糖尿病预防与控制

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1、黄冈市三医院 孙卫军受糖尿病困扰的各界知名人士什么是糖尿病？糖尿病是一种由遗传与环境因素长期共同作用导致的，以人体代谢障碍、血糖增高血糖增高为共同特征的慢性全身性代谢内分泌疾病。p致病原因：遗传因素环境因素（各占50%）p致病条件：长期作用p基本病理：血糖增高其他代谢紊乱p主要问题：胰岛素分泌不足抵抗胰岛素的作用如一把钥匙，打开了利用葡萄糖的大门。葡萄糖进入人体内，需要胰岛素介导，才能形成我们日常所需的能量，或合成肝糖原、脂肪，以供日后使用。没有胰岛素，葡萄糖因无法利用而在体内升高-细胞胰岛素细胞膜葡萄糖转运介导与/或磷酸化作用细胞内酶、蛋白质、RNA、DNA的合成胰岛素的作用机制Kruszy

2、nska Y, Olefsky JM. J Invest Med. 1996;44:413-428（如：米饭、饼干、水果、鱼、肉、牛奶）高血糖的高血糖的机理机理朱门酒肉臭，路有冻死骨。社会动荡血中有高糖，细胞缺能量。糖尿病糖尿病的症状多食多食多尿多尿皮肤干燥皮肤干燥饥饿饥饿视物不清视物不清疲倦疲倦8糖尿病的诊断标准p静脉葡萄糖氧化酶法血糖空腹血糖7.0mmol/L餐后两小时血糖11.1mmol/L随机血糖11.1mmol/Lp糖化血红蛋白6.5糖尿病在全世界广泛蔓延糖尿病在全世界广泛蔓延目前全球共有2.852.85亿人患有糖尿病另有3.443.44亿人群正处于糖尿病前期中国，印度和美国中国，印

3、度和美国是是糖尿病患者最多的三个国家http:/atlas.idf-bxl.org/content/diabetes-and-impaired-glucose-tolerance我国已成为我国已成为“世界第一世界第一”糖尿病大国糖尿病大国目前我国糖尿病患病率达到目前我国糖尿病患病率达到9.7%9.7%，糖尿病患者已超过，糖尿病患者已超过92009200万万我国糖尿病前期患者人数多达我国糖尿病前期患者人数多达1.481.48亿亿N Engl J Med 20102010;362:1090-11010.00%0.00%2.00%2.00%4.00%4.00%6.00%6.00%8.00%8.00%

4、10.00%10.00%12.00%12.00%2.5%2.5%199419945.50%5.50%20022002200820089.7%9.7%我国我国2型糖尿病患者的特点型糖尿病患者的特点胰岛胰岛B B细胞功能较差细胞功能较差, ,进餐初期进餐初期胰岛素分泌缺陷更明显胰岛素分泌缺陷更明显血糖代谢异常分布血糖代谢异常分布以餐后血糖升高为主以餐后血糖升高为主 饮食结构以碳水化合物为主饮食结构以碳水化合物为主 肥胖肥胖20至30 30至40 40至50 50至60 60至70 70患病率（ % ）年龄（岁）总糖尿病中国人的年龄与糖尿病患病率中国人的糖尿病患病率中国人的糖尿病患病率 杨文英等 中

5、国医学论坛报 2010 3 25这项研究使用了一个有全国代表性的样本，其中包括来自中国14个省市，年龄20岁的46239名成年人。男女我国糖尿病呈迅猛增长之势中国人的糖尿病患病率 杨文英等 中国医学论坛报 2010 3 25美国美国20062006年的统计报告指出年的统计报告指出：在过去的在过去的2 2年里，每年里，每2424小时小时41004100人加入到糖尿病的队伍里人加入到糖尿病的队伍里810810人死于和糖尿病相关的疾病人死于和糖尿病相关的疾病230230人截肢人截肢120120人得知自己需要肾脏透析或肾移植人得知自己需要肾脏透析或肾移植5555人因糖尿病失明人因糖尿病失明糖尿病的分型

6、p1型糖尿病：9%p2型糖尿病：90%p其他特殊类型的糖尿病：1%p妊娠糖尿病2型糖尿病的概念由于胰岛素抵抗和/或胰岛素缺陷而引起，以糖、脂、蛋白代谢紊乱为特征，并能引起多种并发症的一种疾病。2型糖尿病发病的致病因素遗传易感性体力活动减少及/或能量摄入增多肥胖病（总体脂增多或腹内体脂相对或者绝对增多）低体重出生儿中老年吸烟、药物及应激（可能）糖尿病的警示灯有糖尿病家族史疾病和生活压力疾病和生活压力不良的饮食及不良的饮食及生活习惯生活习惯肥胖肥胖缺乏体力活动缺乏体力活动年龄因素年龄因素既往有妊娠的妇女既往有妊娠的妇女曾经分娩过巨大胎儿的妇女曾经分娩过巨大胎儿的妇女19 患病率剧增的遗传因素p中国

7、人为好发人群：现在病人多，富裕国家华人在10%以上p节约基因学说，基因改变慢于环境因素的改变千万年千万年几百年患病率剧增的环境因素p生活水平提高：热量密集型食品增多p平均寿命延长：老龄化p医疗条件改善：警惕性及发现率提高20至至30 30至至40 40至至50 50至至60 60至至70 70p不健康不科学的生活模式：对糖尿病的无知热量摄取过多体力活动减少而导致肥胖心理应激增多患病率剧增的环境因素 血糖不达标血糖不达标 我将要失去什么呢我将要失去什么呢？血糖不达标血糖不达标 风险来临风险来临失去健康！失去健康！并发症并发症血糖血糖不达标不达标 糖尿病糖尿病视网膜病变视网膜病变成人失明的首要原因

8、成人失明的首要原因糖尿病肾病糖尿病肾病终末期肾病的首要原因终末期肾病的首要原因心血管疾病心血管疾病卒中卒中心血管死亡率和卒心血管死亡率和卒中率增加中率增加2 24 4倍倍糖尿病神经病变糖尿病神经病变非外伤性远端截肢的首非外伤性远端截肢的首要原因要原因80%的糖尿病患者的糖尿病患者死于心血管事件死于心血管事件2 2型糖尿病慢性并发症型糖尿病慢性并发症 chronic manifestation 糖尿病的慢性并发症糖尿病的慢性并发症脑梗塞、脑出血脑梗塞、脑出血白内障、视网膜病变白内障、视网膜病变出血出血牙周脓肿牙周脓肿 肺结核肺结核 肾病肾病便秘、腹泻便秘、腹泻感染感染麻木、神经痛麻木、神经痛坏疽

9、、截肢坏疽、截肢心肌梗塞、心绞痛、高血压病心肌梗塞、心绞痛、高血压病心肌梗塞、心绞痛、高血压病心肌梗塞、心绞痛、高血压病正常眼底正常眼底糖尿病视网膜病变眼底糖尿病视网膜病变眼底增殖前期糖尿病性视网膜病变NN1123456 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 视力进行性下降直至视力进行性下降直至失明！失明！ 失失 明明（结局）（结局）眼底出血及渗出眼底出血及渗出（背景期）（背景期）眼底有新生血管眼底有新生血管（增殖期）（增殖期） q 糖尿病视网膜病变已经是常见的致盲性糖尿病视网膜病变已经是常见的致盲性疾患疾患,必须高度重视必须高度重视!q 严格控制血糖有助于控制糖尿病视网膜严格控制血糖有助于控制糖

10、尿病视网膜病变病变.但有研究表明，即使血糖得到了有效但有研究表明，即使血糖得到了有效控制，仍有眼部并发症发生的危险控制，仍有眼部并发症发生的危险对糖尿病患者应严密观察眼底对糖尿病患者应严密观察眼底,根据病程根据病程不同不同,确定随诊时间：确定随诊时间：3月，月，6月或月或1年年 如有条件应每年进行眼底血管造影检查如有条件应每年进行眼底血管造影检查 激光治疗激光治疗;玻璃体切割玻璃体切割对糖尿病患者应严密观察眼底对糖尿病患者应严密观察眼底,根据病程根据病程不同不同,确定随诊时间：确定随诊时间：3月，月，6月或月或1年年 如有条件应每年进行眼底血管造影检查如有条件应每年进行眼底血管造影检查 激光治

11、疗激光治疗;玻璃体切割玻璃体切割糖尿病肾病糖尿病肾病 肾脏损害逐渐加重直至肾衰竭肾脏损害逐渐加重直至肾衰竭肾脏早期损害肾脏早期损害微量的蛋白尿微量的蛋白尿肾脏损害加重肾脏损害加重大量的蛋白尿大量的蛋白尿肾肾 衰衰 竭竭糖尿病肾病糖尿病肾病 DN发病率逐年上升发病率逐年上升 DN渐成为渐成为ESRD的主要原因的主要原因 进展快，且常合并其他代谢异常进展快，且常合并其他代谢异常 显性蛋白尿被发现时疗程往往已经很显性蛋白尿被发现时疗程往往已经很晚晚 心血管并发症高心血管并发症高大血管病变（大血管病变（macroangiopathy）心脏：心脏：冠状动脉硬化性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病、 心绞痛、心

12、衰、心绞痛、心衰、 心律不齐心律不齐大脑：大脑：脑缺血、脑血栓脑缺血、脑血栓 、半身不遂、半身不遂下肢：下肢：下肢疼痛、感觉异常、下肢疼痛、感觉异常、 间歇性跛行间歇性跛行 糖尿病性心血管病糖尿病性心血管病 糖尿病的第一（无声）糖尿病的第一（无声）“杀手杀手” 警惕：很多患者无胸痛症状！警惕：很多患者无胸痛症状！心肌梗死心肌梗死心力衰竭心力衰竭胸闷、胸痛胸闷、胸痛 糖尿病性脑血管病糖尿病性脑血管病 头晕、肢体麻木头晕、肢体麻木严重者瘫痪、死亡严重者瘫痪、死亡_脑梗塞脑梗塞糖尿病神经病变的危害糖尿病神经病变的危害 病变遍布全身（感觉病变遍布全身（感觉N、运动、运动N、自主、自主N）痛觉过敏或痛觉

13、过敏或痛觉丧失痛觉丧失肢端麻木肢端麻木腹泻腹泻活动受限活动受限肌无力肌无力肌萎缩肌萎缩便秘便秘糖尿病足糖尿病足足溃疡逐渐加重，重者截肢足溃疡逐渐加重，重者截肢截截 肢肢足足 溃溃 疡疡足足 坏坏 疽疽下肢血管病变致糖尿病足坏疽 足部溃疡足部溃疡 糖尿病糖尿病 神经病变神经病变 的结果的结果糖糖尿尿 神神病病 经经 性性 足足 溃溃 疡疡 糖尿病下肢血管病变糖尿病下肢血管病变四肢大血管病变是成人四肢大血管病变是成人截肢截肢的主要原因的主要原因q 控制血糖是减缓周围血管、神经病变发生控制血糖是减缓周围血管、神经病变发生的有效手段。并且高血糖也易发生感染，的有效手段。并且高血糖也易发生感染，所以严格

14、控制血糖是非常关键的一步。所以严格控制血糖是非常关键的一步。q 由于周围神经病变是糖尿病足发生的重要由于周围神经病变是糖尿病足发生的重要因素，重视足趾痛、麻、冷的感觉。所以因素，重视足趾痛、麻、冷的感觉。所以适当的营养神经药物及适当的足部按摩也适当的营养神经药物及适当的足部按摩也是有益处的。是有益处的。 q 保护脚。不要光脚走路，不穿不合脚的保护脚。不要光脚走路，不穿不合脚的鞋袜，应柔软舒适，透气性好。鞋袜，应柔软舒适，透气性好。q 不用热水泡脚，每天温水泡脚不用热水泡脚，每天温水泡脚10 -15分分钟，使用热水袋或足部理疗时注意温度和钟，使用热水袋或足部理疗时注意温度和时间时间q 建议水温不

15、要超过体表温度。建议水温不要超过体表温度。q不过度修剪趾甲。保持皮肤润滑。不过度修剪趾甲。保持皮肤润滑。q经常检查足部有无创伤、感染，以经常检查足部有无创伤、感染，以免由于感觉减退不能及时发现并治免由于感觉减退不能及时发现并治疗，导致感染扩散疗，导致感染扩散正确正确错误错误q积极治疗脚气、皲裂、足癣、甲沟积极治疗脚气、皲裂、足癣、甲沟炎。炎。q 一般患者有不同程度的足部真菌感一般患者有不同程度的足部真菌感染，真菌感染也是创面难愈的因素染，真菌感染也是创面难愈的因素之一。之一。 q 改善下肢循环。加强足部及小腿活改善下肢循环。加强足部及小腿活动，改善局部血运。动，改善局部血运。 q 注意观察足背

16、动脉搏动，皮肤弹性、注意观察足背动脉搏动，皮肤弹性、颜色、温度及局部感觉异常颜色、温度及局部感觉异常。q如出现足背动脉搏动减弱，皮肤弹性如出现足背动脉搏动减弱，皮肤弹性降低，颜色发白，温度降低或肢端麻降低，颜色发白，温度降低或肢端麻木感、针刺感、灼热感，呈袜子或手木感、针刺感、灼热感，呈袜子或手套状分布，应特别重视。套状分布，应特别重视。 q七是鼓励患者戒烟，这可以使患者减七是鼓励患者戒烟，这可以使患者减少罹患血管疾病的危险。少罹患血管疾病的危险。 皮肤感染皮肤感染真菌性阴道炎和巴氏真菌性阴道炎和巴氏腺炎腺炎 肺结核肺结核 尿路感染尿路感染 肾乳头坏死肾乳头坏死糖尿病神经病变糖尿病神经病变 感

17、觉神经感觉神经 手足麻木手足麻木 刺痛刺痛 发凉或烧灼感发凉或烧灼感 夜间以及寒冷季节加重夜间以及寒冷季节加重 运动神经运动神经 肌无力肌无力 肌萎缩肌萎缩 腱反射减弱腱反射减弱 植物神经植物神经 腹泻腹泻/ /便秘交替便秘交替 尿失禁尿失禁 尿潴留尿潴留 体位性低血压体位性低血压 心悸心悸 心律失常心律失常 颅神经颅神经 动眼神经麻痹动眼神经麻痹 外展神经麻痹等外展神经麻痹等周围神经病变周围神经病变患者失去痛觉患者失去痛觉周围神经病变周围神经病变肌肉萎缩肌肉萎缩周围神经病变周围神经病变手肌萎缩手肌萎缩局灶性神经病局灶性神经病面神经麻痹面神经麻痹局灶性神经病局灶性神经病动眼神经麻痹动眼神经麻痹

18、局灶性神经病局灶性神经病动眼神经麻痹动眼神经麻痹（治疗后）（治疗后）糖尿病患者的死亡原因糖尿病患者的死亡原因 血糖不达标血糖不达标 您的您的经济经济损失惨重！损失惨重！惊人的医疗费用惊人的医疗费用 有并发症的有并发症的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者 151.7151.7亿元亿元有并发症有并发症35.835.8亿元亿元没有并发症没有并发症我国大城市治疗我国大城市治疗2 2型糖尿病及其并发症的年直接医疗费用型糖尿病及其并发症的年直接医疗费用 如何预防延缓如何预防延缓 糖尿病并发症糖尿病并发症的发生呢？的发生呢？达标！达标！血糖要达标血糖要达标 血压、血脂要达标血压、血脂要达标血糖达标血糖达标 糖尿

19、病的晴雨表糖尿病的晴雨表糖化血红蛋白糖化血红蛋白 建议每建议每26个月测一次糖化血红蛋白个月测一次糖化血红蛋白 糖化血红蛋白达标值糖化血红蛋白达标值 6.5%6.5%血糖达标血糖达标 空腹血糖和餐后血糖都要达空腹血糖和餐后血糖都要达标标 控制血糖要全天控制血糖要全天候候 餐后血糖餐后血糖 4.48.0mmol/L4.48.0mmol/L空腹血糖空腹血糖 4.46.1mmol/L4.46.1mmol/L降低糖化血红蛋白降低糖化血红蛋白将大大降低糖尿病并发症的风险将大大降低糖尿病并发症的风险43%43%37%37%21%21%14%14%12%12%HbA1cHbA1c每下降每下降1 1则：则：

20、UKPDS血压达标血压达标 130/80mmHg130/80mmHg血脂达标血脂达标 “坏坏”胆固醇胆固醇低低密度脂蛋白密度脂蛋白 低密度脂蛋白低密度脂蛋白2.6mmol/L2.6mmol/L 已患糖尿病心血管疾已患糖尿病心血管疾病病 低密度脂蛋白低密度脂蛋白1.8mmol/L1.8mmol/L2525室温、阴凉处室温、阴凉处可保存可保存1 1个月左右个月左右胰岛素日常保存需注意哪些事项？胰岛素日常保存需注意哪些事项？冰箱冰箱28282323年年不得冷冻不得冷冻 未开封未开封的胰岛素的胰岛素 已开封已开封的胰岛素的胰岛素长途旅行中如何保存胰岛素？长途旅行中如何保存胰岛素？行李舱行李舱温度低温度

21、低避免避免温度过低温度过低避免避免剧烈震荡剧烈震荡 避免避免阳光直射阳光直射如何避免出现注射局部不良反应如何避免出现注射局部不良反应?清洁皮肤的物品清洁皮肤的物品无污染无污染注射局部注射局部无感染无感染确保正确注射确保正确注射注入胰岛素达到皮下注入胰岛素达到皮下经常变换注射部位经常变换注射部位 毛巾热毛巾热( (湿湿) )敷敷抗过敏药抗过敏药注射局部出现不良反应该怎么办？注射局部出现不良反应该怎么办？头晕眼花眼花出汗出汗兴奋易怒易怒手抖手抖低血糖的常见表现低血糖的常见表现低血糖症状发抖发抖出虚汗出虚汗心跳加快心跳加快头晕想睡头晕想睡焦虑不安焦虑不安饥饿饥饿情绪不稳情绪不稳头疼头疼四肢无力四肢无

22、力视觉模糊视觉模糊83如何避免低血糖？如何避免低血糖？不要漏餐或延误进餐不要漏餐或延误进餐运动时要加餐运动时要加餐如何避免低血糖？如何避免低血糖？常规监测血糖常规监测血糖指导胰岛素的应用指导胰岛素的应用尽快进食尽快进食含糖含糖食物食物平时一定要平时一定要随身携带糖块随身携带糖块出现低血糖怎么办？出现低血糖怎么办？！及时送医院救治及时送医院救治醒后少量进食，醒后少量进食，防止再度昏迷防止再度昏迷注射葡萄糖注射葡萄糖注射葡萄糖注射葡萄糖出现低血糖怎么办？出现低血糖怎么办？严重者严重者可能出现意识不清可能出现意识不清培养良好的生活方式培养良好的生活方式管住嘴管住嘴，控制食物总量，合理进食。迈开腿迈开

23、腿，增加体力活动，参加体育锻炼。定期检测血糖定期检测血糖科学的生活方式科学的生活方式 19921992年世界卫生组织发表了著名的年世界卫生组织发表了著名的 “ “维多利亚宣言维多利亚宣言” 人类生命和健康基本要素人类生命和健康基本要素 合理膳食合理膳食, , 适量运动适量运动 戒烟限酒戒烟限酒, , 心理平衡心理平衡研究表明研究表明, ,科学生活方式可以使科学生活方式可以使糖尿病发病率糖尿病发病率 50%50%高血压发病率高血压发病率 55%55%脑卒中发病率脑卒中发病率 75%75%5慢性并发症的预防慢性并发症的预防 预防为主预防为主! 尽早控制血糖、血压、血脂、体重、血粘度尽早控制血糖、血

24、压、血脂、体重、血粘度 延缓甚至阻止慢性并发症发生和发展延缓甚至阻止慢性并发症发生和发展预防糖尿病五个要点预防糖尿病五个要点 对糖尿病无知：对糖尿病无知： 多懂点儿多懂点儿 热量摄取过多：热量摄取过多： 少吃点儿少吃点儿 体力活动减少：体力活动减少： 勤动点儿勤动点儿 心理应激增多：心理应激增多： 放松点儿放松点儿 必要的时候：必要的时候： 药用点儿药用点儿糖糖尿尿病病治治疗疗模模式式经济发展经济发展 生活方式改变生活方式改变大血管病变大血管病变预防和治疗预防和治疗避免血压过高避免血压过高低脂饮食低脂饮食戒烟戒烟锻炼，控制体重锻炼，控制体重定期体检定期体检口服降脂及抗凝药物口服降脂及抗凝药物必

25、要时采用手术治疗必要时采用手术治疗眼部监护眼部监护定期测定血糖定期测定血糖控制血压控制血压不吸烟不吸烟定期检查视力定期检查视力96治疗治疗q原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。疗措施个体化。q治疗目标：使血糖达到或接近正常水平，纠治疗目标：使血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症。发症。p教育心理p饮食疗法p运动疗法p药物疗法p病情监测糖尿病的治疗糖尿病治疗-五驾马车糖尿病教育糖尿病教育认识糖尿病是终生疾病认识糖尿病是终生疾病了解糖尿病基本知识和治疗控制要求了解糖尿病基

26、本知识和治疗控制要求良好生活方式良好生活方式调整心态调整心态正确对待正确对待“既来之、则安之既来之、则安之”战略上藐视，战术上重视战略上藐视，战术上重视第二驾马车:饮食治疗吃的问题是糖尿病人终生的大事任何时间及场合都要管住自己的嘴饮食治疗的原则是控制总热量合理配餐少量多餐高纤维饮食口味清淡水果适量饮食控制饮食控制 三步曲三步曲第一步确立每日饮食总热量第一步确立每日饮食总热量q计算标准体重计算标准体重q理想体重（理想体重（kg）=身高（身高（cm）105q计算每日所需食物总热量计算每日所需食物总热量q食食物物总总热热量量（kcal）=理理想想体体重重每每公公斤斤体体重重所需热量所需热量 休息状态

27、休息状态2530 kcal 中度体力劳动中度体力劳动 3540kcal轻体力劳动轻体力劳动 3035kcal 重体力劳动者重体力劳动者40kcal以上以上第二步：第二步：饮食控制饮食控制 三步曲三步曲营养要素营养要素占总热量的比例占总热量的比例 产生的热量产生的热量碳水化合物碳水化合物50%60%4 kcal /g蛋白质蛋白质0.81.2g/kg/天天4 kcal /g脂肪脂肪20 % 30%9kcal /g每日所需的各营养要素的比例每日所需的各营养要素的比例我想吃我想吃有8种蔬菜有助于降血糖黑木耳香菇苦瓜胡萝卜 紫菜空心菜洋葱、大蒜运动治疗运动治疗q目的目的 减轻体重减轻体重 改善胰岛素抵抗

28、改善胰岛素抵抗q制定运动计划、循序渐进、长期坚持制定运动计划、循序渐进、长期坚持q年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不同条件同条件q注意安全注意安全控制血糖控制血糖运动的注意事项(1)如果进行剧烈和长时间的运动，应在运 动前、运动中、运动后监测血糖；如运动前血糖较低，应先加餐；餐后1-3小时后开始运动；血糖高于14mmol/L，不要运动运动时穿戴宽大衣鞋运动后检查：皮肤、足、关节运动的注意事项(2)运动要有规律，强度应循序渐进，由低到中选择适合自己的运动，并合理安排时间随身携带易于吸收的碳水化合物食物，以备出现低血糖情况下食用佩戴胸卡运动的注意事项(3)

29、避免高强度运动高血压不举重屏气周围血管病变走休息走视网膜病变不举重、不潜水、头不 低于腰周围神经病变避免过度伸展、不负重糖尿病的药物治疗？药物的分类p口服降糖药、胰岛素、降压药、调脂药、降黏药、减肥药p对症治疗药物p中药：辅助降糖、降压、调脂、降黏，减轻症状，预防糖尿病的相关病变2型糖尿病治疗原则型糖尿病治疗原则 1、尽早治疗、尽早治疗 2、联合治疗、联合治疗1、尽早治疗、尽早治疗 如患者有非常严重的症状或有如患者有非常严重的症状或有非常高的血糖水平，饮食和生活方式非常高的血糖水平，饮食和生活方式改变很难使血糖的控制水平达标。在改变很难使血糖的控制水平达标。在这种情况下，应及时采用药物治疗。这

30、种情况下，应及时采用药物治疗。 当前一级方案治疗效差时，应当前一级方案治疗效差时，应尽早启用下一级方案。尽早启用下一级方案。 2型糖尿病实用目标与治疗（第三版）型糖尿病实用目标与治疗（第三版） 亚洲亚洲太平洋地区太平洋地区2型糖尿病政策组型糖尿病政策组 胰岛素分泌曲线和2型糖尿病的理性治疗Matthaei S, et al. Endocr Rev 2000,1:585运动运动饮食饮食病人教育病人教育二甲双胍二甲双胍格列酮类格列酮类磺脲类磺脲类胰岛素胰岛素80 120 160 200空腹血糖空腹血糖 (mg/dl)100806040200OGTT时胰岛时胰岛素平均水平素平均水平(mU/l)双胍类

31、（二甲双胍）主要作用* 提高胰岛素敏感（抑制肝糖过多输出）* 抑制肠葡萄糖吸收* 不刺激细胞分泌胰岛素重要缺点乳酸性酸中毒、肾损害禁用、老年人慎用消化道副作用与多种药物有相互作用依从性差（44%治疗一年后中断）二甲双胍二甲双胍 250-750mg /次次 餐后即服餐后即服双胍药适用对象p各型糖尿病，食欲较为旺盛者p体重较重者，空腹血糖较高者p年龄不太大，无乳酸增高之虞者葡萄糖苷酶抑制剂药名毫克/片作用特点伏格列波糖0.2副作用小阿卡波糖50餐前嚼服 葡萄糖苷酶抑制剂适用对象p各型糖尿病p餐后血糖较高者糖苷酶抑制剂主要作用*抑制小肠a-糖苷酶活性*延缓葡萄糖吸收*降低餐后高血糖*不兴奋胰岛素分泌

32、主要缺点*常有消化道副作用*与食物同服，顺从性差（51%一年后中断）同第一口食物嚼服同第一口食物嚼服胰岛素刺激剂胰岛素刺激剂磺脲类药药名商品名作用特点甲磺丁脲D860作用平和，价格便宜格列齐特达美康作用时间较长格列喹酮糖适平作用平和，肾病可用格列吡嗪美吡达、迪沙作用较强，快速短效格列本脲优降糖作用最强，价格便宜格列美脲亚莫利作用快而强，服用方便 磺脲药适用对象p2型糖尿病，有胰岛素分泌者p血糖升高，尤其是空腹血糖较高者p体重较轻或正常者磺脲类主要作用和缺点主要作用主要兴奋细胞分泌胰岛素，改善胰岛素相对不足状态。兼有胰外作用，提高胰岛素敏感性。主要缺点低血糖、肝、肾毒性促使胰岛素抵抗者细胞功能衰

33、竭餐时服用，顺从性差长期服用可失效与多种药物有相互作用常用磺脲类药物药名剂量范围半衰期格列苯脲2.5-20mg5h格列吡嗪2.5-20mg4h格列齐特80-320mg12h格列喹酮60-180mg4h格列波脲12.5-75mg8h格列美脲4-12mg12h胰岛素刺激剂胰岛素刺激剂格列奈类药名商品名毫克瑞格列奈诺和龙、孚来迪0.5、1、2那格列奈唐力60、120 格列奈类适用对象p2型糖尿病，有胰岛素分泌但对磺脲药效果不佳者p血糖，尤其是餐后血糖较高者p体重较轻或正常者苯甲酸的衍生物（诺和龙）主要作用主要兴奋细胞分泌胰岛素，改善胰岛素相对不足状态。作用快、短暂餐时血糖调节剂肝脏代谢95%，有效剂

34、量小，有肾脏保护作用主要缺点依从性受到多次服用的影响于多种药物有相互作用可引起低血糖诺和龙诺和龙0.5-4.0mg 每餐前每餐前15分钟服用分钟服用格列酮药名毫克/片罗格列酮2、4、8吡格列酮15、30、45格列酮适用对象p各型糖尿病及糖尿病前期者p胰岛素抵抗较重者p经济条件较好者胰岛素增敏剂主要作用主要作用结合结合过氧化物酶体增殖活过氧化物酶体增殖活化物受体化物受体（PPAR )，使之活化，进而增加多种使之活化，进而增加多种蛋白质合成，这些蛋白质蛋白质合成，这些蛋白质参加葡萄糖的转运和利用，参加葡萄糖的转运和利用，并能促进脂代谢。并能促进脂代谢。通过增加葡萄糖转运通过增加葡萄糖转运GLUT-

35、4的作用，提高细的作用，提高细胞对葡萄糖的摄取，降低胞对葡萄糖的摄取，降低血糖。血糖。主要缺点主要缺点罕见的肝功损害罕见的肝功损害有加重水肿、心衰的可有加重水肿、心衰的可能能低血糖低血糖口服药治疗原则p因人而异：年龄大、病程长、并发症重者较宽松，体重轻首选胰岛素促泌剂，体重重首选双胍p因糖而异：基础血糖及HbA1c水平高者，达标时间可较长；空腹血糖高多考虑磺脲及双胍，餐后血糖高多考虑格列奈和糖苷酶抑制剂p因药而异：疗效、副作用、服用方便、价格适宜胰岛素它是人体独一无二的能降血糖的物质糖尿病患者之所以血糖高，就是因为 少了它：“缺什么，补什么”使用胰岛素是治疗糖尿病的最佳选择胰岛素不象鸦片不会成

36、瘾胰岛素是人体的自然产物 所以注射它既没有毒性也不会成瘾 用胰岛素笔注射既不疼又方便什么情况下应该注射胰岛素？旧观点：旧观点：认为注射胰岛素只有型糖尿病和型重症口服药失效或已有并发症者不得已而为之的办法新概念：新概念：研究证明胰岛B细胞是可以复活，再生的打上胰岛素让自身的胰岛得以休息，获得生机现在倡导注射胰岛素越早越好起到防止病情发展和产生并发症的作用。糖尿病监测 血糖；每月至少2次包括餐后2小时血糖尿常规；包括尿酮 尿蛋白 血细胞每月一次糖化血红蛋白（HbA1c）: 每2月1次血压：每半月1个月 一次血脂、血黏度：每半年1年一次心电图；眼底依病情而定胰岛素作用示意图基础和进餐时的胰岛素分泌模

37、式108607 8 9 10 11 12 12 3 4 56 7 8 9A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素(mu/L)血糖(mmol/L)时 间餐后血糖餐时胰岛素分泌胰岛素主要作用* 直接降低血糖* 解除高血糖毒性而改善细胞功能和胰岛素抵抗* 不兴奋内源性胰岛素释放主要缺点* 低血糖* 对胰岛素抵抗为主者作用差* 顺应性差适应症p1型糖尿病（包括晚发型成人自身免疫性糖尿病，LADA)p血糖较高的型糖尿病早期以及口服降糖药失效的2型糖尿病，尤其是消瘦者p有较重的糖尿病急性并发症者，慢行并发症急性发作或各科急症p有较重的糖尿病慢性并发症者p糖尿病妊娠或妊娠糖尿病常用

38、胰岛素制剂和作用特点胰岛素制剂起效时间（h）高峰时间（h）有效作用时间（h）药效持续时间（h）超短效胰岛素类似物（IA）0.25-0.50.5-1.53-44-6短效胰岛素（RI）0.5-12-33-66-8中效胰岛素（NPH）2-46-1010-1614-18长效胰岛素（PZI）4-610-1618-2020-24预混胰岛素70/30（70%NPH 30%短效）0.5-1双峰10-1614-18预混胰岛素50/50（50%NPH 50%短效）0.5-1双峰10-1614-18晚期2型糖尿病的胰岛素替代治疗胰岛素注射胰岛素注射时间时间早餐前早餐前午餐前午餐前晚餐前晚餐前睡前睡前（10pm)10

39、pm)方案方案1 1RIRI或或IAIA +NPH +NPHRIRI或或IAIARIRI或或IAIANPHNPH方案方案2 2RIRI或或IAIA +NPH +NPHRIRI或或IAIA +NPH +NPH方案方案3 3RIRI或或IAIA +PZI +PZIRIRI或或IAIARIRI或或IAIA注：RI，普通（常规、短效）胰岛素；NPH，中效胰岛素；PZI，精蛋白锌胰岛素； IA，胰岛素类似物（超短效、速效胰岛素）当胰岛素联合口服药治疗效果仍差时，可完全停用口服药，而采用每日多次胰岛素注射治当胰岛素联合口服药治疗效果仍差时，可完全停用口服药，而采用每日多次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素输注

40、治疗（胰岛素泵治疗）。此时胰岛素的治疗方案同疗或连续皮下胰岛素输注治疗（胰岛素泵治疗）。此时胰岛素的治疗方案同1 1型糖尿病型糖尿病 胰岛素用量计算胰岛素用量计算初始计量初始计量=（空腹血糖值（空腹血糖值-6 ）*体体重重18空腹血糖值空腹血糖值- 4当日睡前调整量当日睡前调整量晚餐前血糖值晚餐前血糖值- 4次日空腹调整量次日空腹调整量10102121323243434以上以上44以上以上4-1-2-1-2胰岛素用量调整注：上表用于注：上表用于60岁以下患者岁以下患者 60岁以上患者血糖值岁以上患者血糖值-6胰岛素注射用具胰岛素注射用具胰岛素笔和注射用针头胰岛素笔和注射用针头诺和英诺和英各种胰

41、岛素注射笔及血糖仪各种胰岛素注射笔及血糖仪持续注射胰岛素的胰岛素泵持续注射胰岛素的胰岛素泵胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗q多次胰岛素注射多次胰岛素注射q三次三次/日日 早早40% 中中30% 晚晚30% （R） q四次四次/日日 早、中、晚餐前早、中、晚餐前+4AM （R）q四次四次/日日 早、中、晚餐前早、中、晚餐前R+睡前睡前N或超长效或超长效q二次二次/日日 预混（预混（30R30R；50R50R） q胰岛素泵持续胰岛素输注胰岛素泵持续胰岛素输注胰岛素治疗胰岛素治疗胰岛素治疗胰岛素治疗q注意注意 q清晨高血糖原因清晨高血糖原因q夜间胰岛素作用不足夜间胰岛素作用不足q黎明现象黎明现象 q S

42、omogyi现象现象胰岛素治疗胰岛素治疗 抗药物和副作用抗药物和副作用q在无酮症酸中毒也无拮抗胰岛素因素在无酮症酸中毒也无拮抗胰岛素因素存在的情况下，每日胰岛素需要量超存在的情况下，每日胰岛素需要量超过过100或或200u，表现为胰岛素抗药性，表现为胰岛素抗药性q副作用：低血糖反应、过敏、水肿、副作用：低血糖反应、过敏、水肿、视力模糊、注射部位局部异常视力模糊、注射部位局部异常上两图显示胰岛素注射部位的脂肪营养不良上两图显示胰岛素注射部位的脂肪营养不良2、联合治疗、联合治疗 当一药治疗无效时可联合另一类当一药治疗无效时可联合另一类药物治疗。药物治疗。 低剂量的各类药物的联合应用，低剂量的各类药

43、物的联合应用，可减少每一药物的毒副作用。可减少每一药物的毒副作用。2型糖尿病降糖药物联合的可能选择胰岛素胰岛素刺激剂刺激剂二甲双胍二甲双胍胰岛素胰岛素增敏剂增敏剂胰岛素胰岛素糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂型糖尿病联合疗法的原则掌握指征：单一药物不能满意控制血糖联合要点：、异类联合、增效、减毒联合种类：一般种，必要时种考虑因素：费用疗效 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 改善高血糖高血糖脂肪组织脂肪组织 减少葡萄糖转运，减少葡萄糖转运，降低降低GLUT4活性活性 脂溶解增加脂溶解增加 -增加葡萄糖输出增加葡萄糖输出 增加增加 TNF Resistin? 血浆血浆FFA升高升高胰腺胰腺 -细胞受损细胞受损 胰岛胰岛

44、 -细胞去细胞去颗粒化减少颗粒化减少血浆胰岛素血浆胰岛素水平降低水平降低 优降糖葛根、黄芪地黄南五味子中西医结合多靶点联合作用高血糖高血糖 降压药物类别药名血管紧张素酶抑制剂开博通、一平苏、雅施达血管紧张素受体抑制剂科素亚、海捷亚、代文钙离子拮抗剂络活喜、波依定、尼群地平利尿剂双氢克尿塞、降压0号阻滞剂博苏、阿尔马尔、倍他乐克其他阻滞剂、血管扩张剂调脂药物主要作用学名商品名降TG为主/TC为辅非诺贝特力平脂苯扎贝特必降脂，脂康平益多脂特调脂，洛尼特降TC为主/TG为辅氟伐他汀来适可普伐他汀帕瓦停辛伐他汀舒降之，塞瓦停血脂康(中药+洛伐他汀)监测糖尿病的五项达标p体重达标：减肥对付臃肿的杀手p血

45、糖达标：降糖对付甜蜜的杀手p血压达标：降压对付无声的杀手p血脂达标：调脂对付油腻的杀手p血黏达标：降黏对付黏稠的杀手体重达标BMI中年24（超重）老年28（肥胖）体重不超过（身高100）为宜腰围男2尺7（90厘米）女2尺4（80厘米）血压达标年龄60岁60岁血压(mmHg)130/80140/90血脂达标血脂理想mmol/L(mg/dl)甘油三酯1.5(135)胆固醇4.5(180)低密度脂蛋白胆固醇1.1(44)血液流变学指标达标p全血黏度及血浆黏度不高p血沉不快p纤维蛋白原不浓p红细胞压积、变形性、聚集指数正常糖尿病目前 虽然还不能根治但采取多方位的综合疗法这个糖尿病-甜蜜的杀手 是能够被征服的糖尿病病人的生活 会和健康人一样 丰富多彩 幸福长寿！