三级甲等医院评审要点

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1、三级甲等医院评审要点三级甲等医院评审要点四川省人民医院四川省人民医院 呼吸科呼吸科 陈庆陈庆三级甲等医院（简称三级甲等医院（简称“三甲医院三甲医院”），），是依照中国现行是依照中国现行医院分级管理办法医院分级管理办法等的规定而划分的医院等级之一。等的规定而划分的医院等级之一。三级甲等医院在中国是国家特殊医院三级甲等医院在中国是国家特殊医院以外的最高等级的医院。以外的最高等级的医院。三甲医院考核的主要项目包括医疗服三甲医院考核的主要项目包括医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率。平与效率。20082008年版实行年版实行10001000分制，分制，9009

2、00分以上评为三级甲等，分以上评为三级甲等，750750分分900900分评为三级乙等，分评为三级乙等，600600分分750750分评为分评为三级丙等。医院等级不搞终身制，实三级丙等。医院等级不搞终身制，实行动态行动态 管理。管理。 四川省综合医院评审标准（2011）结果判定及提醒条款（一（一（一（一 ）医院评审结论为）医院评审结论为）医院评审结论为）医院评审结论为“ “合格合格合格合格” ”与与与与“ “不合格不合格不合格不合格” ”。（二（二（二（二 ）医院评审实行）医院评审实行）医院评审实行）医院评审实行2000200020002000分制。三级甲等综分制。三级甲等综分制。三级甲等综分

3、制。三级甲等综合医院评分不得低于合医院评分不得低于合医院评分不得低于合医院评分不得低于1750175017501750分，三级乙等综分，三级乙等综分，三级乙等综分，三级乙等综合医院不得低于合医院不得低于合医院不得低于合医院不得低于1600160016001600分，二级甲等综合医分，二级甲等综合医分，二级甲等综合医分，二级甲等综合医 院不得低于院不得低于院不得低于院不得低于1450145014501450分，二级乙等综合医院不分，二级乙等综合医院不分，二级乙等综合医院不分，二级乙等综合医院不得低于得低于得低于得低于1350135013501350分。分。分。分。（三（三（三（三 ）民族地区（含

4、民族自治县）医院合格）民族地区（含民族自治县）医院合格）民族地区（含民族自治县）医院合格）民族地区（含民族自治县）医院合格标准在上述判定分值基础上下降标准在上述判定分值基础上下降标准在上述判定分值基础上下降标准在上述判定分值基础上下降100100100100分。分。分。分。（四（四（四（四 ）一级综合医院合格标准由各市州划）一级综合医院合格标准由各市州划）一级综合医院合格标准由各市州划）一级综合医院合格标准由各市州划 定，报省卫生厅备案。定，报省卫生厅备案。定，报省卫生厅备案。定，报省卫生厅备案。一、医院管理（370分）（一）规划发展（一）规划发展（6060分）分）（二）组织管理（二）组织管理

5、（6060分）分）（三）医疗管理（三）医疗管理（4040分）分）（四）信息管理（四）信息管理（4040分）分）（五）财务管理（五）财务管理（3030分）分）（六）保障管理（六）保障管理（5050分）分）（七）科教管理（七）科教管理（7070分）分）（八）应急管理（八）应急管理（2020分）分） （一）规划发展（60分）1 1、制定中长期发展规划。、制定中长期发展规划。2 2、医院发展纳入当地政府规划。、医院发展纳入当地政府规划。3 3、按要求配备医院资源。原则上每千、按要求配备医院资源。原则上每千人口床位市级以上医院人口床位市级以上医院1 1张，县级医院张，县级医院1.51.81.51.8张。

6、医院每病床占用建筑面张。医院每病床占用建筑面积与病房内每床净使用面积应符合国积与病房内每床净使用面积应符合国家综合医院建设标准。县级以上家综合医院建设标准。县级以上医院每千人口应该配置医务人员医院每千人口应该配置医务人员4646人。人。（二）组织管理（60分）1 1、依法执业。、依法执业。2 2、组织架构。、组织架构。3 3、人力资源。、人力资源。（三）医疗管理（40分） 1 1 1 1、 医疗管理组织架构满足医院管理与质量控制工医疗管理组织架构满足医院管理与质量控制工医疗管理组织架构满足医院管理与质量控制工医疗管理组织架构满足医院管理与质量控制工作需要，职责任务清楚，人员配备合理，认真履行作

7、需要，职责任务清楚，人员配备合理，认真履行作需要，职责任务清楚，人员配备合理，认真履行作需要，职责任务清楚，人员配备合理，认真履行职责。职责。职责。职责。 2 2 2 2、为患者提供满足临床诊疗需求的服务项目符合、为患者提供满足临床诊疗需求的服务项目符合、为患者提供满足临床诊疗需求的服务项目符合、为患者提供满足临床诊疗需求的服务项目符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。3 3 3 3、开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提高、开展全员质量教育，牢固树立质

8、量意识，提高、开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提高、开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提高 质量管理与改进能力。质量管理与改进能力。质量管理与改进能力。质量管理与改进能力。 4 4 4 4、医务人员严格执行医疗技术操作规范和常规。、医务人员严格执行医疗技术操作规范和常规。、医务人员严格执行医疗技术操作规范和常规。、医务人员严格执行医疗技术操作规范和常规。“基础理论、基本知识、基本技能基础理论、基本知识、基本技能基础理论、基本知识、基本技能基础理论、基本知识、基本技能”合格率达合格率达合格率达合格率达100% 100% 100% 100% 。 5 5 5 5、建立并完善医疗风险管理措施和工

9、作机制。、建立并完善医疗风险管理措施和工作机制。、建立并完善医疗风险管理措施和工作机制。、建立并完善医疗风险管理措施和工作机制。 6 6 6 6、制定有明确的医疗纠纷控制目标并实施。、制定有明确的医疗纠纷控制目标并实施。、制定有明确的医疗纠纷控制目标并实施。、制定有明确的医疗纠纷控制目标并实施。（四）信息管理（40分） 1 1 1 1、具有符合国家和省卫生信息规范和标准的信息、具有符合国家和省卫生信息规范和标准的信息、具有符合国家和省卫生信息规范和标准的信息、具有符合国家和省卫生信息规范和标准的信息化建设整体方案，并依照规定备案。化建设整体方案，并依照规定备案。化建设整体方案，并依照规定备案。

10、化建设整体方案，并依照规定备案。 2 2 2 2、逐步建立较完善的、逐步建立较完善的、逐步建立较完善的、逐步建立较完善的HISHISHISHIS（包括（包括（包括（包括HIMSHIMSHIMSHIMS、LISLISLISLIS、CISCISCISCIS、PACSPACSPACSPACS等）医院信息系统。等）医院信息系统。等）医院信息系统。等）医院信息系统。 3 3 3 3、具有满足电子健康档案、卫生统计、医疗保险，、具有满足电子健康档案、卫生统计、医疗保险，、具有满足电子健康档案、卫生统计、医疗保险，、具有满足电子健康档案、卫生统计、医疗保险，新农合费用报销、监测和区域医疗协同服务的外部新农合

11、费用报销、监测和区域医疗协同服务的外部新农合费用报销、监测和区域医疗协同服务的外部新农合费用报销、监测和区域医疗协同服务的外部接口，能够适应于新形势下外部信息化发展的新接口，能够适应于新形势下外部信息化发展的新接口，能够适应于新形势下外部信息化发展的新接口，能够适应于新形势下外部信息化发展的新 要求。要求。要求。要求。 4 4 4 4、电子病历建设符合卫生部颁发的电子病历规范。、电子病历建设符合卫生部颁发的电子病历规范。、电子病历建设符合卫生部颁发的电子病历规范。、电子病历建设符合卫生部颁发的电子病历规范。 5 5 5 5、根据临床、教学、科研和管理的需要，开展多、根据临床、教学、科研和管理的

12、需要，开展多、根据临床、教学、科研和管理的需要，开展多、根据临床、教学、科研和管理的需要，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。用率。用率。用率。（五）财务管理（30分）1 1 1 1、坚持财务工作、坚持财务工作、坚持财务工作、坚持财务工作 统一领导、集中管理统一领导、集中管理统一领导、集中管理统一领导、集中管理 运运运运行机制，一切财务收支活动必须纳入财务行机制，一切财务收支活动必须纳入财务行机制，一切财务收支活动必须纳入财务行机制，一切财务收

13、支活动必须纳入财务部门统一管理。部门统一管理。部门统一管理。部门统一管理。2 2 2 2、实行医院内部成本核算，不断提高医、实行医院内部成本核算，不断提高医、实行医院内部成本核算，不断提高医、实行医院内部成本核算，不断提高医 院经营质效。院经营质效。院经营质效。院经营质效。3 3 3 3、完善绩效考核，规范收入分配办法，严、完善绩效考核，规范收入分配办法，严、完善绩效考核，规范收入分配办法，严、完善绩效考核，规范收入分配办法，严禁科室承包，严禁医务人员收入分配与医禁科室承包，严禁医务人员收入分配与医禁科室承包，严禁医务人员收入分配与医禁科室承包，严禁医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。疗服

14、务收入直接挂钩。疗服务收入直接挂钩。疗服务收入直接挂钩。4 4 4 4、建立与完善医院内部控制，实施内部、建立与完善医院内部控制，实施内部、建立与完善医院内部控制，实施内部、建立与完善医院内部控制，实施内部 和外部审计制度，对医院经济运行进行定和外部审计制度，对医院经济运行进行定和外部审计制度，对医院经济运行进行定和外部审计制度，对医院经济运行进行定期评价与监控。期评价与监控。期评价与监控。期评价与监控。（六）保障管理（50分）1 1 1 1、设备管理。建立设备管理委员会。加强、设备管理。建立设备管理委员会。加强、设备管理。建立设备管理委员会。加强、设备管理。建立设备管理委员会。加强一次性医疗

15、用品、耗材、消毒药械管理。一次性医疗用品、耗材、消毒药械管理。一次性医疗用品、耗材、消毒药械管理。一次性医疗用品、耗材、消毒药械管理。2 2 2 2、药品管理。药学部门认真贯彻执行药品、药品管理。药学部门认真贯彻执行药品、药品管理。药学部门认真贯彻执行药品、药品管理。药学部门认真贯彻执行药品管理的法律法规，建立突发事件药品供应管理的法律法规，建立突发事件药品供应管理的法律法规，建立突发事件药品供应管理的法律法规，建立突发事件药品供应 与药事管理机制。严禁使用无批号、过期、与药事管理机制。严禁使用无批号、过期、与药事管理机制。严禁使用无批号、过期、与药事管理机制。严禁使用无批号、过期、变质、失效

16、药品，或者擅自生产、销售、变质、失效药品，或者擅自生产、销售、变质、失效药品，或者擅自生产、销售、变质、失效药品，或者擅自生产、销售、使用未经批准的制剂。使用未经批准的制剂。使用未经批准的制剂。使用未经批准的制剂。3 3 3 3、后勤管理。后勤保障满足临床工作需要。、后勤管理。后勤保障满足临床工作需要。、后勤管理。后勤保障满足临床工作需要。、后勤管理。后勤保障满足临床工作需要。有健全、规范的物资采购、供应制度。有健全、规范的物资采购、供应制度。有健全、规范的物资采购、供应制度。有健全、规范的物资采购、供应制度。4 4 4 4、基建管理。、基建管理。、基建管理。、基建管理。（七）科教管理（70分

17、）1 1 1 1、医学教育、医学教育、医学教育、医学教育三级医院：专业技术人员参加继教的覆盖三级医院：专业技术人员参加继教的覆盖三级医院：专业技术人员参加继教的覆盖三级医院：专业技术人员参加继教的覆盖率达到率达到率达到率达到100100100100，学分达标率达到，学分达标率达到，学分达标率达到，学分达标率达到90909090以上；以上；以上；以上；医院每年应获得省级以上继续医学教育项医院每年应获得省级以上继续医学教育项医院每年应获得省级以上继续医学教育项医院每年应获得省级以上继续医学教育项目。建立四川省普通专科医师培训基地，目。建立四川省普通专科医师培训基地，目。建立四川省普通专科医师培训基

18、地，目。建立四川省普通专科医师培训基地，新进人员送培率达到新进人员送培率达到新进人员送培率达到新进人员送培率达到100100100100。 2 2 2 2、医学科研、医学科研、医学科研、医学科研三级医院每年应获得省、厅级以上科研课三级医院每年应获得省、厅级以上科研课三级医院每年应获得省、厅级以上科研课三级医院每年应获得省、厅级以上科研课题，应有新技术的引进、应用和推广项目，题，应有新技术的引进、应用和推广项目，题，应有新技术的引进、应用和推广项目，题，应有新技术的引进、应用和推广项目，5 5 5 5年内应获得市州级科技进步奖。三级甲等年内应获得市州级科技进步奖。三级甲等年内应获得市州级科技进步

19、奖。三级甲等年内应获得市州级科技进步奖。三级甲等医院应有省级重点专科（重点实验室），医院应有省级重点专科（重点实验室），医院应有省级重点专科（重点实验室），医院应有省级重点专科（重点实验室），近近近近5 5 5 5年内应获得四川省医学科技奖或四川省年内应获得四川省医学科技奖或四川省年内应获得四川省医学科技奖或四川省年内应获得四川省医学科技奖或四川省科技进步奖科技进步奖科技进步奖科技进步奖。（八）应急管理（20分）成立医院应急工作领导小组。成立医院应急工作领导小组。建立医院的应急指挥系统，承担突发建立医院的应急指挥系统，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发

20、公共卫生事件防控工作。突发公共卫生事件防控工作。合理进行应急物资和设备的储备。建合理进行应急物资和设备的储备。建 立医院应急管理的评估与持续改进机立医院应急管理的评估与持续改进机制。制。二、医疗质量（二、医疗质量（530分）分） （一）基础质量（一）基础质量（一）基础质量（一）基础质量（50505050分）分）分）分）1 1 1 1、医院质量管理、医院质量管理、医院质量管理、医院质量管理规章制度、技术规范、操作规程健全。规章制度、技术规范、操作规程健全。规章制度、技术规范、操作规程健全。规章制度、技术规范、操作规程健全。2 2 2 2、制定医疗质量管理和持续改进方案，协、制定医疗质量管理和持续

21、改进方案，协、制定医疗质量管理和持续改进方案，协、制定医疗质量管理和持续改进方案，协调医患关系。调医患关系。调医患关系。调医患关系。3 3 3 3、病历质量管理。落实、病历质量管理。落实、病历质量管理。落实、病历质量管理。落实病历书写基本规病历书写基本规病历书写基本规病历书写基本规 范范范范，定期培训临床医师和相关技术人员，定期培训临床医师和相关技术人员，定期培训临床医师和相关技术人员，定期培训临床医师和相关技术人员，加强环节质量监控（运行病历）和终末加强环节质量监控（运行病历）和终末加强环节质量监控（运行病历）和终末加强环节质量监控（运行病历）和终末 质质质质量监控（归档病历）。每月应有病历

22、质量监控（归档病历）。每月应有病历质量监控（归档病历）。每月应有病历质量监控（归档病历）。每月应有病历质 量量量量统计报表和缺陷原因分析报表。疾病诊断统计报表和缺陷原因分析报表。疾病诊断统计报表和缺陷原因分析报表。疾病诊断统计报表和缺陷原因分析报表。疾病诊断分类和手术分类符合规定要求。分类和手术分类符合规定要求。分类和手术分类符合规定要求。分类和手术分类符合规定要求。5 5 5 5、将临床路径和单病种质量控制理念与、将临床路径和单病种质量控制理念与、将临床路径和单病种质量控制理念与、将临床路径和单病种质量控制理念与 方法引入质量控制工作中。方法引入质量控制工作中。方法引入质量控制工作中。方法引

23、入质量控制工作中。（二）环节质量（二）环节质量（280280分）分）1 1、核心医疗制度。、核心医疗制度。2 2、门诊。、门诊。3 3、急诊。、急诊。4 4、住院。、住院。5 5、手术。、手术。6 6、重症治疗。、重症治疗。7 7、麻醉与镇痛治疗。、麻醉与镇痛治疗。8 8、血液净化。、血液净化。9 9、康复治疗。、康复治疗。1010、介入诊疗。、介入诊疗。1111、临、临床营养。床营养。1212、医用氧舱。、医用氧舱。1313、放射治、放射治疗。疗。1414、传染病管理。、传染病管理。1515、临床检验。、临床检验。1616、医学影像。、医学影像。1717、病理。、病理。1818、临床、临床药

24、事。药事。1919、临床用血。、临床用血。2020、医院感染。、医院感染。 （三）护理质量（三）护理质量（三）护理质量（三）护理质量（200200200200分）分）分）分） 1 1 1 1、医院有健全的护理管理组织体系，责任明确，逐步、医院有健全的护理管理组织体系，责任明确，逐步、医院有健全的护理管理组织体系，责任明确，逐步、医院有健全的护理管理组织体系，责任明确，逐步达到护理垂直管理。达到护理垂直管理。达到护理垂直管理。达到护理垂直管理。 2 2 2 2、护理人力资源管理、护理人力资源管理、护理人力资源管理、护理人力资源管理 床护比达到规定要求；制定并床护比达到规定要求；制定并床护比达到规

25、定要求；制定并床护比达到规定要求；制定并实施各级各类护士的在职培训计划；建立完善专科护实施各级各类护士的在职培训计划；建立完善专科护实施各级各类护士的在职培训计划；建立完善专科护实施各级各类护士的在职培训计划；建立完善专科护士培训制度，相关专业领域护士培训比例按培训要求士培训制度，相关专业领域护士培训比例按培训要求士培训制度，相关专业领域护士培训比例按培训要求士培训制度，相关专业领域护士培训比例按培训要求从从从从5%5%5%5%开始逐年递增；在编护士与聘用制护士同工同酬。开始逐年递增；在编护士与聘用制护士同工同酬。开始逐年递增；在编护士与聘用制护士同工同酬。开始逐年递增；在编护士与聘用制护士同

26、工同酬。 3 3 3 3、护理质量与安全管理、护理质量与安全管理、护理质量与安全管理、护理质量与安全管理 及时更新和调整护理工作制及时更新和调整护理工作制及时更新和调整护理工作制及时更新和调整护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各科疾病的护理常度、护士的岗位职责和工作标准、各科疾病的护理常度、护士的岗位职责和工作标准、各科疾病的护理常度、护士的岗位职责和工作标准、各科疾病的护理常规和技术操作规程。规和技术操作规程。规和技术操作规程。规和技术操作规程。 4 4 4 4、建立护理质量管理委员会，按规定开展质量控制活、建立护理质量管理委员会，按规定开展质量控制活、建立护理质量管理委员会，按规定开

27、展质量控制活、建立护理质量管理委员会，按规定开展质量控制活动，并有记录；有质量可追溯机制。动，并有记录；有质量可追溯机制。动，并有记录；有质量可追溯机制。动，并有记录；有质量可追溯机制。 5 5 5 5、特殊护理单元质量管理与监测符合要求、特殊护理单元质量管理与监测符合要求、特殊护理单元质量管理与监测符合要求、特殊护理单元质量管理与监测符合要求 重症监护重症监护重症监护重症监护室、手术室、消毒供应中心、新生儿室、血液净化室、室、手术室、消毒供应中心、新生儿室、血液净化室、室、手术室、消毒供应中心、新生儿室、血液净化室、室、手术室、消毒供应中心、新生儿室、血液净化室、介入治疗室、急诊科等有护理质

28、量管理与监测的有关介入治疗室、急诊科等有护理质量管理与监测的有关介入治疗室、急诊科等有护理质量管理与监测的有关介入治疗室、急诊科等有护理质量管理与监测的有关规定及措施，并有监测改进效果的记录。规定及措施，并有监测改进效果的记录。规定及措施，并有监测改进效果的记录。规定及措施，并有监测改进效果的记录。三、医院服务（200分）（一）医德医风。（一）医德医风。 （二）服务信息。（二）服务信息。（三）服务行为。（三）服务行为。 （四）服务流程。（四）服务流程。（五）服务收费。（五）服务收费。 （六）医保管理。（六）医保管理。 （七）社会评价。（七）社会评价。 四、医疗安全（200分） （一）医院制定有

29、明确的病人安全目标，主要包括（一）医院制定有明确的病人安全目标，主要包括（一）医院制定有明确的病人安全目标，主要包括（一）医院制定有明确的病人安全目标，主要包括严格查对，医务人员之间有效沟通，手术安全核查，严格查对，医务人员之间有效沟通，手术安全核查，严格查对，医务人员之间有效沟通，手术安全核查，严格查对，医务人员之间有效沟通，手术安全核查，手卫生规范，用药安全性，临床危急值报告，防范手卫生规范，用药安全性，临床危急值报告，防范手卫生规范，用药安全性，临床危急值报告，防范手卫生规范，用药安全性，临床危急值报告，防范和减少病人跌倒、坠床与压疮，主动报告医疗安全和减少病人跌倒、坠床与压疮，主动报告

30、医疗安全和减少病人跌倒、坠床与压疮，主动报告医疗安全和减少病人跌倒、坠床与压疮，主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励病人参与医疗安全等方面。医（不良）事件，鼓励病人参与医疗安全等方面。医（不良）事件，鼓励病人参与医疗安全等方面。医（不良）事件，鼓励病人参与医疗安全等方面。医院和科室制定有落实病人安全目标的计划和措施，院和科室制定有落实病人安全目标的计划和措施，院和科室制定有落实病人安全目标的计划和措施，院和科室制定有落实病人安全目标的计划和措施，并将执行情况纳入到对科室和人员考核中。医院建并将执行情况纳入到对科室和人员考核中。医院建并将执行情况纳入到对科室和人员考核中。医院建并将执行情况纳入到对

31、科室和人员考核中。医院建立有医疗安全（不良）事件报告体系，医疗立有医疗安全（不良）事件报告体系，医疗立有医疗安全（不良）事件报告体系，医疗立有医疗安全（不良）事件报告体系，医疗 质质质质 量量量量监控部门对报告的医疗安全（不良）事件能及时分监控部门对报告的医疗安全（不良）事件能及时分监控部门对报告的医疗安全（不良）事件能及时分监控部门对报告的医疗安全（不良）事件能及时分析、及时预警、及时处置、及时纠正。析、及时预警、及时处置、及时纠正。析、及时预警、及时处置、及时纠正。析、及时预警、及时处置、及时纠正。 （二）制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，（二）制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案

32、，（二）制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，（二）制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。故。故。故。（三）制定防范非医疗因素引起的患者意（三）制定防范非医疗因素引起的患者意（三）制定防范非医疗因素引起的患者意（三）制定防范非医疗因素引起的患者意外伤害事件的措施和保护医务人员职业安外伤害事件的措施和保护医务人员职业安外伤害事件的措施和保护医务人员职业安外伤害事件的措施和保护医务人员职业安全的措施。全的措施。全的措

33、施。全的措施。（四）制定突发事件（包括突发公共卫生（四）制定突发事件（包括突发公共卫生（四）制定突发事件（包括突发公共卫生（四）制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练；事件、灾害事故等）应急预案并组织演练；事件、灾害事故等）应急预案并组织演练；事件、灾害事故等）应急预案并组织演练；承担突发公共卫生事件和灾害事件的紧急承担突发公共卫生事件和灾害事件的紧急承担突发公共卫生事件和灾害事件的紧急承担突发公共卫生事件和灾害事件的紧急医疗救援任务；消防预警及供电系统安全医疗救援任务；消防预警及供电系统安全医疗救援任务；消防预警及供电系统安全医疗救援任务；消防预警及供电系统安全有

34、效。有效。有效。有效。（五）建立医用放射性物质、剧毒试剂等（五）建立医用放射性物质、剧毒试剂等（五）建立医用放射性物质、剧毒试剂等（五）建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度并认真落实；危险物品的安全管理制度并认真落实；危险物品的安全管理制度并认真落实；危险物品的安全管理制度并认真落实；（六）建立警医联动机制，加强安全保卫，（六）建立警医联动机制，加强安全保卫，（六）建立警医联动机制，加强安全保卫，（六）建立警医联动机制，加强安全保卫，防范医闹事件，维护正常医疗秩序。防范医闹事件，维护正常医疗秩序。防范医闹事件，维护正常医疗秩序。防范医闹事件，维护正常医疗秩序。五、诊疗效果（15

35、0分） （一）诊疗指标。（一）诊疗指标。（一）诊疗指标。（一）诊疗指标。 1 1 1 1、入出院诊断符合率、入出院诊断符合率、入出院诊断符合率、入出院诊断符合率95959595；手术前后诊断符合率：；手术前后诊断符合率：；手术前后诊断符合率：；手术前后诊断符合率：三级医院三级医院三级医院三级医院95959595；二级医院；二级医院；二级医院；二级医院90909090。 2 2 2 2、检查阳性率三级医院、检查阳性率三级医院、检查阳性率三级医院、检查阳性率三级医院70707070，二级医院，二级医院，二级医院，二级医院50505050；检查阳性率三级医院检查阳性率三级医院检查阳性率三级医院检查阳

36、性率三级医院70707070，二级医院，二级医院，二级医院，二级医院50505050；大型光机检查阳性率三级医院大型光机检查阳性率三级医院大型光机检查阳性率三级医院大型光机检查阳性率三级医院70707070，二级医院，二级医院，二级医院，二级医院50505050。 3 3 3 3、临床主要诊断与病理诊断的符合率：三级医院、临床主要诊断与病理诊断的符合率：三级医院、临床主要诊断与病理诊断的符合率：三级医院、临床主要诊断与病理诊断的符合率：三级医院60606060；二级医院；二级医院；二级医院；二级医院50505050。 4 4 4 4、患者治愈好转率。、患者治愈好转率。、患者治愈好转率。、患者治

37、愈好转率。 5 5 5 5、病房危重病人抢救成功率：三级医院、病房危重病人抢救成功率：三级医院、病房危重病人抢救成功率：三级医院、病房危重病人抢救成功率：三级医院84848484，二级，二级，二级，二级医院医院医院医院80808080。 6 6 6 6、住院产妇死亡率、住院产妇死亡率、住院产妇死亡率、住院产妇死亡率0.02%0.02%0.02%0.02%；活产新生儿死亡率；活产新生儿死亡率；活产新生儿死亡率；活产新生儿死亡率0.5 0.5 0.5 0.5 % % % %。 7 7 7 7、麻醉死亡率、麻醉死亡率、麻醉死亡率、麻醉死亡率0.02%0.02%0.02%0.02%。 8 8 8 8、

38、手术冰冻与石蜡诊断符合例数。、手术冰冻与石蜡诊断符合例数。、手术冰冻与石蜡诊断符合例数。、手术冰冻与石蜡诊断符合例数。 9 9 9 9、恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符、恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符、恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符、恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。合例数。合例数。合例数。10101010、住院患者死亡与自动出院例数。、住院患者死亡与自动出院例数。、住院患者死亡与自动出院例数。、住院患者死亡与自动出院例数。11111111、住院手术例数、死亡例数。、住院手术例数、死亡例数。、住院手术例数、死亡例数。、住院手术例数、死亡例数。12121212、住院危重抢救例数

39、、死亡例数。、住院危重抢救例数、死亡例数。、住院危重抢救例数、死亡例数。、住院危重抢救例数、死亡例数。13131313、急诊科危重抢救例数、死亡例数。、急诊科危重抢救例数、死亡例数。、急诊科危重抢救例数、死亡例数。、急诊科危重抢救例数、死亡例数。14141414、新生儿患者住院死亡率。、新生儿患者住院死亡率。、新生儿患者住院死亡率。、新生儿患者住院死亡率。15151515、甲级病案率、甲级病案率、甲级病案率、甲级病案率90%90%90%90%，无丙级病历。，无丙级病历。，无丙级病历。，无丙级病历。16161616、医疗事故及其赔付。、医疗事故及其赔付。、医疗事故及其赔付。、医疗事故及其赔付。1

40、7171717、医疗纠纷及其赔付。、医疗纠纷及其赔付。、医疗纠纷及其赔付。、医疗纠纷及其赔付。 注：凡有标值的按标值评价。没有标值的医院要建立的数据注：凡有标值的按标值评价。没有标值的医院要建立的数据注：凡有标值的按标值评价。没有标值的医院要建立的数据注：凡有标值的按标值评价。没有标值的医院要建立的数据库，启动数据收集与分析工作，并运用于医院管理中。库，启动数据收集与分析工作，并运用于医院管理中。库，启动数据收集与分析工作，并运用于医院管理中。库，启动数据收集与分析工作，并运用于医院管理中。（二）检验、药剂及护理指标 1 1 1 1、三级医院临床化学室间质评全年平均、三级医院临床化学室间质评全

41、年平均、三级医院临床化学室间质评全年平均、三级医院临床化学室间质评全年平均或或或或90%90%90%90%以上参加质评项目以上参加质评项目以上参加质评项目以上参加质评项目PTPTPTPT成绩成绩成绩成绩100100100100分。二级分。二级分。二级分。二级医院临床化学室间质评全年平均医院临床化学室间质评全年平均医院临床化学室间质评全年平均医院临床化学室间质评全年平均5 5 5 5或或或或80%80%80%80%以上参加质评项目以上参加质评项目以上参加质评项目以上参加质评项目PTPTPTPT成绩成绩成绩成绩100100100100分。分。分。分。 2 2 2 2、三级医院血液学室间质评全年平均

42、及格（改良、三级医院血液学室间质评全年平均及格（改良、三级医院血液学室间质评全年平均及格（改良、三级医院血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数偏离指数偏离指数偏离指数）或）或）或）或90%90%90%90%以上参加质评项目以上参加质评项目以上参加质评项目以上参加质评项目PTPTPTPT成成成成绩绩绩绩100100100100分。二级医院血液学室间质评全年平均及格分。二级医院血液学室间质评全年平均及格分。二级医院血液学室间质评全年平均及格分。二级医院血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数（改良偏离指数（改良偏离指数（改良偏离指数）或）或）或）或80%80%80%80%以上参加质评项以上参加质

43、评项以上参加质评项以上参加质评项目目目目PTPTPTPT成绩成绩成绩成绩100100100100分。分。分。分。 3 3 3 3、三级医院免疫室间质评全年平均成绩、三级医院免疫室间质评全年平均成绩、三级医院免疫室间质评全年平均成绩、三级医院免疫室间质评全年平均成绩90%90%90%90%以上参以上参以上参以上参加质评项目加质评项目加质评项目加质评项目PTPTPTPT成绩成绩成绩成绩100100100100分。二级医院免疫室间质评分。二级医院免疫室间质评分。二级医院免疫室间质评分。二级医院免疫室间质评全年平均成绩全年平均成绩全年平均成绩全年平均成绩80%80%80%80%以上参加质评项目以上参加

44、质评项目以上参加质评项目以上参加质评项目PTPTPTPT成绩成绩成绩成绩100100100100分。分。分。分。 4 4 4 4、三级医院细菌室间质评全年鉴定正确率、三级医院细菌室间质评全年鉴定正确率、三级医院细菌室间质评全年鉴定正确率、三级医院细菌室间质评全年鉴定正确率9 9 9 9。二级医院细菌室间质评全年鉴定正确率二级医院细菌室间质评全年鉴定正确率二级医院细菌室间质评全年鉴定正确率二级医院细菌室间质评全年鉴定正确率8 8 8 8。 5 5 5 5、处方合格率三级医院、处方合格率三级医院、处方合格率三级医院、处方合格率三级医院95%95%95%95%，二级医院，二级医院，二级医院，二级医院

45、90%90%90%90%。 6 6 6 6、麻醉药品、第一类精神药品处方合格率、麻醉药品、第一类精神药品处方合格率、麻醉药品、第一类精神药品处方合格率、麻醉药品、第一类精神药品处方合格率100%100%100%100%；第二类精神药品处方合格率：三级医院第二类精神药品处方合格率：三级医院第二类精神药品处方合格率：三级医院第二类精神药品处方合格率：三级医院95%95%95%95%；二；二；二；二级医级医级医级医 院院院院90%90%90%90%。 7 7 7 7、发药出门差错率：三级医院、发药出门差错率：三级医院、发药出门差错率：三级医院、发药出门差错率：三级医院1/100001/100001/

46、100001/10000；二级医；二级医；二级医；二级医院院院院2/100002/100002/100002/10000。 8 8 8 8、基础护理合格率、基础护理合格率、基础护理合格率、基础护理合格率90%90%90%90% 。 9 9 9 9、特、一级护理合格率、特、一级护理合格率、特、一级护理合格率、特、一级护理合格率90%90%90%90% 。 10101010、急救物品完好率、急救物品完好率、急救物品完好率、急救物品完好率100%100%100%100%。 11111111、常规器械消毒灭菌合格率、常规器械消毒灭菌合格率、常规器械消毒灭菌合格率、常规器械消毒灭菌合格率100%100%

47、100%100%。 12121212、成分输血率三级医院、成分输血率三级医院、成分输血率三级医院、成分输血率三级医院85%85%85%85%，二级医院，二级医院，二级医院，二级医院60%60%60%60%。 注：按标值评价。注：按标值评价。注：按标值评价。注：按标值评价。（三）效率指标（三）效率指标1 1、病床使用率三级医院、病床使用率三级医院9090，二级，二级 医院医院85852 2、病床周转次数、病床周转次数2929次年次年3 3、平均住院日、平均住院日1212天；择期手术患者天；择期手术患者术前平均住院日术前平均住院日33天天六、技术水平（300分）1 1、三级医院整体技术水平应处于全

48、省、三级医院整体技术水平应处于全省领先或先进水平。甲等医院部分项目领先或先进水平。甲等医院部分项目能达到国内先进水平，三级甲等医院能达到国内先进水平，三级甲等医院能开展至少能开展至少2 2项三类技术，能开展所有项三类技术，能开展所有二类技术中规定由三级医院开展的技二类技术中规定由三级医院开展的技术。术。七、社会公益性（七、社会公益性（200分）分）20102010四川省综合医院评审标准更强调四川省综合医院评审标准更强调以人为本，结合以人为本，结合“百姓放心医院百姓放心医院”及及“三好一满意三好一满意”活动，强调患者的满活动，强调患者的满意度及医院的社会公益性。意度及医院的社会公益性。八、持续改

49、进（50分）继续改进为三甲医院复评及三特医院继续改进为三甲医院复评及三特医院的评定打下基础。的评定打下基础。附件三 ICU质量监测指标入入入入ICUICUICUICU时的危重度评分（如：时的危重度评分（如：时的危重度评分（如：时的危重度评分（如：APACHE-IIAPACHE-IIAPACHE-IIAPACHE-II评评评评分）分）分）分）ICUICUICUICU核心治疗措施的常规（如：休克纠治、核心治疗措施的常规（如：休克纠治、核心治疗措施的常规（如：休克纠治、核心治疗措施的常规（如：休克纠治、机械通气、镇痛镇静、血糖控制等）机械通气、镇痛镇静、血糖控制等）机械通气、镇痛镇静、血糖控制等）机

50、械通气、镇痛镇静、血糖控制等）ICUICUICUICU常见重症疾病诊疗路径（如：感染性休常见重症疾病诊疗路径（如：感染性休常见重症疾病诊疗路径（如：感染性休常见重症疾病诊疗路径（如：感染性休克、克、克、克、ARDS/ALIARDS/ALIARDS/ALIARDS/ALI、AECOPDAECOPDAECOPDAECOPD、急性重症胰腺炎、急性重症胰腺炎、急性重症胰腺炎、急性重症胰腺炎等），需按照指南或共识建立并定时更新。等），需按照指南或共识建立并定时更新。等），需按照指南或共识建立并定时更新。等），需按照指南或共识建立并定时更新。非预期的非预期的非预期的非预期的24/4824/4824/482

51、4/48小时重返重症医学科率小时重返重症医学科率小时重返重症医学科率小时重返重症医学科率% % % % 呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（VAPVAP）的预防）的预防呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（VAPVAP）发生率）发生率中心静脉导管相关性血行性感染率中心静脉导管相关性血行性感染率导尿管相关的泌尿系感染率导尿管相关的泌尿系感染率重症患者死亡率重症患者死亡率% %重症患者压疮发生率重症患者压疮发生率% %各类导管管路滑脱与再插率各类导管管路滑脱与再插率% %人工气道脱出例数人工气道脱出例数附件四 合理用药监测指标（一）抗菌药物处方数和抗生素处方（一）抗菌药物处方数和抗生素处方数分别占每

52、百张门诊处方比例数分别占每百张门诊处方比例（二）注射剂处方数（二）注射剂处方数/ /每百张门诊处方每百张门诊处方（三）药品收入占医疗总收入比例（三）药品收入占医疗总收入比例（四）抗菌药物分别占药品出库总金（四）抗菌药物分别占药品出库总金额和西药出库总金额比例额和西药出库总金额比例（五）常用抗菌药物种类与可提供药（五）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验药物种类比例敏试验药物种类比例（六）（六）I I类切口手术预防使用抗菌药物类切口手术预防使用抗菌药物（1010项择期项择期I I类手术）类手术）1 1、抗菌药物的选择。、抗菌药物的选择。2 2、手术前、手术前0.520.52小时或麻醉开始时首小时或麻

53、醉开始时首次使用抗菌药物。次使用抗菌药物。3 3、手术时间超过、手术时间超过3 3小时或失血量大于小时或失血量大于1500ml1500ml时加用抗菌药物一剂。时加用抗菌药物一剂。4 4、在手术结束后、在手术结束后2424、4848、7272、9696、120120小时内停止预防使用抗菌药物。小时内停止预防使用抗菌药物。 注：医院应将上述指标纳入到临床药事管理中。注：医院应将上述指标纳入到临床药事管理中。注：医院应将上述指标纳入到临床药事管理中。注：医院应将上述指标纳入到临床药事管理中。附件五 医院感染控制质量监测指标1 1、医院感染现患率、医院感染现患率2 2、呼吸机相关肺炎感染、呼吸机相关肺

54、炎感染3 3、留置导尿管所致泌尿系感染、留置导尿管所致泌尿系感染4 4、血管导管所致血行感染、血管导管所致血行感染5 5、手术部位感染、手术部位感染% %（按手术风险分类）（按手术风险分类）6 6、耐药菌监测、耐药菌监测 注：医院应将上述指标纳入到医院感染管理中。注：医院应将上述指标纳入到医院感染管理中。注：医院应将上述指标纳入到医院感染管理中。注：医院应将上述指标纳入到医院感染管理中。一票否决提醒条款“ “标准标准标准标准” ”共有共有共有共有10101010项一票否决条款。有以下项一票否决条款。有以下项一票否决条款。有以下项一票否决条款。有以下任何一项均为一票否决，即不再对医疗机任何一项均

55、为一票否决，即不再对医疗机任何一项均为一票否决，即不再对医疗机任何一项均为一票否决，即不再对医疗机构的申报等级进行评审，并报省卫生行政构的申报等级进行评审，并报省卫生行政构的申报等级进行评审，并报省卫生行政构的申报等级进行评审，并报省卫生行政主管部门进行降等处理：主管部门进行降等处理：主管部门进行降等处理：主管部门进行降等处理：（一）（一）（一）（一）医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证无效的；无效的；无效的；无效的；（二）使用非卫生技术人员从事诊疗活动（二）使用非卫生技术人员从事诊疗活动（二）使用非卫生技术人员从事诊疗活动（二）使用非卫生技术人员从事诊疗活

56、动的；的；的；的；（三）执业的医师或护士未注册的；（三）执业的医师或护士未注册的；（三）执业的医师或护士未注册的；（三）执业的医师或护士未注册的；（四）执业医师或护士超范围执业的；（四）执业医师或护士超范围执业的；（四）执业医师或护士超范围执业的；（四）执业医师或护士超范围执业的；（五）超出诊疗科目执业的；（五）超出诊疗科目执业的；（五）超出诊疗科目执业的；（五）超出诊疗科目执业的；（六）对外出租、承包科室的；（六）对外出租、承包科室的；（七）发布虚假、违法医疗广告的；（七）发布虚假、违法医疗广告的；（八）非法自采自供临床用血的；（八）非法自采自供临床用血的；（九）抽查的病历中发现有不具备独（

57、九）抽查的病历中发现有不具备独立执业资格的人员独立执业，或有非立执业资格的人员独立执业，或有非卫生技术人员执业的；卫生技术人员执业的；（十）发生遗弃病人事件的；（十）发生遗弃病人事件的； 发生前述发生前述发生前述发生前述10101010种情况，评审时未发现，评审后发现弄种情况，评审时未发现，评审后发现弄种情况，评审时未发现，评审后发现弄种情况，评审时未发现，评审后发现弄虚作假或隐瞒实情的，取消所申报等级并进行降等虚作假或隐瞒实情的，取消所申报等级并进行降等虚作假或隐瞒实情的，取消所申报等级并进行降等虚作假或隐瞒实情的，取消所申报等级并进行降等处理。处理。处理。处理。 “标准”共有23项倒扣分条

58、款（与医疗相关）（一）向科室或医务人员下达创收指（一）向科室或医务人员下达创收指标的，倒扣标的，倒扣1010分；分；（二）实行开单提成的，倒扣（二）实行开单提成的，倒扣2020分；分；（三）设置账外账、（三）设置账外账、“小金库小金库”的，的，倒扣倒扣1010分；分；（四）发生传染病疫情漏报、瞒报、（四）发生传染病疫情漏报、瞒报、迟报或传染病报告率达不到迟报或传染病报告率达不到100%100%的，的，倒扣倒扣1010分；分； （五）麻醉、精神药品管理不规范，对存在的问题（五）麻醉、精神药品管理不规范，对存在的问题（五）麻醉、精神药品管理不规范，对存在的问题（五）麻醉、精神药品管理不规范，对存在

59、的问题及隐患纠正不及时的，倒扣及隐患纠正不及时的，倒扣及隐患纠正不及时的，倒扣及隐患纠正不及时的，倒扣5 5 5 5分；分；分；分； （六）丢失病案的，倒扣（六）丢失病案的，倒扣（六）丢失病案的，倒扣（六）丢失病案的，倒扣10101010分；分；分；分； （七）使用无批号或过期、变质、失效药品的，倒（七）使用无批号或过期、变质、失效药品的，倒（七）使用无批号或过期、变质、失效药品的，倒（七）使用无批号或过期、变质、失效药品的，倒扣扣扣扣20202020分；分；分；分； （八）擅自生产、销售、使用未经批准注册制剂的，（八）擅自生产、销售、使用未经批准注册制剂的，（八）擅自生产、销售、使用未经批准

60、注册制剂的，（八）擅自生产、销售、使用未经批准注册制剂的，倒扣倒扣倒扣倒扣10101010分；分；分；分； （九）利用回扣、提成或其他不正当手段诱使他人（九）利用回扣、提成或其他不正当手段诱使他人（九）利用回扣、提成或其他不正当手段诱使他人（九）利用回扣、提成或其他不正当手段诱使他人转入患者的，倒扣转入患者的，倒扣转入患者的，倒扣转入患者的，倒扣5 5 5 5分；分；分；分； （十）医生私自外出诊治病人的，倒扣（十）医生私自外出诊治病人的，倒扣（十）医生私自外出诊治病人的，倒扣（十）医生私自外出诊治病人的，倒扣5 5 5 5分；分；分；分； （十一）发生一级医疗事故，承担完全或主要责任（十一）

61、发生一级医疗事故，承担完全或主要责任（十一）发生一级医疗事故，承担完全或主要责任（十一）发生一级医疗事故，承担完全或主要责任的，的，的，的， 倒扣倒扣倒扣倒扣20202020分；分；分；分； （十二）急诊科及救护车必备的急救仪器（十二）急诊科及救护车必备的急救仪器（十二）急诊科及救护车必备的急救仪器（十二）急诊科及救护车必备的急救仪器设备不能正常使用或急救药品数量品种效设备不能正常使用或急救药品数量品种效设备不能正常使用或急救药品数量品种效设备不能正常使用或急救药品数量品种效期不合格的，倒扣期不合格的，倒扣期不合格的，倒扣期不合格的，倒扣20202020分；分；分；分； （十三）无准入资格，开

62、展心血管介入技（十三）无准入资格，开展心血管介入技（十三）无准入资格，开展心血管介入技（十三）无准入资格，开展心血管介入技术的，倒扣术的，倒扣术的，倒扣术的，倒扣10101010分；分；分；分； （十四）核心制度不完整，每差一个倒扣（十四）核心制度不完整，每差一个倒扣（十四）核心制度不完整，每差一个倒扣（十四）核心制度不完整，每差一个倒扣10101010分；分；分；分； （十五）病房值班人员脱岗的，倒扣（十五）病房值班人员脱岗的，倒扣（十五）病房值班人员脱岗的，倒扣（十五）病房值班人员脱岗的，倒扣10101010分；分；分；分； （十六）可重复使用医疗器械实施回收、（十六）可重复使用医疗器械实

63、施回收、（十六）可重复使用医疗器械实施回收、（十六）可重复使用医疗器械实施回收、清洗、消毒、灭菌等自行处理时，达不到清洗、消毒、灭菌等自行处理时，达不到清洗、消毒、灭菌等自行处理时，达不到清洗、消毒、灭菌等自行处理时，达不到卫生部卫生部卫生部卫生部“ “两规一标两规一标两规一标两规一标” ”要求的，倒扣要求的，倒扣要求的，倒扣要求的，倒扣5 5 5 5分。分。分。分。教学三甲复评科室教学相关资料目录三甲复评科室教学相关资料目录科室应准备资料(20082010)规章制度医院及科室教学文件、规章制度、管理考评办法带教师资带教老师花名册（师资要求：医疗：1、中高级职称人员 2、任职三年以上的住院医师

64、 护理：1、中高级职称人员 2、任职三年以上的护师或护士临床教学科室教学计划、教学讲课记录（附讲稿、教案、签到），学生出科考试（理论和技能）登记（须附试卷和技能评分标准）、学生病历修改记录教学查房资料、疑难病历讨论记录继续医学教育科室全体人员完善20082010年继续医学教育一类学分证书（中级每年5分，高级每年10分）二类学分证书（中级每年20分，高级15分）、20082010年学分登记证书内容齐全，有科室全体专业技术人员年度继教学分汇总表电子版、纸质版。20082010年举办过省级和国家级继续医学教育项目的科室有项目举办相关资料（通知、日程安排、课件、签到表、总结、执行情况反馈表）并交教育培训部存档交教育培训部存档科室举办的全院讲座记录（附通知、课件、安排、签到表），同时交讲座小结至教育培训部存档住院医师规范化培训基地管理小组人员名单、指导教师名单基地主任、管理人员、指导教师职责科室轮转考核管理资料（轮转计划表、轮转手册、考核手册完善签字）科室理论教学和技能指导资料（课件、签到） 谢谢！谢谢！