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1、肠外肠内营养临床研究的选题和肠外肠内营养临床研究的选题和研究设计方法研究设计方法二零一二年五月二十五日二零一二年五月二十五日二十世纪医学的重要成就抗生素的发展抗生素的发展麻醉技术进步麻醉技术进步器官移植器官移植重症监护重症监护营养支持营养支持FromSabistonTextbookofSurgery。2001年，第16版Dudrick, Wilmore, et al. Surg Forum 1967Dudrick, Wilmore, et al. Surg Forum 1967当前营养支持的功能补充性营养支持补充性营养支持 原有营养不良，或丢失量过大原有营养不良，或丢失量过大维护性营养支持维护
2、性营养支持 病情危重消耗大，或不能进食时间较长病情危重消耗大，或不能进食时间较长（5d5d）治疗性营养支持治疗性营养支持 药理性营养素起到治疗性作用药理性营养素起到治疗性作用黎介寿。临床营养的发展趋势。肠外肠内营养杂志。2010，17（1）.肠外肠内营养研究的分类基础研究：揭示生命现象的本质和机理，属于对新知识、新理论的探索性、创新性研究，其结果常常上升为普遍的原则、理论和定律。应用基础研究：针对某一实际问题的研究，对科学技术知识有所创新或能阐明某一现象的发生机制，形成解决这一实际问题的新技术、新方法。临床研究：运用基础研究和应用研究成果及实验的知识，为了推广新型药品而开展的研究医学论文的类型
3、医学论文分类医学论文分类论著论著经验交流经验交流技术方法技术方法与技术革新与技术革新文献综述文献综述病例报告病例报告临床病例病理讨论临床病例病理讨论病例分析病例分析个案报告个案报告临床营养研究论文发表的基本要素准确了解业界动态准确了解业界动态合理规划研究方向合理规划研究方向科学设计研究方法科学设计研究方法完整收集研究数据完整收集研究数据严谨运用统计软件严谨运用统计软件科学分析研究结果科学分析研究结果结合文献展开讨论结合文献展开讨论把握期刊方向投稿把握期刊方向投稿当前肠外肠内营养的实践遵循“先筛查后应用”的原则坚持“肠内营养优先”的理念倡导“肠外联合肠内营养”的方法重视“发挥药理营养素”的作用密
4、切监测，减少并发症*IMS*IMS数据库资料数据库资料数据库资料数据库资料（按全国药品（按全国药品（按全国药品（按全国药品 PN EN PN EN 用药推算的总量、用药推算的总量、用药推算的总量、用药推算的总量、6 6天量为一例）天量为一例）天量为一例）天量为一例）营养支持在中国迅速发展营养支持在中国迅速发展万人次万人次万人次合理营养支持改善重度营养不良患者的临床结局促进伤口愈合促进伤口愈合减少并发症减少并发症 不增加感染不增加感染降低病死率降低病死率缩短住院时间缩短住院时间节省医疗费用节省医疗费用任意使用任意使用PNPN增加感染并发症增加感染并发症1991, RCT1991, RCT1991
5、, RCT1991, RCT；对象：对象：对象：对象： 腹部和普胸手术患者腹部和普胸手术患者Study Group: TPN; Control:5% GNS Study Group: TPN; Control:5% GNS 10200(%) 14.1%6.4%395 patients enrolled study. Infectious complications in PN groupInfectious complications in control groupThe Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperation Stud
6、y Group. Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N. Engl. J. Med., 1991, 325:525肠外营养相对有益肠外营养相对有益1.PN可以减少重度营养不良患者的术后并发症，不增加感可以减少重度营养不良患者的术后并发症，不增加感染率；染率；2.PN可能增加轻度或没有营养不良患者的感染并发症发生可能增加轻度或没有营养不良患者的感染并发症发生率；可能增加医疗费用（率；可能增加医疗费用（ 营养药费、感染相关费用等）营养药费、感染相关费用等）TheVeteransAffairsTotalPar
7、enteralNutritionCooperativeStudyGroup1Perioperativetotalparenteralnutritioninsurgicalpatients.NEnglJMed,1991,325(8):525-532.KoretzRL,LipmanTO,KleinS.AGAtechnicalreviewonparenteralnutrition.Gastroenterology,2001,121(5):970-1001.KleinS,KinneyJ,JeejeebhoyK,et al.Nutritionsupportinclinicalpractice:revie
8、wofpublisheddataandrecommendationsforfutureresearchdirection.JPEN,1997,21(2):133-156.对象：重度营养不良（不足）患者对象：重度营养不良（不足）患者营养状态评价结果决定营养支持MNAMNA-SFNRS2002MUSTSGAPG-SGAMNA开发于1990年对65岁以上老人有效简单，可靠，快速，无害在各医疗机构中均有效有超过400篇出版文章支持MNA-SF基于原始的MNA只需填写6个项目快速、方便、有效对老年急诊病人有效Guigoz et al., Nutr. Rev. 1996;54:S59-65Vellas B
9、 et al., J Am Geriatr Soc 2000;48:1300-1309cRubenstein LZ et al., J Gerontol 2001;56:M366-M37212简易营养状态评估 MNA-SF 1.过去三月内食物摄入与食欲是否减少？ 2.过去三月内体重下降情况3. 活动能力4. 过去三月内是否有急性疾病或重大压力？5.精神心理问题（痴呆或抑郁）6. 体质指数(BMI) (kg/m2)无法测得BMI时，可用小腿围替Rubenstein LZ et al., J Gerontol 2001;56:M366-M37212-1412-14分：正常营养状况分：正常营养状况
10、8-11 8-11分：有营养不良风险分：有营养不良风险 7 7分：营养不良分：营养不良营养风险筛查评分系统（NRS2002）0分分正常营养状态正常营养状态 轻度轻度（1分）分）3个月内体重丢失个月内体重丢失5%或食物摄或食物摄入为正常需要量的入为正常需要量的5075中度中度（2分）分）2个月内体重丢失个月内体重丢失5%或前一周或前一周食物摄入为正常需要量的食物摄入为正常需要量的2550 或或BMI18.5-20.5伴有一伴有一般情况差般情况差重度重度（3分）分）1个月内体重丢失个月内体重丢失5%（3个月个月内体重下降内体重下降15）或）或BMI 18.5 并伴有一般情况差或者并伴有一般情况差或
11、者前一周食物摄入为正常需要量前一周食物摄入为正常需要量的的025 疾病严重程疾病严重程度度营养需要量增加营养需要量增加没有：没有：0分分正常营养量正常营养量轻度：轻度：1分分营养量轻度提高：髋关节骨折、营养量轻度提高：髋关节骨折、慢性疾病有急性并发症、肝硬慢性疾病有急性并发症、肝硬化、血液透析、糖尿病、一般化、血液透析、糖尿病、一般肿瘤患者肿瘤患者中度：中度：2分分营养量中度增加：腹部大手术、营养量中度增加：腹部大手术、脑卒中、重度肺炎、血液恶性脑卒中、重度肺炎、血液恶性肿瘤肿瘤重度：重度：3分分营养量明显增加：颅脑损伤、营养量明显增加：颅脑损伤、骨髓移植、大于骨髓移植、大于APACHE10分
12、分的的ICU患者患者 年龄因素评分：大于年龄因素评分：大于7070岁加岁加1 1分分 NRS NRS NRS NRS评分评分评分评分 3 3 3 3 ，存在营养风险，有营养支持适应证，存在营养风险，有营养支持适应证，存在营养风险，有营养支持适应证，存在营养风险，有营养支持适应证NRS2002NRS2002NRS2002NRS2002的核心指标来自欧洲的的核心指标来自欧洲的的核心指标来自欧洲的的核心指标来自欧洲的128128128128 RCTRCTRCTRCT当当当当NRS NRS 3 3时，应用营养支持使患者受时，应用营养支持使患者受时，应用营养支持使患者受时，应用营养支持使患者受益的比例大
13、于无益的比例益的比例大于无益的比例益的比例大于无益的比例益的比例大于无益的比例灰色：营养支持使患者受益灰色：营养支持使患者受益灰色：营养支持使患者受益灰色：营养支持使患者受益黑色：营养支持无益黑色：营养支持无益黑色：营养支持无益黑色：营养支持无益结论：结论：结论：结论：NRSNRS评分评分评分评分 3 3 有营养风险，有营有营养风险，有营有营养风险，有营有营养风险，有营养支持适应证养支持适应证养支持适应证养支持适应证Kondrup J, et al. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis
14、 of controlled clinical trials Clinical Nutrition;2003, 22(3): 321336NRS2002NRS2002是唯一与临床结局相关的是唯一与临床结局相关的筛查工具；筛查工具； 营养受损评分有明确量化指标；营养受损评分有明确量化指标；疾病严重程度结合到近期接受治疾病严重程度结合到近期接受治疗的创伤程度；疗的创伤程度；简单、易行、准确、方便简单、易行、准确、方便尤其适合临床医师使用尤其适合临床医师使用CSPEN推荐对住院患者进行NRS【国家基本医疗保险目录】2009年版-29坚持“肠内营养优先”的理念肠内营养的临床优势降低肝功能损害，预防胆汁
15、淤积；降低肝功能损害，预防胆汁淤积；符符合合消消化化生生理理，有有利利于于内内脏脏蛋蛋白白质质合合成成和和代代谢谢调调节节，对循环干扰较少对循环干扰较少改改善善和和维维持持肠肠道道粘粘膜膜结结构构和和功功能能的的完完整整性性，防防止止肠肠道道细菌易位的发生细菌易位的发生操作方便，临床管理便利，同时费用也较低操作方便，临床管理便利，同时费用也较低EN与PN的比较研究Moore 等的研究结果：EN能够增加肝脏蛋白,降低感染率( 17% 和37 %)Lewis 等证实早期肠内营养能够降低感染并发症和死亡率,缩短住院时间。Bozzetti 发现肠内营养能够降低并发症的发生率、缩短并发症发生时间,感染和
16、非感染并发症危险性分别降低40.8 %和26.6 %。蒋朱明等120例的RCT结果EN在肝功能、肠粘膜通透性、血浆谷氨酰胺水平和降低医疗费用等方面优于PN我们在老年腹部手术后患者的研究：EN优化肠粘膜通透性和氮平衡，节省费用和缩短住院时间 蒋朱明，曹金铎，蔡东联等。肠内或肠外营养对术后患者肝功能、肠通透性、血谷氨酰胺的影响及费用比较。中国临床营养杂志。2002，10（1）朱明炜，韦军民，蒋朱明等。肠内营养改善老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响。中华老年医学杂志。2002，21（1）:34-36LewisSJ,EggerM,SylvesterPA,etal.Earlyenteralfeed
17、ingversus“nilbymouth”aftergastrointestinalsurgery:systemicreviewandmeta-analysisofcontrolledtrialsJ.BMJ,2001,323:1.BozzettiF,BragaM,GianottiL,etal.Postoperativeenteralversusparenteralnutritioninmalnourishedpatientswithgastrointestinalcancer:arandomisedmulticentretrialJ.Lancet,2001,358:1487.外科危重症患者从早
18、期EN获益荟萃分析荟萃分析MarikMarik等：早期等：早期ENEN组感染的感染的发生明生明显低于延低于延迟ENEN组, , 平均平均ICUICU住院住院时间缩短短HeylandHeyland等：早期等：早期ENEN组感染性并感染性并发症症发生率及病死率均生率及病死率均显著下降著下降, , ICU ICU住院住院时间与与总住院住院时间差异无差异无统计学意学意义VasKen等：机械通气，多中心大样本等：机械通气，多中心大样本( 4049例例), RCT； 早期EN组ICU病死率还是住院病死率方面均明显低于延迟EN组( 1811%vs 2114% , P = 0101; 2817% vs 331
19、5% , P = 01001) ;28d病死率，APACHE 25EN组优势更为明显Marik PE. Early enteral nutrition in acutely ill patients: a systematic review. Crit Care Med, 2001, 29 (12) Heyland DK, et al. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN, 2003,
20、 27 (5).VasKen Effects of early enteral feeding on the outcome of critically illmechanically ventilated medical patients. Chest, 2006.PNPNPNENENENENENENPNPNPN80%80%20%20%20%20%80%80%7070年代年代美国EN与PN的应用比例的变迁9090年代年代ENENENPNPNPN10%10%90%90%20002000年年倡导联合营养支持的方法完全EN临床上存在的现实问题EN实施中遇到的问题： 口服全量困难；需要管饲（很多患者
21、不愿接受置管）胃肠道不适症状（如较为严重腹胀发生率超过50%）危重症应激状态下代谢紊乱和胃肠道功能异常没有PN依从性好文献：文献：3030的能量需求由的能量需求由ENEN提供，可满足对维护肠屏障功提供，可满足对维护肠屏障功能的要求能的要求指南指南: EN60%: EN60%的热量的热量需要时，联合需要时，联合PNPN危重症患者的肠内营养应用危重症患者的肠内营养应用2007 年全球年全球208 个个ICU2946例，机械通气例，机械通气,周华等。我国危重症病人营养支持现状调查分析。肠外与肠内营养，周华等。我国危重症病人营养支持现状调查分析。肠外与肠内营养，2009，16（5）：）：2592008
22、年国内年国内15个省市，个省市，26个个ICU443例例,联合营养支持有益于危重症患者PN+ENPN+EN增加了感染风险增加了感染风险 2.51, 2.51, P = 0.02) P = 0.02) 病死率下降病死率下降 0.97, 0.97, P = 0.04) P = 0.04) 结结 论：论： PN+EN PN+EN互补作用，维持黏膜屏障功能，弥补能量供给不足，避互补作用，维持黏膜屏障功能，弥补能量供给不足，避免长期喂养不足带来的营养不良及感染的风险免长期喂养不足带来的营养不良及感染的风险Simpson F. Parenteral VS. enteral nutrition in the
23、 critically ill patient: a meta-analysis of trials using the intention to treat p rinciple. Intensive Care Med, 2005, 31 (1) : 12 23.黎介寿院士：黎介寿院士：“应用全营养支持，首选肠内营养，应用全营养支持，首选肠内营养，必要时肠内与肠外营养联合应用必要时肠内与肠外营养联合应用”联合营养支持优化结直肠癌手术患者临床结局例数SIRS吻合口瘘感染并发症总并发症术后住院时间总住院费用（万元）对照30101019 91315.015.07.24.272.10研究304 41
24、3 31112.312.36.5 4.151.83优化营养支持：住院后先进行营养风险筛查，评分3分制定营养支持计划，术前3d完全口服肠内营养素作进行肠道准备 术后肠外联合肠内营养支持唐大年，朱明炜等。有营养风险患者术后肠内、肠外营养支持模式与不经筛查术后全部应用肠外营养对结直肠癌患者结局的影响。中华临床营养杂志，2011,19(6):355-359.重视“发挥药理营养素”的作用谷氨酰胺的生理功能维护维护/ /修复肠粘膜屏障功能修复肠粘膜屏障功能 （为肠粘膜细胞提供能量，约（为肠粘膜细胞提供能量，约70%70%）促进免疫细胞复制，维持免疫细胞功能促进免疫细胞复制，维持免疫细胞功能减少肌肉分解，改
25、善氮平衡，促进蛋白质合成；减少肌肉分解，改善氮平衡，促进蛋白质合成；促进谷胱甘肽合成，减少氧自由基，减轻炎症反应促进谷胱甘肽合成，减少氧自由基，减轻炎症反应Zhuming Jiang, Jinduo Cao, Yu Wang, et al. The Impact of Alanyl-Glutamine on Clinical Safety, Nitrogen Balance, Intestinal Permeability, and Clinial Outcome in Postoperative Patients: A Randomized, Double-Blind, Controlled
26、 Study of 120 Patients. JPEN. 1999, 23(5): 62-66,Wilmore DW. The effect of glutamine supplementation in patients following elective surgery and accidental injury. J Nutr, 2001,131(9): 2543添加Gln减轻老年创伤后患者内毒素血症和优化肠屏障功能内毒素血症内毒素血症肠通透性实验肠通透性实验朱明炜等。谷氨酰胺对老年创伤后患者内毒素血症、预后和卫生经济学影响的随机对照研究。中华老年医学杂志。2005，24（8）BRC
27、T, aged, Ala-Gln 0.5 g/kg/d)对象：腹部外科手术患者30例，TPN 7天补充Gln改善胃肠道肿瘤化疗患者症状严重胃肠道反应发生率化疗后体重幅度比较化疗后体重幅度比较RCT，48例术后化疗， 方案: 5-FU 500 mg/ m2 + CF 100 mg/ m2, d1-5. 化疗期间给予7d PN（热卡92. 0 kJ / kg d，氮0. 2 g/ kg d，研究组补充Gln双肽0.5 g/ kg d彭亦良等。丙氨酰谷氨酰胺双肽肠外营养在胃肠道肿瘤化疗中应用的前瞻丙氨酰谷氨酰胺双肽肠外营养在胃肠道肿瘤化疗中应用的前瞻性研究。性研究。肿瘤，2006，26（7）：682
28、添加Gln-PN对临床结局影响的系统评价文献：MEDLINE、EMBASE、Web of Science & Cochrane 对照临床试验注册数据库,纳入14 BRCT14 BRCT，n=587例对象：接受手术患者，比较Gln-PN和标准PN结果：1. Gln能显著缩短住院时间， 与Ala-Gln比较相差约4d（）; 与Gly-Gln比较相差约5d（WMD=-5.40; 95%CI: -8.46, -2.33; Z=3.45; P0.001 ）能显著减少手术患者感染并发症 （危险比=0.69; 95%CI:0.50,0.95; Z=2.26; P=0.02 ）Wang Y, et al. T
29、he impact of glutamine dipeptide-supplemented parenteral nutrition on outcomes of surgical patients: a meta-analysis of randomized clinical trials. JPEN. 2010, 34(5):521-529 鱼油脂肪乳主要成份-3脂肪酸是 EPA 的前体物质构成细胞膜脂：保持膜稳定性与流动状态EPA可与花生四烯酸竞争，减少了前列腺素和白三烯的产生降低血小板聚集、平滑肌收缩和白细胞趋化调节炎性细胞因子产生减少免疫功能抑制添加鱼油减轻老年腹部肿瘤术后患者炎症反
30、应BRCT,60case,PN6dN0.2g/kg/d，GS3g/kg/d，Fat1.2g/kg/d；Study:0.2g/kg/d，20Omegaven;Control:LCT鱼油脂肪乳对肿瘤术后患者临床结局的影响ZM. Jiang, XR. Wang, JM. Wei, et ai. Clinical Nutrition 2005, 24: 609Design: Prosp., randomised, double blind, controlled studyPatients:EN添加鱼油改善ALI和ARDS氧合和结局指标鱼油 4.9%对照 12%鱼油 11.1%对照 25.2%关于鱼油
31、应用的最新系统评价（2011，纳入17个研究，有1213例患者）关于鱼油最新Meta分析结果（2011，纳入17个研究，有1213例患者）降低了术后感染并发症发生率 ，0.64)，P3838或或369090次次/ /分，分，R R2020次次/ /分或分或PaCOPaCO2 2 10%10%感染有关并发症按照美国胸科医师协会感染有关并发症按照美国胸科医师协会/ /危重医学协调会危重医学协调会（ACCP/SCCMACCP/SCCM）的定义和标准进行评价；）的定义和标准进行评价；出院标准：生活自理，大小便正常，无发热，不需输液出院标准：生活自理，大小便正常，无发热，不需输液 AmericanCol
32、legeofChestPhysicians/SocietyofCriticalCareMedicineConsensusConference:definitionsforsepsisandorganfailureandguidelinesfortheuseofinnovativetherapiesinsepsisJ.Crit Care Med 1992;20(6):864874.6JohansenN,KondrupJ,PlumLM,et al.EffectofnutritionalsupportonclinicaloutcomeinpatientsatnutritionalriskJ.Clin
33、 Nutr 2004;23(4):539550.书写临床营养论文的步骤在临床实践中寻找问题；在临床实践中寻找问题；查阅相关文献，确立立题依据；查阅相关文献，确立立题依据；研究设计：前瞻性研究要有计划书；回顾性研究先设计指研究设计：前瞻性研究要有计划书；回顾性研究先设计指标，收集病例资料；标，收集病例资料；书写论文提纲；书写论文提纲；参照目标杂志范文书写正文；参照目标杂志范文书写正文；请教同事，反复修改；请教同事，反复修改；中英文摘要和关键词；最后投稿中英文摘要和关键词；最后投稿提高论文写作水平的方法多阅读多阅读 汲取前人的知识和阅历，提高理论水平汲取前人的知识和阅历，提高理论水平多思考多思考 是继承基础上的升华是继承基础上的升华多请教多请教 “ “三人行，必有我师三人行，必有我师”多积累多积累 丰富临床经验是写出高质量论文的基础丰富临床经验是写出高质量论文的基础多修改多修改 内容和文字，要反复内容和文字，要反复“润色润色”欢迎大家给中华临床营养杂志投稿！希望您的论文被中华临床营养杂志刊登！
