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1、 糖尿病围手术期的 处理 内分泌科一、一、 概述概述二、二、 手术对糖尿病的影响手术对糖尿病的影响三、三、 糖尿病对手术的影响糖尿病对手术的影响四、四、 术前处理术前处理五、五、 术中处理术中处理六、六、 术后处理术后处理一、概述一、概述我国糖尿病患病率约我国糖尿病患病率约4%4%，患病人数超过，患病人数超过40004000万万l糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者l25%-50%25%-50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术的糖尿病患者一生中会经历各种手术l接受外科手术的中老年患者中，其中接受外科手术的中老年患者中，其中10%-15%10%-15%
2、 为糖尿病患者为糖尿病患者二、手术对糖尿病的影响（一）应激状态（一）应激状态 手手术术、麻麻醉醉、焦焦虑虑、疼疼痛痛、低低血血压压、高高热热、低温、创伤低温、创伤l胰岛素拮抗激素分泌增加胰岛素拮抗激素分泌增加l胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重l胰岛素需要量增加胰岛素需要量增加l胰胰岛岛素素减减少少：肾肾上上腺腺素素抑抑制制胰胰岛岛素素释释放放；胰岛素的清除在应激时加速胰岛素的清除在应激时加速 应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化l血糖波动血糖波动l诱发糖尿病急性并发症诱发糖尿病急性并发症l麻麻醉醉、失失血血和和抗抗感感染染用用药药有有
3、可可能能使使原原来来处于边缘状态的心、肾功能加重处于边缘状态的心、肾功能加重 （二）代谢率升高l应应激激时时代代谢谢率率增增加加，择择期期手手术术代代谢谢率率增增加加10101515，有有感感染染者者可可增增加加20204545，能量消耗过多能量消耗过多l手手术术、麻麻醉醉、禁禁食食状状态态下下，体体内内供供能能的的葡葡萄萄糖糖主主要要来来源源于于糖糖原原分分解解和和糖糖异异生生。而而糖糖尿尿病病患患者者缺缺乏乏糖糖原原储储备备，易易导导致致能能量量供供给给不足不足 （三）致酮症倾向l择期手术：术后择期手术：术后3 3小时酮体可上升小时酮体可上升2 23 3倍倍l禁禁食食状状态态：氧氧化化脂脂
4、肪肪酸酸、水水解解蛋蛋白白质质作作为为能量能量l应应激激状状态态：升升糖糖激激素素释释放放，刺刺激激肝肝糖糖产产生生，限限制制葡葡萄萄糖糖利利用用，刺刺激激脂脂肪肪分分解解，生生成成酮酮体体l能量消耗：能量消耗：CACA释放使心率快，换气量增加释放使心率快，换气量增加l胰岛素减少胰岛素减少l胰岛素需要量增加胰岛素需要量增加三、糖尿病对手术的影响 （一）糖尿病增加误诊一）糖尿病增加误诊l糖糖尿尿病病酮酮症症酸酸中中毒毒时时可可有有腹腹痛痛、血血白白细细胞总数胞总数 及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆l老老年年糖糖尿尿病病者者患患急急腹腹症症时时腹腹部部体体征征可可不
5、不明显，因而延误治疗明显，因而延误治疗 （二）糖尿病增加手术死亡率二）糖尿病增加手术死亡率糖糖尿尿病病患患者者手手术术死死亡亡率率是是非非糖糖尿尿病病的的1.51.5倍倍。突突出出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者，使：表现于老年、病程长、血糖控制不佳者，使：l麻醉意外增加麻醉意外增加l组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合l免疫功能下降和感染（全身、局部）免疫功能下降和感染（全身、局部）l微血管病变微血管病变 肾脏病变肾脏病变肾功能不全肾功能不全 神经病变神经病变胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等l大血管病变大血管病变 心心血血管管
6、病病变变心心肌肌缺缺血血、充充血血性性心心力力衰衰竭竭、心心律律失失常、常、 高血压、心性猝死等高血压、心性猝死等 脑血管病变脑血管病变暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等 周围血管病变周围血管病变动脉栓塞、深部静脉栓塞等动脉栓塞、深部静脉栓塞等 （三）低血糖危险性三）低血糖危险性l1 1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大l2 2型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反 应衰退应衰退延迟低血糖延迟低血糖l药物影响：药物影响：b b受体阻滞剂、某些麻醉药受体阻滞剂、某些麻醉药CACA反应反应 不
7、足不足掩盖低血糖掩盖低血糖l临床表现：交感神经兴奋临床表现：交感神经兴奋心慌、手抖、出汗神心慌、手抖、出汗神 经精神症状经精神症状视力模糊、定向障碍、视力模糊、定向障碍、 精神障碍、昏迷精神障碍、昏迷四、术前处理（一）一般原则（一）一般原则l需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同l病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和 实验室检查结果实验室检查结果l手术：手术类别、麻醉方式等手术：手术类别、麻醉方式等l制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）（二）手术类别l小小型型手手术术（如如活活
8、组组织织检检查查、体体表表手手术术、血血管管造造影影或或介介入入等等）0.50.51 1小小时时完完成成，局局部部麻麻醉醉，不不需需禁禁食，无菌手术食，无菌手术l中中、大大型型手手术术（如如开开胸胸、开开腹腹、开开颅颅、骨骨折折内内固固定定、截截肢肢等等）1 1小小时时以以上上，椎椎管管或或全全身身麻麻醉醉，需需禁食，胃肠道或非无菌手术禁食，胃肠道或非无菌手术（三）术前检查l病史和查体病史和查体l小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小时）、小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小时）、尿糖、尿尿糖、尿 酮体、电解质、血气分析等酮体、电解质、血气分析等l中、大型手术：术前除以上项目外还需检查肝肾功中、
9、大型手术：术前除以上项目外还需检查肝肾功能、心电图，胸片等能、心电图，胸片等 l根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价（四）血糖控制1 1控制血糖的目的控制血糖的目的l不影响脂肪、蛋白质代谢不影响脂肪、蛋白质代谢l不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率l有利于伤口愈合有利于伤口愈合l控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失l麻醉和术中用药时不引起低血糖麻醉和术中用药时不引起低血糖2 2血糖控制水平血糖控制水平l择择期期手手术术：血血糖糖控控制制在在8.58.5mmol/Lmmol/L左左右右
10、（7 71010mmol/Lmmol/L）l急诊手术：急诊手术：（1 1）有有酮酮症症酸酸中中毒毒和和非非酮酮症症性性高高渗渗性性昏昏迷迷必必须须纠纠正，生正，生 命体征稳定命体征稳定（2 2）血糖最好控制在）血糖最好控制在1414mmol/Lmmol/L以下再施行手术以下再施行手术（3 3）诱诱因因不不能能去去除除致致血血糖糖难难以以控控制制者者，于于术术中中应应用胰岛用胰岛 素和密切监测血糖素和密切监测血糖（4 4）直直接接影影响响血血糖糖水水平平的的手手术术（如如涉涉及及内内分分泌泌腺腺体或功体或功 能）更需密切监测血糖能）更需密切监测血糖（五）术前糖尿病治疗选择 1.1.原口服降糖药不
11、需变更者原口服降糖药不需变更者l 2 2型型糖糖尿尿病病病病人人，病病程程短短，病病情情轻轻，无无糖糖尿尿病急、慢性并发症病急、慢性并发症l单单纯纯饮饮食食或或饮饮食食加加口口服服降降糖糖药药治治疗疗，空空腹腹血血糖在糖在8.38.3mmol/Lmmol/L以下以下l 手术类别为小型手术手术类别为小型手术* * 处理处理a.a.术术前前3 3天天停停用用长长效效口口服服降降糖糖药药（如如格格列列苯脲）苯脲）b.b.改改用用短短效效或或中中效效的的口口服服降降糖糖药药（如如格格列喹酮列喹酮、格列吡嗪等格列吡嗪等c.c.术前监测血糖，调整口服降糖药剂量术前监测血糖，调整口服降糖药剂量2.2.需要用
12、胰岛素者需要用胰岛素者l1 1型糖尿病型糖尿病l2 2型型糖糖尿尿病病，病病程程长长，病病情情重重，有有急、慢性并发症急、慢性并发症l空腹血糖在空腹血糖在8.38.3mmol/Lmmol/L以上以上l手术类别为中、大型手术手术类别为中、大型手术3 3胰岛素胰岛素的的应用方案应用方案 a,a,胰岛素的种类：胰岛素的种类： 短效：诺和灵短效：诺和灵R R 中效：诺和灵中效：诺和灵N N 长效：甘精胰岛素、来得时长效：甘精胰岛素、来得时b,胰岛素的使用方案补充治疗：在口服药基础上胰岛素 常见的方案：口服药诺和灵N替代治疗：停用口服药，完全用胰岛素 常见方案：三餐前诺和灵R晚上9 点诺和灵N 诺和灵3
13、0R早晚餐前两次 最佳方案： 使用人工胰腺装置：胰岛素泵。可以自动给予基础量和餐前量，并给予手术前后方便的胰岛素剂量调节。五、术中处理（一）原口服降糖药不需变更者一）原口服降糖药不需变更者l不不加加葡葡萄萄糖糖也也不不用用降降糖糖药药，术术后后监测血糖监测血糖（二）需要用胰岛素者（二）需要用胰岛素者l小小型型手手术术：当当日日术术前前短短效效胰胰岛岛素素1/32/31/32/3早餐前剂量早餐前剂量( (皮下注射皮下注射) )l中、大型手术：中、大型手术：a. a. 静静脉脉内内葡葡萄萄糖糖滴滴注注，并并按按比比例例静静脉脉给给短短效效胰岛素（胰岛素（GIKGIK）b.b. 血血糖糖宜宜控控制制
14、在在6.76.711.11.mmol/Lmmol/L，不不宜宜低低于于3.03.0mmol/mmol/或超过或超过14.0 14.0 mmol/Lmmol/Lc. c. 胰胰岛岛素素泵泵（有有条条件件可可应应用用），仅仅给给基基础础量量，但但需需根根据据血血糖糖监监测测临临时时追追加加，无无条条件件者者考考虑给予长效胰岛素维持基础量虑给予长效胰岛素维持基础量d. d. 术术中中血血糖糖监监测测每每2 2小小时时1 1次次，鞍鞍区区手手术术、心心脏直视手术、器官移植等脏直视手术、器官移植等 每小时一次每小时一次 葡萄糖胰岛素氯化钾溶液(GIK)滴注葡萄糖溶液（葡萄糖溶液（5 5或或1010）短短
15、效效胰胰岛岛素素（胰胰岛岛素素：葡葡萄萄糖糖比比例例为为0.30.3u u0.4u0.4u：1g1g）氯化钾氯化钾(20(20mmol/L=1.5g/1000mlmmol/L=1.5g/1000ml）l5 5葡葡萄萄糖糖500500ml ml + + 诺诺和和灵灵R R 8u8u1010u u+10+10KCl 7.5 mlKCl 7.5 mll1010葡葡萄萄糖糖或或5 5葡葡萄萄糖糖盐盐水水500500ml ml + +诺诺和灵和灵R 16uR 16u20u + 1020u + 10KCl 7.5 mlKCl 7.5 ml3.3.术中葡萄糖需要量术中葡萄糖需要量l基基础础代代谢谢率率增增加
16、加，摄摄食食不不足足，消消耗耗增增加加，糖糖尿尿病病急急性性并并发发症症的的危危险险性性增加增加l术术中中葡葡萄萄糖糖成成人人每每分分钟钟2 24 4mg/kgmg/kg（即即约约6-12g/6-12g/小小时时），儿儿童童每每分分钟钟5 5mg/kgmg/kg六、术后处理（一）小型手术（一）小型手术 l监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质l控控制制血血糖糖，空空腹腹血血糖糖6.06.09.09.0mmol/Lmmol/L，餐餐后后2 2小时血糖小时血糖8.08.011.0 11.0 mmol/Lmmol/Ll调调整整口口服服降降糖糖药药的的剂剂量量和和种种类类，必必要
17、要时时加加用用胰岛素胰岛素l注意病情变化和伤口情况注意病情变化和伤口情况l有感染倾向者加用抗生素有感染倾向者加用抗生素(二）中、大型手术1 1监测指标监测指标l血糖，尿糖，尿酮体血糖，尿糖，尿酮体l电解质，肝、肾功能等，心电监护电解质，肝、肾功能等，心电监护2 2注意糖尿病急性并发症注意糖尿病急性并发症l糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（DKADKA）l非酮症性高渗性糖尿病昏迷（非酮症性高渗性糖尿病昏迷（NHDCNHDC）3 3维持水、电解质平衡，保证足够营养维持水、电解质平衡，保证足够营养l每每日日糖糖类类( (碳碳水水化化合合物物) )摄摄人人量量不不少少于于200200g gl肾肾功功能能、消消化化功功能能允允许许前前提提下下，适适当当增增加蛋白质比例加蛋白质比例l术后禁食者给予术后禁食者给予GIKGIKl能进食者应鼓励进食能进食者应鼓励进食l不能进食者除继用不能进食者除继用GIKGIK外，可鼻饲营养外，可鼻饲营养
