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1、血液透析的临床应用血液透析的临床应用广州市第一人民医院肾内科广州市第一人民医院肾内科 秦秦 曙曙 光光血液透析历史、概念、原理与组成血液透析历史、概念、原理与组成血液透析的适应证与禁忌证血液透析的适应证与禁忌证血液透析基本技术与新技术进步血液透析基本技术与新技术进步血液透析常见并发症血液透析常见并发症血液透析病人的护理血液透析病人的护理我院血液透析的发展现状我院血液透析的发展现状血液透析的历史血液透析的历史19世纪世纪Thomas首先提出首先提出“透析透析”的概念的概念1912年年Jone Abel活体动物弥散试验活体动物弥散试验1913年年Jone Abel用火棉胶制成管状透析器，用火棉胶制
2、成管状透析器，命名为人工肾，为兔作血液透析命名为人工肾，为兔作血液透析1925年年Haas首次将血液透析用于人体首次将血液透析用于人体20世纪世纪30年代完成肝素提纯年代完成肝素提纯1937年年Kolff发明赛璐玢透析膜发明赛璐玢透析膜血液透析的历史血液透析的历史20世纪世纪30年代后期年代后期Kolff发明第一台转鼓式发明第一台转鼓式人工肾人工肾1945年年Kolff第一次由人工肾成功救第一次由人工肾成功救ARF1946年发明蟠管型人工肾年发明蟠管型人工肾1960年发明平板型透析器年发明平板型透析器1966年年Brescia用手术法建立动静脉内瘘用手术法建立动静脉内瘘1967年发明空心纤维透
3、析器年发明空心纤维透析器20世纪世纪80年代，计算机技术进步，血液透年代，计算机技术进步，血液透析迈入新时代析迈入新时代现代血液透析机现代血液透析现代血液透析舒适舒适安全安全血液透析是如何进行的？血液透析是如何进行的？含有废物的血含有废物的血含有废物的血含有废物的血液进入透析器液进入透析器液进入透析器液进入透析器透析器透析器透析器透析器经过净化的血经过净化的血经过净化的血经过净化的血液输回身体里液输回身体里液输回身体里液输回身体里动静脉内瘘动静脉内瘘动静脉内瘘动静脉内瘘血液透析的概念血液透析的概念 血血液液透透析析就就是是利利用用半半透透膜膜原原理理，让让患患者者血血液液与与透透析析液液同同时
4、时流流过过透透析析膜膜两两侧侧，借借助助膜膜两两侧侧浓浓度度差差及及压压力力差差，通通过过弥弥散散、对对流流及及吸吸附附清清除除毒毒素素，通通过过超超滤滤清清除除水水，同同时时纠纠正正电电解质酸碱平衡紊乱的过程。解质酸碱平衡紊乱的过程。血液透析的原理血液透析的原理 溶质清除溶质清除弥散弥散对流对流吸附吸附水清除水清除超滤超滤渗透渗透溶质清除原理溶质清除原理弥散：弥散： 半透膜两侧溶质浓度差，使溶质从浓半透膜两侧溶质浓度差，使溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧作跨膜移度高的一侧向浓度低的一侧作跨膜移动。动。Diffusion: The movement of solutes from a high
5、er to a lower solute concentration area.DiffusionDiffusion: The movement of solutes from a higher to a lower solute concentration area.弥弥 散散溶质清除原理溶质清除原理对流：对流： 半透过膜两侧的压力差使血中毒素随半透过膜两侧的压力差使血中毒素随着水的跨膜移动而移动。着水的跨膜移动而移动。 Convection: The movement of solutes with a water-flow,“solvent drag”, e.g., the moveme
6、nt of membrane-permeablesolutes with ultrafiltered water.SoluteRemovalbyConvection溶质清除原理溶质清除原理吸附：吸附： 在血液透析过程中，血中的某些蛋白质、在血液透析过程中，血中的某些蛋白质、毒物和药物等被选择性吸附于透析膜表毒物和药物等被选择性吸附于透析膜表面，从而使这些物质被清除。面，从而使这些物质被清除。 Adsorption: molecular adherence to the surface or interior of the membrane.Adsorption水的清除水的清除超滤超滤：水在压力
7、差作用下作跨膜运动。水在压力差作用下作跨膜运动。 正压正压负压负压Ultrafiltration: The movement of fluid through a membrane caused by a pressure gradient.超超 滤滤Blood InBlood Outto waste(from patient)(to patient)HIGH PRESSLOW PRESSFluid VolumeReductionUltrafiltration血液透析原理模式图血液透析原理模式图透透析析膜膜动脉端动脉端静静脉脉端端透透析析膜膜透透 析析 液液透透 析析 液液血液血液血液透析系统
8、组成血液透析系统组成透透析析器器透析液配置供给系统透析液配置供给系统水水处处理理系系统统体外循环系统体外循环系统以及监测系统以及监测系统透透析析器器A端V端输液输液加温加温血泵血泵平衡泵平衡泵负压泵负压泵水处理水处理动静脉内瘘动静脉内瘘血液透析模式图血液透析模式图血液透析模式图血液透析模式图血液透析系统组成血液透析系统组成水处理系统水处理系统去掉自来水中的微粒、细菌、微生去掉自来水中的微粒、细菌、微生物及其产物，提供高纯度的反渗水物及其产物，提供高纯度的反渗水供透析使用供透析使用。 水处理系统水处理系统砂滤砂滤除铁除铁软化软化吸附吸附反渗透反渗透反渗透反渗透透透析析器器水处理水处理透析液配置供
9、给系统透析液配置供给系统血流量表血流量表动脉压表动脉压表肝素泵肝素泵加温加温比例泵比例泵平衡泵平衡泵透析液流量表透析液流量表空气探测器空气探测器体外循环系统体外循环系统静脉夹静脉夹静脉压表静脉压表血液透析系统组成血液透析系统组成透析器透析器（人工肾）（人工肾）透析过程中血液与透析液在透析器反透析过程中血液与透析液在透析器反向流动，使溶质与水得到最大效能的向流动，使溶质与水得到最大效能的转运，是透析机的主要组成部分。转运，是透析机的主要组成部分。空心纤维透析器空心纤维透析器血血 液液透析液透析液空心纤维空心纤维透析器透析器理想透析膜应具备下述条件：理想透析膜应具备下述条件：1、对溶质具有高清除率
10、，对水具有适当超滤率、对溶质具有高清除率，对水具有适当超滤率2、有良好的生物相容性、有良好的生物相容性3、不允许、不允许35000d的物质通过，如血中蛋白质、红的物质通过，如血中蛋白质、红细胞、透析液中的细菌和病毒等细胞、透析液中的细菌和病毒等4、无毒、无抗原性、无补体激活、无致热源、无毒、无抗原性、无补体激活、无致热源5、无特异吸附、无特异吸附6、耐压强度达、耐压强度达66.7kPa（500mmHg）7、能耐蒸汽消毒或消毒剂浸泡能耐蒸汽消毒或消毒剂浸泡8 8、透析器的封装材料不含亚甲基二苯胺，不释放环、透析器的封装材料不含亚甲基二苯胺，不释放环氧乙烷氧乙烷 常用透析器的种类常用透析器的种类铜
11、仿膜铜仿膜醋酸纤维膜醋酸纤维膜聚丙烯腈膜聚丙烯腈膜聚甲基丙烯酸甲酯膜聚甲基丙烯酸甲酯膜聚砜膜聚砜膜临时性临时性直接穿刺法：足背动脉、桡动脉、肱动脉、股静直接穿刺法：足背动脉、桡动脉、肱动脉、股静脉、大隐静脉、肘正中静脉等脉、大隐静脉、肘正中静脉等深静脉置管：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉深静脉置管：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉永久性血管通路永久性血管通路l动静脉外瘘动静脉外瘘l动静脉内瘘动静脉内瘘l永久性右心导管永久性右心导管血液透析的血管通路血液透析的血管通路最常用的临时血管通路最常用的临时血管通路深静脉置管深静脉置管一、使用指征：理由一、使用指征：理由二、并发症：出血、气胸、血栓、狭二、并发
12、症：出血、气胸、血栓、狭窄、血流不足、回血障碍、导管破裂、窄、血流不足、回血障碍、导管破裂、导管相关性感染等导管相关性感染等 深静脉置管的特点深静脉置管的特点置管部位置管部位 优优 点点 缺缺 点点 颈内静脉颈内静脉留置时间长留置时间长不易固定不易固定 静脉狭窄发生率低静脉狭窄发生率低舒适感差舒适感差血胸、血气胸罕见血胸、血气胸罕见致命性并发症少致命性并发症少锁骨下静脉锁骨下静脉留置时间长留置时间长 并发症多：血胸、血气胸并发症多：血胸、血气胸 舒适舒适静脉血栓形成、狭窄多见静脉血栓形成、狭窄多见易固定、易护理易固定、易护理凝血障碍、呼吸心脏功能差者禁忌凝血障碍、呼吸心脏功能差者禁忌股静脉股静
13、脉操作简单操作简单活动受限活动受限致命并发症少致命并发症少留置时间短留置时间短适宜危重病人临时置管适宜危重病人临时置管由于一般的静脉不够粗、管壁不够厚，由于一般的静脉不够粗、管壁不够厚，不能满足血透治疗对血流量的要求，不能满足血透治疗对血流量的要求，所以进行血液透析前必需手术建立一所以进行血液透析前必需手术建立一条永久血管通路，最常用的是前臂动条永久血管通路，最常用的是前臂动静脉瘘。静脉瘘。静脉端穿刺针动脉端穿刺针动脉化静脉动脉内瘘处静脉内瘘处动脉最常用永久性血管通路：最常用永久性血管通路：动静脉内瘘动静脉内瘘造瘘部位：桡动脉造瘘部位：桡动脉-头静脉，尺动脉头静脉，尺动脉-贵要静脉贵要静脉吻合
14、方式：侧侧吻合、端侧吻合、端端吻吻合方式：侧侧吻合、端侧吻合、端端吻造瘘术术后护理造瘘术术后护理l观察内瘘通常情况观察内瘘通常情况l手肿胀的处理：抬高患臂、握拳动作手肿胀的处理：抬高患臂、握拳动作l患侧禁止测量血压、抽血患侧禁止测量血压、抽血l术后至少术后至少2周才使用周才使用动静脉内瘘动静脉内瘘l动静脉内瘘的并发症动静脉内瘘的并发症l血流量不足：血流量不足：l血栓形成血栓形成l盗血综合征盗血综合征l感染感染l高输出性心力衰竭高输出性心力衰竭l肿胀手综合征肿胀手综合征l假性动脉瘤假性动脉瘤动静脉内瘘动静脉内瘘血液透析的抗凝方法血液透析的抗凝方法透析抗凝的目标：透析抗凝的目标：一、充分抗凝，保证
15、体外循环血不凝固一、充分抗凝，保证体外循环血不凝固二、避免过度抗凝，以免引起或加重出血二、避免过度抗凝，以免引起或加重出血故此要求：故此要求：透析前评估病人凝血功能，有无出血倾向透析前评估病人凝血功能，有无出血倾向透析中严密观察有无凝血及出血透析中严密观察有无凝血及出血理想的抗凝剂理想的抗凝剂 用量小，维持体外循环有效时间长用量小，维持体外循环有效时间长不影响或改善透析膜的生物相容性不影响或改善透析膜的生物相容性抗血栓作用强而抗凝作用弱抗血栓作用强而抗凝作用弱药物作用时间短药物作用时间短监测方法简单、方便监测方法简单、方便有拮抗剂有拮抗剂长期使用无严重副作用长期使用无严重副作用抗凝原理抗凝原理
16、普通肝素：激活抗凝血酶普通肝素：激活抗凝血酶III低分子量肝素：抑制凝血因子低分子量肝素：抑制凝血因子Xa活性，抗血栓作用强活性，抗血栓作用强枸橼酸抗凝：络合钙离子枸橼酸抗凝：络合钙离子前列环素：激活血小板膜腺苷环化酶，抑制血小板黏附聚集前列环素：激活血小板膜腺苷环化酶，抑制血小板黏附聚集丝氨酸蛋白酶抑制剂丝氨酸蛋白酶抑制剂低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐常用抗凝方法常用抗凝方法常规持续肝素输注法：常规持续肝素输注法：首剂首剂2000u，追加追加5002000u/h间歇给药法：间歇给药法：首剂首剂4000u，ACT延长至延长至150%时追加时追加10002000u边缘肝素化法（小剂量肝素抗凝法）：
17、边缘肝素化法（小剂量肝素抗凝法）：首剂首剂5001500u， ACT、WBPTT延长至延长至140%时或时或Lee-White凝血时间超过凝血时间超过16分分钟时追加钟时追加500u低分子肝素抗凝法：低分子肝素抗凝法：单剂给予单剂给予40006000抗抗XaU体外肝素化法：体外肝素化法：肝素：鱼精蛋白肝素：鱼精蛋白=1:0.91.2无肝素透析：无肝素透析：肝素盐水冲洗，高血流速，定期盐水冲洗肝素盐水冲洗，高血流速，定期盐水冲洗+超滤超滤吸附法无肝素透析：吸附法无肝素透析：肝素吸附透析器肝素吸附透析器肝素不良反应肝素不良反应出血并发症出血并发症血小板减少症血小板减少症过敏反应过敏反应高脂血症高脂
18、血症骨质疏松骨质疏松激活补体，引起白细胞下降激活补体，引起白细胞下降血液透析适应证血液透析适应证 急性肾功能衰竭透析指征急性肾功能衰竭透析指征1、少尿或无尿、少尿或无尿2天天2、肺水肿、脑水肿、肺水肿、脑水肿3、尿毒症症状，如呕吐、抽搐、意识障碍、尿毒症症状，如呕吐、抽搐、意识障碍4、血肌酐、血肌酐442 umol/L、血尿素氮血尿素氮21mmol/L、血清血清钾钾6.56.5mmol/Lmmol/L 、CO2CP13mmol/L；5、高分解代谢型，每日尿素氮上升、高分解代谢型，每日尿素氮上升14.314.3mmol/Lmmol/L、肌酐上升肌酐上升177177umol/Lumol/L、钾上升
19、钾上升1-21-2mmol/Lmmol/L、血清血清HCOHCO3 3下降下降22mmol/Lmmol/L血液透析适应证血液透析适应证慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭：当肌酐清除率为当肌酐清除率为10ml/min左右时即可开始慢性血透治左右时即可开始慢性血透治疗，其他参考指标为：疗，其他参考指标为：1、血尿素氮、血尿素氮28.628.6mmol/Lmmol/L、血肌酐血肌酐707.2 707.2 umol/Lumol/L2、高钾血症、代谢性酸中毒高钾血症、代谢性酸中毒4、明显的、明显的尿毒症症状尿毒症症状3、水潴留表现（浮肿、血压升高、高容量心力衰竭）水潴留表现（浮肿、血压升高、高容量心力衰竭）血
20、液透析适应证血液透析适应证慢性肾功能衰竭：慢性肾功能衰竭：4 4、并发贫血、心包炎、消化道出血、骨病、周、并发贫血、心包炎、消化道出血、骨病、周围神经病变及中枢神经系统症状（嗜睡、昏迷、围神经病变及中枢神经系统症状（嗜睡、昏迷、抽搐、癫痫）抽搐、癫痫）其他：其他：急性药物或毒物中毒、难治性充血性心急性药物或毒物中毒、难治性充血性心衰与急性肺水肿、肝肾综合征衰与急性肺水肿、肝肾综合征血液透析相对禁忌证血液透析相对禁忌证老年高危患者老年高危患者不合作婴幼儿不合作婴幼儿心肌病变导致的肺水肿或心衰心肌病变导致的肺水肿或心衰严重活动性出血严重活动性出血严重休克严重休克晚期肿瘤等系统性疾病导致全身衰竭晚期
21、肿瘤等系统性疾病导致全身衰竭一般病人每周需做一般病人每周需做23次，每次次，每次4小时小时透析充分性的定义透析充分性的定义透析充分性的评估透析充分性的评估 血液生化指标血液生化指标 临床指标临床指标 X线、心电图等线、心电图等 干体重干体重 尿素动力学模型尿素动力学模型血液透析处方剂量血液透析处方剂量血液透析的基本技术和技术进展血液透析的基本技术和技术进展基本技术基本技术普通透析普通透析单纯超滤单纯超滤序贯透析序贯透析高钠高钠-低钠透析低钠透析血液透析的基本技术和技术进展血液透析的基本技术和技术进展技术进展技术进展高流量透析、高效透析高流量透析、高效透析血液滤过血液滤过（HF）、血液透析滤过血
22、液透析滤过（HDF）联机制备置换液联机制备置换液HDF（或称在线或称在线HDF，onlineHDF）长时间透析、每天透析、夜间透析、家庭透析长时间透析、每天透析、夜间透析、家庭透析低剂量延长透析低剂量延长透析血浆置换血浆置换血液灌流血液灌流免疫吸附免疫吸附CRRT血液透析、血液滤过、血液透析滤过血液透析、血液滤过、血液透析滤过 血液透析技术进展血液透析技术进展高流量透析、高效透析（高流量透析器、高透高流量透析、高效透析（高流量透析器、高透析液流量、高血流量）析液流量、高血流量）血浆置换（以血浆或白蛋白置换病人血浆，保血浆置换（以血浆或白蛋白置换病人血浆，保留有形成分）留有形成分）血液灌流（吸附
23、清除毒物、药物、代谢废物）血液灌流（吸附清除毒物、药物、代谢废物）免疫吸附（特异性吸自身抗体）免疫吸附（特异性吸自身抗体）连续肾替代治疗（连续肾替代治疗（CRRTCRRT）(CONTINUOUSRENALREPLACEMENTTHERAPY)定义：采用每天持续定义：采用每天持续24小时或接近小时或接近24小时的一小时的一种长时间连续的体外血液净化方法以替代受损种长时间连续的体外血液净化方法以替代受损的肾功能。的肾功能。特点：以超滤清除过量的水，以对流清除中小特点：以超滤清除过量的水，以对流清除中小分子溶质（包括炎症介质），具有自限、持续、分子溶质（包括炎症介质），具有自限、持续、稳定、简便的特
24、点。稳定、简便的特点。CRRTCRRT的适应证的适应证急性肾衰竭急性肾衰竭重度系统性炎症反应综合征（重度系统性炎症反应综合征（SIRS）多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（MODS）充血性心力衰竭充血性心力衰竭急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒中毒中毒水电解质平衡紊乱水电解质平衡紊乱高热高热全身炎症反应综合症（全身炎症反应综合症（SIRSSIRS）1991年提出年提出SIRSSIRS是机体的炎症细胞被某种损害因子过度激活后产生是机体的炎症细胞被某种损害因子过度激活后产生大量炎症介质，最终导致机体对炎症反应失控大量炎症介质，最终导
25、致机体对炎症反应失控损害因子损害因子 SIRSMODS病因有感染（病因有感染（50%），胰腺炎，创伤，休克。），胰腺炎，创伤，休克。近年来研究近年来研究SIRS的发病机制，早期发现和有效干预的发病机制，早期发现和有效干预SIRS，通过调控炎症反应阻断其发展，可能是防治通过调控炎症反应阻断其发展，可能是防治MODS的的关键。关键。CRRT可以通过体外循环清除炎症介质（可以通过体外循环清除炎症介质（TNF、IL-1、IL-6、IL-8、PAF），改善败血症和，改善败血症和SIRS的预后。的预后。SIRSSIRS的诊断的诊断( (具备两项以上者具备两项以上者) )1. 体温高于体温高于 38 C 或
26、低于或低于 36 C2. 心率心率 90 次次/分分3. 呼吸呼吸 20 次次/分分 或或 PaCO2 12 109/L或或 10%多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征1991年年 ACCP/SCCM 提出提出SIRS概念概念 以以MODS 取代取代 MOF1992 Martin等等 MODS 死亡率死亡率 71%1994 Sausia等等 MODS 死亡率死亡率 60%成人呼吸窘迫综合征（成人呼吸窘迫综合征（ARDS）ARDS是由于创伤，休克，脓毒血症等引起呼吸困难，顽是由于创伤，休克，脓毒血症等引起呼吸困难，顽固性低氧血症为特点的急性呼吸衰竭固性低氧血症为特点的急性呼吸衰竭25%SIR
27、S患者发生患者发生ARDS。损伤损伤 SIRSARDSMODSARDS病死率病死率50%以上，并发脓毒血症者以上，并发脓毒血症者70%ARDS治疗强调尽早用呼吸机，治疗强调尽早用呼吸机，ICU病房监护，积极寻求病房监护，积极寻求有效药物及新疗法有效药物及新疗法现已证实现已证实CRRT可以明显改善可以明显改善ARDS患者预后患者预后CRRT 作用作用清除炎症介质清除炎症介质清除肺间质水肿清除肺间质水肿低温低温SIRSSIRS发病机理发病机理发病机理发病机理感染感染（细菌、病毒、真菌等）（细菌、病毒、真菌等）起动因子起动因子（内毒素、外毒素、花生四烯酸等）（内毒素、外毒素、花生四烯酸等）初级炎症介
28、质初级炎症介质（TNF、IL-1、C5a)体液和细胞内链状反应体液和细胞内链状反应二级炎症介质二级炎症介质（细胞因子、补体片段、前列腺素、血小板（细胞因子、补体片段、前列腺素、血小板活化因子、粘附分子、活化的氧自由基等）活化因子、粘附分子、活化的氧自由基等）休克休克MODS内毒素内毒素,TNF,IL-1IL-6,IL-8,NO,白三烯白三烯,前列腺素前列腺素 IL-4, IL-10, IL-11 IL-13,PGE2, 等等创伤胰腺炎败血症烧伤炎症反应炎症反应抗炎反应抗炎反应 SIRS 微循环异常微循环异常 缺血缺血/再灌注再灌注 毒性介质毒性介质MODSBone 1998血流动力学稳定血流动
29、力学稳定 连续，缓慢和等渗性去除液体和溶质连续，缓慢和等渗性去除液体和溶质 末稍血管阻力和心输出量增加末稍血管阻力和心输出量增加 清除炎症介质清除炎症介质 低温减少细胞因子产生低温减少细胞因子产生 随时调控水和溶质的清除参数随时调控水和溶质的清除参数顽固性心功能衰竭顽固性心功能衰竭乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒是严重休克的代谢标志乳酸性酸中毒是严重休克的代谢标志当当PH值值7.2时，会导致严重后果，死时，会导致严重后果，死亡率高亡率高最好的方法是最好的方法是CRRT治疗治疗 CRRT被被认认为为是是九九十十年年代代肾肾脏脏治治疗疗方方面面的的最最大大进进展展，CRRT除除了了被被应应用用
30、于于肾肾脏脏病病领领域域外外，还还被被广广泛泛应应用用于于其其他他重重症症疾疾病病，已已是是当当今今危危急急重重症症患患者者的的主主要要治治疗疗措措施施之之一一，与与机机械械通通气气和和全胃肠外营养全胃肠外营养（TPN）地位同样重要地位同样重要 CRRT vs. IHDCRRTCRRT IHD IHD持续透析持续透析持续透析持续透析 间歇透析间歇透析间歇透析间歇透析弥散弥散弥散弥散/ /对流对流对流对流/ /吸附吸附吸附吸附 弥散弥散弥散弥散高通量膜高通量膜高通量膜高通量膜 低通量膜低通量膜低通量膜低通量膜膜生物相容性好膜生物相容性好膜生物相容性好膜生物相容性好 较差较差较差较差低透析液流量低
31、透析液流量低透析液流量低透析液流量 高透析液流量高透析液流量高透析液流量高透析液流量配制置换液配制置换液配制置换液配制置换液 机制透析液机制透析液机制透析液机制透析液精确的液体平衡系统精确的液体平衡系统精确的液体平衡系统精确的液体平衡系统 较差较差较差较差劳动强度高劳动强度高劳动强度高劳动强度高 Less labor intensiveLess labor intensive个体化个体化个体化个体化 相对不易个体化相对不易个体化相对不易个体化相对不易个体化CRRT vs. IHD血流动力学稳定血流动力学稳定血流动力学稳定血流动力学稳定 血液动力学不稳定血液动力学不稳定血液动力学不稳定血液动力学
32、不稳定清除大量液体负荷清除大量液体负荷清除大量液体负荷清除大量液体负荷 不易做到不易做到不易做到不易做到更好控制氮质血症更好控制氮质血症更好控制氮质血症更好控制氮质血症 不易做到不易做到不易做到不易做到便于用药便于用药便于用药便于用药 不便用药不便用药不便用药不便用药便于营养支持便于营养支持便于营养支持便于营养支持 营养不能充分补充营养不能充分补充营养不能充分补充营养不能充分补充清除细胞因子清除细胞因子清除细胞因子清除细胞因子 不易清除不易清除不易清除不易清除有利肾脏恢复有利肾脏恢复有利肾脏恢复有利肾脏恢复 不利肾脏恢复不利肾脏恢复不利肾脏恢复不利肾脏恢复 作者作者 治疗方式治疗方式 n 存活
33、率存活率(%) Van Bommel CAVHD 60 38 IHD 34 56 Bellomo CVVHD 76 41 IHD 84 30 Paganini CAVH(D) 47 29 IHD 27 29 Ji Daxi CRRT 101 59.4 IHD 94 64.1CRRT和和IHD治疗危重治疗危重ARF的预后的预后CRRTCRRT包含的常用技术种类包含的常用技术种类SCUF- Slow Continuous UltraFiltration连续性缓慢超滤连续性缓慢超滤CVVH - Continuous Veno-Venous Hemofiltration连续性静脉连续性静脉-静脉血液滤
34、过静脉血液滤过CVVHD - Continuous Veno-Venous HemoDialysis连续性静脉连续性静脉-静脉血液透析静脉血液透析CVVHDF - Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration连续性静脉连续性静脉-静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过SCUFSlow Continuous UltrafiltrationMaximum Patient Fluid RemovalRate = 2000 ml/hrTherapy OptionsCVVHContinuous Veno-Venous HemofiltrationReplacementRep
35、lacement( (pre or post dilutionpre or post dilution) )AccessAccessReturnReturnEffluentEffluentPRISMATherapyOptionsMaximum Patient Fluid Removal Rate = 1000 ml/hrCVVHDContinuous Veno-Venous HemodialysisMaximum Patient Fluid Removal Rate = 1000 ml/hrTherapy OptionsCVVHDFContinuous Veno-Venous Hemodiaf
36、iltrationMaximum Pt. fluidremoval rate = 1000 ml/hrTherapy OptionsDialysateAccessAccessReturnReturnEffluentEffluentSCUFCVVHCVVHDCVVHDFSummaryReplacementReplacement(pre or post (pre or post dilution)dilution)AccessAccessReturnReturnEffluentEffluentAccessAccessReturnReturnEffluentEffluentDialysateDial
37、ysateReplacementReplacement( (pre orpre orpost dilutionpost dilution) )I AccessAccessReturnReturnEffluentEffluentDialysateDialysate81CRRT尚待解决的问题尚待解决的问题CRRTCRRT介入的时机？介入的时机？介入的时机？介入的时机？CRRTCRRT治疗的剂量？治疗的剂量？治疗的剂量？治疗的剂量？CRRTCRRT对药物的清除？对药物的清除？对药物的清除？对药物的清除？缺乏严谨的缺乏严谨的缺乏严谨的缺乏严谨的RCTRCT研究研究研究研究连续抗凝的危险连续抗凝的危险连
38、续抗凝的危险连续抗凝的危险营养营养营养营养费用费用费用费用劳动量劳动量劳动量劳动量组合治疗组合治疗组合治疗组合治疗CRRT治疗开始时机治疗开始时机少尿或无尿少尿或无尿严重高钾严重高钾(6.5) 、酸中毒、酸中毒(7.1)、氮质血症、氮质血症(30)尿毒症引起多器官并发症尿毒症引起多器官并发症(心包炎心包炎/脑病脑病/神经病变神经病变/肌病肌病)血钠大于血钠大于160 或小于或小于115 mmol/L高热高热脏器水肿脏器水肿可滤过或透析的药物过量可滤过或透析的药物过量有肺水肿有肺水肿/ARDS危险时需输入大量血制品危险时需输入大量血制品临床符合其中一项，应开始临床符合其中一项，应开始CRRT 治
39、疗；符合两项应立即开始治疗。治疗；符合两项应立即开始治疗。R.Bellomo,C.Ronco:Intensive Care Med,25:781-789,1999不同血液透析技术特点不同血液透析技术特点普通血液透析普通血液透析清除小分子物质清除小分子物质 （分子量（分子量0-5000-500d d）高流量透析、高流量透析、HFHF、HDFHDF清除中清除中 小分子物质（小分子物质（0-50000-5000d d）血浆置换、免疫吸附血浆置换、免疫吸附清除大分子物质清除大分子物质 （1000010000d d ）CRRTCRRT清除大中小分子物质（清除大中小分子物质（0-500000-50000d
40、 d）原理与机制原理与机制对流对流吸附吸附500500050000弥散弥散CRRT清除范围清除范围CRRT液体平衡管理液体平衡管理液体平衡液体平衡液体平衡液体平衡透析清除量透析清除量透析清除量透析清除量 = = 实际体重实际体重实际体重实际体重干体重干体重干体重干体重 = = 已积蓄量已积蓄量已积蓄量已积蓄量+ +当日入量当日入量当日入量当日入量当日出量当日出量当日出量当日出量所以：所以：所以：所以：透析清除量透析清除量透析清除量透析清除量 = = 已积蓄量已积蓄量已积蓄量已积蓄量+ +胃肠摄入量胃肠摄入量胃肠摄入量胃肠摄入量+ +补液量补液量补液量补液量+ +内生水量内生水量内生水量内生水量
41、大小便量大小便量大小便量大小便量引流量引流量引流量引流量不显性失水量不显性失水量不显性失水量不显性失水量（内生水（内生水（内生水（内生水300300mlml、不显性失水量不显性失水量不显性失水量不显性失水量800800mlml） CRRT液体平衡管理液体平衡管理制订液体平衡方案步骤制订液体平衡方案步骤制订液体平衡方案步骤制订液体平衡方案步骤判断病人液体负荷情况，确定是否需要脱水、判断病人液体负荷情况，确定是否需要脱水、判断病人液体负荷情况，确定是否需要脱水、判断病人液体负荷情况，确定是否需要脱水、脱水量，脱水量，脱水量，脱水量，计算时间段内总液体入量计算时间段内总液体入量计算时间段内总液体入量
42、计算时间段内总液体入量估计时间段内总液体出量估计时间段内总液体出量估计时间段内总液体出量估计时间段内总液体出量计算时间段内需经计算时间段内需经计算时间段内需经计算时间段内需经CRRTCRRT脱出的液体总量脱出的液体总量脱出的液体总量脱出的液体总量计算脱水速度计算脱水速度计算脱水速度计算脱水速度CRRT液体平衡管理液体平衡管理例一，某患者创伤后肾衰，行例一，某患者创伤后肾衰，行例一，某患者创伤后肾衰，行例一，某患者创伤后肾衰，行2424h CRRTh CRRT治疗治疗治疗治疗 已积蓄量已积蓄量已积蓄量已积蓄量 4.0 4.0L L 总液体入量（胃管摄入总液体入量（胃管摄入总液体入量（胃管摄入总液
43、体入量（胃管摄入+ +补液）补液）补液）补液） 5.0 5.0L L 内生水内生水内生水内生水 0.3 0.3L L 尿量尿量尿量尿量 0.5 0.5L L 引流量引流量引流量引流量 2.0 2.0L L 不显性失水量（呼吸机）不显性失水量（呼吸机）不显性失水量（呼吸机）不显性失水量（呼吸机） 2.0 2.0L L脱水计划脱水计划脱水计划脱水计划 CRRTCRRT脱出的液体量脱出的液体量脱出的液体量脱出的液体量:4.0+5.0+0.3-0.5-2.0-2.0=4.8:4.0+5.0+0.3-0.5-2.0-2.0=4.8L L 脱水速度约为脱水速度约为脱水速度约为脱水速度约为200200ml/
44、hml/hCRRT液体平衡管理液体平衡管理例二，某患者大出血休克肾衰，行例二，某患者大出血休克肾衰，行例二，某患者大出血休克肾衰，行例二，某患者大出血休克肾衰，行2424h CRRTh CRRT治疗治疗治疗治疗 已积蓄量已积蓄量已积蓄量已积蓄量 2.02.0L L 总液体入量（补液）总液体入量（补液）总液体入量（补液）总液体入量（补液） 9.0 9.0L L 内生水内生水内生水内生水 0.3 0.3L L 尿量尿量尿量尿量 0.5 0.5L L 引流量引流量引流量引流量 0 0L L 不显性失水量不显性失水量不显性失水量不显性失水量 0.8 0.8L L脱水计划脱水计划脱水计划脱水计划 CRR
45、TCRRT脱出的液体量脱出的液体量脱出的液体量脱出的液体量:9.0+0.3-2.0-0.5-0.8=6.0:9.0+0.3-2.0-0.5-0.8=6.0L L 脱水速度约为脱水速度约为脱水速度约为脱水速度约为250250ml/hml/h液体液体(出入量出入量)平衡表平衡表时间时间 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 24 24入量入量 置换液体置换液体 3000 3000 3000 3000 3000 3000 补液量补液量 160 210 290 160 210 290饮食饮食 60 80 50 60 80 50总计总计 220 170 340 250 220 170 340
46、250 累计入量累计入量 220 390 730 5840 220 390 730 5840置换液体置换液体 3100 3100 3100 3100 3100 3100超滤脱水量超滤脱水量 100 100 100 100 100 100皮肤呼吸失水皮肤呼吸失水 40 40 40 40 40 40出量出量 尿量尿量 10 0 0 10 0 0 大便量大便量 0 0 0 0 0 0 引流量引流量 20 10 0 20 10 0 总计总计 170 170 140 220 170 170 140 220 累计出量累计出量 170 340 480 3840 170 340 480 3840 小结小结 液
47、体平衡小结液体平衡小结+/- +50 0 +200 0+/- +50 0 +200 0 累计液体平衡累计液体平衡+/- +50 +50 +250 +2000+/- +50 +50 +250 +2000组合式的血液净化治疗组合式的血液净化治疗双重滤过血浆交换双重滤过血浆交换血浆吸附血浆吸附+ +血浆分离血浆分离CRRT+CRRT+血浆吸附（血浆吸附（CRRT+CRRT+人工肝）人工肝）血浆交换血浆交换+ +血液滤过透析（血液滤过透析（HDF+HDF+人工人工肝）广泛的适应症广泛的适应症 重度炎症反应综合征、多器官功能障重度炎症反应综合征、多器官功能障碍综合征、感染性休克、出血坏死性胰腺碍综合征、
48、感染性休克、出血坏死性胰腺炎、药物中毒、重症肝炎、肝昏迷、系统炎、药物中毒、重症肝炎、肝昏迷、系统性红斑狼疮、多发性骨髓瘤、重症肌无力、性红斑狼疮、多发性骨髓瘤、重症肌无力、格林巴利综合征、心力衰竭、大量腹水、格林巴利综合征、心力衰竭、大量腹水、肺水肿、脑水肿、严重电解质紊乱、家族肺水肿、脑水肿、严重电解质紊乱、家族性高脂血症、天疱疮、银屑病性高脂血症、天疱疮、银屑病连续血液净化治疗连续血液净化治疗人工肝治疗人工肝治疗血液透析常见并发症血液透析常见并发症低血压低血压高血压高血压失衡综合征失衡综合征发热发热肌肉痉挛肌肉痉挛出血出血低血压低血压原因：原因：容量不足、超滤过多过快、透前服用降压药、安
49、定、容量不足、超滤过多过快、透前服用降压药、安定、失血、低钠、心肌缺血、心肌梗塞、心律失常失血、低钠、心肌缺血、心肌梗塞、心律失常表现：表现：频繁哈欠、头晕、心慌、胸闷、出汗、恶心、呕吐、频繁哈欠、头晕、心慌、胸闷、出汗、恶心、呕吐、胸痛、腰背痛、抽搐、昏迷、也可能无症状胸痛、腰背痛、抽搐、昏迷、也可能无症状后果：后果：休克、血流量不足、心绞痛、心肌梗塞、内瘘堵塞、休克、血流量不足、心绞痛、心肌梗塞、内瘘堵塞、脑梗塞、心跳骤停脑梗塞、心跳骤停有任何不适，首先测血压有任何不适，首先测血压处理：处理：1.1.减慢血流，停超滤，平卧，吸氧，抬高下肢减慢血流，停超滤，平卧，吸氧，抬高下肢2.2.静脉用
50、静脉用50%50%GSGS、0.9%0.9%NSNS、10%10%NSNS、5%5%NaHCO3NaHCO3、全血、全血、血浆、红细胞、白蛋白血浆、红细胞、白蛋白3.3.高钠透析高钠透析( (143-154mmol/L)143-154mmol/L)4.4.补充容量无效可酌情予升压药维持静滴补充容量无效可酌情予升压药维持静滴5.5.透析前不用降压药，尤其老人透析前不用降压药，尤其老人( (严重高血压者除外严重高血压者除外) )6.6.注意有无失血注意有无失血7.7.顽固性低血压者注意心律失常及心肌缺血，怀疑时顽固性低血压者注意心律失常及心肌缺血，怀疑时查查EKGEKG高血压高血压原因：原因：透析
51、脱水不足、降压药被透出、透析失衡综合征、透析脱水不足、降压药被透出、透析失衡综合征、硬水综合征、硬水综合征、EPOEPO副作用副作用表现：表现：头晕、头痛、恶心、呕吐、胸闷、抽搐、昏迷，也头晕、头痛、恶心、呕吐、胸闷、抽搐、昏迷，也常无症状常无症状处理：处理：限水限盐，速效降压药，加强超滤脱水，低钠透析限水限盐，速效降压药，加强超滤脱水，低钠透析硝酸甘油，硝普钠硝酸甘油，硝普钠注意：注意： BP190/120BP190/120以上（无论以上（无论SPSP或或DPDP上上升），均不可离开透析室，防止升），均不可离开透析室，防止路途中脑出血。路途中脑出血。发热、寒战发热、寒战原因：原因：致热原反应
52、、过敏反应、输血反应、福尔马林反应、致热原反应、过敏反应、输血反应、福尔马林反应、感染、透析液温度过高过低感染、透析液温度过高过低处理：处理：1 1致热原反应及输血反应可予致热原反应及输血反应可予BenadryBenadry或或DXMDXM2 2感染者抗菌治疗感染者抗菌治疗3 3适当调节透析液温度适当调节透析液温度4 4注意保暖注意保暖5. 5. 调查水处理，用反渗水调查水处理，用反渗水原因：原因：又称急性透析脑病，一般认为是渗透压差所致，又称急性透析脑病，一般认为是渗透压差所致，导致脑水肿，易发生于首次透析者、透析不充分导致脑水肿，易发生于首次透析者、透析不充分者、毒素水平高者者、毒素水平高
53、者表现：表现：症状可轻可重，轻度表现头疼、呕吐、高血压，症状可轻可重，轻度表现头疼、呕吐、高血压，重症抽搐、昏迷，甚至死亡，表现可持续重症抽搐、昏迷，甚至死亡，表现可持续2424小时小时失衡综合征失衡综合征处理：处理：1 1首次透析时间要短首次透析时间要短2 2头头30-6030-60分钟血流量不可过快分钟血流量不可过快3 3超滤不可过多过快超滤不可过多过快4 4轻症者予对症治疗，重症者停机抢救轻症者予对症治疗，重症者停机抢救5 5高血压者予降压治疗高血压者予降压治疗6 6可试用高渗糖或高渗盐少量静注可试用高渗糖或高渗盐少量静注7 7癫痫者予安定癫痫者予安定肌肉痉挛肌肉痉挛原因：原因：低血压、
54、低钠低钙、失衡综合征、神经病变低血压、低钠低钙、失衡综合征、神经病变处理：处理：1.1.即查血压，有低血压即刻处理即查血压，有低血压即刻处理 2. 2.无低血压可予无低血压可予10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10-2010-20mlml静注静注 3. 3.无效时可予无效时可予0.9%0.9%NS125-250ml iv dripNS125-250ml iv drip 4. 4.无效可用无效可用Valium 5mg ivValium 5mg iv 5. 5.不明原因顽固抽搐可在透析前用氯硝安定不明原因顽固抽搐可在透析前用氯硝安定（有出血倾向、手术前后、新瘘使用、股动静脉有出血倾向、手术前后、新瘘
55、使用、股动静脉穿刺者，常用之中和肝素）穿刺者，常用之中和肝素）表现：表现：推注时突然全身发热、气促、腹痛、晕厥推注时突然全身发热、气促、腹痛、晕厥处理：处理：立即停注，静注立即停注，静注DXMDXM，无效时继续按严重过敏处理，无效时继续按严重过敏处理，注意推注鱼精蛋白速度要慢，边推边观察注意推注鱼精蛋白速度要慢，边推边观察鱼精蛋白过敏鱼精蛋白过敏血液透析相关注意事项血液透析相关注意事项理解透析，了解透析病人的情况理解透析，了解透析病人的情况病房与透析室人员的配合病房与透析室人员的配合药物治疗与透析治疗相配合药物治疗与透析治疗相配合保护透析血管通路保护透析血管通路实验室检查实验室检查透析与药物代
56、谢透析与药物代谢宣教宣教血液透析相关注意事项血液透析相关注意事项血管通路的保护血管通路的保护保护双上肢血管禁穿刺保护双上肢血管禁穿刺保护内瘘侧上肢禁测血压保护内瘘侧上肢禁测血压保护透析用双腔导管禁抽血补液保护透析用双腔导管禁抽血补液瘘侧上肢避免负重，受压瘘侧上肢避免负重，受压定期检查内瘘是否通畅，是否有出血、感染、动定期检查内瘘是否通畅，是否有出血、感染、动脉瘤等脉瘤等血管硬化者可于血透血管硬化者可于血透24小时后热敷，使血管软化小时后热敷，使血管软化便于穿刺便于穿刺透析结束按压穿刺点透析结束按压穿刺点1530分钟，以防出血，分钟，以防出血， 力力度以能触到搏动为宜度以能触到搏动为宜血液透析相
57、关注意事项血液透析相关注意事项静脉导管注意事项静脉导管注意事项保持局部清洁干燥，避免剧烈活动，尤其要减少保持局部清洁干燥，避免剧烈活动，尤其要减少置管侧肢体活动，防导管扭曲脱出置管侧肢体活动，防导管扭曲脱出透析间歇期做好定期消毒，换药，冲管，发现问透析间歇期做好定期消毒，换药，冲管，发现问题及时与医生沟通，及早处理题及时与医生沟通，及早处理置管后避免过度活动和局部肢体受压，防止因静置管后避免过度活动和局部肢体受压，防止因静脉压力过高导致血液反流，引起出血或血栓形成脉压力过高导致血液反流，引起出血或血栓形成注意导管出口有无感染和出血注意导管出口有无感染和出血严格无菌操作严格无菌操作血液透析相关护
58、理要求血液透析相关护理要求透析前做好病人的心理护理透析前做好病人的心理护理透后通过护理记录、交班等了解病人的透析过程透后通过护理记录、交班等了解病人的透析过程透后及透析间期观察生命体征，有无以下并发症：透后及透析间期观察生命体征，有无以下并发症：心衰、低血压、失衡综合征、电解质紊乱、出血、心衰、低血压、失衡综合征、电解质紊乱、出血、感染、浮肿及其它尿毒症表现感染、浮肿及其它尿毒症表现饮食教育（优质蛋白、充足热量、限盐限磷限水）饮食教育（优质蛋白、充足热量、限盐限磷限水）勤测血压、自测血压勤测血压、自测血压监督用药监督用药重视血液透析的理由重视血液透析的理由病人增加病人增加广泛的适应症广泛的适应
59、症血液透析新技术发展有力推动了肝肾移血液透析新技术发展有力推动了肝肾移植和相关学科的发展植和相关学科的发展血液透析新技术带来明显效益血液透析新技术带来明显效益历年来我院肾内科重大技术进步多数是历年来我院肾内科重大技术进步多数是在血液透析领域产生在血液透析领域产生我院血液透析发展经历我院血液透析发展经历1985年年 血液透析血液透析1998年年 肾友会肾友会2000年年 血液透析滤过血液透析滤过2002年年 连续血液净化治疗连续血液净化治疗2004年年 免疫吸附免疫吸附2005年年 人工肝人工肝2006年年 双重滤过血浆置换双重滤过血浆置换2007年年 血脂清除血脂清除20012001年肾友会年肾友会20052005年肾友会年肾友会
