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1、妊妊妊妊 娠娠娠娠 合合合合 并并并并 子子子子 宫宫宫宫 肌瘤肌瘤肌瘤肌瘤梁宇鸣 子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤，多数发生于年龄30-50岁之间，由于子宫肌瘤多发生于生育期妇女，又是女性发病率最高的良性肿瘤之一，因而子宫肌瘤患者合并妊娠或妊娠期出现子宫肌瘤是经常需要面对的一种情况，其发病率约占子宫肌瘤的0.5%-1%，随着晚婚、晚育等婚育观念的改变，高龄孕随着超声技术在产科领域的广泛应用和诊断技术的提高以及剖宫产率的增加，妊娠合并于宫肌瘤的发现率也呈逐渐上升趋势。子宫肌瘤合并妊娠已成为影响妊娠结局的一个重要因素。在孕前、妊娠期间以及分娩时如何提供咨询服务、医疗指导和实施不同处理原则
2、和方案，是临床医师必须考虑的问题。合并子宫肌瘤的孕妇属于高危妊娠，应作好孕期保健、早期发现，根据妊娠月份、肌瘤大小、临床表现等予以及时处理。流行病学流行病学病因病因 雌激素：子宫肌瘤是一种激素依赖性肿瘤，雌激素是促使肌瘤生长的主要因素。孕激素：也是促进子宫肌瘤生长的因素 其发病涉及机体局部或整体的雌激素(E2)、孕激素(P)的变化、局部多肽生长因子反应，细胞有丝分裂率的改变及体细胞突变等诸方面近代细胞遗传学研究提示染色体结构异常与子宫肌瘤的发生、发展有一定联系。 发病机制发病机制巨检： 子宫肌瘤可单个，但常为多发性。大小不一，小的只有米粒大，甚至只有在显微镜下才能识别大的可达到足月妊娠子宫大，
3、有报道甚至超过4.5kg(100磅)者。 发病机制发病机制分类：(1)肌壁间子宫肌瘤：此类肌瘤最多见，占总数的60%70% (2)浆膜下子宫肌瘤：占肌瘤总数的20%30% (3)黏膜下子宫肌瘤： 发病机制发病机制平滑肌瘤的几种特殊生长方式(1)脉管内平滑肌瘤病：子宫平滑肌瘤组织可以进入静脉或淋巴管内，称为脉管内平滑肌瘤病。以进入静脉管内多见。 (2)腹膜播散性平滑肌瘤病：多见于妊娠期，与性激素的刺激有关。酷似恶性肿瘤的种植及转移。妊娠期腹膜播散性平滑肌瘤在妊娠结束后亦可部分或完全自然消退。 (3)良性转移性平滑肌瘤：较罕见。除子宫肌瘤外还可合并肺、肾、四肢横纹肌、淋巴结等处转移。变性： 当肌瘤
4、生长较快或瘤蒂形成后，易造成血供不足和营养缺乏，使肌瘤失去原有的典型结构及外观，称为变性。变性可分为良性变性和恶性变性两类。(1)良性变性： 玻璃样变性 囊性变性 红色变性：多见于妊娠期和产褥期。 脂肪变性 钙化 (2)恶性变性：子宫肌瘤恶变即为肉瘤变，发生率低，占子宫肌瘤的0.5%左右多见于年龄较大妇女。 发病机制发病机制子宫肌瘤对妊娠的影响子宫肌瘤对妊娠的影响1.不孕不育：发生率约为2030 2.流产、早产：子宫肌瘤合并妊娠的自然流产发生率也可达2030，其发生率是非肌瘤孕妇的23倍3.胎盘胎位异常比例增高：易致前置胎盘、胎盘早剥和胎盘粘连的发生。4.胎膜早破：5.产前出血：肌瘤位于胎盘后
5、者产前出血发生率高6.妊娠期肌瘤性疼痛综合征：腹痛在肌瘤直径5cm时发生率高达25.6%。在孕34周以前可以通过短期应用前列腺素抑制剂来缓解疼痛。子宫肌瘤对分娩的影响子宫肌瘤对分娩的影响1、胎位异常比例增高，难产的机率增加，手术产率也相应增加。 2、分娩过程中使产程延长；嵌顿在盆腔内的肌瘤，如宫颈肌瘤，可以使产道阻塞，造成难产。3、产时出血、产后出血。不论是经阴道分娩还是剖宫产，妊娠合并子宫肌瘤都可能发生产后出血。子宫肌瘤对产褥期的影响子宫肌瘤对产褥期的影响1、直径较大的肌瘤或子宫肌瘤数目较多者，由于影响子宫的收缩，可引起子宫复旧不良或晚期产后出血；2、子宫肌瘤如果影响到宫腔的引流，导致恶露引
6、流不畅或者粘膜下肌瘤表面发生溃疡，容易导致产褥感染，也可导致出现晚期产后出血，尤其是子宫下段肌瘤和肌瘤较大者的感染率相对更高。妊娠对子宫肌瘤的影响妊娠对子宫肌瘤的影响1.子宫肌瘤增大 2.子宫肌瘤变性 3.浆膜下肌瘤蒂扭转、子宫肌瘤嵌顿、子宫扭转是比较少见的并发症临床表现临床表现(1)子宫出血 (2)腹部肿块及压迫症状 (3)疼痛(4)白带增多 (5)不孕与流产 (6)贫血 (7)其他：红细胞增多症，低血糖，一般认为与肿瘤产生异位激素有关。鉴别诊断鉴别诊断1.子宫腺肌病及腺肌瘤 2.妊娠子宫 3.卵巢肿瘤 4.子宫恶性肿瘤 5.子宫肥大症 6.子宫内翻7.子宫畸形8.盆腔炎性包块辅助检查辅助检
7、查1.超声检查2.诊断性刮宫3.宫腔镜检查4.腹腔镜检查5.放射学检查妊娠合并子宫肌瘤的处理妊娠合并子宫肌瘤的处理早期妊娠合并子宫肌瘤的处理早期妊娠合并子宫肌瘤的处理 早期妊娠阶段，一般不对子宫肌瘤作处理，定期观察，如果子宫肌瘤很大，估计继续妊娠出现并发症的机会较多，孕妇要求人工流产或属计划外妊娠者则可以终止妊娠，短期内行子宫肌瘤剔除术，或人工流产同时行子宫肌瘤剔除术。子宫肌瘤剔除术后的女性应先避孕1-2年再考虑妊娠。 中期妊娠合并子宫肌瘤的处理中期妊娠合并子宫肌瘤的处理妊娠中期后，观点并不一致，一般认为，无论肌瘤大小、单发还是多发，宜首选在严密监测下行保守治疗。如子宫肌瘤影响到胎儿宫内生长发
8、育；或者发生红色变性，经保守治疗无效：或发生子宫肌瘤蒂扭转坏死、子宫肌瘤嵌顿，出现明显压迫症状者，则需行肌瘤剔除术，手术最好是在妊娠5个月之前施行。晚期妊娠合并子宫肌瘤的处理晚期妊娠合并子宫肌瘤的处理主要与肌瘤病变的大小等因素有关，如果肌瘤小可不予处理，如果肌瘤直径虽8cm，但孕妇没有任何不适症状可等到足月时作剖宫产，同时行子宫肌瘤剔除术：如果肌瘤发生变性但症状轻，可考虑行保守治疗，等至足月后在剖宫产同时处理子宫肌瘤，如果肌瘤变性后症状非常明显、保守治疗无明显疗效亦可行子宫肌瘤剔除术或提前终止妊娠（估计胎儿能存活时）并同时处理子宫肌瘤。妊娠合并子宫肌瘤的处理妊娠合并子宫肌瘤的处理妊娠合并子宫肌
9、瘤的处理妊娠合并子宫肌瘤的处理晚期妊娠合并子宫肌瘤的处理晚期妊娠合并子宫肌瘤的处理 若肌瘤小可不予处理，若肌瘤直径虽8cm，但孕妇没有症状可等到足月时作剖宫产，同时行子宫肌瘤剔除术；如果肌瘤发生变性但症状轻，可考虑行保守治疗，等至足月后在剖宫产同时处理子宫肌瘤；如果肌瘤变性后症状非常明显、保守治疗无明显疗效亦可行子宫肌瘤剔除术或提前终止妊娠（估计胎儿能存活时）并同时处理子宫肌瘤。妊娠期子宫肌瘤变性的处理妊娠期子宫肌瘤变性的处理 妊娠期由于受到体内高浓度的雌、孕激素的作用，子宫肌瘤迅速增大，瘤体供血不足，致子宫肌瘤退行性变，其中以红色变性为多见，约占所有变性的40，红色变性多发生于直径大于6cm
10、的肌瘤，且大多数发生在妊娠中晚期，患者表现为发热、腹痛、呕吐、局部压痛及白细胞升高而出现急腹症，如果出现上述情况，不仅孕妇不适，还有可能因刺激而导致流产或早产，患者应立即住院治疗。妊娠期肌瘤发生红色变性确诊后可采用保守治疗，包括卧床休息，纠正水、电解质失衡，冰袋冷敷下腹部以及适当应用镇静剂、止痛剂，予预防感染等处理，多可在714天内自行缓解。如保守治疗效果不佳，孕早、中期，可行肌瘤切除，术后保胎治疗；妊娠晚期，可在切除肌瘤的同时行剖宫产术。妊娠合并浆膜下子宫肌瘤扭转的处理妊娠合并浆膜下子宫肌瘤扭转的处理 在妊娠期，随着子宫增大，带蒂的浆膜下肌瘤则易发生扭转，其发生率要高于非妊娠时期，可表现为慢
11、性或急性蒂扭转，均可导致肌瘤坏死、感染，而引起急腹症表现。 妊娠期浆膜下肌瘤蒂扭转首先亦可考虑短期保守治疗，如予休息、预防感染、加强监测等处理，部分患者经保守治疗后有解除扭转者，但如保守治疗效果不佳，应及时行手术治疗，行肌瘤剔除术。妊娠期子宫肌瘤剔除术妊娠期子宫肌瘤剔除术孕期行肌瘤剔除术的手术适应征有：肌瘤大，增长快，易发生红色变性。肌瘤已成为继续妊娠的障碍。认为肌瘤可能是既往流产、早产的原因。症状多，经常有腹痛、宫缩、阴道出血，或肌瘤退行性变严重，刺激腹膜有急腹痛、低热等症状。肌瘤与胎盘位置接近，易产生收缩不良致产后出血及胎盘滞留。妊娠合并子宫肌瘤患者分娩方式的选择妊娠合并子宫肌瘤患者分娩方
12、式的选择 子宫肌瘤患者分娩方式一方面取决于产科的情况，如胎位、产力、产道、胎儿大小等因素，另一方面取决于子宫肌瘤的部位、大小等。合并子宫肌瘤的孕产妇如有下列情况可适当放宽剖宫产指征：胎位不正，如臀位、横位；宫颈肌瘤或肌瘤嵌顿在骨盆腔，阻碍胎先露下降或影响宫口开大者；孕前有肌瘤剔除史并穿透宫腔者；B超检查提示胎盘位于肌瘤表面，可能引起胎盘剥离后血窦难以闭合致产后出血者；有多次流产或早产史，胎儿珍贵者。 子宫肌瘤剔除术后妊娠患者选择何种分娩方式，主要依据子宫肌瘤剔除术距妊娠和分娩的时间间隔、肌瘤剔除术时切开子宫的深度及手术后的恢复情况、子宫肌瘤的部位等因素加以综合考虑。 剖宫产术中对子宫肌瘤的处理原则剖宫产术中对子宫肌瘤的处理原则 子宫肌瘤患者如果因为产科因素或者因为子宫肌瘤的存在导致产程受阻，应选择剖宫产终止妊娠。目前多数学者认为剖宫产术中行肌瘤剔除术是安全可行的，但应强调严格挑选病例以及包括及时的缩宫素或血管阻断技术应用的充分的医疗技术准备。 凡拟在剖宫产同时行肌瘤剔除术者，应作好如下术前准备：准备充足的血源供应，以备应急。施术者必须技术娴熟，能承担髓内动脉或子宫动脉结扎木及子宫切除术。此外术前应作B超检查，了解肌瘤及胎盘位置，以决定手术切口位置及方式。谢谢
