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1、感染伤口感染伤口(shngku)(shngku)的处理的处理康乐保康乐保(北京北京(bi jn)医疗用品销售有限公司医疗用品销售有限公司 伤口产品经理伤口产品经理 于瑛于瑛第一页，共五十四页。10/08/20241感染伤口的处理清洁伤口(shngku)(shngku)污染伤口感染伤口伤口的分类(fn li)(fn li)（以清洁度划分）第二页，共五十四页。10/08/20242感染伤口的处理清洁(qngji)(qngji)伤口 无菌手术切口，也包括经清创处理的无明显污染的外伤伤口，应获一期无菌手术切口，也包括经清创处理的无明显污染的外伤伤口，应获一期(y q)(y q)愈合。愈合。第三页，共五
2、十四页。10/08/20243感染伤口的处理污染(wrn)(wrn)伤口 伤后伤后8 8小时内，已发生异物和细菌沾染和污染的伤口，小时内，已发生异物和细菌沾染和污染的伤口， 清创术使之接近清创术使之接近(jijn)(jijn)于清洁伤口可获一期愈合。于清洁伤口可获一期愈合。第四页，共五十四页。10/08/20244感染伤口的处理感染感染(gnrn)(gnrn)(gnrn)(gnrn)伤口伤口 已发生感染的伤口，化脓性疾病的引流性手术切口已发生感染的伤口，化脓性疾病的引流性手术切口(qi ku)(qi ku)和手术切口和手术切口(qi ku)(qi ku)感染等。二期愈合。感染等。二期愈合。第五
3、页，共五十四页。10/08/20245感染伤口的处理不同(b tn)(b tn)伤口的感染发生率伤口类型感染发生率清洁伤口24.5%清洁污染伤口510%污染伤口1220%污秽伤口40%第六页，共五十四页。10/08/20246感染伤口的处理伤口中细菌伤口中细菌(xjn)的来源的来源外源性：外源性：伤口周围皮肤创伤过程中引起（异物）医源性内源性：内源性：细菌(xjn)寄居部位改变宿主免疫功能低下（局部/全身）菌群失调第七页，共五十四页。10/08/20247感染伤口的处理细菌细菌(xjn)的致病机制的致病机制细菌的毒力：细菌的毒力：侵袭力毒素：外毒素/内毒素 细菌毒力的评价指标(zhbio)：L
4、D50（半数致死量）；ID50（半数感染量）第八页，共五十四页。10/08/20248感染伤口的处理细菌细菌(xjn)的致病机制的致病机制细菌的数量：细菌的数量：101102个/g组织：利于伤口愈合105108个/g组织：伤口愈合延迟或停止(tngzh)(Tenorio et al. 1976；Levenson et al. 1983)细菌的侵入部位：细菌的侵入部位：第九页，共五十四页。10/08/20249感染伤口的处理人体(rnt)的防御机制宿主抵抗力 1.免疫(miny)反应第十页，共五十四页。10/08/202410感染伤口的处理人体人体(rnt)的防御机制的防御机制宿主抵抗力宿主抵抗
5、力2.组织氧含量组织氧含量 1986年， Knighton等学者的动物实验证明：氧和抗生素一样可有效预防感染；2000年， Greif 研究结果表明：高流量吸氧能够显著降低术后伤口感染率 (N Engl J Med 342: 161-7, 2000)；2002年，Finn Gottrup也发表文章，阐述高压氧治疗和持续的氧供可降低肠道手术的伤口感染率，同时也对已感染的局部外伤伤口有效(Eur J Surg 2002; 168);2005年，F. Javier等人的随机对照研究也得出了同样(tngyng)的结论。第十一页，共五十四页。10/08/202411感染伤口的处理人体的防御机制人体的防御
6、机制(fn y j zh)宿主抵抗力宿主抵抗力吸烟对伤口愈合的影响吸烟对伤口愈合的影响 1990年，Siana等人进行了动物实验，研究吸烟对肉芽组织生长的影响。 2003年，Lars等人的随机对照实验证明，戒烟(ji yn)能够有效降低术后切口的感染率。香烟引起组织缺氧造成有害效应，损害了伤口的愈合过程和中性粒细胞对病原物的抵抗力。第十二页，共五十四页。10/08/202412感染伤口的处理感染(gnrn)的机制 微生物数量毒力 宿主抵抗力 感染=第十三页，共五十四页。10/08/202413感染伤口的处理细菌(xjn)在伤口中侵袭的过程 第十四页，共五十四页。10/08/202414感染伤口
7、的处理细菌在伤口中侵袭(qnx)的过程 Bacterial count细菌数量Bacterial count rising = clinical signs of infection increase细菌数量的增加=临床感染体征的增加第十五页，共五十四页。10/08/202415感染伤口的处理Contamination - The presence of non- replicating microorganisms within a wound污染在一个伤口内存在微生物，但没有复制；Colonisation - The presence of replicating bacteria tha
8、t adhere to the wound bed but do not cause cellular damage to the host定植伤口内存在着可复制的细菌黏附在创床上，但不会对宿主(szh)造成细胞性损害Contamination / colonisation污染/定植Contamination / Colonisation 污染污染(wrn)/定植定植第十六页，共五十四页。10/08/202416感染伤口的处理Critical colonisation 严重严重(ynzhng)定植定植The bioburden in the wound bed is increasing 创床
9、中的微生物对宿主的细胞损伤增加Initiates the bodys immune response locally but not systemically 引发局部(jb)免疫反应，但不是全身的反应May or may not display classic signs of infection 可有或无临床典型的感染体征Critical colonisation / Local infection严重定植/局部感染第十七页，共五十四页。10/08/202417感染伤口的处理Critical colonisation 严重严重(ynzhng)定植定植Clinical signs and s
10、ymptoms can be identified, including临床表现和体征包括：Delayed healing 伤口延期愈合Odour 异味(ywi)Increased exudate 渗出增多Absent / abnormal / discoloured granulation tissue 缺失/异常/无色的肉芽组织Increased pain at wound site 伤口局部疼痛增加Critical colonisation can delay wound healing and lead to wound infection严重定植会造成伤口延迟愈合，并导致伤口感染第十
11、八页，共五十四页。10/08/202418感染伤口的处理InfectedInfectedClassic signs in the presence of replicating microorganisms within a wound with a subsequent host response that leads to a delay in healing 伤口(shngku)内存在着复制的细菌，对宿主造成反应，引起伤口(shngku)延迟愈合Infection感染Infection 感染(gnrn)第十九页，共五十四页。10/08/202419感染伤口的处理感染伤口(shngku)的
12、诊断传统(chuntng)的诊断标准局部 诊断学标准 体征脓肿红肿加重渗出 分泌物增多蜂窝组织炎 疼痛坏疽 局部温度高全身诊断学标准白细胞计数发热菌血症C反应蛋白 (CRP)(Cutting & White 2004)第二十页，共五十四页。感染伤口的处理感染伤口(shngku)的诊断扩展(kuzhn)的诊断标准局部 诊断学标准 体征脓肿组织塌陷渗出 红肿加重蜂窝组织炎分泌物增多坏疽 渗出液颜色改变肉芽脆弱腐肉 气味改变疼痛全身诊断学标准白细胞计数发热菌血症C反应蛋白 (CRP)(Cutting & White 2004)第二十一页，共五十四页。感染伤口的处理特别特别(tbi)注意：注意： 糖尿
13、病足溃疡的伤口，其感染的体征和症状（发热、白细胞计数升高、C-反应蛋白(dnbi)升高）可能是不典型的 ！ 第二十二页，共五十四页。10/08/202422感染伤口的处理感染伤口的微生物学感染伤口的微生物学(wi shn w xu)特征特征Bacteria in Leg Ulcers下肢溃疡(kuyng)的细菌谱 Staph. Aureus 金黄色葡萄球菌88% Staph. Epidermidis 表皮葡萄球菌 16% Enterococcus Faecalis 类肠球菌 71% Enterobact. Cloacae 阴沟肠杆菌 29% Peptococcus Magnus 大消化球菌 2
14、9% Pseudomonas Aerogenosa 铜绿假单孢菌 19% All Pseudomonas types 各种( zhn)假单孢菌52% Proteus Mirabelis 奇异变形杆菌16%(In 58 Patients with Venous Leg Ulcers without Clinical Infection) (Hansson et al. 1997)第二十三页，共五十四页。10/08/202423感染伤口的处理感染伤口的微生物学感染伤口的微生物学(wi shn w xu)特征特征Bacteria in Diabetic Foot Ulcer*糖尿病足溃疡(kuyng
15、)细菌谱 Staph. Aureus 金黄色葡萄球菌(p to qi jn) 25-62 % Staph. Epidermidis 表皮葡萄球菌 4-88 % Enterococcus 肠球菌 7-57 % Enterobactus 大肠杆菌 18-100 % Pseudomonas 假单孢菌 5-46 % Bacteroides 类杆菌 2-85 % Other Anaerobes 其他厌氧菌 5-100 %(*From 17 Studies)第二十四页，共五十四页。10/08/202424感染伤口的处理细菌(xjn)培养 细菌(xjn)培养的分类和目的 细菌培养的时机 细菌培养的方法 第二
16、十五页，共五十四页。10/08/202425感染伤口的处理定性培养定性培养 目的目的：确认何种细菌感染，以选择适合的抗生素。 通常同时进行药物敏感试验(shyn)。定量培养定量培养 目的：目的： 确定多少细菌感染 ( 105)细菌细菌(xjn)培养的分类和目的培养的分类和目的第二十六页，共五十四页。10/08/202426感染伤口的处理细菌培养细菌培养(piyng)的时机的时机出现全身感染征象出现全身感染征象(zhngxing)（发热，白细胞计数升高（发热，白细胞计数升高等），需要进行全身性抗菌治疗时；等），需要进行全身性抗菌治疗时；应用抗生素的同时，仍出现感染的临床体征时；应用抗生素的同时，
17、仍出现感染的临床体征时； 注意事项：很少在仅有局部治疗时进行(jnxng)细菌培养；没有常规的细菌培养!第二十七页，共五十四页。10/08/202427感染伤口的处理细菌细菌(xjn)培养的方法培养的方法棉签擦拭棉签擦拭(csh)活检切片活检切片针吸活检针吸活检刮除法刮除法剥脱法剥脱法棉球接触法棉球接触法滤纸滤纸洗濯法洗濯法第二十八页，共五十四页。10/08/202428感染伤口的处理定性(dng xng)培养擦拭法注意事项:1.使用无菌生理盐水将伤口表面残留的敷料纤维、坏死组织冲洗掉，确保伤口是干净的；2.要去除坏死和失活的组织，再做培养；因为(yn wi)细菌最多在坏死组织和正常组织之间；
18、3.如果使用培养拭子擦涂法，拭子要不停转动，并以一定压力擦拭创面，确保拭子吸收足够的伤口渗液；取自伤口中心和伤口边缘的细菌的数量(shling)和种类没有不同，即与采样的伤口部位没有关系。 (Karlsmark et al. 2002 Abstract)第二十九页，共五十四页。10/08/202429感染伤口的处理10 mm 无菌滤纸片；覆盖于伤口1030分钟，使它浸透(jntu)伤口渗出液；将滤纸片取下放在2 cc 水中转移。针吸法：滤纸(lzh)法：定量(dngling)培养第三十页，共五十四页。10/08/202430感染伤口的处理感染伤口(shngku)的处理原则 减压和固定 清创 外
19、科手术 局部(jb)/全身治疗第三十一页，共五十四页。感染伤口的处理感染伤口感染伤口(shngku)的处理目标的处理目标将创面/伤口微生物负荷控制在宿主（患者）控制的范围内（即宿主控制微生物，而不是微生物控制宿主）为修复细胞营造良好的工作(gngzu)环境（温度、湿度、酸碱度、生长因子等）第三十二页，共五十四页。10/08/202432感染伤口的处理减压减压(jin y)和固定和固定足部伤口可以使用石膏、充气袜、减压鞋等支具，减轻伤口周围组织的压力，促进血运；压疮患者需注意防止伤口部位继续受压；下肢静脉溃疡的患者注意抬高(ti o)患肢，保证患肢静脉回流；如果伤口部位有脓肿，条件允许可切开引流
20、，减轻局部张力，保持引流通畅。第三十三页，共五十四页。10/08/202433感染伤口的处理清创清创物理方式：物理方式：冲洗涡流(wli)/加压冲洗机械清创外科清创超声刀清创化学清创化学清创自溶性清创自溶性清创生物清创生物清创目标： 彻底清除坏死(hui s)组织和失活组织，将有活性的组织暴露于创面。第三十四页，共五十四页。10/08/202434感染伤口的处理局部局部(jb)治疗治疗伤口冲洗：伤口冲洗：清洁(qngji)的生理盐水肥皂水（无防腐剂、无色无味的、pH 4.5-5.7） 局部抗菌剂局部抗菌剂抗生素消毒剂杀菌剂敷料敷料第三十五页，共五十四页。10/08/202435感染伤口的处理局
21、部局部(jb)抗菌剂抗菌剂抗菌剂化学合成物质-消毒剂（非特异性）-杀菌剂（非特异性）天然存在的物质-抗生素（特异性）抗菌剂是一种能杀死或者抑制微生物, 包括细菌, 霉菌及病毒生长的物质；杀菌剂是一种化学合成物质，可以杀死或者抑制微生物，并对生物组织不具有显著毒性；第三十六页，共五十四页。10/08/202436感染伤口的处理伤口局部伤口局部(jb)使用抗生素？使用抗生素？不推荐使用耐药性的产生磺胺嘧啶(m dn)银只能短时间内使用庆大霉素：庆大霉素明胶海绵缓释系统：可用于严重的糖尿病足溃疡的病人，但最长使用时间为12周。第三十七页，共五十四页。10/08/202437感染伤口的处理伤口伤口(s
22、hngku)局部使用消毒剂局部使用消毒剂次氯酸盐溶液(rngy)（已被证实有多种不良反应） 氯已定 （不良反应较少） 双氧水含碘溶液第三十八页，共五十四页。10/08/202438感染伤口的处理伤口局部使用杀菌伤口局部使用杀菌(sh jn)敷料敷料含银敷料含银敷料Silver is an antiseptic with bactericidal effect. Silver is active against bacteria, fungi and virus.银是一种杀菌剂，能有效对抗(dukng)细菌、霉菌和病毒。第三十九页，共五十四页。10/08/202439感染伤口的处理银离子的杀菌银
23、离子的杀菌(sh jn)机理机理与细菌的DNA结合，抑制细菌的分裂= 阻止克隆(k ln)形成(1)(2)银离子与细胞壁结合(jih)， = 细胞壁和细胞膜破裂，细胞渗漏(3)与细菌细胞内的酶或者其他重要活性蛋白质结合影响呼吸系统和传递物质系统= 细菌缺乏营养(4) 无耐药性！参考文献： （1）Modak S M, Foc C L. Binding of silver sulfadiazine to the cellular components of pseudomonas aeruginosa J. Biochemical Pharmacology, 1973,22(19): 2391-4
24、04. （2）Wells T N, Scully P, Paravicini G, et al. Mechanisms of irreversible inactivation of phosphomannose isomerases by silver ions and flamazine J. Biochemistry, 1995,34: 7896-7903. （3）袁鹏，何宏平。银系无机抗菌剂的研究进展。IM&P化工矿物与加工，2002,10:5-9,28. （4）Ovington L G. Nanocrystalline silver: where the old and famili
25、ar meets a new frontier J. Wounds, 2001,13(suppl B):5-10.第四十页，共五十四页。10/08/202440感染伤口的处理局部治疗局部治疗(zhlio)敷料敷料非含药敷料：非含药敷料：交互型敷料：藻酸盐、水胶体、水凝胶敷料非交互型敷料：泡沫敷料 含药敷料含药敷料抑菌：磺胺(hun n)嘧啶银敷料杀菌：银离子敷料、含碘敷料第四十一页，共五十四页。10/08/202441感染伤口的处理全身全身(qun shn)治疗治疗只有在出现临床感染体征时才进行全身性抗感染治疗：只有在出现临床感染体征时才进行全身性抗感染治疗：伤口周围红肿、蜂窝组织炎、分泌物增
26、多、疼痛、水肿、肉芽组织颜色改变 治疗前必须进行细菌培养！治疗前必须进行细菌培养！以下情况必须进行全身抗感染治疗：以下情况必须进行全身抗感染治疗：溶血性链球菌感染多种细菌协同(xitng)感染骨骼骨骼/ /肌腱暴露的感染伤口：肌腱暴露的感染伤口：建议预防性地进行全身抗感染治疗第四十二页，共五十四页。10/08/202442感染伤口的处理伤口伤口(shngku)(shngku)感染的转归感染的转归感染虽被控制，但创面加深或创口扩大，修复过程被延缓，修复效果较差全身性感染、创面脓毒症导致慢性炎症(ynzhng)，甚至癌变第四十三页，共五十四页。10/08/202443感染伤口的处理感染伤口的处理案
27、例一腹部切口术后愈合(yh)不良第四十四页，共五十四页。10/08/202444感染伤口的处理生理盐水清洗后,填充(tinchng)银离子敷料第四十五页，共五十四页。10/08/202445感染伤口的处理3天后(tin hu)7天后(tin hu)第四十六页，共五十四页。10/08/202446感染伤口的处理初始(ch sh)创面7天后(tin hu)第四十七页，共五十四页。10/08/202447感染伤口的处理感染(gnrn)伤口的处理案例二糖尿病性下肢溃疡第四十八页，共五十四页。10/08/202448感染伤口的处理感染伤口的处理案例(n l)三下肢静脉溃疡第四十九页，共五十四页。10/0
28、8/202449感染伤口的处理感染(gnrn)伤口的处理案例四输液外渗2005年4月第五十页，共五十四页。10/08/202450感染伤口的处理感染伤口的处理案例(n l)四输液外渗2005年8月22日第五十一页，共五十四页。10/08/202451感染伤口的处理感染伤口(shngku)的处理案例四输液外渗2006年3月17日2007年2月7日第五十二页，共五十四页。10/08/202452感染伤口的处理谢谢谢谢(xi xie)(xi xie)！第五十三页，共五十四页。10/08/202453感染伤口的处理内容(nirng)总结1。人体的防御机制宿主抵抗力。污染在一个伤口内存在微生物，但没有复制。定植伤口内存在着可复制的细菌黏附在创床上，但不会对宿主造成细胞性损害。引发局部免疫反应(fnyng)，但不是全身的反应(fnyng)。脓肿红肿加重。脓肿组织塌陷。下肢静脉溃疡的患者注意抬高患肢，保证患肢静脉回流。IM&P化工矿物与加工，2002,10:5-9,28.。谢谢第五十四页，共五十四页。感染伤口的处理
