重型肝炎早期临床诊断和早期先兆重型肝炎早期临床诊断和早期先兆11.其它：其它：l 血清胸腺素血清胸腺素4水平可作水平可作为早期早期诊断指断指标之一之一l 细胞免疫低下，体液免疫中细胞免疫低下，体液免疫中IgG明显增高，明显增高， 往往提示病情活动，预后严重。往往提示病情活动，预后严重。l蛋白电泳中蛋白电泳中1、2、球蛋白如明显球蛋白如明显 降低，说降低，说明肝细胞合成这些蛋白有缺明肝细
26、胞合成这些蛋白有缺 陷，提示病陷，提示病 情严情严重重 Han T,Liu Y,Liu H et al, World J Gastroenterol.2010,16:625-630重型肝炎早期临床诊断和早期先兆重型肝炎早期临床诊断和早期先兆lTakikawa等通过等通过Logistic回归分析急性重型肝回归分析急性重型肝炎进炎进展到肝性脑病预测模型展到肝性脑病预测模型l年长年长l凝血酶原时间延长凝血酶原时间延长l血胆红素水平血胆红素水平l非甲非甲,戊型肝炎为发生肝性脑病的危险因子戊型肝炎为发生肝性脑病的危险因子 Takikawa Y,Endo R,Suzuki K,et al. Dig Dis
27、 Sci,2006,51:359-364重型肝炎早期临床诊断和早期先兆重型肝炎早期临床诊断和早期先兆lYoshiba等以尚未发生肝性脑病但凝血酶原活动等以尚未发生肝性脑病但凝血酶原活动度度40%的急性重型病毒性肝炎患者为研究对的急性重型病毒性肝炎患者为研究对象象,从从13项指标中筛选出项指标中筛选出：病毒类型病毒类型,总胆红素总胆红素水平水平,胆碱酯酶水平建立判别函数胆碱酯酶水平建立判别函数,结果显示总结果显示总胆红素水平与肝衰竭发生率呈正相关胆红素水平与肝衰竭发生率呈正相关,而胆碱而胆碱酯酶水平与肝衰竭发生率呈負相关酯酶水平与肝衰竭发生率呈負相关.以后对新以后对新患者进行验证患者进行验证,效
28、果良好效果良好.特异度特异度,敏感度，准敏感度，准确度，阳性预测值和阴性预测值分别为确度，阳性预测值和阴性预测值分别为83.3%,98.3%,94.7%,95.0%,93.8%. 重型肝炎早期临床诊断和早期先兆重型肝炎早期临床诊断和早期先兆l早期预测的潜在指标早期预测的潜在指标l宿主因素（宿主免疫学指标，宿主遗传宿主因素（宿主免疫学指标，宿主遗传易感基因的多态性）易感基因的多态性）l病毒因素（病毒因素（HBV基因型及亚型基因型及亚型,HBV基因基因突变突变) 宁琴等中华肝脏病杂志2010,18:11,805-807肝性脑病新分类法肝性脑病新分类法类型类型 定定 义义 亚组亚组 临床特点临床特点
29、A型型 B型型 C型型 急性肝衰竭相关脑病急性肝衰竭相关脑病有门体分流而无肝有门体分流而无肝细胞损害脑病细胞损害脑病肝硬化及门静脉高压肝硬化及门静脉高压或有门体分流或有门体分流 发作性发作性 有诱因有诱因 自发性自发性 复发性复发性 持续性持续性 轻轻 重重 依赖治疗依赖治疗 轻微轻微肝性脑病、脑水肿的处理肝性脑病、脑水肿的处理肝性脑病的处理肝性脑病的处理谷氨酸钾钠的认识谷氨酸钾钠的认识q已有已有40多年的历史多年的历史q暂时性降低血氨暂时性降低血氨q不能改善脑组织内的氨浓度不能改善脑组织内的氨浓度q可引起代谢性碱中毒可引起代谢性碱中毒雅波司雅波司(L-鸟氨酸鸟氨酸-L-门冬氨酸门冬氨酸) 鸟
30、氨酸直接促进尿素循环，促进氨甲酰鸟氨酸直接促进尿素循环，促进氨甲酰磷酸合成酶的合成及谷氨酰胺合成，改磷酸合成酶的合成及谷氨酰胺合成，改善支善支/芳比值，降低血氨，降低脑水肿。芳比值，降低血氨，降低脑水肿。q 乳梨醇乳梨醇 （lactitol）（）（ -半乳糖半乳糖 -山梨醇苷）：山梨醇苷）：g/kg/日日 分次口服分次口服 酸化肠道、轻泻的作用、降低血氨、酸化肠道、轻泻的作用、降低血氨、 减少内毒素血症减少内毒素血症乳果糖（乳果糖（ loctulose）的应用的应用 脱水剂脱水剂-25%山梨醇（山梨醇（Sorbitol）-20%甘露醇（甘露醇（Mannitol） -每次每次250ml快速加压静
31、滴于快速加压静滴于20-30min滴滴完，每完，每4-6小时小时1次次脑水肿防治脑水肿防治脑水肿和颅內高压脑水肿和颅內高压 l虽然在虽然在ALF患者，脑水肿的发病率在逐患者，脑水肿的发病率在逐渐减少，但在死亡病例中有渐减少，但在死亡病例中有20%-25%死死于颅内高压于颅内高压 Jackson,E.W. et al. Liver Transpl.8,932-936,2002脑水肿和颅內高压脑水肿和颅內高压l是否决定放罝颅内压检测装置，仍然有是否决定放罝颅内压检测装置，仍然有争议争议l对有高危脑水肿的对有高危脑水肿的ALF患者，有些中心患者，有些中心常规进行颅內压插管常规进行颅內压插管l其它对等
32、待原位肝移植者也保畄这种监其它对等待原位肝移植者也保畄这种监护措施护措施 Vaqueio,J.et al. Liver Transpl.11,1581-1589, 2005颅内压的监测脑水肿和颅內高压脑水肿和颅內高压lOren K.Fix等利用腰部蛛网膜下腔导管等利用腰部蛛网膜下腔导管(LSC)监测替代监测替代ICP监测监测ALF/IV级肝性脑级肝性脑病患者病患者,显示显示LSC技术可以替代技术可以替代ICP用于用于颅內压监测颅內压监测,能够正确反映病情，降低颅能够正确反映病情，降低颅内出血的风险内出血的风险陈韬陈韬 宁琴医学参考报肝脏学频道宁琴医学参考报肝脏学频道 2009 ,12每日最高颅
33、内压与肝昏迷程度的关系每日最高颅内压与肝昏迷程度的关系VIVIIIIII0010203040ICP max(mmHg)y = 5.47 + 2.6x, r = 0.385 p40-60mmHg) 时无效时无效. 对甘露醇治疗无效的颅内高压的处理对甘露醇治疗无效的颅内高压的处理l1.高张盐水静脉滴注高张盐水静脉滴注 多种剂量的高张盐水可治疗脑水肿。如多种剂量的高张盐水可治疗脑水肿。如23.4%盐盐水水(30ml)和和7.5%盐水盐水(2.0ml/kg)每隔每隔2-3h间隔静间隔静脉滴注或预防性持续泵入高张盐水脉滴注或预防性持续泵入高张盐水(30%，5-20ml/h)直至血钠水平达到直至血钠水平达
34、到145-155mmol/L，有，有报导认为诱导性高钠血症降低了报导认为诱导性高钠血症降低了ALF患者颅内患者颅内高压高压Murphy N Auzinger G Bernal W et al Hepatology, 2002,39：464脑水肿和颅內高压脑水肿和颅內高压l发热能増加颅內高压应积极用冷毯发热能増加颅內高压应积极用冷毯子处理，相反，自发性低温（例如子处理，相反，自发性低温（例如体温在体温在35-360C）常伴随）常伴随ALF患者，患者，可防止颅内高压。低渗透压，低钠可防止颅内高压。低渗透压，低钠血症应该避免并立即处理。血症应该避免并立即处理。 对甘露醇治疗无效的颅内高压的处理对甘露
35、醇治疗无效的颅内高压的处理l2.降温治疗：降温治疗： 诱导中度低体温，有作者用降温诱导中度低体温，有作者用降温(冷的毯冷的毯 子包裹子包裹)使患者体温降至使患者体温降至320C-330C，可，可 使脑血流降低，颅内压降低使脑血流降低，颅内压降低JalanR Damink SWMO Deutz NE et al. Transplantation， 2003,75：2034 7例急性肝衰竭和其它难治性颅内压增高例急性肝衰竭和其它难治性颅内压增高的患者适度低温的作用的患者适度低温的作用指标指标 制冷前平均值制冷前平均值 制冷后平均值制冷后平均值脑血流量脑血流量 103 44*（ml.Kg-1.min
36、-1）颅内压（颅内压（mmHg） 45 16*脑灌注压脑灌注压(mmHg) 45 70*脑对氨的代谢率脑对氨的代谢率 260 -3*（mmol.Kg-1.min-1）*:P0.05 JalanR Damink SWMO Deutz NE et al. Transplantation， 2003,75：2034脑水肿和颅內高压脑水肿和颅內高压l颅內高压的患者对待各项措施均无效颅內高压的患者对待各项措施均无效, 而需肝移植，赞成全肝切除而需肝移植，赞成全肝切除. 由于它能由于它能清除脑血管扩张引起前炎症性细胞因子清除脑血管扩张引起前炎症性细胞因子的主要耒源的主要耒源, 这措施值得推荐这措施值得推荐
37、 Jalan,R. Pollok,A. al. J.Hepatol. 37,536-538.2002对甘露醇治疗无效的颅内高压的处理对甘露醇治疗无效的颅内高压的处理lALF患者颅内高压不应使用皮质激素控患者颅内高压不应使用皮质激素控制颅内压，临床对照研究表明类固醇激制颅内压，临床对照研究表明类固醇激素对素对ALF患者的脑水肿和生存率无改善患者的脑水肿和生存率无改善 Polson J Lee WM. Hepatology,2005,4：1179肝硬化肝性脑病的治疗步骤肝硬化肝性脑病的治疗步骤急性治疗急性治疗 纠正诱发因素纠正诱发因素 静脉补液静脉补液 OA静滴静滴 乳果糖灌肠（胃管）乳果糖灌肠（胃管） 氟马西尼氟马西尼慢性处理慢性处理 避免诱因避免诱因 OA口服口服 口服乳果糖口服乳果糖 锌补充锌补充 考虑肝移植考虑肝移植继续监护观察继续监护观察 补液补液 抗生素抗生素蔬菜等食物蔬菜等食物补充补充BCAA如果蛋白耐受如果蛋白耐受50g可考虑可考虑
