COPD病人围术期处理实用教案

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1、COPD?goldGlobalinitiativeforchronicObstructiveLungDisease第1页/共66页第一页，共67页。United StatesUnited StatesUnited KingdomArgentinaArgentinaAustraliaAustraliaBrazilBrazilAustriaCanadaCanadaCanadaChileBelgiumChinaChinaDenmarkDenmarkColumbiaColumbiaCosta RicaCroatiaCroatiaEgyptEgyptFranceGermanyGreeceIrelandI

2、relandItalyItalyGuatemalaGuatemalaHong Kong ChinaJapanIcelandIndiaIndiaKoreaKoreaKyrgyzstanKyrgyzstanLatviaLatviaLithuaniaLithuaniaMexicoMexicoMoldovaMoldovaNepalNepalMacedoniaMaltaNetherlandsNetherlandsNew ZealandPolandPolandNorwayNorwayPortugalRepublic of GeorgiaRepublic of GeorgiaRomaniRomania aR

3、ussiaSingaporeSlovakiaSloveniaSaudi Saudi ArabiaArabiaSouth AfricaSouth AfricaTatarstan RepublicTatarstan RepublicSpainSwedenSwedenThailandThailandTurkeySwitzerlandSwitzerlandUkraineUkraineUnited Arab EmiratesUnited Arab EmiratesTaiwan ROCTaiwan ROCVenezuelaVenezuelaVietnamVietnamPeruYugoslaviaAlban

4、iaBangladesh第2页/共66页第二页，共67页。COPD? GOLD “a preventable and treatable disease state characterized by airflow limitation that is not fully reversible.”- usually progressive- abnormal lung inflammatory response to noxious particles or gases- defined by history plus Spirometry第3页/共66页第三页，共67页。COPD?不完全性可

5、逆气流不完全性可逆气流(qli)受限受限可逆的部分可逆的部分支气管内炎性细胞、粘液支气管内炎性细胞、粘液和血浆渗出物的积聚和血浆渗出物的积聚外周和中央气道平滑肌的外周和中央气道平滑肌的收缩收缩运动状态下气道的过度充运动状态下气道的过度充气气不可逆的部分不可逆的部分气道的纤维化与狭窄气道的纤维化与狭窄保持小气道开放的肺泡支保持小气道开放的肺泡支撑作用消失撑作用消失肺泡结构破坏肺泡结构破坏第4页/共66页第四页，共67页。Leading Causes of DeathsLeading Causes of DeathsU.S. 2001U.S. 2001All other causes of dea

6、thAll other causes of death 469,314469,31410.10.SepticemiaSepticemia32,27532,2759.9.NephritisNephritis26,29526,2958.8.Alzheimers diseaseAlzheimers disease53,67953,679 7. 7.Pneumonia and influenza 62,123Pneumonia and influenza 62,1236.6.DiabetesDiabetes71,25271,2525.5.AccidentsAccidents97,70797,7074.

7、4.RespiratoryDiseases(COPD)RespiratoryDiseases(COPD)123,974123,9743.3.Cerebrovascular disease (stroke)Cerebrovascular disease (stroke)163,601163,601 2. 2.CancerCancer 553,251 553,2511.1.Cause of Death Number Cause of Death Number HeartDisease699,697第5页/共66页第五页，共67页。PercentChangeinAge-PercentChangein

8、Age-AdjustedDeathRates,U.S.,AdjustedDeathRates,U.S.,1965-19981965-19980 0Proportionof1965RateProportionof1965Rate1965-19981965-19981965-19981965-19981965-19981965-19981965-19981965-19981965-19981965-199859%59%64%64%35%35%+163%+163%7%7%CoronaryCoronaryHeartHeartDiseaseDiseaseStrokeStrokeOther CVDOthe

9、r CVDCOPDCOPDAll OtherAll OtherCausesCausesSource: NHLBI/NIH/DHHSSource: NHLBI/NIH/DHHS第6页/共66页第六页，共67页。COPD Age-Adjusted Death Rate, COPD Age-Adjusted Death Rate, U.S.U.S. by year and sex (CDC, DHHS)by year and sex (CDC, DHHS)第7页/共66页第七页，共67页。Age-Adjusted Death Rates Age-Adjusted Death Rates for CO

10、PD, U.S., 1960-1998for COPD, U.S., 1960-19986060Deathsper100,000Deathsper100,000196019601965196519701970200020001975197519801980198519851990199019951995505040403030202010100 0第8页/共66页第八页，共67页。Ischemic heart diseaseIschemic heart diseaseCerebrovascular diseaseCerebrovascular diseaseLower resp infecti

11、onLower resp infectionDiarrheal diseaseDiarrheal diseasePerinatal disordersPerinatal disordersCOPDCOPDTuberculosisTuberculosisMeaslesMeaslesRoad traffic accidentsRoad traffic accidentsLung cancerLung cancerStomach CancerStomach CancerHIVHIVSuicideSuicide6th6th3rd3rdMurray & Lopez. Lancet 1997FutureM

12、ortalityWorldwide19902020第9页/共66页第九页，共67页。病 因n 有害颗粒n 气体(qt)n 吸烟n 职业暴露n 空气污染n 第10页/共66页第十页，共67页。第11页/共66页第十一页，共67页。ChronicObstructivePulmonaryDisease(COPD)Copyright 2003 Pearson Education, Inc. publishing as Benjamin Cummings第12页/共66页第十二页，共67页。症 状慢性慢性(mn xng)(mn xng)咳嗽咳嗽慢性慢性(mn xng)(mn xng)咳痰咳痰呼吸困难呼吸

13、困难(h x kn nn)(h x kn nn)有害颗粒与气体接触史吸烟吸烟职业暴露职业暴露室内室内/ /室外污染室外污染肺功能测试肺功能测试COPDCOPD的诊断的诊断第13页/共66页第十三页，共67页。严重程度严重程度(chngd)(chngd)分级分级StageStage Characteristics Characteristics0: At risk0: At riskNormalspirometryNormalspirometryChronicsymptoms(cough,sputum)Chronicsymptoms(cough,sputum)I: MildI: MildFEVF

14、EV1 1/FVC70%;FEV/FVC70%;FEV11 80%predicted80%predictedWithorwithoutchronicsymptoms(cough,sputum)Withorwithoutchronicsymptoms(cough,sputum)II: ModerateII: ModerateFEVFEV1 1/FVC70%;50%/FVC70%;50% FEVFEV1 180%predicted80%predictedWithorwithoutchronicsymptoms(cough,sputum,Withorwithoutchronicsymptoms(co

15、ugh,sputum,dyspnea)dyspnea)III: SevereIII: SevereFEVFEV1 1/FVC70%;30%/FVC70%;30% FEVFEV1 150%predicted50%predictedWithorwithoutchronicsymptoms(cough,sputum,Withorwithoutchronicsymptoms(cough,sputum, dyspnea)dyspnea)IV: Very SevereIV: Very SevereFEVFEV1 1/FVC70%;FEV/FVC70%;FEV1 130%predictedorFEV30%p

16、redictedorFEV1 1 0.8L)nPaCO245mmHgn按照现有(xin yu)的临床标准来筛选病人，可能使相当一部分手术指征强烈，尚具备手术条件的患者失去最佳治疗机会第22页/共66页第二十二页，共67页。COPD的术前评估(pn)FEV1指标男，46y,体重(tzhng):72kg食道中段MT肺功能最大通气量占预计值：31.5%RV/TLC：61%FEV1:33.4%(FEV1.0:940ml)FEV2:54%FEV3:59%血气分析PaO2:74mmHgPaCO2:47mmHg第23页/共66页第二十三页，共67页。COPD的术前评估(pn)运动试验运动试验登四层楼梯登四层

17、楼梯等楼前后血气等楼前后血气(xuq)变化变化PaCO2:47mmHg 49mmHgPO2: 74mmHg 72mmHg 第24页/共66页第二十四页，共67页。COPD的术前评估(pn)肺功能减损手术（肺）单一的FEV1测试(csh)不能体现COPD复杂的临床状态三条腿评估体系病人的生活质量综合评价：BODE计分第25页/共66页第二十五页，共67页。COPD的术前评估(pn)“三三 条腿条腿”评估评估(pn )系统系统 第26页/共66页第二十六页，共67页。COPD的术前评估(pn)心肺储备功能肺实质功能呼吸动力学第27页/共66页第二十七页，共67页。COPD的术前评估(pn)最大氧消

18、耗最大氧消耗(VO2)当患者运动达到极限时，其当患者运动达到极限时，其氧耗量氧耗量VO2不再随功率不再随功率的上升而发生改变的上升而发生改变(gibin)，此时的，此时的VO2称为称为VO2max临床上考虑到安全因素，只临床上考虑到安全因素，只让患者作亚极量运动，让患者作亚极量运动，运动终止时的运动终止时的VO2称称VO2peak VO2peak20mL/kg/min中危中危 = VO2max 15 20mL/kg/min高危高危 = VO2max 1英里运动过程中SpO2下降15mL/kg/min第31页/共66页第三十一页，共67页。COPD的术前评估(pn)医院有条件VO2max15mL

19、/kg/minVO2peak10ml/kg/minVO2peak10ml/kg/min内科内科(nik)治疗治疗通气灌流扫描病变肺V/Q失调(shtio)，剩余肺V/Q正常病变肺V/Q情况优于剩余肺12周的术前准备手术ICU经过严密监护和积极治疗看是否出现围术期死亡，以验证CPX在用于此类患者手术指征判定的可行性筛选出PPCs和NPPCs患者存在显著差异的静态肺功能指标和运动试验指标，对PPCs的发生作Logistic回归，进一步发现可独立预示PPCs的发生的指标技术路线第33页/共66页第三十三页，共67页。COPD的术前评估(pn)n 日常活动明显受限n 严重的不可逆性气道梗阻：15%FE

20、V1 100% 预计值 & RV 150% 预计值n 所有的内科(nik)治疗失败n LVRS第34页/共66页第三十四页，共67页。COPD的术前评估(pn)LVRS的高危指标肺功能极差：FEV120%预计(yj)值两侧均匀性的肺气肿DLCO2:20%预计(yj)值非上叶气肿30天-死亡率16%第35页/共66页第三十五页，共67页。COPD的术前评估(pn)对COPD严重(ynzhng)程度的评估，BODE评分B(BMI):severemalnutrition70%(BMI130%O(obstruction):FEV1/FVC70%;50%;30%D(dyspnea):0,1,2,3,4,

21、5E(exercise):6-minutewalkdistance300m第36页/共66页第三十六页，共67页。COPD的术前准备(zhnbi)n标准的内科治疗标准的内科治疗n体能锻练体能锻练n肺功能锻练肺功能锻练n适应性无创正压面适应性无创正压面罩罩(minzho)通气通气第37页/共66页第三十七页，共67页。COPD的术前准备(zhnbi)stage0:atrisk特 点 推 荐 治 疗n慢性症状-咳嗽-咳痰n肺功能(gngnng)侧试无异常第38页/共66页第三十八页，共67页。COPD的术前准备(zhnbi)stage:mildCOPD特 点 推 荐 治 疗n FEV1/FVC 8

22、0 %预计值n 有或无慢性(mn xng)症状n需要(xyo)短效的气管扩张剂治疗n 第39页/共66页第三十九页，共67页。COPD的术前准备(zhnbi)stage:moderateCOPD特 点 推 荐 治 疗nFEV1/FVC70%n50%FEV180%预计值n有或无慢性(mnxng)症状n短效的支气管扩张剂n有规律进行(jnxng)一种或一种以上长效的支气管扩张剂治疗n康复治疗第40页/共66页第四十页，共67页。COPD的术前准备(zhnbi)stage:severeCOPD特点推荐(tujin)nFEV1/FVC70%n30%FEV150%预计(yj)值n有或无症状n短效支气管扩

23、张剂n有规律进行一种或一种以上长效的支气管扩张剂治疗n病情加重恶化时吸入糖皮质激素n康复治疗第41页/共66页第四十一页，共67页。COPD的术前准备(zhnbi)stageV:verysevereCOPD特 点 推 荐 治 疗nFEV1/FVC70%nFEV130%预计(yj)值或FEV150%预计(yj)值伴慢性呼衰n短效支气管扩张剂n有规律进行一种(yzhn)或一种(yzhn)以上长效的支气管扩张剂治疗n病情加重恶化时吸入糖皮质激素n康复治疗n治疗并发症n如有呼衰时长期氧疗n外科治疗第42页/共66页第四十二页，共67页。COPD的术前准备(zhnbi)是否需要抗凝药(个人观点）COPD

24、尸检肺栓塞发生率2050%严重者有长期慢性低氧病史红细胞增多，血粘度增高内源性PEEPi形成，静脉回流受影响(yngxing)活动受限右心功能障碍第43页/共66页第四十三页，共67页。n术前体能准备：鼓励患者每日登楼4层以上(yshng)，并以症状自限n肺 功 能 锻 练 ： 采 用 激 励 型 肺 量 仪（IncentiveSpirometer）训练深慢呼吸n适应性无创正压面罩通气：术前3天，让患者在ICU进行无创正压面罩通气训练 ， 通 气 模 式 采 用 压 力 支 持 模 式（PSV）每天12小时COPD的术前准备(zhnbi)第44页/共66页第四十四页，共67页。n麻醉选择：硬膜

25、外复合全麻，硬膜外穿刺点选择T6-7或T5-6（BJC:T4),(AnnSurg2006,243(1):131)n诱导:地塞米松、长托宁、芬太尼（0.1mg)丙泊酚（TCI)罗库溴铵（琥珀酰胆碱）方案n维持：采用异氟醚/七氟醚吸入/TCI维库溴铵+硬膜外间断给予(jy)0.250.375%布比卡因n根据手术需要采用双腔管（Robertshaw）或单腔管维持气道n术后均采用硬膜外自控镇痛COPD的术中处理(chl)第45页/共66页第四十五页，共67页。COPD的术中处理(chl)n选用硬膜外的理由n通气方式及策略n允许性高碳酸(tnsun)血症n拔气管导管的时机nLT第46页/共66页第四十六

26、页，共67页。COPD的术中处理(chl)选用(xunyng)硬膜外的理由PreservedabilitytocoughandclearsecretionsDecreaseairwayresistanceImprovephrenicnervefunctionStabilizationofcoronaryETfunctionImprovemyocardialperfusionEarlierreturnofbowelfunctionPreservationofimmunocompetenceDecreasedcostofperioperationcarethroughreductionofperi

27、operativecomplication第47页/共66页第四十七页，共67页。COPD的术中处理(chl)通气(tngq)方式及策略控制气道压40cmH2O避免小气道的陷闭和肺过度充气合理选用PEEP（选择7585%的PEEPi)单肺通气(tngq)时：CPAP/PEEP潮气量和气道压之间难取舍时，牺牲潮气量小潮气量允许性高碳酸血症第48页/共66页第四十八页，共67页。COPD的术中处理(chl)允许性高碳酸(tnsun)血症允许多少(168mmHg)男，67岁，2001-9-15，LVRS时间PHPCO2PO213：197.19769.59614：047.25360.99215：487

28、.28957.39416：227.19569.19216：467.25656.49217：007.25962.712717：177.26362.413817：437.32559.16419：167.36451.362第49页/共66页第四十九页，共67页。COPD的术中处理(chl)n女，68岁，37kgn2004-9-21,单肺移植(yzh)(EPI+GA)时间PH7.401PCO2PO285入室4785双肺通气7.096103109单肺通气7.04211866单肺通气7.02711564吻合气管7.02111566开放再灌7.0978.985术后1h7.0784111 术后5h7.1276

29、123脱机后307.374498第50页/共66页第五十页，共67页。第51页/共66页第五十一页，共67页。COPD的术中处理(chl)拔管的时机拔管的时机早拔管还是晚拔管好早拔管还是晚拔管好什么什么(shn me)时候拔管时候拔管23名患者手术结束拔管名患者手术结束拔管PaO2/FiaO2 : 17934mmHgPaCO2: 59 11mmHg(Minerva Anestesiol,2001 ;67(5):371-80)有标准吗？有标准吗？第52页/共66页第五十二页，共67页。COPD的术中处理(chl)第53页/共66页第五十三页，共67页。COPD的术中处理(chl)肺移植(yzh)

30、第54页/共66页第五十四页，共67页。COPD的术中处理(chl)肺移植术中关键肺移植术中关键术中是否要用术中是否要用 CPB术前判断术前判断(pndun)钳夹肺动脉时情况钳夹肺动脉时情况CPBBleedingHeparin/protamine reactionOxygenationPulmonary infiltrateProlonged intubationLong-term surviral?第55页/共66页第五十五页，共67页。COPD的术中处理(chl) 术前预测术前预测(yc)指标指标300m/6min A treadmill(1 mph and 4%gradient),saO

31、285%,FiO2:5L/min during exercise.RVEF27%第56页/共66页第五十六页，共67页。COPD的术中处理(chl)术中应用CPB判断(pndun)标准多伦多MGHMAP5060mmHgSaO290%SvO260%SBP肋间神经阻滞肋间神经阻滞硬硬膜外阻滞膜外阻滞合并应用合并应用NSAIDS，对肺，对肺功能有保护作用功能有保护作用第62页/共66页第六十二页，共67页。COPD的术后处理(chl)n氧疗n定期的气道湿化，采用糜蛋白酶沐舒坦地塞米松雾化(whu)吸入4次/日n气道解痉治疗：必可酮（糖皮质激素）、鲨丁胺醇（2受体激动剂）、异丙托品（M受体阻断剂），定

32、期及按需喷雾吸入n鼓励患者取坐位，用激励型肺量仪作深呼吸运动及定期自主咳嗽nNPPV通气支持：人工气道采用无创加压面罩（中山医院科技开发公司研制）或鼻罩第63页/共66页第六十三页，共67页。第64页/共66页第六十四页，共67页。第65页/共66页第六十五页，共67页。感谢您的观看(gunkn)！第66页/共66页第六十六页，共67页。内容(nirng)总结COPD。级 住院治疗。级 ICU抢救。对、级患者根据(gnj)适应症。严重的不可逆性气道梗阻：15%FEV135%预计值。有规律进行一种或一种以上长效的支气管扩张剂治疗。维持：采用异氟醚/七氟醚吸入/TCI维库溴铵+硬膜外间断给予0.250.375%布比卡因。潮气量和气道压之间难取舍时，牺牲潮气量。17：17。2004-9-21,单肺移植(EPI+GA)。感谢您的观看第六十七页，共67页。