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1、 功能性胃肠病功能性胃肠病(functional gastrointestinal disorders)首都医科大学附属潞河医院首都医科大学附属潞河医院 内科教研室内科教研室 王秀兰王秀兰1功能性胃肠病概念功能性胃肠病概念l是一组胃肠道功能紊乱综合征。l具有腹胀、腹痛、腹泻及便秘等消化系症状，常伴有失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等。l慢性或反复发作l临床上无法找到可解释症状的病理解剖学或生化异常。l涉及的部位包括咽、食管、胃、胆道、oddi括约肌、小肠和(或)大肠、肛门等，因症状特征而有不同命名。2功能性胃肠病功能性胃肠病流行病学流行病学在普通人群的发生率达到23.5%74%。年轻人、女性、有工
2、作、低收入较多见。在胃肠门诊中,约42%61%功能性胃肠病患者存在心理障碍,常表现为焦虑、抑郁和躯体形式障碍,严重影响患者的生活质量。3功能性胃肠道疾病种类功能性胃肠道疾病种类分为六大类：分为六大类：1 1功能性食管疾病功能性食管疾病 2 2功能性胃十二指肠疾病功能性胃十二指肠疾病 3 3功能性肠道疾病功能性肠道疾病 4 4功能性腹痛综合征功能性腹痛综合征 5 5胆囊和胆囊和OddiOddi括约肌功能障碍括约肌功能障碍 6 6功能性肛门直肠疾病。功能性肛门直肠疾病。 每一大类还细分多个疾病，其中以每一大类还细分多个疾病，其中以“功能性消化功能性消化不良不良”和和“肠易激综合征肠易激综合征”这两
3、个疾病最常见。这两个疾病最常见。4消化不良消化不良 定定 义义u消化不良消化不良: : 是指包含上腹痛或不适，可伴有饱胀、早饱、嗳气、恶心、呕吐等症状的临床症候群 。 分分 类类u 器质性消化不良器质性消化不良(OD):(OD): 具有消化不良症状。经过有关检查能显示相关的病因，如消化性溃疡、糜烂性胃炎、食管炎及恶性疾病等，也包括系统疾病引起的消化功能异常，如糖尿病性消化不良等。 u 功能性消化不良功能性消化不良(functional dyspepsia(functional dyspepsia，FD)FD)5 功能性消化不良功能性消化不良（functional dyspepsiafuncti
4、onal dyspepsia，FD FD ）l概念：概念：FDFD是指过去是指过去6 6个月内至少个月内至少3 3个月有上腹痛、上个月有上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等上腹不腹胀、早饱、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等上腹不适症状，经检查排除引起这些症状的器质性疾病的一适症状，经检查排除引起这些症状的器质性疾病的一组临床综合症。组临床综合症。lFDFD分型：分型：根据症状特点分为三型：根据症状特点分为三型： 1 1 溃疡型（上腹溃疡型（上腹痛为主）；痛为主）；2 2 动力障碍型；动力障碍型；3 3 非特异型非特异型6流行病学流行病学l 欧美的流行病学调查表明，普通人群中有消化不良
5、症状者占19%-41%。l 我国某市一份调查报道，FD占该院胃肠病专科门诊患者的50%。l FD不仅影响患者的生活质量，而且构成相当高的医疗费用，因此已逐渐成为现代社会中一个主要的医疗保健问题。 7病因和发病机制病因和发病机制至今尚未明，可能和多种因素有关：至今尚未明，可能和多种因素有关：u1.胃肠运动功能障碍u2.内脏高敏感性u3.胃酸分泌改变u4.HP感染u5.精神心理因素8胃窦收缩性异常发胀 1 胃肠运动功能障碍胃肠运动功能障碍胃肠动力障碍胃排空延迟胃底舒张/容受性舒张功能损伤胃窦充盈早 饱92. 2. 内脏高敏感性内脏高敏感性u研究发现FD患者胃的感觉容量明显低于正常人，较小的胃内容物
6、就可以使病人产生上腹部不适及疼痛。表明患者存在胃感觉过敏。 部分部分FDFD病人对促胃液素反应性增高，胃酸分泌病人对促胃液素反应性增高，胃酸分泌异常，或者存在酸介导的胃肠运动异常，抗酸异常，或者存在酸介导的胃肠运动异常，抗酸治疗可以使这些病人症状得以改善。治疗可以使这些病人症状得以改善。3.3.胃酸分泌改变胃酸分泌改变104.HP感染u胃镜检查结果提示约半数FD患者有HP感染；但FD病人的HP感染并不高于普通人群，u长期随访证明，幽门螺杆菌被根除并伴慢性胃炎病理组织学改善之后，大多数患者症状并未得到改善。uHP感染和胃炎与FD的关系目前有争议 。5.5.精神心理因素精神心理因素u精神困素和应激
7、因素一直精神困素和应激因素一直被认为与被认为与FDFD发病有密切的发病有密切的关系。关系。u国内田虹等（国内田虹等（19991999）对功）对功能性消化不良（能性消化不良（FDFD）患者）患者的精神因素调查发现的精神因素调查发现,26.3%,26.3%有焦虑情绪有焦虑情绪,31.7%,31.7%有抑郁情绪有抑郁情绪, ,评分明显高评分明显高于正常人群于正常人群, ,消化不良症消化不良症状程度与焦虑和抑郁分数状程度与焦虑和抑郁分数成正相关。成正相关。u调查表明调查表明FDFD患者存在个性患者存在个性异常，焦虑，抑郁积分显异常，焦虑，抑郁积分显著于高于正常人著于高于正常人 11u消化道症状 1 上
8、腹痛：为常见症状，伴或不伴其他上腹部症状，多无规律性，部分表现与进食有关。 2 早饱、上腹胀、嗳气：亦为常见症状，可单独或以一组症状出现，伴或不伴有腹痛。FDFD临床表现临床表现u无特征性的临床表现，起病多无特征性的临床表现，起病多缓慢，病程长，呈持续性或反缓慢，病程长，呈持续性或反复发作，不少病人有饮食、精复发作，不少病人有饮食、精神等诱发因素。神等诱发因素。12FDFD临床表现临床表现 3 3 其他：其他：嗳气也是常见症状，进食后明显；恶心、呕吐：不常见，多发生在胃排空明显延迟者。u神经精神症状神经精神症状: :失眠、焦虑、抑郁、头痛、注意力不集中 。uFDFD病人常有明显的个性异常和不同
9、的处世方式，病人常有明显的个性异常和不同的处世方式，如焦虑、抑郁、疑病、神经质、倾向于经常到医如焦虑、抑郁、疑病、神经质、倾向于经常到医院看病等，经历的生活应激事件往往比较多。院看病等，经历的生活应激事件往往比较多。1345岁以上近期出现症状 消瘦，体重下降3kg；贫血、呕血或黑粪；黄疸；发热；吞咽困难；腹部肿块；症状进行性加重；内科治疗无效。 有下列报警症状一定要进一步检查有下列报警症状一定要进一步检查 报警症状报警症状 14FDFD的体征的体征u功能性消化不良患者无明显的阳性体征，部分有中上腹部轻度压痛。15辅助检查 对“报警症状和体征”排除法 u 1 实验室：血、尿常规、粪 隐血试验、血
10、沉、肝功能试验u 2 胃镜u 3 腹部B超（肝、胆、胰） u 4 X线16功能性消化不良（功能性消化不良（FDFD）诊断）诊断诊断标准（罗马诊断标准（罗马）：）：（1）必须包括以下1项或多项： 餐后饱胀； 早饱感； 上腹痛； 上腹烧灼感。（2）无可以解释上述症状的结构性疾病的证据（包括胃镜检查）。*诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以上标准。17消化不良消化不良进一步检查进一步检查是是 无效无效报警征象报警征象 治疗治疗功能行消化不良诊治流程功能行消化不良诊治流程FD/ODFD/ODFD/ODFD/OD否否基本检查或经验治疗基本检查或经验治疗酸相关酸相关餐后缓建餐后缓建餐后出现餐后出现动力
11、相关动力相关进餐加重进餐加重动力动力/ /酸相关酸相关无影响无影响动力药物动力药物动力药物动力药物+ +抑酸抑酸抑酸剂抑酸剂 经验治疗经验治疗2-4 ws2-4 ws18鉴别诊断鉴别诊断1、排除器质性疾病: 消化性溃疡、胃癌、胰腺疾病、肝胆疾病以及冠心病等。钡餐和(或)胃镜、B超、心电图等多能明确。2、从重叠综合征角度,还必须排除胃-食管反流病和肠易激综合征。 19治疗原则( (一一) )一般治疗u建立良好的生活习惯，u免烟、酒及服非甾体抗炎药。u避免诱发症状的食物。u根据患者不同特点进行心理治疗。u失眠、焦虑者可适当予以镇静药。u对症，遵循综合治疗和个体化治疗原则。对症，遵循综合治疗和个体化
12、治疗原则。20治疗原则治疗原则( (二二) )药物治疗：药物治疗：l 一大组药，无特效药，主要靠经验治疗。l 主要用药为抗酸、抑酸、粘膜保护剂、促动力剂、抗抑郁药等。头一线的治疗是抑酸剂和促动力剂。l 不要一上来就（用）很多的药，而且药效的评价至少是一到两周的时间。如果无效，应该重新评估，换药或者是联合用药 21治疗原则治疗原则 1.1.抑酸药：抑酸药： (1)H2 受体阻断剂 (2)质子泵抑制剂(PPI) 2. 2. 制酸药：制酸药： 碱性药物 3.3.促动力药促动力药 4. 4. 助消化药：助消化药：消化酶、益生菌 5.5.抗幽门螺杆菌药物抗幽门螺杆菌药物 u 6.6.抗焦虑、忧郁药物抗焦
13、虑、忧郁药物 22FDFD治疗无效时要注意：治疗无效时要注意：1 1 你的诊断是否准确2 病人有没有伴发的疾病3 治疗方案是否选择得很恰当4 病人依从性如何5 顽固性的消化不良，应该重新评估病情6 有的患者需要用抗抑郁药，并对这些病人有一个心理方面的治疗。FDFD患者的症状易反复发作，心理负担越重，症状患者的症状易反复发作，心理负担越重，症状越不容易消失。越不容易消失。功能性消化不良预后功能性消化不良预后23功能性消化不良（FD）小结u1.FD是指过去6个月内至少3个月有上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等上腹不适症状，经检查排除引起这些症状的器质性疾病的一组临床综合症。u2.消
14、化不良患者伴：报警症状，怀疑器质性疾病；肿瘤家族史；40岁者，应作进一步检查u3.伴有情绪因素和心理障碍者应到心理科检查。u4.如无以上情况，且一般状况良好，或以往进行过有关检查，最近症状复发，可经验治疗。 24 u5.进餐后症状减轻者，可试用抑酸药2周，如有效，可能为酸相关性疾病；u6.进餐后症状加重者，可试用促动力药2周，如有效，可能为动力障碍相关性消化不良。u7.经验治疗无效，应作进一步检查。u8.如检查阴性，或不能解释其症状的阳性结果时，必要时进一步检查。 25 肠易激综合症肠易激综合症 (irritable bowel syndrome, IBS)(irritable bowel s
15、yndrome, IBS) l 概念：概念：肠易激综合征（肠易激综合征（IBSIBS）是指一组包）是指一组包括腹痛、腹胀、排便习惯改变和大便性状括腹痛、腹胀、排便习惯改变和大便性状异常等表现的临床综合征，持续存在或反异常等表现的临床综合征，持续存在或反复发作，经检查排除可以引起这些症状的复发作，经检查排除可以引起这些症状的器质性疾病。器质性疾病。l IBSIBS分型：分型：根据临床特点可分为：根据临床特点可分为：腹泻型、腹泻型、便秘型、混合型、不定型便秘型、混合型、不定型26IBSIBS流行病学流行病学lIBS是最常见的一种功能性肠道疾病l普通人群问卷调查，有IBS症状者欧美报道为1020，我
16、国北京一组报道为8.7。l患者以中青年居多，50岁以后首次发病少见。l男女比例约1：2。27病因和发病机制病因和发病机制 尚未完全明确，可能与多种因素有关u1 胃肠道动力异常u2 内脏敏感性增高u3 中枢神经系统感知和脑-肠轴调节异常u4 肠道感染及免疫因素社会u5 精神心理异常u6 其他281 1 消化道动力异常消化道动力异常l生理情况下，结肠的基础电节律为慢波频率6次/分钟，而3次/分钟的慢波频率则与分节收缩有关，IBS以便秘、腹痛为主者3次/分钟慢波频率明显增加。2 2 内脏敏感性增高内脏敏感性增高l直肠气囊充气试验表明，直肠气囊充气试验表明，IBSIBS患者充气疼痛阈明显患者充气疼痛阈
17、明显低于对照组。低于对照组。3 3 神经和内分泌因素神经和内分泌因素l“肠肠- -脑互动脑互动”是通过由神经是通过由神经- -内分泌机制组成的内分泌机制组成的“脑脑- -肠轴肠轴”来实现的。研究表明，中枢神经系统来实现的。研究表明，中枢神经系统可直接影响肠道功能和可直接影响肠道功能和IBSIBS症状症状294 4 肠道感染及免疫因素肠道感染及免疫因素 lIBS可发生于急性肠道感染后，提示IBS可能是继发于感染后所引起的肠道功能紊乱。l研究表明，IBS病人中结肠粘膜巨噬细胞形成的免疫屏障被破坏，肥大细胞的数量和功能改变。l心里应激对胃肠运动有明显影响。大量调查表明，心里应激对胃肠运动有明显影响。
18、大量调查表明，IBSIBS患患者存在个性异常，焦虑、抑郁积分显著高于正常人，应者存在个性异常，焦虑、抑郁积分显著高于正常人，应激事件发生频率亦高于正常人。激事件发生频率亦高于正常人。 5 5 社会心理和精神因素社会心理和精神因素 6 6 其他：其他： 如遗传因素、小肠菌群失调及对某些食物不耐受等如遗传因素、小肠菌群失调及对某些食物不耐受等也与也与IBSIBS的发病有一定的联系。的发病有一定的联系。30 IBS发病机制发病机制心理社会因素心理社会因素内脏感觉异常内脏感觉异常肠道顺应性异常肠道顺应性异常脊髓信息处理异常脊髓信息处理异常炎症炎症其他因素其他因素肠道动力异常肠道动力异常腹痛、排便习惯改
19、变等腹痛、排便习惯改变等31心理因素、身心应激与心理因素、身心应激与IBS发病机制发病机制胃肠神经免疫系统胃肠神经免疫系统肥大细胞肥大细胞精神心理因素精神心理因素身心应激身心应激胃肠敏感性胃肠敏感性C N S E N SSP、VIP、CCKNOS、5-HTFGIDs32临床表现临床表现u 1 腹痛：几乎所有IBS患者都有不同程度的腹痛。部位不定，以下腹和左下腹多见。多于排便或排气后缓解。u2 2 腹泻：一般每日腹泻：一般每日3 35 5次，重者可十数次。大便多稀次，重者可十数次。大便多稀糊状，也可成形软便或稀水样。多带有粘液，但绝无糊状，也可成形软便或稀水样。多带有粘液，但绝无脓血。排便不干扰
20、睡眠。部分患者腹泻与便秘交替。脓血。排便不干扰睡眠。部分患者腹泻与便秘交替。u3 3 便秘：排便困难，粪便干结、量少，呈羊粪状或细便秘：排便困难，粪便干结、量少，呈羊粪状或细杆状，表面可附粘液。杆状，表面可附粘液。33u 3 其他消化道症状 多伴腹胀或腹胀感，可有排便不尽感、排便窘迫感，与消化不良有重叠。u 4 神经精神症状 相当部分患者可有失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等精神症状。临床表现临床表现l7 70 09090的的IBSIBS患者共患精神科疾病，主要患者共患精神科疾病，主要是抑郁和焦虑，同时精神科患者共患是抑郁和焦虑，同时精神科患者共患IBSIBS的的几率也明显高于常人，精神分裂症共患
21、几率也明显高于常人，精神分裂症共患IBSIBS的比例为的比例为19%19%， 抑郁为抑郁为29%29%，焦虑障碍，焦虑障碍46%46%。34IBSIBS体征体征u 无明显体征，可在相应部分有轻压痛，部分患者可触及腊肠样肠管，直肠指检可感到肛门痉挛、张力较高，可有触痛。35FDFD、GERDGERD及及IBSIBS之间的症状重叠之间的症状重叠GERDFDD-IBSFDC-IBSGERD75.0%32.9%85.5%32.9%40.9%34.1%36相似相似的发病机制的发病机制胃食管反流病胃食管反流病 肠易激综合症肠易激综合症 基因与环境基因与环境共同作用共同作用运动障碍运动障碍 感觉异常感觉异常
22、为什么会出现症状重叠？（为什么会出现症状重叠？（IBSIBS、FDFD、GERDGERD）相似的病理生理学过程？相似的病理生理学过程？ 共同的病因？共同的病因？37实验室和其他检查实验室和其他检查粪便检查：可见粘液，无脓血。结肠镜检查：是首选检查，可见肠内粘液较多、肠道痉挛、粘膜稍充血水肿，注气时诱发腹痛。X线钡剂灌肠：仅见肠道痉挛，结肠袋密集，运动异常等。38IBSIBS诊断标准（罗马诊断标准（罗马)u 反复发作的腹痛或腹部不适，最近3个月内每个月发作至少3日，伴有以下2项或2项以上：u1.排便后症状改善u2.发作时伴有排便频率的改变u3.发作时伴有排便性状改变*诊断前症状出现至少6个月，近
23、3个月符合以上诊断标准39IBSIBS诊断程序诊断程序u1. 详细问病史及体检，当发现报警征象：发热、体重下降、便血或黑便、贫血、腹部包块以及其他不能解释的症状和体征、新近出现症状的患者或症状逐渐加重、发作症状与以往不同、年龄40岁、有结直肠癌家族史者，应进一步检查。u2.无上述情况而症状典型的IBS患者，可进行粪便常规检查，或先予治疗，根据治疗反应再进一步选择相关的实验室和器械检查。40鉴别诊断鉴别诊断 1 慢性结肠炎 2 细菌性痢疾 3 Cronh病 4 结肠癌 5 肠道感染性疾病 6 内分泌疾病(如甲状腺功能亢进症、糖尿病等)及 7 其他功能性肠道疾病(如功能性便秘、功能性腹泻)41治疗
24、治疗 一、一、 一般治疗一般治疗二、二、 药物治疗：药物治疗： 1 1胃肠解痉药胃肠解痉药 4 4抗抑郁药抗抑郁药 2 2止泻药止泻药 5 5联合治疗联合治疗 3 3泻药泻药 6 6微生态制剂微生态制剂三、心理和行为疗法三、心理和行为疗法42一、一、 一般治疗一般治疗l1.建立良好的生活习惯，指导其合理的饮食l2.饮食上避免诱发症状的食物，一般宜避免产气的食物如乳制品、大豆等。高纤维食物有助改善便秘。l3.调整情绪，对失眠、焦虑者可适当予镇静药。43二、药物治疗药物治疗1 1 胃肠解痉药：抗胆碱药物可作为症状重的腹痛的短期对症治疗。钙通道阻止剂：如硝苯地平 、匹维溴胺。2止泻药：适用于腹泻症状
25、较重者，但不宜长期使用。一般的腹泻宜使用吸附止泻药如思密达、药用炭等。3.泻药 对便秘型患者酌情使用，但不宜长期使用。4. 抗抑郁药:对腹痛、腹泻症状重而上述治疗无效且精神症状明显者可试用。44药物治疗药物治疗5 .谷维素片,奥美拉挫肠溶片等联合治疗。6 .肠道菌群调节药:如双歧杆菌、乳酸杆菌等制剂，可纠正肠道菌群失调，对腹胀、腹泻有效。7. 胃肠动力双向调节剂：马来酸曲美布丁片（Trimebutine），它通过作用于外周ENS阿片受体、直接作用于胃肠道平滑肌、影响胃肠肽类的释放三种途径调节胃肠动力紊乱。45三、心理和行为疗法三、心理和行为疗法l具有同情心的理解和引导非常重要，倾听患者诉说,令
26、人信服地向患者证实没有器质性疾病的存在.l寻找,评估和治疗心理应激,焦虑和情绪异常。l有规律的体力活动有助于缓解压力和促进肠道功能,尤其是便秘患者。l有的可能和饮食因素、情绪波动、工作压力等有关，帮助患者发现诱发症状的饮食因素或其他因素，指导其进行合理的饮食，调整情绪等。 46预预 后后预后良好。虽然症状反复发作，但对全身状况没有明显影响。47肠易激综合症（肠易激综合症（IBSIBS）小结）小结u诊断必须排除器质性疾病u治疗无特效药，主要综合治疗u多数患者合并焦虑、抑郁等精神心理障碍,因此应兼顾其心理和生理功能异常。必要时加用抗焦虑、抑郁药物。u即便已经确诊是功能性疾病而不是器质性疾病了，也需要随访。 u在随诊的过程中，必须注意考虑我们的诊断是不是准确，要考虑有没有器质性的疾病。48复习题1.功能性胃肠病的概念2.功能性消化不良及肠易激综合症的概念？3.功能性消化不良及肠易激综合症常见哪些临床表现？4.报警症状有哪些？5.功能性消化不良及肠易激综合症罗马诊断标准？4950
